Viêm não tủy cấp tính lan tỏa (ADEM)

Viêm não tủy cấp tính lan tỏa (Acute disseminated encephalomyelitis - ADEM), đúng như tên gọi, được đặc trưng bởi tình trạng viêm cấp tính và mất bao myelin của chất trắng, điển hình là sau một đợt nhiễm virus hoặc tiêm chủng gần đây (1-2 tuần trước) 4,6. Chất xám cũng bị ảnh hưởng, mặc dù ở mức độ ít hơn, tương tự đối với tủy sống.

Trong khi ADEM điển hình là một pha (monophasic), có đến 10% bệnh nhân có thể bị tái phát với đợt ADEM thứ hai 19,20. Những bệnh nhân này được mô tả là mắc viêm não tủy lan tỏa nhiều pha (multiphasic disseminated encephalomyelitis - MDEM) 19. Các đợt tái phát thêm sau đó không phù hợp với ADEM/MDEM, và luôn là do một bệnh lý viêm thần kinh tái phát tiềm ẩn khác như xơ cứng rải rác trẻ em (paediatric multiple sclerosis - MS), bệnh lý liên quan đến kháng thể kháng glycoprotein của myelin tế bào thần kinh đệm ít nhánh (myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease - MOGAD), hoặc rối loạn phổ viêm tủy thị thần kinh (neuromyelitis optica spectrum disorder - NMOSD) 19.

Dịch tễ học

Điển hình, ADEM khởi phát ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên, với độ tuổi trung vị là 5-8 tuổi, mặc dù các trường hợp đã được báo cáo ở mọi lứa tuổi 1,20. Tỷ lệ mắc chung khoảng ~0,5 trên 100.000 người mỗi năm 20. Đỉnh điểm theo mùa (mùa đông/mùa xuân) đã được quan sát thấy trong một số nghiên cứu, ủng hộ giả thuyết về căn nguyên nhiễm trùng, với nhiều trường hợp khởi phát sau các bệnh lý đường hô hấp trên 9,18.

Mặc dù ADEM đã được báo cáo xảy ra sau khi tiêm chủng, điều này chỉ chiếm dưới 5-10% số trường hợp, và nguy cơ đối với một đứa trẻ từ chính căn bệnh được phòng ngừa - cả từ bản thân căn bệnh đó và nguy cơ ADEM bị kích hoạt bởi căn bệnh đó - là lớn hơn nhiều so với biến chứng hiếm gặp của ADEM do tiêm chủng kích hoạt 8,18,20.

Không giống như nhiều bệnh lý mất bao myelin khác (ví dụ: xơ cứng rải rác [multiple sclerosis] hoặc viêm tủy thị thần kinh [neuromyelitis optica]), ADEM không có sự thiên lệch về giới tính nữ; nếu có, thì có sự ưu thế nhẹ ở nam giới 12,20.

Chẩn đoán

Tiêu chuẩn của Nhóm Nghiên cứu Xơ cứng rải rác Trẻ em Quốc tế (International Paediatric Multiple Sclerosis Study Group) (2013) để chẩn đoán ADEM 19,20:

• một biến cố lâm sàng thần kinh trung ương (CNS) đa ổ đầu tiên với nguyên nhân giả định là do viêm mất bao myelin

• bệnh não (encephalopathy): thay đổi ý thức hoặc hành vi không giải thích được bằng sốt, bệnh lý toàn thân hoặc các triệu chứng sau cơn co giật (postictal)

• các bất thường trên MRI não phù hợp với tình trạng mất bao myelin trong giai đoạn cấp tính (3 tháng), với các đặc điểm bất thường điển hình là:

• các tổn thương lớn (>1-2 cm), lan tỏa, ranh giới không rõ ràng, chủ yếu liên quan đến chất trắng não

• các tổn thương giảm tín hiệu trên T1 ở chất trắng là hiếm gặp

• có thể có các tổn thương chất xám sâu (ví dụ: đồi thị hoặc các nhân nền)

• không có phát hiện lâm sàng hoặc MRI mới từ 3 tháng trở lên sau khi khởi phát lâm sàng

Viêm não tủy lan tỏa nhiều pha (multiphasic disseminated encephalomyelitis - MDEM) được định nghĩa trong tiêu chuẩn của Nhóm Nghiên cứu Xơ cứng rải rác Trẻ em Quốc tế (2013) là hai đợt phù hợp với ADEM cách nhau ba tháng nhưng không kèm theo bất kỳ biến cố nào khác sau đó 19.

Phân biệt ADEM với xơ cứng rải rác (multiple sclerosis) ở trẻ em đôi khi có thể gặp khó khăn. Tiêu chuẩn chẩn đoán được chấp nhận rộng rãi nhất để phân biệt ở trẻ em là tiêu chuẩn Callen MS-ADEM 13,14.

Biểu hiện lâm sàng

ADEM thường là một bệnh lý cấp tính, một pha (monophasic) (>90%) tiến triển trong vài ngày 20, mặc dù các tổn thương trên hình ảnh học riêng lẻ có thể ở các giai đoạn tiến triển khác nhau, với các tổn thương khác nhau tiến triển hoàn toàn trong vài tuần 4. Trong tối đa 10% trường hợp, có thể gặp tình trạng tái phát sau ba tháng đầu tiên 19.

Không giống như xơ cứng rải rác (multiple sclerosis), các triệu chứng mang tính toàn thân hơn là khu trú và bao gồm bệnh não (encephalopathy), giảm mức độ ý thức (thay đổi từ ngủ lơ mơ đến hôn mê), sốt, đau đầu, co giật và các khiếm khuyết thần kinh đa ổ bao gồm liệt nửa người, liệt dây thần kinh sọ, thất điều và rối loạn vận động 20. Thay đổi hành vi bao gồm trầm cảm, hoang tưởng và loạn thần có thể là triệu chứng nổi trội 3.

Bệnh học

ADEM được cho là xảy ra do phản ứng chéo trong hệ miễn dịch đối với các kháng nguyên virus, kích hoạt một phản ứng tự miễn sau đó nhắm vào các tự kháng nguyên myelin (ví dụ: protein cơ bản của myelin, protein tế bào thần kinh đệm ít nhánh myelin, protein proteolipid) trong hệ thần kinh trung ương (CNS) 16. Trong khoảng một nửa số trường hợp được xác định, có thể phát hiện thấy kháng thể immunoglobulin G kháng MOG (myelin oligodendrocyte glycoprotein) (xem MOGAD) 12,15.

Đặc trưng bệnh học là tình trạng viêm quanh tĩnh mạch với các "vùng mất bao myelin" giới hạn dạng bao, đây cũng là một đặc điểm của xơ cứng rải rác (multiple sclerosis). Tuy nhiên, xơ cứng rải rác (multiple sclerosis) điển hình biểu hiện các mảng thâm nhiễm đại thực bào hội tụ xen kẽ với các tế bào sao phản ứng trong các vùng bị mất bao myelin hoàn toàn 9.

Dấu ấn

• có thể có tình trạng tăng tế bào (pleocytosis) nhẹ trong dịch não tủy, hoặc lượng bạch cầu có thể bình thường 12,20

• dịch não tủy có thể cho thấy sự gia tăng protein 20

• các dải oligoclonal (oligoclonal bands) trong dịch não tủy điển hình là âm tính 20

• có thể có kháng thể kháng MOG, điển hình là được xét nghiệm trong huyết thanh 12

Đặc điểm hình ảnh học

Hình ảnh biểu hiện thay đổi từ các tổn thương dạng chấm đến các vùng dạng u (tumefactive), phân bố ở chất trắng trên lều và/hoặc dưới lều. Hiệu ứng khối từ các tổn thương dạng u có thể nhỏ hơn so với dự kiến dựa trên kích thước của chúng. Các tổn thương thường ở hai bên nhưng không đối xứng. Sự ảnh hưởng đến vỏ não, chất xám dưới vỏ - đặc biệt là đồi thị - và thân não có thể xảy ra và giúp ích trong việc phân biệt với xơ cứng rải rác (multiple sclerosis) 4,12,20. So với xơ cứng rải rác (multiple sclerosis), sự ảnh hưởng đến ranh giới thể chai - vách (callososeptal interface) là không thường gặp 20.

Ngoài các tổn thương liên quan đến chất xám, các kháng thể kháng các nhân nền cũng có thể phát triển, đặc biệt là trong bối cảnh viêm họng sau nhiễm liên cầu khuẩn, dẫn đến tổn thương lan tỏa hơn 11,12. Tủy sống có thể cho thấy các tổn thương nội tủy hội tụ với mức độ Ngấm thuốc thay đổi, được thấy trong khoảng một phần ba số trường hợp 12,20.

Cắt lớp vi tính (CT)

Các tổn thương thường là các vùng giảm tỷ trọng không rõ ràng trong chất trắng và có thể biểu hiện ngấm thuốc viền ngoại vi.

Cộng hưởng từ (MRI)

MRI nhạy hơn nhiều so với CT và cho thấy các tổn thương đặc trưng của tình trạng mất bao myelin:

• T1: không có các lỗ đen (black holes) 20

• T2/FLAIR: các vùng tăng tín hiệu, với phù xung quanh điển hình nằm ở các vị trí dưới vỏ; đồi thị và thân não cũng có thể bị ảnh hưởng

• T1 C+ (Gd): Ngấm thuốc dạng chấm, dạng vòng hoặc dạng vòng cung (dấu hiệu vòng hở [open ring sign]) thường được thể hiện dọc theo bờ tiến triển của phản ứng viêm; sự vắng mặt của Ngấm thuốc không loại trừ chẩn đoán

• DWI: có thể có hạn chế khuếch tán ở ngoại vi; trung tâm của tổn thương, mặc dù tăng tín hiệu trên T2 và giảm tín hiệu trên T1, không có tăng hạn chế khuếch tán trên hình ảnh khuếch tán (DWI) (so với áp xe não), cũng như không biểu hiện mất tín hiệu trên DWI như người ta mong đợi ở một nang; điều này là do sự gia tăng nước ngoại bào trong vùng mất bao myelin

Chuyển giao từ hóa (Magnetisation transfer) có thể giúp phân biệt ADEM với xơ cứng rải rác (multiple sclerosis), ở chỗ vùng não có vẻ bình thường (trên hình ảnh trọng yếu T2) có tỷ lệ chuyển giao từ hóa bình thường và độ khuếch tán bình thường, trong khi ở xơ cứng rải rác (multiple sclerosis) cả hai chỉ số đo lường này đều giảm đáng kể 3.

Điều trị và tiên lượng

Điều trị điển hình bao gồm methylprednisolone, với immunoglobulin truyền tĩnh mạch và trao đổi huyết tương được dành riêng cho những bệnh nhân kháng trị với steroid 20.

Hồi phục hoàn toàn trong vòng một tháng là kết quả phổ biến nhất (50-60%), với các di chứng (phổ biến nhất là co giật) được thấy ở một tỷ lệ đáng kể các trường hợp (20-30%) ref.

Ở một tỷ lệ nhỏ (các số liệu báo cáo dao động từ 10-20% 12,20), diễn tiến bệnh tối cấp hơn cần hỗ trợ ở cấp độ đơn vị hồi sức tích cực (ICU), và thậm chí có thể dẫn đến tử vong (ở 1-3% 20), mặc dù với sự ra đời của việc tiêm chủng sởi rộng rãi và điều trị bằng steroid, tỷ lệ này đã giảm đáng kể so với các tỷ lệ trong lịch sử 17. Trong các trường hợp có kết quả lâm sàng kém, các tổn thương ADEM có thể biểu hiện xuất huyết, khi đó được gọi là viêm chất trắng não xuất huyết cấp tính (acute haemorrhagic leukoencephalitis - bệnh Hurst) 12.

Khi chẩn đoán ADEM được xác lập, sự tiến triển thành xơ cứng rải rác (multiple sclerosis) không phải là hiếm gặp, được báo cáo trong tối đa 35% trường hợp 4. Vì sốt và nhiễm trùng là những yếu tố kích hoạt đã biết của xơ cứng rải rác (multiple sclerosis), có lẽ không có gì ngạc nhiên khi tiền sử nhiễm trùng gần đây được xác định trong hội chứng lâm sàng đơn độc (clinically isolated syndrome - CIS).

Chẩn đoán phân biệt

Các cân nhắc chẩn đoán phân biệt hình ảnh học chung bao gồm:

• viêm chất trắng não xuất huyết cấp tính (acute haemorrhagic leukoencephalitis - bệnh Hurst)

• bệnh lý liên quan đến kháng thể kháng glycoprotein của myelin tế bào thần kinh đệm ít nhánh (myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease - MOGAD)

• xơ cứng rải rác (multiple sclerosis)

• thể biến thể Marburg (Marburg variant)

• xơ cứng đồng tâm Balo (Balo concentric sclerosis)

• thể biến thể Schilder (Schilder variant)

• bệnh não hoại tử cấp tính ở trẻ em (acute necrotising encephalopathy of childhood - ANEC) 7

• hội chứng Susac (Susac syndrome)

• CLIPPERS/SLIPPERS

[SOURCE]https://radiopaedia.org/articles/acute-disseminated-encephalomyelitis-adem-1[/SOURCE]