Bài 8: Lao phổi và các biến thể hình ảnh
Tại sao bài này quan trọng?
Lao phổi (Pulmonary Tuberculosis - TB) do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây ra vẫn là một trong những bệnh lý truyền nhiễm gây tử vong hàng đầu trên thế giới, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Đối với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh (radiologist), việc nhận diện sớm và chính xác các dấu hiệu của lao phổi là cực kỳ quan trọng vì nó không chỉ giúp khởi động điều trị kịp thời cho bệnh nhân mà còn đóng vai trò then chốt trong việc ngăn chặn sự lây lan cộng đồng, đặc biệt là trong các dạng lao có khả năng lây nhiễm cao như lao hang (cavitary tuberculosis). Hơn nữa, hình ảnh học của lao phổi rất đa dạng, bắt chước nhiều bệnh lý phổi khác từ viêm phổi đơn thuần đến ung thư phổi; do đó, việc nắm vững các biến thể hình ảnh—từ lao sơ phát (primary tuberculosis) đến lao tái hoạt (post-primary tuberculosis), từ lao kê (miliary tuberculosis) đến các biến chứng xơ hóa (fibrosis)—là kỹ năng bắt buộc để tránh chẩn đoán sai và đưa ra các quyết định lâm sàng chính xác.
Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)
Lao phổi là một bệnh lý nhiễm trùng mạn tính với diễn tiến lâm sàng phụ thuộc rất lớn vào tình trạng miễn dịch của cơ thể chủ. Về mặt dịch tễ, mặc dù tỷ lệ mắc đang giảm dần ở nhiều nước phát triển, nhưng bệnh vẫn duy trì tỷ lệ cao ở các khu vực đông dân cư, nơi có điều kiện dinh dưỡng kém hoặc tỷ lệ nhiễm HIV cao. Con đường lây truyền chủ yếu là qua đường hô hấp khi hít phải các hạt khí dung nhỏ (droplet nuclei) chứa vi khuẩn từ người bệnh ho hoặc hắt hơi.
Về mặt sinh lý bệnh, diễn tiến của lao phổi thường được chia thành hai giai đoạn chính: Lao sơ phát (Primary Tuberculosis - Primary TB) và Lao tái hoạt hoặc Lao sau sơ phát (Post-primary Tuberculosis - Post-primary TB).
Lao sơ phát (Primary TB) thường xảy ra khi một người chưa từng tiếp xúc với vi khuẩn lao lần đầu. Sau khi hít phải vi khuẩn, chúng sẽ đến các phế nang ở vùng ngoại vi của phổi, nơi bị đại thực bào phế nang (alveolar macrophages) nuốt chửng. Tại đây, một phản ứng viêm hạt (granulomatous inflammation) bắt đầu hình thành. Tổn thương phổi tại vị trí này được gọi là tổn thương Ghon (Ghon focus). Nếu hệ miễn dịch của cơ thể hoạt động tốt, các đại thực bào kích hoạt và biệt hóa thành tế bào dạng biểu mô (epithelioid cells) hình thành các hạt lao (tubercles). Trung tâm của các hạt lao này thường bị hoại tử bã đậu (caseous necrosis). Đồng thời, vi khuẩn cũng di chuyển theo các mạch bạch huyết đến các hạch rốn phổi (hilar lymph nodes), gây viêm hạch. Sự kết hợp giữa tổn thương phổi (Ghon focus) và hạch bạch huyết vùng bị viêm tạo thành phức hợp Ghon (Ghon complex). Ở đa số người có miễn dịch tốt (khoảng 90%), bệnh sẽ tự giới hạn, tổn thương hóa vôi và bệnh trở thành lao tiềm ẩn (latent tuberculosis). Tuy nhiên, ở trẻ em hoặc người suy giảm miễn dịch, lao sơ phát có thể tiến triển thành bệnh toàn thân hoặc lao phổi tiến triển.
Hình 1: Hình ảnh mô phỏng Ghon complex với mũi tên chỉ vị trí Ghon focus ở đáy phổi
Lao tái hoạt (Post-primary TB) thường xảy ra do sự tái hoạt động của các vi khuẩn nằm ngủ đông trong các tổn thương cũ hoặc do tái nhiễm từ bên ngoài. Giai đoạn này đặc trưng bởi sự đáp ứng miễn dịch quá mẫn (hypersensitivity response) của cơ thể, dẫn đến tổn thương phá hủy mô nghiêm trọng hơn. Cơ chế bệnh sinh của lao tái hoạt thường liên quan đến môi trường oxy cao tại các đỉnh phổi (phân thùy đỉnh và phân thùy sau của thùy trên) và phân thùy đỉnh của thùy dưới (superior segment of the lower lobe), nơi vi khuẩn ưa thích sinh sôi. Quá trình hoại tử bã đậu (caseous necrosis) lan rộng và thoát vào đường thở, tạo thành các hang lao (cavitation). Sự hình thành hang không chỉ phá hủy cấu trúc phổi mà còn tạo điều kiện cho vi khuẩn lan tràn qua đường phế quản (endobronchial spread) đến các vùng phổi khác hoặc ra ngoài môi trường qua đờm khạc.
Dưới đây là sơ đồ diễn tiến sinh lý bệnh từ khi tiếp xúc đến các dạng biến thể hình ảnh:
Đang tải sơ đồ logic...
Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)
Đặc điểm hình ảnh học của lao phổi thay đổi tùy thuộc vào việc bệnh nhân đang ở giai đoạn sơ phát, tái hoạt hay đã lành sẹo. Việc phân biệt các giai đoạn này dựa trên sự kết hợp của dữ liệu lâm sàng và các dấu hiệu hình ảnh then chốt.
1. Lao sơ phát (Primary Tuberculosis)
Trên X-quang ngực, lao sơ phát thường biểu hiện không đặc hiệu. Dấu hiệu phổ biến nhất là phì đại hạch bạch huyết trung thất hoặc rốn phổi (lymphadenopathy), thường không đối xứng và có thể có vùng giảm đậm độ trung tâm (low-attenuation center) trên CT do hoại tử bã đậu (caseous necrosis). Tổn thương phổi thường là đông đặc phế nang (airspace consolidation) khu trú, có thể gặp ở bất kỳ thùy nào nhưng thường ở các thùy giữa hoặc thùy dưới. Khi tổn thương phổi này kết hợp với hạch bạch huyết vùng, nó tạo thành Phức hợp Ghon (Ghon complex). Nếu bệnh tự lành, tổn thương này có thể hóa vôi hoàn toàn, tạo thành Phức hợp Ranke (Ranke complex) – bao gồm tổn thương phổi hóa vôi và hạch rốn phổi hóa vôi. Ở trẻ em, có thể gặp tràn dịch màng phổi (pleural effusion) như một biểu hiện của phản ứng quá mẫn.
Hình 2: X-quang ngực cho thấy Ghon complex
2. Lao tái hoạt (Post-primary / Reactivation TB)
Đây là dạng thường gặp nhất ở người lớn và có các đặc điểm hình ảnh học điển hình giúp phân biệt với các bệnh lý khác.
-
Vị trí điển hình: Tổn thương thường khu trú ở các phân thùy có nồng độ oxy cao và lưu thông bạch huyết kém, bao gồm phân thùy sau (posterior segment) và phân thùy đỉnh (apical segment) của thùy trên, và phân thùy đỉnh (superior segment) của thùy dưới.
-
Đám mờ và đông đặc (Consolidation): Trên X-quang, thấy các đám mờ loang lổ, ranh giới không rõ (ill-defined patchy opacities) ở các vùng điển hình nêu trên. Đám mờ có thể đơn thuần hoặc đi kèm các nốt vệ tinh nhỏ (satellite nodules) xung quanh.
-
Hình hang (Cavitation): Đây là dấu hiệu then chốt của lao hoạt động. Hang thường có thành dày hoặc mỏng (thick or thin-walled) và có thể có mức khí - dịch (air-fluid level) nếu kết hợp nhiễm khuẩn thứ cấp hoặc nấm Aspergillus. Sự hiện diện của hang cho thấy sự phá hủy mô và nguy cơ lây nhiễm rất cao. Trên CT, hang được nhìn thấy rõ ràng hơn, đặc biệt là phát hiện các hang nhỏ mà X-quang có thể bỏ sót.
-
Dấu hiệu nụ trên cành (Tree-in-bud sign): Đây là dấu hiệu quan trọng chỉ sự lan tràn qua đường phế quản (endobronchial spread). Trên CT độ phân giải cao (HRCT), dấu hiệu này thể hiện bằng các cấu trúc dạng nhánh cây có đầu nốt nhỏ, nằm ở vùng trung tâm tiểu thùy (centrilobular region). Nó tương ứng với việc vi khuẩn và dịch viêm lấp đầy các tiểu phế quản tận và phế nang kề cận. Dấu hiệu này là bằng chứng mạnh mẽ của bệnh lao đang hoạt động.
Hình 3: CT ngực hiển thị dấu hiệu tree‑in‑bud và ổ khoang
- Hạch bạch huyết: Trong lao tái hoạt ở người có miễn dịch bình thường, phì đại hạch bạch huyết ít gặp hơn so với lao sơ phát, nhưng nếu có, thường thấy vùng giảm đậm độ trung tâm (central low attenuation) trên CT do hoại tử.
3. Lao kê (Miliary Tuberculosis)
Lao kê là dạng biến thể nghiêm trọng do sự lan truyền theo đường máu (hematogenous dissemination) của vi khuẩn. Trên X-quang ngực, biểu hiện là vô số nốt nhỏ kích thước 1-3 mm, phân bố đồng đều (uniform distribution) khắp hai phổi, giống như hạt kê (millet seeds). Lưu ý rằng ở giai đoạn rất sớm, X-quang ngực có thể trông bình thường dù bệnh nhân đã có tổn thương lao kê. Lao kê không để lại sẹo hóa vôi sau khi lành.
Hình 4: X‑quang ngực cho thấy nốt miliary phân bố đồng đều
4. Lao lành sẹo (Healed Tuberculosis)
Sau khi điều trị thành công hoặc tự lành, hình ảnh học thể hiện các dấu hiệu của tổn thương cũ:
-
Xơ hóa và giảm thể tích phổi (Fibrosis and Volume loss): Thường thấy ở đỉnh phổi, kèm theo dấu hiệu co kéo rốn phổi lên trên (superior hilar retraction) và co kéo rãnh liên thùy hoặc trung thất.
-
Hóa vôi (Calcification): Các nốt hoặc hạch hóa vôi có đậm độ cao.
-
Giãn phế quản (Bronchiectasis): Thường là giãn phế quản co kéo (traction bronchiectasis) tại vùng xơ hóa, chủ yếu ở thùy trên.
Dưới đây là bảng tổng hợp so sánh các đặc điểm hình ảnh chính:
| Đặc điểm | Lao sơ phát (Primary TB) | Lao tái hoạt (Post-primary TB) | Lao lành sẹo (Healed TB) |
|---|---|---|---|
| Vị trí điển hình | Bất kỳ vị trí nào, thường ở thùy dưới hoặc thùy giữa | Phân thùy đỉnh và phân thùy sau của thùy trên, phân thùy đỉnh của thùy dưới | Vùng đỉnh phổi |
| Hạch bạch huyết | Thường phì đại, có thể có giảm đậm độ trung tâm (low-attenuation center) | Ít gặp hơn (trừ bệnh nhân suy giảm miễn dịch) | Hóa vôi (calcification) |
| Tổn thương phổi | Đông đặc khu trú (consolidation) | Đám mờ loang lổ, nốt vệ tinh (satellite nodules) | Xơ sẹo, giảm thể tích phổi (volume loss) |
| Hang (Cavitation) | Hiếm gặp | Rất phổ biến (dấu hiệu của bệnh đang hoạt động) | Hang cũ thành dày hoặc xẹp |
| Dấu hiệu nụ trên cành (Tree-in-bud) | Có thể có (nếu có lan tràn phế quản) | Có (chỉ thị sự lan tràn qua đường phế quản) | Không |
| Biến thể khác | Tràn dịch màng phổi (pleural effusion) | Nốt kê (miliary nodules) nếu lan truyền theo đường máu | Hóa vôi màng phổi (pleural calcification) |
Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)
Khi tiếp cận các tổn thương phổi nghi ngờ lao, đặc biệt là tổn thương tạo hang ở thùy trên, bác sĩ hình ảnh cần cân nhắc các chẩn đoán phân biệt sau:
-
Ung thư phổi (Lung Cancer):
- Đặc điểm: Khối u thường có thành hang dày và không đều (thick, irregular walls), có thể thấy khối u dạng đặc (mass) hơn là vùng đông đặc (consolidation) lan tỏa. Có thể xâm lấn thành ngực hoặc xương.
- Phân biệt: Lao hang thường có thành mỏng hơn và đi kèm các tổn thương "nụ trên cành" ở các phân thùy khác hoặc có tiền sử tiếp xúc. Tuy nhiên, ung thư phổi trung tâm cũng có thể gây tắc nghẽn dẫn đến viêm phổi hậu tắc nghẽn (post-obstructive pneumonia), gây khó khăn cho chẩn đoán. Chụp CT và sinh thiết là chìa khóa.
-
Nhiễm Mycobacterium không điển hình (Nontuberculous Mycobacteria - NTM):
- Đặc điểm: Do các vi khuẩn như M. avium-intracellulare (MAC) hoặc M. kansasii. Hình ảnh học rất giống lao tái hoạt: tổn thương xơ hang ở thùy trên, giãn phế quản hình trụ (cylindrical bronchiectasis) ở thùy giữa và thùy lưỡi (đặc biệt là ở phụ nữ lớn tuổi - hội chứng Lady Windermere).
- Phân biệt: NTM thường tiến triển chậm hơn, ít triệu chứng toàn thân hơn. Chẩn đoán xác định dựa trên nuôi cấy đờm và tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của ATS/IDSA.
-
Viêm phổi do nấm (Fungal Pneumonia - Histoplasmosis, Blastomycosis):
- Đặc điểm: Có thể gây tổn thương dạng nốt, phì đại hạch bạch huyết và hóa vôi, rất giống phức hợp Ranke của lao.
- Phân biệt: Cần khai thác tiền sử dịch tễ di chuyển đến các vùng đặc hữu. Hình ảnh học đôi khi khó phân biệt tuyệt đối, xét nghiệm huyết thanh hoặc kháng nguyên là cần thiết.
-
Áp xe phổi (Lung Abscess):
- Đặc điểm: Hang thường có mức khí - dịch (air-fluid level) rõ rệt, thành dày, thường nằm ở các phân thùy phổi phụ thuộc trọng lực (phân thùy sau thùy trên hoặc phân thùy đỉnh thùy dưới).
- Phân biệt: Áp xe phổi thường có khởi đầu cấp tính với sốt cao, ho khạc đờm hôi. Lao thường diễn tiến âm thầm, bán cấp hoặc mạn tính. Dấu hiệu "nụ trên cành" và vị trí ưu thế ở đỉnh phổi hướng chẩn đoán nhiều hơn về lao.
-
Bệnh Sarcoidosis (Giai đoạn IV):
- Đặc điểm: Giai đoạn IV của Sarcoidosis có thể gây xơ hóa thùy trên, giãn phế quản co kéo và biến dạng cấu trúc phổi, tương tự lao lành sẹo.
- Phân biệt: Sarcoidosis thường không tạo hang trừ khi có biến chứng u nấm Aspergillus (aspergilloma). Sarcoidosis thường đi kèm phì đại hạch rốn phổi hai bên đối xứng (symmetric bilateral hilar lymphadenopathy) và có sự phân bố dọc theo đường bạch huyết (perilymphatic distribution) của các nốt kẽ.
Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)
🩺 Ca bệnh: Lao phổi thể hoạt động (Active pulmonary tuberculosis)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nam có triệu chứng ho, khạc đờm và sốt kéo dài 12 ngày, gợi ý quá trình nhiễm trùng hô hấp tiến triển bán cấp.
-
Đặc điểm hình ảnh học: X-quang phổi thấy tổn thương dạng lưới nốt (reticulonodular opacities) ở thùy trên trái và vùng đỉnh trái với tổn thương tạo hang (cavitary lesion) có thành dày, kèm dày màng phổi đỉnh lân cận.
-
Đối chiếu lý thuyết: Hình hang tại thùy trên là dấu hiệu đặc trưng của lao tái hoạt (post-primary TB) tại vùng có nồng độ oxy cao. Thành hang dày và tổn thương dạng nốt xung quanh cho thấy bệnh đang trong giai đoạn hoạt động, có nguy cơ lây lan cao.
🩺 Ca bệnh: Nhiễm lao lan tỏa dạng kê (Disseminated tuberculous infection)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau bụng kéo dài 1 tháng, biểu hiện tại chỗ của lao ngoài phổi nhưng có thể đi kèm tổn thương phổi hệ thống.
-
Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy các nốt kê lan tỏa khắp hai phổi (miliary nodules), hạch trung thất phì đại có vùng giảm đậm độ trung tâm (low attenuation) do hoại tử, và tràn dịch màng phổi phối hợp.
-
Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của lao kê (miliary tuberculosis) do lan truyền theo đường máu. Các nốt nhỏ phân bố đồng đều khắp hai phế trường và hạch có hoại tử bã đậu (caseous necrosis) phù hợp hoàn toàn với sinh lý bệnh của lao lan tỏa.
🩺 Ca bệnh: Lao kê và bệnh lý bào nuốt hồng cầu (Miliary tuberculosis)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân suy giảm miễn dịch có tiền sử hội chứng thực bào tế bào máu (hemophagocytic lymphohistiocytosis - HLH), biểu hiện đau ngực và sụt cân nhanh.
-
Đặc điểm hình ảnh học: CT phổi phát hiện vô số nốt nhỏ lan tỏa khắp hai phổi (extensive widespread lung nodules) và các vùng đông đặc phế nang (airspace opacification), chủ yếu ở thùy giữa phải.
-
Đối chiếu lý thuyết: Trên nền suy giảm miễn dịch, lao có thể tiến triển nặng thành dạng lao kê. Sự xuất hiện của các nốt lan tỏa kết hợp với vùng đông đặc phế nang phản ánh đáp ứng viêm kém của cơ thể và sự lan rộng nhanh chóng của vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis.
Điểm mấu chốt lâm sàng
-
Tầm quan trọng của vị trí: Luôn nhớ quy tắc "Phân thùy đỉnh và phân thùy sau của thùy trên, phân thùy đỉnh của thùy dưới" cho lao tái hoạt. Bất kỳ tổn thương xơ hang nào ở đỉnh phổi phải nghĩ đến lao đầu tiên, trừ khi có bằng chứng ngược lại.
-
Dấu hiệu nụ trên cành (Tree-in-bud sign) = Bệnh đang hoạt động: Nếu thấy dấu hiệu này trên CT, đây là biểu hiện của sự lan tràn qua đường phế quản (endobronchial spread), đồng nghĩa với việc bệnh nhân đang có lao hoạt động và có khả năng lây nhiễm cao. Đây là chỉ định để cách ly bệnh nhân và làm xét nghiệm đờm ngay lập tức.
-
X-quang ngực bình thường không loại trừ lao kê (Miliary TB): Ở giai đoạn sớm của lao kê hoặc ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng (như HIV), X-quang ngực có thể hoàn toàn bình thường dù bệnh nhân đang bị nhiễm trùng lan tỏa nặng. Nếu lâm sàng nghi ngờ cao, cần chỉ định chụp CT ngực.
-
Phân biệt lao cũ (Healed TB) và lao hoạt động (Active TB): Hóa vôi và xơ sẹo đơn thuần không đồng nghĩa với bệnh lao hoạt động. Tuy nhiên, trong bối cảnh bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng (ho, sốt, sụt cân), sự xuất hiện của đám mờ mới trên nền xơ sẹo cũ là dấu hiệu của tái hoạt. So sánh với các phim cũ (prior films) là bước không thể thiếu.
-
Cạm bẫy ung thư trên nền sẹo cũ (Scar cancer): Đừng bao giờ kết luận là "lao cũ" chỉ vì thấy xơ sẹo đỉnh phổi mà không kiểm tra kỹ xem có khối u mới phát triển trong đám xơ đó không. Ung thư phổi có thể phát triển trên nền sẹo lao cũ.
Bài tiếp theo
Sau khi đã nắm vững các đặc điểm hình ảnh học của bệnh lý nhiễm trùng mạn tính như Lao phổi, chúng ta sẽ chuyển sang một nhóm bệnh lý tắc nghẽn mạn tính khác rất phổ biến trong lâm sàng. Mời bạn cùng theo dõi Bài 9: Bệnh lý tắc nghẽn: COPD, Khí phế thũng và Giãn phế quản, nơi chúng ta sẽ tìm hiểu về các dấu hiệu hình ảnh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và sự thay đổi cấu trúc phế quản - phế nang.
📷 Nguồn hình ảnh tham khảo
-
[Hình 1] Figure 1. - PMC12779266 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC12779266 (Open Access)
-
[Hình 2] Frontal (X-ray) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/ghon-lesion
-
[Hình 3] Fig. 3 - PMC7881820 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC7881820 (Open Access)
-
[Hình 4] Chest radiograph of miliary tuberculosis 1.jpg - Nguồn: Wikimedia Commons · Benjamín Herreros, Isabel Plaza, Rebeca García, Marta Chichón, Carmen Guerrero and Emilio Pintor, Wikimedia Commons (CC BY 4.0)
