Bài 1: Thiết lập máy, đầu dò và giải phẫu siêu âm bình thường trong POCUS

Tại sao bài này quan trọng?

Giải phẫu học bình thường (Normal Anatomy)

1. Cửa sổ Dưới mũi ức (Subxiphoid / Subcostal Window)

• Mốc giải phẫu: Đầu dò đặt ngay dưới mũi ức, ép nhẹ và hướng về phía vai trái của bệnh nhân. Nhu mô gan đóng vai trò như một cửa sổ âm thanh (Acoustic window) dẫn truyền sóng siêu âm đến tim ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Hình ảnh bình thường (Subxiphoid 4-Chamber): Cắt qua 4 buồng tim. Màng ngoài tim (Pericardium) hiện diện là dải tăng âm (Hyperechoic) sáng rõ bao quanh tim. Thất phải (Right Ventricle - RV) nằm ở phía nông nhất (gần gan), tiếp theo là Thất trái (Left Ventricle - LV), Nhĩ phải (Right Atrium - RA) và Nhĩ trái (Left Atrium - LA) ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Khoảng không gian giữa màng ngoài tim lá thành và lá tạng bình thường chỉ chứa một lượng nhỏ dịch sinh lý (< 15-20 mL) và không gây tách dải tăng âm.
• Tĩnh mạch chủ dưới (Inferior Vena Cava - IVC): Xoay đầu dò 90 độ ngược chiều kim đồng hồ từ mặt cắt 4 buồng dưới ức. IVC hiện lên là một cấu trúc dạng ống trống âm (Anechoic) đi xuyên qua cơ hoành đổ trực tiếp vào Nhĩ phải ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{7Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Đường kính bình thường của IVC ở người lớn là 1.5 - 2.1 cm và xẹp > 50% khi hít vào sâu tự nhiên.

Hình 1: dòng chảy động mạch/ tĩnh mạch bình thường (Ultrasound · Ultrasound) - Ca lâm sàng: Two-tone testis artifact (Xảo ảnh tinh hoàn hai tông màu)

2. Cửa sổ Cạnh ức trục dọc (Parasternal Long Axis - PLAX)

• Mốc giải phẫu: Đầu dò đặt tại khoảng liên sườn 3 hoặc 4 ngay sát bờ trái xương ức, chỉ dấu đầu dò (Marker) hướng về vai phải bệnh nhân ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Hình ảnh bình thường: Cấu trúc từ nông đến sâu gồm: Thành tự do thất phải (RV free wall), khoang thất phải, vách liên thất (Interventricular septum), buồng thất trái (LV), thành sau thất trái (LV posterior wall), đường ra thất trái (LVOT), van động mạch chủ (Aortic valve) và van hai lá (Mitral valve). Động mạch chủ xuống (Descending Aorta) xuất hiện dưới dạng đường tròn trống âm cắt ngang phía sau Nhĩ trái, là mốc giải phẫu quan trọng để phân biệt tràn dịch màng tim (nằm trước Động mạch chủ xuống) và tràn dịch màng phổi (nằm sau Động mạch chủ xuống) ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 2: giao diện siêu âm tăng và giảm (Ultrasound · Ultrasound) - Ca lâm sàng: Two-tone testis artifact (Xảo ảnh tinh hoàn hai tông màu)

3. Cửa sổ Màng phổi & Đường màng phổi (Pleural Line & Lung Windows)

• Mốc giải phẫu: Đặt đầu dò vuông góc với các xương sườn tại đường đòn giữa hoặc đường nách trước ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{6Point of Care Ultrasound Point of Care Ultrasound (2019)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Hình ảnh bình thường: Hai bóng cản lưng (Acoustic shadowing) đậm của hai xương sườn lân cận cùng với đường màng phổi tăng âm nằm sâu hơn khoảng 0.5 cm tạo nên "Dấu hiệu con dơi" (Bat sign) ^{6Point of Care Ultrasound Point of Care Ultrasound (2019)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Đường màng phổi thể hiện sự tiếp xúc giữa lá thành và lá tạng. Trên B-mode, sự chuyển động qua lại của hai lá màng phổi theo nhịp thở tạo nên hiện tượng "trượt màng phổi" (Lung sliding). Trên M-mode, phổi bình thường tạo nên "Dấu hiệu bờ biển" (Seashore sign), với phần mô mềm thành ngực dạng sóng (Waves) và nhu mô phổi phía dưới dạng cát mịn (Sand).

4. Cửa sổ Hạ sườn phải / Hố gan-thận (Hepatorenal Recess / Morrison's Pouch)

• Mốc giải phẫu: Đặt đầu dò tại khoảng liên sườn 8-11 trên đường nách giữa hoặc nách trước bên phải ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Hình ảnh bình thường: Nhu mô gan có độ hồi âm đồng nhất (Isoechoic hoặc hơi tăng âm nhẹ so với vỏ thận). Hố Morrison là khoang ảo nằm giữa nhu mô gan phải và vỏ thận phải. Ở trạng thái bình thường, không có khoảng trống âm (Anechoic space) tách rời gan và thận. Cực dưới của gan và vòm hoành phải (Diaphragmatic dome) cũng cần được quan sát toàn diện.

5. Cửa sổ Hạ sườn trái / Hố lách-thận (Splenorenal Recess & Perisplenic Space)

• Mốc giải phẫu: Đặt đầu dò tại khoảng liên sườn 6-9 trên đường nách sau bên trái (vị trí cao hơn và lùi về phía sau hơn so với bên phải).
• Hình ảnh bình thường: Lách nằm ở phía trên, thận trái nằm ở phía dưới. Hố lách-thận là giao diện giữa lách và thận. Lưu ý rằng trong chấn thương, dịch tự do bên trái thường tích tụ ở không gian trên lách (Khoang dưới hoành trái / Perisplenic space) trước khi chảy vào hố lách-thận.

6. Cửa sổ Hạ vị / Bàng quang & Túi cùng (Pelvis / Bladder & Pouch of Douglas)

• Mốc giải phẫu: Đặt đầu dò ngay trên xương mu, quét theo mặt cắt ngang và dọc.
• Hình ảnh bình thường: Bàng quang chứa đầy nước tiểu đóng vai trò là cửa sổ âm thanh trống âm. Phía sau bàng quang ở nam giới là túi cùng Trực tràng - Bàng quang (Rectovesical pouch). Ở nữ giới, phía sau bàng quang là tử cung và túi cùng Trực tràng - Tử cung (Túi cùng Douglas / Pouch of Douglas). Đây là vị trí thấp nhất của khoang phúc mạc ở tư thế nằm ngửa, nơi dịch tự do dễ đọng lại nhất.

7. Cửa sổ Mạch máu đùi (Femoral Vessels Window)

• Mốc giải phẫu: Đặt đầu dò phẳng tại vùng bẹn, ngay dưới dây chằng bẹn ^{8Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Hình ảnh bình thường: Trên mặt cắt ngang, Động mạch đùi chung (Common Femoral Artery - CFA) nằm ở phía ngoài, có thành dày, tròn, đập theo nhịp tim và không xẹp khi ấn nhẹ. Tĩnh mạch đùi chung (Common Femoral Vein - CFV) nằm ở phía trong, kích thước lớn hơn, thành mỏng và xẹp hoàn toàn khi ấn nhẹ bằng đầu dò ^{8Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Điểm hợp lưu của Tĩnh mạch hiển lớn (Great Saphenous Vein - GSV) vào CFV (Saphenofemoral junction) tạo nên hình ảnh "Mickey Mouse" điển hình trên siêu âm.

Hình 3: giảm tăng tín hiệu tại vỏ não tiêu điểm (CT · Axial C+ CTPA) - Ca lâm sàng: Ruptured Renal Angiomyolipoma Causing Pleuritic Chest Pain Diagnosed on CTPA (U nang cơ mỡ thận vỡ gây đ

Biến thể giải phẫu & Phát triển (Anatomical Variants)

1. Thùy Riedel của gan (Riedel's Lobe): Là một biến thể bẩm sinh khi thùy gan phải kéo dài xuống dưới, vượt qua cực dưới thận phải. Trên mặt cắt hạ sườn phải, thùy Riedel có thể bị nhầm với gan to hoặc khối u bụng bặt nhịp.
2. Túi mũ Phrygian của túi mật (Phrygian Cap): Do sự gấp nếp của đáy túi mật. Cần tránh nhầm lẫn nếp gấp này với vách ngăn túi mật hoặc sỏi kẹt ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Thận móng ngựa (Horseshoe Kidney): Hai cực dưới của thận nối với nhau qua eo thận (Isthmus) nằm phía trước Động mạch chủ bụng. Khi quét Động mạch chủ bụng, eo thận tăng âm có thể bị chẩn đoán nhầm thành hạch ổ bụng hoặc khối u sau phúc mạc.
4. Tĩnh mạch chủ dưới nằm bên trái hoặc Tĩnh mạch chủ dưới nhân đôi (Duplicated IVC): Xuất hiện ở khoảng 0.2% - 3% dân số. Việc không nhận biết biến thể này có thể gây nhầm lẫn khi đánh giá đường kính IVC hoặc khi đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ.
5. Xảo ảnh Tinh hoàn hai tông màu (Two-tone Testis Artifact): Do hiện tượng bóng cản âm của các mạch máu xuyên tinh hoàn làm cho một nửa tinh hoàn giảm âm hơn nửa còn lại, hoàn toàn là biến thể xảo ảnh lành tính

   Two-tone testis artifactCase Lâm Sàng

   .

Phương pháp khảo sát hình ảnh tối ưu

1. Bảng lựa chọn đầu dò và thông số POCUS chuẩn hóa

2. Định hướng Dấu mốc Đầu dò (Marker Orientation) & Quy ước Màn hình

• Quy ước Cấp cứu / Bụng (Radiology / Emergency Mode):
• Dấu mốc trên màn hình (Screen indicator) nằm ở góc trên bên trái.
• Mặt cắt dọc (Sagittal/Longitudinal): Dấu mốc đầu dò (Probe marker) hướng về phía đầu bệnh nhân (Cranial).
• Mặt cắt ngang (Transverse): Dấu mốc đầu dò hướng về bên phải bệnh nhân (Patient's Right) ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Quy ước Tim mạch (Echocardiography Mode):
• Dấu mốc trên màn hình nằm ở góc trên bên phải ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Hướng dấu mốc đầu dò thay đổi theo từng cửa sổ chuẩn hóa (ví dụ: PLAX hướng về vai phải, A4CH hướng về nách trái) ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

3. Tối ưu hóa thông số máy (Console Knobology)

• Độ sâu (Depth): Điều chỉnh sao cho cấu trúc giải phẫu mục tiêu (ví dụ: hố Morrison hoặc buồng tim) nằm ở 2/3 trung tâm màn hình. Đặt độ sâu quá xa sẽ làm giảm tốc độ khung hình (Frame rate) và giảm độ phân giải thời gian ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Độ tăng âm toàn bộ (Overall Gain): Điều chỉnh khuếch đại tổng thể tín hiệu phản hồi. Gain quá thấp làm mất tín hiệu cấu trúc; Gain quá cao gây xảo ảnh nhiễu nền (Noise) ^{3Manual of Echocardiography for Congenital Heart DiseasesHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{4Ultrasound of the Thyroid and Parathyroid Glands (2012)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Bù tăng âm theo độ sâu (Time Gain Compensation - TGC): Các cần gạt TGC cho phép tối ưu hóa độ sáng độc lập ở tầng nông, tầng giữa và tầng sâu, bù đắp sự suy hao năng lượng sóng âm theo độ sâu ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Vị trí tiêu điểm (Focus): Đặt biểu tượng tiêu điểm ngay tại hoặc ngay dưới độ sâu của cấu trúc cần thăm khám để đạt độ phân giải ngang (Lateral resolution) tối đa ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Vận tốc sóng âm chuẩn trong mô mềm: Máy siêu âm tính toán khoảng cách dựa trên vận tốc trung bình của sóng âm trong mô mềm là 1540 m/s ^{3Manual of Echocardiography for Congenital Heart DiseasesHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

4. Bảng tổng hợp các cửa sổ giải phẫu POCUS chuẩn và mốc nhận diện

5. Quy trình Kiểm soát nhiễm khuẩn & Tối ưu trên bệnh nhân đặc biệt

• Kiểm soát nhiễm khuẩn (Infection Control):
• Sử dụng chất khử khuẩn mức độ thấp (Low-level disinfectant wipes) cho da lành lặn sau mỗi ca khám.
• Bắt buộc dùng bao đầu dò vô trùng (Sterile probe sheath) và gel vô trùng khi hướng dẫn thủ thuật xâm lấn (đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, chọc dò dịch) hoặc khi siêu âm trên vùng da tổn thương/vết thương hở ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Bệnh nhân Béo phì (Obese Patients):
• Chuyển sang đầu dò tần số thấp hơn (ví dụ C5-2 hoặc Phased-array 2 MHz) để tăng độ đâm xuyên ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{5Musculoskeletal Ultrasound with MRI Correlations (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Bật chế độ Siêu âm hài hòa mô (Tissue Harmonic Imaging - THI) để giảm xảo ảnh mỡ thành ngực/thành bụng và cải thiện tỷ lệ tín hiệu trên nhiễu (Signal-to-Noise Ratio) ^{3Manual of Echocardiography for Congenital Heart DiseasesHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{5Musculoskeletal Ultrasound with MRI Correlations (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Tăng Gain tầng sâu trên thanh điều chỉnh TGC ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Bệnh nhân Thở máy Áp lực dương (Mechanically Ventilated Patients):
• Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) cao làm nở phổi, đẩy tim xuống dưới và sang phải. Cửa sổ dưới mũi ức (Subxiphoid) thường là cửa sổ tim tốt nhất nhờ gan bị cơ hoành đẩy xuống thấp.
• Bệnh nhân Bất động Cột sống / Không thể đổi tư thế:
• Khảo sát cửa sổ hố lách-thận (LUQ) bằng cách lùi đầu dò ra đường nách sau và đưa tay bác sĩ sát mặt giường, tránh cố xoay bệnh nhân chấn thương.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

1. Đánh giá nhu mô gan và thận bình thường so với biến đổi hồi âm:

• Trong siêu âm hạ sườn phải chuẩn, nhu mô gan và vỏ thận có độ hồi âm tương đồng ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Ở bệnh nhân thoái hóa mỡ gan, nhu mô gan tăng âm lan tỏa khiến việc so sánh đối quang gan-thận trở nên rõ rệt
  Fatty gan: Grade IICase Lâm Sàng
  .

2. Khảo sát khoang màng tim trên POCUS:

• Tại cửa sổ tim dưới mũi ức hoặc cạnh ức, dải màng ngoài tim bình thường dính sát vào cơ tim. Khi có tràn dịch màng tim, khoảng trống âm (Anechoic fluid) xuất hiện tách rời lá thành và lá tạng màng ngoài tim
  Pericardial tràn dịchCase Lâm Sàng
  .

3. Nhận diện dịch tự do ổ bụng tại các vị trí phụ thuộc trọng lực:

• Khác với giải phẫu bình thường khi các tạng nằm sát nhau, dịch tự do trong ổ bụng (Ascites/Hemoperitoneum) xuất hiện dưới dạng dải trống âm bóc tách hố Morrison, hố lách-thận hoặc túi cùng Douglas
  Ascites in CholangiocarcinomaCase Lâm Sàng
  .

Điểm mấu chốt giải phẫu

1. Nguyên tắc Lựa chọn Đầu dò: Dùng đầu dò Phẳng (Linear 5-12 MHz) cho cấu trúc nông (< 6 cm) như màng phổi, mạch máu đùi; dùng đầu dò Cong (Curvilinear 1-8 MHz) cho siêu âm bụng/chậu sâu; dùng đầu dò Ma trận pha (Phased-array 2-4 MHz) cho thăm khám tim qua khe liên sườn ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{3Manual of Echocardiography for Congenital Heart DiseasesHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{5Musculoskeletal Ultrasound with MRI Correlations (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Mốc phân biệt Dịch Màng tim vs Dịch Màng phổi trên PLAX: Động mạch chủ xuống cắt ngang (Descending Aorta) là mốc giải phẫu quyết định. Dịch nằm phía trước Động mạch chủ xuống là dịch màng tim; dịch nằm phía sau Động mạch chủ xuống là dịch màng phổi ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Độ sâu và Tiêu điểm: Luôn điều chỉnh độ sâu sao cho cấu trúc khảo sát nằm ở trung tâm màn hình và đặt vị trí tiêu điểm (Focus) đúng độ sâu của cấu trúc mục tiêu để đạt độ phân giải tối ưu ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. Tĩnh mạch chủ dưới (IVC): Xác định IVC bằng cách quan sát đường đi xuyên qua cơ hoành đổ trực tiếp vào Nhĩ phải để tránh nhầm lẫn với Động mạch chủ bụng ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{7Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
5. Tiêu chuẩn Siêu âm Tĩnh mạch Đùi: Ấn xẹp hoàn toàn lòng mạch (Complete compressibility) dưới lực ấn trực tiếp của đầu dò phẳng là tiêu chuẩn vàng khẳng định tĩnh mạch không có huyết khối ^{8Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Bài tiếp theo