Bài 11: Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương thai nhi bẩm sinh (TORCH)

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

• T - Toxoplasmosis (gây ra bởi ký sinh trùng Toxoplasma gondii)
• O - Others (bao gồm virus Zika, virus Varicella Zoster, giang mai - Syphilis)
• R - Rubella
• C - Cytomegalovirus (CMV - tác nhân phổ biến nhất)
• H - Herpes Simplex Virus (thường là HSV-2 lây truyền qua đường sinh dục khi sinh, tuy nhiên khoảng 5% có thể lây truyền qua bánh nhau trong tử cung).

Cơ chế bệnh sinh học thần kinh (Neuropathogenesis)

1. Nhiễm trùng trong giai đoạn sớm (tam cá nguyệt 1 và đầu tam cá nguyệt 2): Đây là giai đoạn các tế bào thần kinh non đang phân chia mạnh mẽ tại vùng mầm (germinal matrix) và di trú ra ngoài để hình thành vỏ não. Các virus như CMV có ái tính đặc biệt với các tế bào tiền thân thần kinh (neural progenitor cells). Sự xâm nhập của virus gây hủy hoại trực tiếp các tế bào này, dẫn đến ngừng trệ quá trình phân chia và di trú tế bào. Kết quả là thai nhi sẽ bị các bất thường phát triển vỏ não (malformations of cortical development - MCD) nghiêm trọng như tật nhẵn não (lissencephaly), tật đa hồi não nhỏ (polymicrogyria), tật nứt não (schizencephaly) và tật đầu nhỏ (microcephaly).

Hình 1: MRI T1 images showing lissencephaly‑pachygyria spectrum with varying severity

2. Nhiễm trùng trong giai đoạn muộn (cuối tam cá nguyệt 2 và tam cá nguyệt 3): Lúc này cấu trúc não cơ bản đã hình thành. Tổn thương do nhiễm trùng chủ yếu mang tính chất hủy hoại (destructive lesions) do phản ứng viêm, tắc mạch và hoại tử nhu mô. Quá trình này biểu hiện bằng sự xuất hiện của các ổ nhuyễn não (encephalomalacia), xuất huyết não, vôi hóa nhu mô, viêm màng não thất (ventriculitis) dẫn đến hình thành các dải xơ/vách hóa trong não thất (intraventricular synechiae/bands) và giãn não thất (ventriculomegaly).

Đặc điểm hình ảnh học (Neuroimaging Features)

1. Các dấu hiệu hình ảnh đặc trưng trên Siêu âm và MRI

Hình 2: Transventricular ultrasound plane of fetal brain with labelled ventricles

A. Vôi hóa quanh não thất (Periventricular calcifications)

• Siêu âm: Biểu hiện là các nốt hoặc dải tăng âm (hyperechoic foci) nằm dọc theo thành của não thất bên, thường không kèm theo bóng lưng phía sau (posterior acoustic shadowing) trừ khi kích thước vôi hóa rất lớn.
• Cộng hưởng từ (MRI): Trên các chuỗi xung thông thường như T1W và T2W, vôi hóa rất khó phát hiện ở giai đoạn sớm. Tuy nhiên, chuỗi xung nhạy từ (susceptibility-weighted sequences) như T2 GRE* hoặc SWI (susceptibility-weighted imaging) là tiêu chuẩn vàng trên MRI, biểu hiện bằng các nốt giảm tín hiệu mạnh do hiệu ứng nở đen (blooming artifact/dark signal) từ hiệu ứng nhạy từ của ion canxi ($Ca^{2+}$).
• Ý nghĩa lâm sàng: Đây là dấu hiệu kinh điển của nhiễm CMV bẩm sinh, nơi virus tấn công trực tiếp vào vùng mầm nằm ngay dưới vùng dưới nội mạc tủy (subependymal zone).

B. Bệnh lý mạch máu vân - đồi thị (Lenticulostriate vasculopathy - LSV)

• Siêu âm: Biểu hiện dưới dạng các đường tăng âm phân nhánh (branching, linear hyperechoic structures) xuất phát từ vùng đáy não chạy lên đồi thị (thalamus) và nhân đuôi (caudate nucleus). Dấu hiệu này còn được gọi là "bệnh lý mạch máu hóa khoáng" (mineralizing vasculopathy).
• MRI: Thường khó quan sát trực tiếp các mạch máu nhỏ này, nhưng có thể thấy các vùng thay đổi tín hiệu dạng chấm trên đồi thị.
• Ý nghĩa lâm sàng: LSV phản ánh tình trạng viêm quanh mạch máu (perivascular inflammation) và lắng đọng canxi/sắt trong thành mạch. Mặc dù là dấu hiệu gợi ý mạnh mẽ nhiễm trùng TORCH (đặc biệt là CMV và Rubella), LSV cũng có thể gặp trong các bất thường nhiễm sắc thể (Trisomy 13, 18, 21) hoặc sau xuất huyết não thất.

C. Nang dưới màng não thất (Subependymal cysts / Germinolytic cysts)

• Siêu âm: Là các cấu trúc dạng nang trống âm (anechoic cysts), thành mỏng, nằm ở vùng rãnh nhân đuôi - đồi thị (caudothalamic groove) hoặc dọc theo sừng thái dương của não thất bên.
• MRI: Thấy rõ cấu trúc nang chứa dịch có tín hiệu đồng nhất với dịch não tủy (đồng tín hiệu trên T1W và T2W).
• Ý nghĩa lâm sàng: Các nang này hình thành do sự hoại tử khu trú của vùng mầm (germinal matrix necrosis) sau khi bị virus tấn công.

D. Tật đầu nhỏ (Microcephaly)

• Siêu âm: Chu vi đầu (head circumference - HC) đo được dưới -3 độ lệch chuẩn (standard deviation - SD) so với tuổi thai chuẩn. Cần kết hợp đánh giá sự tương quan giữa HC và chiều dài xương đùi (femur length - FL).
• MRI: Ngoài việc xác nhận kích thước đầu nhỏ, MRI cho phép đánh giá chi tiết tình trạng giản hóa nếp cuộn não (simplified gyral pattern) và mỏng vỏ não đi kèm.

E. Các dải xơ/vách hóa trong não thất (Intraventricular synechiae/bands)

• Siêu âm: Biểu hiện là các dải sợi hoặc vách ngăn mỏng tăng âm băng ngang qua lòng não thất bên, thường đi kèm với tình trạng thành não thất dày và tăng âm (biểu hiện của viêm màng não thất - ventriculitis).
• MRI: Thấy rõ các vách ngăn mỏng phân chia lòng não thất, đôi khi gây ra tình trạng giãn não thất phân thùy (loculated ventriculomegaly) hoặc tắc nghẽn cống não (aqueductal obstruction).

2. Phân biệt mô thức hình ảnh giữa nhiễm CMV và Toxoplasmosis

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Hội chứng giả TORCH (pseudo-TORCH syndrome / Aicardi-Goutières syndrome)

• Bệnh cảnh: Đây là một nhóm bệnh lý di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường, đặc trưng bởi sự rối loạn chuyển hóa interferon tự phát.
• Hình ảnh tương đồng: Vôi hóa hạch nền và quanh não thất đối xứng hai bên, kèm teo não và hủy myelin.
• Điểm phân biệt: Tổn thương trong hội chứng Pseudo-TORCH có tính chất đối xứng hoàn hảo và không đi kèm với các dấu hiệu nhiễm trùng hệ thống ở mẹ (xét nghiệm huyết thanh âm tính) hoặc các dấu hiệu ngoài sọ như gan lách to, tràn dịch.

2. Xuất huyết nội sọ thai nhi giai đoạn muộn (fetal intracranial hemorrhage - grade IV)

• Bệnh cảnh: Xuất huyết nhu mô não thứ phát sau vỡ mạch máu hoặc huyết khối tĩnh mạch.
• Hình ảnh tương đồng: Các tật khuyết não dạng nang (porencephaly) dễ nhầm với nang hoại tử do nhiễm trùng; vách hóa trong não thất do viêm màng não thất hóa học sau xuất huyết.
• Điểm phân biệt: Xuất huyết thường khu trú ở một bên bán cầu (asymmetric), phân bố theo vùng cấp máu hoặc dẫn lưu tĩnh mạch, không có vôi hóa lan tỏa và không có bệnh lý mạch máu vân - đồi thị (LSV).

3. Giãn não thất đơn thuần (isolated ventriculomegaly)

• Bệnh cảnh: Giãn não thất bên không tìm thấy nguyên nhân cấu trúc hay di truyền đi kèm.
• Hình ảnh tương đồng: Giãn nhẹ đến trung bình não thất bên ($10 - 15\text{ mm}$).
• Điểm phân biệt: Trong giãn não thất đơn thuần, nhu mô não hoàn toàn bình thường, không có vôi hóa, không có nang dưới màng não thất, cấu trúc vỏ não phát triển đúng tuổi thai và chu vi đầu bình thường.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: U lymphoma hệ thần kinh trung ương nguyên phát (Primary CNS lymphoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nhiễm retrovirus đang điều trị, biểu hiện bằng yếu nửa người bên phải.
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên hình ảnh, tổn thương biểu hiện với đặc điểm tăng cường độ không đều, mật độ tế bào cao và mô hình phát triển bất thường, khó phân biệt với toxoplasmosis chỉ qua triệu chứng lâm sàng.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này làm nổi bật thách thức trong chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm trùng (như Toxoplasmosis trong nhóm TORCH) và khối u trên nền bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đòi hỏi phân tích kỹ lưỡng mô hình phân bố và đặc tính tăng cường độ trên hình ảnh.

🩺 Ca bệnh: Áp xe não kèm viêm não thất (Cerebral abscess with ventriculitis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Sốt và thay đổi ý thức kéo dài trong 2 tuần.
• Đặc điểm hình ảnh học: Tổn thương vòng tăng cường mỏng, đều ở thùy trán trái với khu giới hạn khuếch tán trung tâm; có bằng chứng vỡ vào não thất và viêm màng não thất kèm theo.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh minh họa cho cơ chế hủy hoại nhu mô và viêm màng não thất (ventriculitis) - một dạng tổn thương phá hủy cũng có thể gặp trong nhiễm trùng TORCH giai đoạn muộn, tuy nhiên ở đây là nguyên nhân vi khuẩn thứ phát sau sinh.

🩺 Ca bệnh: Xuất huyết vùng mầm - độ II (Germinal matrix hemorrhage - grade II)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Trẻ sinh non, có biểu hiện li bì.
• Đặc điểm hình ảnh học: Huyết khối tại vùng mầm mở rộng vào trong não thất bên nhưng không gây giãn não thất; tổn thương xuất hiện hai bên.
• Đối chiếu lý thuyết: Dù là tổn thương sinh non, ca bệnh này có giá trị tham khảo trong việc phân biệt với nang dưới màng não thất (subependymal cysts) của TORCH; xuất huyết thường có tín hiệu khác biệt và không có vôi hóa đi kèm như nhiễm trùng bẩm sinh.

🩺 Ca bệnh: Viêm não thiếu máu cục bộ cấp tính (Acute hypoxic-ischemic encephalopathy)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Vàng da, niêm mạc nhợt nhạt, bầm tím và phồng đại thóp sau sinh thường.
• Đặc điểm hình ảnh học: Giảm độ khuếch tán lan tỏa bán cầu não với mất phân biệt chất xám - chất trắng; kèm tụ máu dưới màng cứng đa vị trí nhưng không gãy xương sọ.
• Đối chiếu lý thuyết: Tổn thương thiếu máu cục bộ toàn thể này cần phân biệt với tổn thương nhiễm trùng TORCH; sự thiếu vắng vôi hóa quanh não thất hoặc bệnh lý mạch máu vân - đồi thị (LSV) là điểm then chốt để loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng bẩm sinh.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Bẫy chẩn đoán về vôi hóa: Siêu âm có độ nhạy cao trong việc phát hiện vôi hóa dưới dạng các nốt tăng âm, nhưng dễ bỏ sót các vôi hóa nhỏ nằm sâu trong nhu mô. Ngược lại, MRI thường quy (T1W, T2W) có thể không thấy rõ vôi hóa; do đó bắt buộc phải thực hiện chuỗi xung T2 GRE hoặc SWI* khi nghi ngờ nhiễm trùng TORCH trên MRI thai nhi.
• Ý nghĩa của tuổi thai: Nhiễm CMV trước tuần thứ 20 của thai kỳ có nguy cơ rất cao gây ra các dị tật phát triển vỏ não nặng nề. Nhiễm trùng sau tuần thứ 28 chủ yếu gây ra các tổn thương hủy hoại nhu mô và viêm màng não thất, trong khi cấu trúc vỏ não có thể vẫn bình thường.
• Tính không đặc hiệu của LSV: Mặc dù bệnh lý mạch máu vân - đồi thị (LSV) là một dấu hiệu chỉ điểm quan trọng của CMV, nó không phải là dấu hiệu đặc hiệu tuyệt đối. Khi phát hiện LSV đơn độc, cần thực hiện thêm chọc ối (amniocentesis) để làm PCR tìm DNA của virus, đồng thời loại trừ các bất thường nhiễm sắc thể.
• Sự phối hợp đa phương tiện: Siêu âm hệ thần kinh thai nhi chuyên sâu là phương tiện đầu tay để sàng lọc và theo dõi định kỳ, nhưng MRI thai nhi là bắt buộc để đánh giá toàn diện các rãnh vỏ não nhằm phát hiện sớm tình trạng tật đa hồi não nhỏ (polymicrogyria) - một tổn thương rất khó nhận diện trên siêu âm trước tuần thứ 26.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Fig. 5 - PMC13216138 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13216138 (Open Access)
• [Hình 2] Transventricular plane (Ultrasound) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/normal-fetal-head