Bài 18: Hình ảnh cột sống sau phẫu thuật và biến chứng dụng cụ

Tại sao bài học này quan trọng?

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

Hình 1: X-quang thắt lưng, hướng nghiêng ngang mức dụng cụ, cho thấy bóng cage nằm giữa khoang đĩa; chú thích cam đánh dấu vị trí cage mà phim nối tiếp theo dõi lún và di lệch.

• Đánh giá vị trí và độ vững dụng cụ: đánh giá hệ thống quỹ đạo vít cuống sống, vỡ vỏ xương, viền sáng quanh vít, gãy vít, nguyên vẹn thanh dọc và đầu nối, vị trí cage liên thân đốt và mức lún, cùng hàn xương so với khớp giả trên X quang và CT ^{1Huang X, Zhang Z, An Y et al. Photon-counting detector CT with virtual monoenergetic imaging and iterative meta…Eur J Radiol (PMID: 42766998)Nhấn để xem trong bảng nguồn 4Xi J, Peng R, Wang X et al. [Imaging study on the safety of freehand lumbar pedicle screw placement based on th…Zhongguo Gu Shang (PMID: 42677734)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Phân biệt nhiễm trùng với biến đổi sau mổ bình thường: phân biệt mô hạt và phù tủy xương sớm bình thường với viêm đĩa đệm-đốt sống, áp xe hoặc tụ máu ngoài màng cứng, và viêm màng nhện dính dựa trên thời gian, kiểu ngấm thuốc, khuếch tán và dấu hiệu lâm sàng ^{2Zhong X, Zeng G, Tang Y et al. Clinical Insights and Therapeutic Strategies for Fumarate Hydratase-Deficient Re…Curr Med Imaging (PMID: 42764568)Nhấn để xem trong bảng nguồn 5Geng J, Liu Y, Zhang W et al. Paraspinal muscle CT measurements in predicting subsequent fractures after percut…N Am Spine Soc J (PMID: 42668572)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Lựa chọn và tối ưu phương thức chụp: chọn X quang đứng, CT lát mỏng có khử nhiễu kim loại, hay MRI có giảm nhiễu kim loại cho từng câu hỏi lâm sàng, áp dụng VMI ở mức keV phù hợp, và ghi nhận sàng lọc an toàn MRI đối với hệ thống cấy ghép ^{1Huang X, Zhang Z, An Y et al. Photon-counting detector CT with virtual monoenergetic imaging and iterative meta…Eur J Radiol (PMID: 42766998)Nhấn để xem trong bảng nguồn 3Lee YW, Lee JB, Cho MJ et al. Risk evaluation of neck extension in patients with degenerative or ossified cervi…Medicine (Baltimore) (PMID: 42700066)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Nhận diện biến chứng muộn và bệnh giả dạng: phát hiện dị vật tồn dư, thoái hóa đoạn kề, gãy chỗ nối, cột sống Charcot, lao cột sống giả dạng nhiễm trùng sinh mủ, và bệnh lý ứ trệ tĩnh mạch tủy, từ đó đưa khuyến nghị xử trí rõ ràng ^{6Fisher MWA, Pinter ZW, Levy H et al. The radiographic effect of cage subsidence on neuroforamina after anterior…J Clin Neurosci (PMID: 42648059)Nhấn để xem trong bảng nguồn 4Xi J, Peng R, Wang X et al. [Imaging study on the safety of freehand lumbar pedicle screw placement based on th…Zhongguo Gu Shang (PMID: 42677734)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Quy trình chẩn đoán và thuật toán tiếp cận

Hình 2: MRI thắt lưng, mặt cắt axial T2 ngang đĩa đã mổ, cho thấy tấm tận không đều kèm phù tủy xương; chú thích cam đánh dấu biến đổi tấm tận phân biệt tái tạo sớm sau mổ với viêm đĩa-thân đốt.

Bảng đối chiếu

Hình 3: MRI thắt lưng, mặt cắt sagittal STIR ngang đoạn đã mổ, cho thấy tín hiệu STIR cao ở đĩa và tấm tận kề; chú thích cam đánh dấu phân bố tăng tín hiệu phân biệt nhiễm trùng với biến đổi Modic phản ứng.

Yếu tố loại trừ lâm sàng then chốt

Hình 4: CT thắt lưng không tiêm, mặt cắt axial ngang ống sống, cho thấy mảnh catheter ngoài màng cứng còn sót dạng đường; chú thích cam đánh dấu dị vật giải thích triệu chứng tồn dư sau mổ.

Minh họa ca lâm sàng (Ca DICOM)

Posterior lumbar interbody fusion (PLIF) with PEEK cageCase Lâm Sàng

— Người bệnh sau hàn liên thân đốt thắt lưng sau (posterior lumbar interbody fusion, PLIF) với cage polyetheretherketone (PEEK). Ca này neo cho đánh giá dụng cụ: trung tâm cage, tiếp xúc bản tận, lún sớm, quỹ đạo vít và mức độ giải ép.

• Điểm dạy học: Đánh giá cấu trúc hàn dựa trên trung tâm cage, song song bản tận, không di lệch, và nguyên vẹn thành phần sau sau cắt bản sống. PEEK thấu quang nên cần tìm chấm đánh dấu và cầu xương quanh thay vì thân cage.
• Kỹ thuật và cạm bẫy: Dùng X quang nghiêng đứng đánh giá trục cộng CT lát mỏng có VMI đánh giá viền tiếp xúc. Cạm bẫy là gọi nhiễu cứng chùm tia quanh vít thành viền lỏng; cần xác nhận viền trên hai mặt phẳng và đo độ dày, không nhầm mảnh ghép không đồng nhất sớm với khớp giả trước 6 tháng ^{1Huang X, Zhang Z, An Y et al. Photon-counting detector CT with virtual monoenergetic imaging and iterative meta…Eur J Radiol (PMID: 42766998)Nhấn để xem trong bảng nguồn 4Xi J, Peng R, Wang X et al. [Imaging study on the safety of freehand lumbar pedicle screw placement based on th…Zhongguo Gu Shang (PMID: 42677734)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Postoperative adhesive arachnoiditisCase Lâm Sàng

— Đau thắt lưng mạn sau mổ với rễ thần kinh thắt lưng chụm dính. Ca này dạy biến chứng viêm muộn dễ nhầm thoát vị đĩa đệm tái phát.

• Điểm dạy học: Nhận diện rễ chụm, dấu bao rỗng, dính ngoại vi và ngấm thuốc dạng đường ray trơn không nốt. Phân bố theo giường mổ và vùng chảy máu hay nhiễm trùng cũ.
• Kỹ thuật và cạm bẫy: Dùng T2 độ phân giải cao đứng dọc và đứng ngang cộng T1 sau tiêm có xóa mỡ. Cạm bẫy là nhầm rễ chụm thành u trong bao cứng hay thoát vị tái phát; cần lần theo rễ liên tục và tránh đề xuất mổ lại chỉ dựa trên hình ảnh.

Retained epidural catheterCase Lâm Sàng

— Mảnh catheter ngoài màng cứng tồn dư sau gây tê hay can thiệp đau ở người bệnh sau mổ. Ca này dạy phát hiện dị vật và tư duy an toàn MRI.

• Điểm dạy học: Lần theo cấu trúc dạng đường ở khoang ngoài màng cứng lưng qua các mặt phẳng, ghi nhận mô hạt quanh và nhiễu từ, đo phạm vi đầu đuôi và liên quan dụng cụ.
• Kỹ thuật và cạm bẫy: Dùng CT định vị chính xác và đo chiều dài, sau đó MRI khu trú đánh giá phản ứng viêm và tiếp xúc thần kinh. Cạm bẫy là bỏ qua đường mảnh như dòng chảy hay chỉ khâu; cần đối chiếu tiền sử thủ thuật, ghi nhận theo chuẩn báo cáo ca bệnh có hệ thống ^{2Zhong X, Zeng G, Tang Y et al. Clinical Insights and Therapeutic Strategies for Fumarate Hydratase-Deficient Re…Curr Med Imaging (PMID: 42764568)Nhấn để xem trong bảng nguồn}, và nêu rõ hàm ý an toàn MRI trước lần MRI sau.

Pott's spine with psoas abscessCase Lâm Sàng

— Lao cột sống với áp xe cơ thắt lưng chậu lớn giả dạng nhiễm trùng sau mổ ở người bệnh đau lưng sau can thiệp. Ca này dạy bệnh nội khoa giả dạng không được điều trị như nhiễm trùng vết mổ đơn thuần.

• Điểm dạy học: Nhận diện phá thân đốt trước, lan dưới dây chằng qua nhiều tầng, ổ áp xe cơ thắt lưng chậu lớn nhiều ngăn, và đĩa đệm còn tương đối bảo tồn sớm, trái với viêm sinh mủ khu trú đĩa đệm và bản tận.
• Kỹ thuật và cạm bẫy: Dùng MRI có thuốc đánh giá wall ổ tụ và nguy cơ tủy cộng CT đánh giá mảnh xương và vôi hóa. Cạm bẫy là quy mọi tụ dịch sau mổ cho vi khuẩn từ lần mổ gần; cần đề xuất chẩn đoán mô và xét nghiệm lao khi kiểu hình phù hợp, nhất là diễn tiến mạn tính.

Điểm phân biệt then chốt

BÁO CÁO CỘT SỐNG SAU PHẪU THUẬT SAU GIẢI ÉP VÀ HÀN XƯƠNG

• Tiền sử và an toàn: ngày mổ, tầng mổ, đường vào, hệ thống cage và vít, tình trạng tương thích MRI và kết quả sàng lọc, nền thần kinh.
• Trục và giải ép: trục đứng, thay đổi trượt, phạm vi cắt bản sống, hẹp tồn dư, thông thoáng lỗ liên hợp.
• Nguyên vẹn dụng cụ: quỹ đạo vít và vỡ vỏ, viền sáng và di lệch, gãy thanh dọc và đầu nối, trung tâm cage, độ sâu lún và hướng di lệch.
• Tình trạng hàn xương: cầu xương qua đĩa đệm và rãnh sau bên, viền sáng tồn tại, di động trên phim động, thời gian từ lúc mổ.
• Nguy cơ nhiễm trùng và thần kinh: bào mòn bản tận, tín hiệu đĩa đệm, wall tụ dịch ngoài màng cứng và khuếch tán, rễ chụm dính, phù tủy, dị vật dạng đường tồn dư.
• Kết luận và khuyến nghị: vững hay mất vững, đang lành hay khớp giả, nhiều hay ít khả năng nhiễm trùng, xử trí khẩn hay thường quy, cùng phương thức và khoảng theo dõi chính xác.

Bài học tiếp theo