Bài 13: Các dấu hiệu hình ảnh trong bệnh lý viêm khớp cột sống

Tại sao bài này quan trọng?

Định nghĩa & Cơ chế hình thành dấu hiệu

1. Tổn thương Romanus (Romanus lesion) và Dấu hiệu "Góc sáng" (Shiny corner sign)

• Định nghĩa: Tổn thương Romanus là tình trạng viêm khu trú tại bờ trước (hoặc bờ sau) của góc thân đốt sống, ngay tại vị trí bám của các sợi ngoài cùng thuộc vòng xơ đĩa đệm (Annulus fibrosus) - còn gọi là sợi Sharpey (Sharpey fibres) - vào rìa xương thân đốt sống.
• Cơ chế hình thành:
• Giai đoạn hoạt động (Active phase): Quá trình viêm điểm bám gân (Enthesitis) kích hoạt sự thâm nhiễm của các tế bào viêm (tế bào lympho, đại thực bào) vào góc thân đốt sống, gây ra phản ứng viêm tủy xương khu trú (Osteitis) và bào mòn xương (Erosion). Trên MRI, hiện tượng phù tủy xương (Bone marrow edema - BME) này biểu hiện bằng tín hiệu cao trên chuỗi xung STIR hoặc T2 xóa mỡ (T2-weighted fat-suppressed) và tín hiệu thấp trên chuỗi xung T1 trọng yếu (T1-weighted).

Hình 1: MRI toàn thân cho thấy spondylitis ở cột sống thoracic, phù tủy xương ở góc đốt

• Giai đoạn sửa chữa (Healing phase): Khi phản ứng viêm giảm, quá trình sửa chữa xương diễn ra với sự tăng sinh nguyên bào xương (Osteoblasts) dẫn đến xơ hóa xương dưới sụn (Subchondral sclerosis) và chuyển sản mỡ (Fatty metaplasia). Trên X-quang quy ước, vùng xơ hóa này biểu hiện dưới dạng tăng đậm độ cản quang ở các góc đốt sống, tạo nên Dấu hiệu "Góc sáng" (Shiny corner sign). Sự bào mòn liên tục ở các góc này cũng làm mất đi độ cong sinh lý phía trước của thân đốt sống, dẫn đến hình ảnh Thân đốt sống hình vuông (Squaring of vertebral bodies).

2. Cầu gai xương (Syndesmophyte)

• Định nghĩa: Cầu gai xương là tổn thương cốt hóa mọc dọc theo hướng thẳng đứng, nối liền bờ của hai thân đốt sống kế cận.
• Cơ chế hình thành: Đây là kết quả trực tiếp của quá trình cốt hóa (Ossification) tiến triển từ các sợi ngoài cùng của vòng xơ đĩa đệm (sợi Sharpey). Khác với gai xương thoái hóa, cầu gai xương phát triển hoàn toàn theo chiều dọc (Vertical orientation), mỏng, đối xứng và ôm sát vào bờ ngoài của đĩa đệm. Khi các cầu gai xương này liên kết liên tục qua nhiều tầng cột sống, chúng tạo nên hình ảnh Cột sống cây tre (Bamboo spine) đặc trưng của viêm cột sống dính khớp giai đoạn muộn.

3. Bệnh lý DISH (Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis) và Hình ảnh "Nến chảy" (Flowing wax appearance)

• Định nghĩa: DISH là một bệnh lý không viêm, đặc trưng bởi sự hóa xương và vôi hóa lan tỏa của các dây chằng và điểm bám gân, ưu thế nhất là dây chằng dọc trước (Anterior longitudinal ligament - ALL) của cột sống ngực và thắt lưng.
• Cơ chế hình thành: Không giống như AS bắt đầu từ viêm điểm bám gân của vòng xơ, DISH là một quá trình tăng sản xương tự phát liên quan đến chuyển hóa (thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, béo phì, nam giới lớn tuổi). Sự cốt hóa xảy ra chủ yếu ở mặt trước và mặt bên phải của cột sống ngực (phía bên trái thường được bảo vệ khỏi sự cốt hóa nhờ áp lực mạch đập liên tục của động mạch chủ ngực). Hình ảnh cốt hóa dày, gồ ghề, liên tục chảy dọc qua các thân đốt sống tạo nên diện mạo giống như Sáp nến chảy (Flowing candle wax) bám dọc cột sống.

Ý nghĩa chẩn đoán & Các bệnh lý liên quan

1. Viêm cột sống dính khớp (Ankylosing Spondylitis - AS)

• Dấu hiệu đặc trưng: Viêm khớp cùng chậu đối xứng hai bên (Bilateral symmetric sacroiliitis) là tiêu chuẩn bắt buộc. Ở cột sống, sự xuất hiện của tổn thương Romanus nhiều tầng, thân đốt sống hình vuông, và các cầu gai xương mỏng, đối xứng, phát triển liên tục từ dưới lên (từ cột sống thắt lưng lên cột sống ngực và cổ) là hình ảnh kinh điển.
• Độ nhạy và độ đặc hiệu: Tổn thương Romanus hoạt động trên MRI có độ đặc hiệu lên tới trên 90% cho chẩn đoán viêm khớp cột sống thể trục (Axial spondyloarthritis) khi xuất hiện từ 3 tổn thương trở lên ở bệnh nhân trẻ tuổi (< 45 tuổi) có triệu chứng lâm sàng phù hợp.

2. Viêm khớp vảy nến (Psoriatic Arthritis - PsA) và Viêm khớp phản ứng (Reactive Arthritis - ReA)

• Dấu hiệu đặc trưng: Trái ngược với AS, PsA và ReA thường gây ra viêm khớp cùng chậu không đối xứng (Asymmetric sacroiliitis) hoặc chỉ ở một bên.
• Đặc điểm gai xương: Các cầu gai xương trong PsA và ReA thường thô, dày, không đối xứng và có xu hướng xuất phát cách xa rìa thân đốt sống (gọi là cầu gai xương cạnh cột sống (Parasyndesmophytes) hoặc cốt hóa cạnh cột sống (Paravertebral ossification)), không tạo nên hình ảnh cột sống cây tre điển hình.

3. Bảng so sánh phân biệt các tổn thương xương trục thường gặp:

Cạm bẫy chẩn đoán & Dấu hiệu giả (Pitfalls & Mimics)

1. Phân biệt tổn thương Romanus hoạt động với thay đổi Modic típ 1 (Modic type 1 changes)

• Điểm giống nhau: Cả hai đều biểu hiện bằng phù tủy xương dưới sụn (tăng tín hiệu trên T2/STIR, giảm trên T1).
• Điểm phân biệt (Crucial difference):
• Tổn thương Romanus chỉ khu trú nghiêm ngặt ở góc của thân đốt sống (anterior/posterior corners) và thường không đi kèm với hẹp đĩa đệm hay rách vòng xơ trung tâm.
• Thay đổi Modic típ 1 là do thoái hóa đĩa đệm, tổn thương phù tủy xương sẽ trải dài dọc theo toàn bộ bề mặt mâm đệm (Endplate), thường đi kèm hẹp khe đĩa đệm, mất nước đĩa đệm rõ rệt và các gai xương thoái hóa ở rìa khớp.

2. Phân biệt tổn thương Romanus với viêm đĩa đệm - tủy xương nhiễm trùng (Infectious discitis - osteomyelitis)

• Điểm giống nhau: Đều có phản ứng viêm, phù tủy xương và bào mòn xương cận đĩa đệm.
• Điểm phân biệt:
• Trong viêm đĩa đệm nhiễm trùng, tổn thương luôn phá hủy đĩa đệm (tăng tín hiệu đĩa đệm trên T2 do hóa lỏng/mủ) và lan qua hai mâm đệm đối diện một cách mất ranh giới rõ rệt. Thường đi kèm áp-xe cạnh sống (Paravertebral abscess) hoặc áp-xe ngoài màng cứng (Epidural abscess).
• Tổn thương Romanus không bao giờ phá hủy cấu trúc trung tâm của đĩa đệm và không có áp-xe đi kèm.

3. Tổn thương Andersson (Andersson lesion) - Bẫy chẩn đoán viêm đĩa đệm giả

• Định nghĩa: Tổn thương Andersson là tình trạng khớp giả (Pseudarthrosis) xảy ra ở một phân đoạn cột sống đã bị dính khớp hoàn toàn trong bệnh AS. Do cột sống bị dính cứng như một xương dài, các lực cơ học tập trung vào một điểm chưa dính hoặc bị gãy mỏi sẽ gây ra chuyển động bất thường tại đĩa đệm đó.
• Hình ảnh: Trên X-quang và MRI, nó biểu hiện bằng sự phá hủy nghiêm trọng đĩa đệm và hai mâm đệm lân cận, kèm theo xơ hóa xương diện rộng xung quanh.
• Cạm bẫy: Rất dễ bị chẩn đoán nhầm là viêm đĩa đệm - tủy xương do vi khuẩn (Infectious discitis). Chìa khóa chẩn đoán là tổn thương này xảy ra trên một cột sống đã dính khớp hoàn toàn (Ankylosed spine) và không có các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng (không sốt, CRP/WBC bình thường) cũng như không có áp-xe phần mềm xung quanh.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Viêm khớp cùng chậu hoạt động – viêm cột sống dính khớp (Active sacroiliitis – ankylosing spondylitis)

Viêm khớp cùng chậu hoạt động – viêm cột sống dính khớpCase Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nam trẻ tuổi đau lưng dưới, tiền sử dương tính với HLA-B27.
• Đặc điểm hình ảnh học: MRI cho thấy phù tủy xương và tăng cường độ tương phản đối xứng hai bên khớp cùng chậu, bao gồm cả phần khớp hoạt dịch và phần xơ, kèm theo vùng mỡ hóa nhỏ tại khớp bên trái.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của viêm khớp cùng chậu giai đoạn hoạt động, dấu hiệu cốt lõi trong chẩn đoán viêm cột sống dính khớp (AS) thể trục sớm, xuất hiện trước khi có dính khớp trên X-quang.

🩺 Ca bệnh: Biểu hiện ở ngực của viêm cột sống dính khớp (Thoracic manifestations of ankylosing spondylitis)

Biểu hiện ở ngực của viêm cột sống dính khớpCase Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nam có tiền sử đau lưng mạn tính, cứng cột sống tiến triển và khó thở khi gắng sức nhiều năm.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy sự hình thành các cầu gai xương (syndesmophytes) dọc theo cột sống ngực dẫn đến dính khớp thân đốt sống, đi kèm xơ hóa phổi nhu mô mảng hai thượng đỉnh.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca này minh họa giai đoạn muộn của AS với sự phát triển cầu gai xương đối xứng dọc theo dây chằng dọc bên, tiến tới hình ảnh cột sống cây tre và biến dạng phổi đi kèm.

🩺 Ca bệnh: Viêm đĩa đệm - viêm xương tủy L2/3 tiến triển nặng (Advanced L2/3 discitis-osteomyelitis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân liệt nửa người dưới, sốt đêm và đổ mồ hôi trộm kéo dài nhiều tuần.
• Đặc điểm hình ảnh học: Phá hủy nghiêm trọng đĩa đệm và thân đốt sống L2-L3 (chiều cao chỉ còn bằng một đốt sống), viêm khớp các mỏm nối và tạo thành nhiều ổ áp-xe cạnh cột sống lớn.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là "cạm bẫy" chẩn đoán quan trọng cần phân biệt với tổn thương Romanus hoặc Andersson. Sự phá hủy đĩa đệm trung tâm và ổ áp-xe phần mềm là dấu hiệu phân biệt với bệnh lý viêm khớp cột sống không nhiễm trùng.

Điểm mấu chốt lâm sàng

1. Tổn thương Romanus trên MRI (phù tủy xương góc đốt sống trên xung STIR) là dấu hiệu sớm nhất và đặc hiệu nhất của viêm khớp cột sống thể trục, xuất hiện rất lâu trước khi có tổn thương trên X-quang quy ước.
2. Dấu hiệu "Góc sáng" (Shiny corner sign) trên X-quang là biểu hiện của giai đoạn sửa chữa (sơ hóa xương) sau một đợt viêm cấp tính tại vị trí bám của vòng xơ đĩa đệm.
3. Cầu gai xương (Syndesmophyte) phát triển theo chiều dọc, mỏng và đối xứng, đại diện cho bệnh lý viêm (AS); trong khi gai xương thoái hóa (Osteophyte) phát triển theo chiều ngang trước khi uốn cong, đại diện cho quá trình cơ học/thoái hóa.
4. Bệnh lý DISH (Forestier) được đặc trưng bởi hình ảnh cốt hóa dạng "nến chảy" dọc theo dây chằng dọc trước (ALL) trải dài ít nhất 4 tầng đốt sống, nhưng không gây viêm khớp cùng chậu và không làm hẹp khe đĩa đệm.
5. Luôn cảnh giác với tổn thương Andersson (khớp giả trên nền cột sống dính khớp) để tránh chẩn đoán nhầm với viêm đĩa đệm nhiễm trùng, tránh can thiệp kháng sinh không cần thiết.

Bài tiếp theo