Bài 8: Tổn thương sụn viền trước dưới và mất vững khớp vai trước (Bankart và các biến thể)

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

Hình 1: Sơ đồ giải phẫu vai, bao gồm xương bả, sụn viền và dây chằng

• Tổn thương Bankart sợi (Fibrous Bankart lesion): Đây là tổn thương kinh điển nhất. Phức hợp sụn viền trước dưới và dải trước aIGHL bị rách và bóc tách hoàn toàn khỏi viền ổ chảo, đồng thời màng xương bả vai phía trước cũng bị rách hoàn toàn.
• Tổn thương ALPSA (Anterior Labroligamentous Periosteal Sleeve Avulsion): Phức hợp sụn viền - dây chằng bị bong ra khỏi ổ chảo nhưng màng xương bả vai phía trước không bị rách mà chỉ bị bóc tách (stripping) và đẩy lùi vào trong (medial displacement). Sụn viền bị cuộn lại như một ống tay áo (sleeve) và di lệch vào trong, nằm dọc theo cổ xương bả vai (scapular neck).
• Tổn thương Perthes (Perthes lesion): Sụn viền trước dưới bị rách và bong khỏi ổ chảo, nhưng màng xương bả vai phía trước vẫn còn nguyên vẹn và không bị di lệch. Do màng xương giữ sụn viền lại gần vị trí giải phẫu ban đầu (in situ), tổn thương này rất dễ bị bỏ sót trên phim cộng hưởng từ (MRI) thường quy nếu không có dịch khớp len vào hoặc không chụp ở tư thế đặc biệt.
• Tổn thương GLAD (Glenoid Labral Articular Disruption): Đây là tổn thương nông, đặc trưng bởi vết rách sụn viền trước dưới kết hợp với sự khuyết sụn khớp (articular cartilage defect) của ổ chảo liền kề do lực nén ép trực tiếp từ chỏm xương cánh tay. Màng xương bả vai hoàn toàn nguyên vẹn và không có tổn thương bao khớp, do đó tổn thương này không gây mất vững khớp vai trên lâm sàng.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Tổn thương Bankart sợi (Fibrous Bankart)

• Mặt cắt ngang (axial): Đây là mặt cắt tốt nhất để đánh giá. Bạn sẽ quan sát thấy sụn viền trước dưới bị mất liên tục, rách rời hoặc di lệch ra xa khỏi viền xương ổ chảo.

Hình 2: MRI vai cho thấy rách sụn viền anteroinferior (Bankart)

• Tín hiệu dịch/thuốc cản quang: Có dải tín hiệu cao (dịch khớp hoặc thuốc cản quang nội khớp) len hoàn toàn vào giữa sụn viền và xương ổ chảo.
• Màng xương bả vai: Màng xương bả vai phía trước bị rách hoàn toàn, biểu hiện bằng việc dịch khớp hoặc thuốc cản quang thoát tự do ra khoang mô mềm phía trước cổ xương bả vai và dưới cơ dưới vai (subscapularis).
• Dấu hiệu GLOM (Glenoid Labrum Ovoid Mass): Trong một số trường hợp mạn tính, sụn viền bị rách co rút và cuộn lại thành một khối hình bầu dục nằm tự do trong bao khớp trước dưới.

2. Tổn thương ALPSA

• Mặt cắt ngang (axial): Sụn viền trước dưới không còn nằm ở vị trí đỉnh của viền ổ chảo. Thay vào đó, nó bị xoay và di lệch vào phía trong (medial) và xuống dưới (inferior), bám vào cổ xương bả vai.
• Đặc điểm màng xương: Màng xương bả vai dày lên, bị bóc tách ra khỏi cổ xương bả vai nhưng vẫn liên tục (không rách). Nó hoạt động như một dải xơ giữ sụn viền bị di lệch ở vị trí bất thường này.
• Giai đoạn mạn tính: Sụn viền di lệch có thể xơ hóa và dính chặt vào cổ xương bả vai (malunion/malposition). Trên MRI, vùng trước dưới ổ chảo trông có vẻ "trơn láng" hoặc thiếu hụt sụn viền, nhưng thực chất sụn viền đã bị "giấu" ở phía trong cổ xương bả vai.

3. Tổn thương Perthes

• MRI thường quy (không tiêm thuốc): Thường cho kết quả âm tính giả cao vì sụn viền nằm áp sát vào vị trí cũ do màng xương nguyên vẹn ép lại.
• MR Arthrography (MRA): Thuốc cản quang nội khớp dưới áp lực bơm sẽ len vào một khe rách rất mảnh giữa sụn viền và ổ chảo, để lộ đường rách.
• Tư thế ABER (Abduction-External Rotation): Đây là "vũ khí bí mật" để chẩn đoán tổn thương Perthes. Khi cánh tay dạng và xoay ngoài, dải trước aIGHL bị kéo căng, lực căng này sẽ kéo sụn viền bị rách ra xa khỏi ổ chảo, làm lộ rõ đường rách và thuốc cản quang lấp đầy khe hở này.

4. Tổn thương GLAD

• Mặt cắt ngang (axial): Sụn viền trước dưới có vết rách không hoàn toàn (rách nông) ở bề mặt khớp.
• Sụn khớp: Có sự mất liên tục hoặc khuyết một phần sụn khớp của ổ chảo ngay sát vị trí bám của sụn viền.
• Đặc điểm phân biệt: Màng xương bả vai hoàn toàn nguyên vẹn và bám chắc vào cổ xương bả vai. Không có sự dịch chuyển của phức hợp sụn viền - dây chằng ra xa ổ chảo.

5. Nang cạnh sụn viền (Paralabral Cyst)

• Cơ chế: Khi sụn viền bị rách, dịch khớp dưới áp lực cao sẽ thoát qua khe rách ra ngoài bao khớp, hình thành nang dịch bao quanh khớp.
• Đặc điểm MRI: Là cấu trúc dạng nang, ranh giới rõ, giảm tín hiệu trên T1W (T1-weighted) và tăng tín hiệu đồng nhất trên T2W/PD xóa mỡ (T2-weighted/PD fat-suppressed).
• Vị trí: Đối với tổn thương sụn viền trước dưới, nang thường nằm ở phía trước dưới, lân cận cổ ổ chảo. Nang lớn có thể lan vào khuyết dưới vai hoặc chèn ép dây chằng/thần kinh lân cận. Sự xuất hiện của một nang cạnh sụn viền là dấu hiệu gián tiếp cực kỳ tin cậy chỉ ra sự tồn tại của một vết rách sụn viền bên dưới, ngay cả khi đường rách trực tiếp khó quan sát.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Lỗ dưới sụn viền (Sublabral Foramen)

Hình 3: Hình ảnh siêu âm vị trí 2 giờ của labrum, mô tả Sublabral Foramen

• Vị trí: Luôn nằm ở nửa trên của ổ chảo, điển hình là vị trí từ 11 giờ đến 2 giờ (anterosuperior). Tổn thương Bankart và các biến thể của nó hầu như luôn nằm ở nửa dưới (3 giờ đến 6 giờ).
• Đặc điểm hình ảnh: Là một khe hở trơn láng, bờ đều giữa sụn viền và xương ổ chảo. Sụn viền ở vị trí này không bị biến dạng, không có tín hiệu bất thường bên trong và màng xương bả vai hoàn toàn bình thường.

2. Phức hợp Buford (Buford Complex)

• Đặc điểm: Là một biến thể giải phẫu bẩm sinh bao gồm: khuyết (không có) sụn viền ở vùng trước trên (vị trí 1 giờ đến 3 giờ) kết hợp với dây chằng ổ chảo - cánh tay giữa (middle glenohumeral ligament - MGHL) dày lên dạng dải sợi (cord-like).
• Phân biệt: Không nhầm lẫn vùng khuyết sụn viền này với một vết rách. Điểm mấu chốt là sụn viền trước dưới (3 giờ đến 6 giờ) trong phức hợp Buford hoàn toàn bình thường và bám chắc vào ổ chảo.

3. Tổn thương SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior)

• Vị trí: Rách sụn viền phía trên, bắt đầu từ vị trí bám của đầu dài gân cơ nhị đầu (biceps anchor) ở vị trí 12 giờ và có thể lan ra trước hoặc ra sau.
• Phân biệt: Tổn thương SLAP ảnh hưởng đến neo nhị đầu và sụn viền trên, trong khi Bankart ảnh hưởng đến sụn viền trước dưới và aIGHL. Tuy nhiên, một vết rách Bankart lớn có thể lan lên phía trên tạo thành tổn thương kết hợp Bankart-SLAP.

4. Tổn thương HAGL (Humeral Avulsion of the Glenohumeral Ligament)

• Cơ chế: Bong dây chằng ổ chảo - cánh tay dưới (IGHL) ở đầu bám phía xương cánh tay (humerus) chứ không phải đầu bám phía ổ chảo (glenoid).
• Hình ảnh: Trên mặt cắt đứng dọc hoặc đứng ngang (coronal), quan sát thấy đầu dưới bao khớp bị rách và xệ xuống, tạo thành hình chữ "J" (J-sign) do dịch khớp thoát ra ngoài. Sụn viền trước dưới có thể hoàn toàn bình thường và không bị rách.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Trật khớp vai ra trước (Anterior Shoulder Dislocation)

Trật khớp vai ra trướcCase Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân bị ngã khi chơi thể thao, đau vai dữ dội và không thể cử động cánh tay.
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên phim X-quang, chỏm xương cánh tay bị trật ra trước và xuống dưới so với ổ chảo. Hình ảnh cho thấy dẹt một phần chỏm xương cánh tay tương ứng với tổn thương Hill-Sachs.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình về cơ chế chấn thương dạng, xoay ngoài và duỗi quá mức. Lực tác động này đẩy chỏm xương ra trước, gây ra các tổn thương đi kèm như rách sụn viền trước dưới (Bankart) và dập xương chỏm cánh tay (Hill-Sachs).

🩺 Ca bệnh: Trật khớp vai tái phát (Recurrent Dislocation of the Shoulder)

Trật khớp vai tái phátCase Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử nhiều lần trật khớp vai, hiện tại đau và mất vững khớp.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy các dấu hiệu mạn tính của mất vững khớp vai, bao gồm tổn thương xương ổ chảo hoặc chỏm xương cánh tay do các đợt trật khớp lặp đi lặp lại.
• Đối chiếu lý thuyết: Các trường hợp tái phát thường liên quan đến việc chẩn đoán bỏ sót hoặc điều trị không triệt để các tổn thương sụn viền trước dưới (như Bankart hoặc ALPSA) trong đợt chấn thương đầu tiên, dẫn đến mất vững cơ học kéo dài.

🩺 Ca bệnh: Thần kinh dây vai thứ phát do nang quanh đĩa khớp vai (Suprascapular Neuropathy Secondary to a Paralabral Cyst)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Đau vai và yếu cơ, đặc biệt là khi xoay ngoài cánh tay.
• Đặc điểm hình ảnh học: MRI phát hiện một nang dịch tại khuyết dưới vai (spinoglenoid notch) gây chèn ép dây thần kinh dưới vai, dẫn đến dấu hiệu mất thần kinh (denervation edema) của cơ dưới gai (infraspinatus).
• Đối chiếu lý thuyết: Nang cạnh sụn viền (paralabral cyst) là dấu hiệu gián tiếp quan trọng chỉ ra tổn thương rách sụn viền bên dưới. Dịch khớp thoát qua khe rách sụn viền hình thành nang, và vị trí nang giúp xác định vị trí tổn thương sụn viền gốc rễ.

🩺 Ca bệnh: Chấn thương bong giật củ lớn xương cánh tay (Humerus Greater Tuberosity Avulsion Injury)

Chấn thương bong giật củ lớn xương cánh tayCase Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Đau và hạn chế dạng vai sau chấn thương.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy gãy bong đoạn xương tại củ lớn xương cánh tay, kèm theo rách sụn viền trước và rách chóp xoay.
• Đối chiếu lý thuyết: Cơ chế bong giật củ lớn thường liên quan đến lực kéo đột ngột của chóp xoay, đôi khi đi kèm với mất vững khớp vai. Việc phát hiện đồng thời rách sụn viền trước dưới trong ca này là rất quan trọng để lập kế hoạch phẫu thuật tái tạo toàn diện.

🩺 Ca bệnh: Viêm khớp vai do tinh thể gây ra kèm chấn thương dây chằng xoay (Crystal-induced Shoulder Arthropathy with Rotator Cuff Injury)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Đau vai dai dẳng và hạn chế vận động khớp.
• Đặc điểm hình ảnh học: MRI ghi nhận viêm khớp do tinh thể (tinh thể canxi), rách chóp xoay cấp độ cao, và tổn thương rách sụn viền sau trên tạo thành van một chiều dẫn đến nang khuyết dưới vai.
• Đối chiếu lý thuyết: Mặc dù chủ yếu tập trung vào tổn thương trước dưới, bài học nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá toàn bộ sụn viền. Tổn thương sụn viền ở bất kỳ vị trí nào (ở đây là sau trên) đều có thể dẫn đến nang dịch và thay đổi sinh lực học khớp.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Bẫy chẩn đoán với ALPSA mạn tính: Trong các trường hợp mất vững khớp vai tái diễn lâu năm, tổn thương ALPSA có thể tự lành ở vị trí di lệch vào trong cổ xương bả vai (malunion/malposition). Trên MRI, bạn có thể lầm tưởng là sụn viền trước dưới bình thường nhưng thực chất ổ chảo đã bị mất đi cấu trúc sụn viền nâng đỡ ở rìa khớp. Hãy luôn nhìn kỹ cổ xương bả vai để tìm cấu trúc sụn viền bị "cuộn tròn" và dính vào đó.
• Giá trị của tư thế ABER trong tổn thương Perthes: Khi nghi ngờ lâm sàng cao có mất vững khớp vai nhưng phim MRI thường quy hoàn toàn bình thường, hãy đề xuất chụp MR Arthrography bổ sung tư thế ABER. Lực căng từ tư thế này là chìa khóa duy nhất để bộc lộ vết rách sụn viền được che giấu bởi màng xương nguyên vẹn.
• Phân biệt GLAD và Bankart là bắt buộc: GLAD không gây mất vững khớp vai và thường được điều trị bảo tồn hoặc nội soi làm sạch thì đầu. Ngược lại, Bankart, ALPSA và Perthes gây mất vững khớp vai nghiêm trọng và thường yêu cầu phẫu thuật khâu đính sụn viền (Bankart repair) để tái tạo lại sức căng của bao khớp. Việc chẩn đoán nhầm GLAD thành Bankart có thể dẫn đến một cuộc phẫu thuật không cần thiết.
• Tìm kiếm nang cạnh sụn viền: Luôn quét mắt tìm kiếm các cấu trúc nang dịch nhỏ ở vùng mô mềm quanh ổ chảo. Một nang dịch nhỏ cạnh sụn viền trước dưới đôi khi là manh mối duy nhất giúp bạn phát hiện ra một đường rách sụn viền kín đáo.

Bài tiếp theo