Bài 4: Thoái hóa đĩa đệm, rách vòng xơ và thoát vị đĩa đệm
Tại sao bài này quan trọng?
Bệnh lý thoái hóa đĩa đệm (Degenerative Disc Disease - DDD) và thoát vị đĩa đệm (Disc herniation) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây đau lưng và đau rễ thần kinh (Radiculopathy) trên lâm sàng. Việc đọc phim cộng hưởng từ (MRI) cột sống đòi hỏi sự chính xác tuyệt đối trong việc sử dụng thuật ngữ chuẩn hóa theo đồng thuận quốc tế để tránh hiểu lầm giữa bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật viên. Sự nhầm lẫn giữa phình đĩa đệm (Bulging disc) và thoát vị đĩa đệm thực thụ (Disc herniation) có thể dẫn đến các chỉ định can thiệp ngoại khoa không cần thiết hoặc ngược lại, bỏ sót các tổn thương thực thể gây chèn ép rễ nghiêm trọng. Do đó, nắm vững tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh học của các tổn thương này là kỹ năng cốt lõi của mọi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh.
Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)
Đĩa đệm và bản sụn tận cùng (Cartilaginous endplate) hoạt động như một đơn vị chịu lực thống nhất của cột sống, cho phép các chuyển động gập, duỗi và xoay diễn ra linh hoạt. Đĩa đệm bình thường được cấu tạo bởi hai thành phần chính: nhân tủy (Nucleus pulposus) ở trung tâm có dạng gel giàu nước và vòng xơ (Annulus fibrosus) ở ngoại vi gồm các lá collagen đồng tâm xếp đan xen chặt chẽ. Ở người trưởng thành, đĩa đệm là cấu trúc vô mạch; sự nuôi dưỡng của đĩa đệm phụ thuộc hoàn toàn vào quá trình khuếch tán thụ động các chất dinh dưỡng từ các mao mạch của thân sống xuyên qua bản sụn tận cùng.
Hình 1: Đĩa đệm chi tiết mặt bên và trên
Quá trình thoái hóa đĩa đệm bắt đầu từ sự suy giảm khả năng khuếch tán này, kết hợp với các tải trọng cơ học lặp đi lặp lại. Về mặt hóa sinh, có sự sụt giảm nghiêm trọng nồng độ proteoglycan (chủ yếu là aggrecan) trong nhân tủy, dẫn đến giảm khả năng liên kết nước (Water-binding capacity). Khi lượng nước giảm, áp lực thủy tĩnh (Hydrostatic pressure) nội đĩa đệm suy giảm, khiến đĩa đệm mất đi khả năng phân phối lực đồng đều. Lúc này, các lực nén ép dọc trục sẽ truyền trực tiếp lên vòng xơ ngoại vi.
Lực căng mạn tính (Chronic tensile stress) tác động liên tục lên phần sau của vòng xơ trong các động tác cúi người hoặc mang vác nặng sẽ gây ra các vết nứt, rách vòng xơ (Annular fissure). Nhân tủy dưới áp lực cao sẽ len lỏi qua các vết rách này, dẫn đến hiện tượng lồi hoặc thoát vị đĩa đệm ra khoang ngoài màng cứng, chèn ép trực tiếp lên bao màng cứng (Thecal sac) và các rễ thần kinh lân cận.
Đang tải sơ đồ logic...
Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)
1. Dấu hiệu thoái hóa đĩa đệm trên X-quang và CT
Mặc dù MRI là tiêu chuẩn vàng, X-quang và CT vẫn cung cấp các dấu hiệu gián tiếp quan trọng của thoái hóa đĩa đệm:
Hình 2: X-quang cột sống lưng mặt bên
-
Hẹp khoảng gian đốt sống (Disc space narrowing): Phản ánh sự mất chiều cao đĩa đệm do mất nước và sụp đổ cấu trúc vòng xơ.
-
Xơ hóa dưới sụn (Subchondral sclerosis): Tăng đậm độ xương tại bản sụn tận cùng do phản ứng thích nghi với sự gia tăng tải trọng cơ học.
-
Gai xương (Osteophytes): Hình thành ở rìa thân sống do lực kéo căng mạn tính của các sợi Sharpey thuộc vòng xơ.
-
Hiện tượng chân không (Vacuum phenomenon): Sự tích tụ khí nitrogen (đậm độ khí cực thấp trên CT, khoảng -600 đến -900 HU) bên trong các khe nứt của đĩa đệm thoái hóa nặng. Đây là dấu hiệu đặc hiệu của thoái hóa đĩa đệm giai đoạn muộn.
2. Phân loại Pfirrmann trên MRI (T2-weighted images)
Phân loại Pfirrmann là hệ thống phân độ chuẩn hóa mức độ thoái hóa đĩa đệm dựa trên cấu trúc đĩa đệm, tín hiệu nhân tủy trên xung T2W, ranh giới giữa nhân tủy/vòng xơ và chiều cao đĩa đệm:
| Phân độ Pfirrmann | Cấu trúc đĩa đệm | Tín hiệu trên T2W | Ranh giới Nhân tủy / Vòng xơ | Chiều cao đĩa đệm |
|---|---|---|---|---|
| Độ I | Đồng nhất | Cao (Trắng sáng) | Rõ ràng | Bình thường |
| Độ II | Không đồng nhất, có thể có dải ngang tối | Cao (Trắng sáng) | Rõ ràng | Bình thường |
| Độ III | Không đồng nhất | Trung gian (Xám) | Không rõ ràng | Bình thường đến giảm nhẹ |
| Độ IV | Không đồng nhất | Thấp (Tối/Đen) | Mất hoàn toàn | Giảm từ nhẹ đến trung bình |
| Độ V | Không đồng nhất | Thấp (Đen hoàn toàn) | Mất hoàn toàn | Xẹp hoàn toàn |
3. Nứt vòng xơ (Annular Fissure / Annular Tear)
Thuật ngữ "Vết nứt vòng xơ" (Annular fissure) được khuyến cáo sử dụng thay cho "Rách vòng xơ" (Annular tear) để tránh gây hiểu lầm đây là một chấn thương cấp tính. Trên MRI, dấu hiệu đặc trưng nhất là vùng tăng tín hiệu (High-Intensity Zone - HIZ) trên chuỗi xung T2W hoặc proton density (PD) ở phía sau hoặc sau bên của vòng xơ. HIZ đại diện cho dịch lỏng hoặc mô hạt viêm (Inflammatory granulation tissue) lấp đầy khe nứt và là một nguyên nhân gây đau lưng do căn nguyên đĩa đệm (Discogenic pain).
Có 3 loại nứt vòng xơ chính:
-
Nứt đồng tâm (Concentric fissure): Các khe nứt chạy dọc theo các lá vòng xơ đồng tâm.
-
Nứt xuyên tâm (Radial fissure): Khe nứt đi từ nhân tủy xuyên thẳng ra ngoại vi của vòng xơ (đây là đường dẫn chính gây thoát vị đĩa đệm).
-
Nứt ngang (Transverse fissure): Sự bong đứt các sợi Sharpey ở sát bản sụn tận cùng của thân sống.
4. Phân biệt Phình đĩa đệm và các dạng Thoát vị đĩa đệm
Để chẩn đoán chính xác, chúng ta dựa vào chu vi đĩa đệm (360 độ) trên lát cắt ngang (Axial):
| Đặc điểm | Phình đĩa đệm (Bulging disc) | Lồi đĩa đệm (Protrusion) | Thoát vị thực sự (Extrusion) | Đĩa đệm di trú / Mảnh rời (Sequestration) |
|---|---|---|---|---|
| Chu vi ảnh hưởng | Chiếm trên 25% chu vi đĩa đệm (> 90 độ) | Chiếm dưới 25% chu vi đĩa đệm (< 90 độ) | Chiếm dưới 25% chu vi đĩa đệm (< 90 độ) | Chiếm dưới 25% chu vi đĩa đệm (< 90 độ) |
| Đặc điểm hình thái | Lan tỏa rộng, vượt quá rìa thân sống một cách đồng đều | Khu trú, gốc rộng (chiều rộng gốc lớn hơn khoảng cách nhô ra xa nhất) | Khu trú, gốc hẹp (chiều rộng gốc nhỏ hơn khoảng cách nhô ra xa nhất) | Mất hoàn toàn sự liên tục với đĩa đệm gốc |
| Phân loại lâm sàng | Biến đổi thoái hóa thích nghi (không phải thoát vị thực thụ) | Thoát vị đĩa đệm thực thụ (thể lồi) | Thoát vị đĩa đệm thực thụ (thể thoát vị thực sự) | Thoát vị đĩa đệm thực thụ (thể di trú) |
| Nguy cơ chèn ép | Thường gây hẹp ống sống nhẹ, lan tỏa | Chèn ép khu trú rễ thần kinh hoặc bao màng cứng | Chèn ép nặng rễ thần kinh, dễ gây hội chứng chùm đuôi ngựa | Có thể di chuyển xa, gây chèn ép rễ ở các tầng khác nhau |
5. Vị trí giải phẫu của thoát vị đĩa đệm (Medial-Lateral Position)
Vị trí của khối thoát vị trên lát cắt ngang quyết định rễ thần kinh nào sẽ bị tổn thương:
Hình 3: Sơ đồ vị trí thoát vị đĩa: trung tâm, paracentral, foraminal, far lateral
-
Trung tâm (Central): Nằm ngay đường giữa, có thể gây ép bao màng cứng hoặc chùm đuôi ngựa (Cauda equina).
-
Cạnh trung tâm / Ngách bên (Paracentral / Subarticular): Nằm ở ngách bên (Lateral recess). Đây là vị trí thường gặp nhất, chèn ép rễ thần kinh đi xuống (Traversing nerve root) của tầng dưới (ví dụ: thoát vị L4-L5 cạnh trung tâm sẽ chèn ép rễ L5).
-
Lỗ liên hợp (Foraminal): Nằm trong lỗ liên hợp, chèn ép trực tiếp vào hạch rễ sau (DRG) và rễ thần kinh thoát ra (Exiting nerve root) của tầng đó (ví dụ: thoát vị L4-L5 trong lỗ liên hợp sẽ chèn ép rễ L4).
-
Ngoài lỗ liên hợp (Extraforaminal / Far lateral): Nằm ngoài lỗ liên hợp, chèn ép rễ thần kinh thoát ra sau khi đã rời khỏi lỗ liên hợp.
Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)
Hình 4: MRI cột sống lumbar cho thấy áp xe epidural
Khi tiếp cận một tổn thương dạng khối dạng đĩa đệm ở khoang ngoài màng cứng, cần phân biệt thoát vị đĩa đệm (đặc biệt là thể di trú) với các bệnh lý sau:
-
Gai xương rìa khớp / Thoát vị đĩa đệm cứng (Osteophyte / Hard disc):
- Đặc điểm hình ảnh: Gai xương có đậm độ xương rõ ràng trên CT (vỏ xương và tủy xương liên tục với thân sống). Trên MRI, gai xương giảm tín hiệu hoàn toàn trên cả T1W và T2W. Thoát vị đĩa đệm mềm (Soft disc) có đậm độ mô mềm trên CT (khoảng 50-100 HU) và có tín hiệu trung gian đến cao trên T2W tùy mức độ thoái hóa.
-
U bao dây thần kinh (Schwannoma / Neurofibroma):
- Đặc điểm hình ảnh: Thường nằm ở lỗ liên hợp hoặc khoang dưới màng cứng ngoài tủy. Trên MRI, u thần kinh có dạng hình tròn hoặc hình quả tạ, tăng tín hiệu mạnh trên T2W và ngấm thuốc tương phản mạnh, đồng nhất sau tiêm Gadolinium. Mảnh đĩa đệm di trú thường không ngấm thuốc ở trung tâm mà chỉ ngấm thuốc dạng viền mỏng (Peripheral enhancement) do phản ứng viêm của mô hạt xung quanh.
-
Áp xe ngoài màng cứng (Epidural abscess):
- Đặc điểm hình ảnh: Thường đi kèm với viêm đốt sống - đĩa đệm nhiễm trùng (Spondylodiscitis). Trên MRI, áp xe ngoài màng cứng biểu hiện bằng vùng tụ dịch tăng tín hiệu trên T2W, có hạn chế khuếch tán (Diffusion restriction) trên chuỗi xung DWI/ADC, và ngấm thuốc dạng viền dày, không đều sau tiêm. Lâm sàng bệnh nhân thường có hội chứng nhiễm trùng rõ và đau lưng dữ dội.
-
Huyết khối hoặc giãn đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng (Epidural venous plexus engorgement):
- Đặc điểm hình ảnh: Có thể tạo cấu trúc dạng khối lồi vào ống sống dễ nhầm với thoát vị. Trên MRI, giãn tĩnh mạch biểu hiện bằng các cấu trúc hình ống, có hiện tượng dòng chảy trống (Flow void) trên T2W và ngấm thuốc mạnh sau tiêm. Thường thay đổi kích thước khi bệnh nhân thay đổi tư thế hoặc thực hiện nghiệm pháp Valsalva.
Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)
🩺 Ca bệnh: Thoát vị đĩa đệm gian đốt sống (Prolapsed Intervertebral Disc)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau lưng dưới kèm theo đau nhói bắn xuống hai chi dưới, đau tăng khi cúi người và nghiệm pháp nâng chân thẳng (SLRT) dương tính.
-
Đặc điểm hình ảnh học: Trên MRI tầng L4–L5 thấy phình đĩa đệm diện rộng (broad-based) chèn ép bao màng cứng, tín hiệu nhân tủy giảm hơn các đốt sống khác phản ánh tình trạng mất nước.
-
Đối chiếu lý thuyết: Ca này minh họa rõ nét cho thoái hóa đĩa đệm gây mất nước (giảm tín hiệu T2) và phình đĩa đệm diện rộng chiếm trên 25% chu vi, phù hợp với định nghĩa về biến dạng thoái hóa thích nghi hơn là thoát vị khu trú.
🩺 Ca bệnh: Thoát vị thực thụ đĩa đệm cổ (Cervical Disc Extrusion)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Đau cổ lan tỏa xuống bàn tay phải, tương ứng với khu vực cảm giác của rễ thần kinh bị chèn ép.
-
Đặc điểm hình ảnh học: MRI sọ cổ cho thấy khối thoát vị đĩa đệm có hình dáng "gốc hẹp" hoặc quả lê, chèn ép rễ thần kinh C7 bên phải; chuỗi xung gradient echo giúp phân biệt đĩa đệm mềm với gai xương.
-
Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của thoát vị thực sự (Extrusion), nơi khoảng cách lớn nhất của phần thoát vị lớn hơn chiều rộng gốc, gây chèn ép rễ thần kinh thoát ra tại lỗ liên hợp.
🩺 Ca bệnh: Viêm đĩa đệm - viêm xương tủy L2/3 (Discitis-Osteomyelitis)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân liệt nửa người dưới, tiền sử đổ mồ hôi đêm nhiều tuần, gợi ý nhiễm trùng mạn tính.
-
Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy sự phá hủy nghiêm trọng các đốt sống L2 và L3, mất khoảng gian đốt sống, viêm khớp diện khớp và hình thành áp xe xung quanh rộng khắp.
-
Đối chiếu lý thuyết: Đây là chẩn đoán phân biệt quan trọng với thoát vị đĩa đệm đơn thuần; sự phá hủy bản sụn tận cùng và tổn thương lan rộng sang hai đốt sống bên cạnh là dấu hiệu gợi ý viêm đốt sống - đĩa đệm nhiễm trùng thay vì bệnh lý thoái hóa cơ học.
Điểm mấu chốt lâm sàng
-
Quy luật chèn ép rễ thần kinh cột sống thắt lưng: Luôn nhớ quy luật phân biệt rễ đi xuống (Traversing root) và rễ thoát ra (Exiting root). Thoát vị thể cạnh trung tâm (Paracentral) chèn ép rễ đi xuống (tầng dưới), trong khi thoát vị thể lỗ liên hợp (Foraminal) chèn ép rễ thoát ra (tầng hiện tại). Việc xác định chính xác vị trí thoát vị giúp định hướng lâm sàng và lập kế hoạch phẫu thuật hoặc phong bế rễ thần kinh chọn lọc chính xác.
-
Tránh lạm dụng từ "Rách" (Tear): Sử dụng thuật ngữ "Vết nứt vòng xơ" (Annular fissure) giúp giảm bớt lo lắng không cần thiết cho bệnh nhân, vì đây phần lớn là quá trình lão hóa tự nhiên chứ không phải chấn thương rách cơ học cấp tính.
-
Nhận diện mảnh đĩa đệm di trú (Sequestration): Khi thấy một khối ngoài màng cứng di lệch xa khoảng đĩa đệm, luôn tìm kiếm sự liên tục của nó với đĩa đệm gốc trên các lát cắt liên tiếp. Chú ý kiểu ngấm thuốc viền (do phản ứng viêm bao quanh mảnh đĩa đệm vô mạch) để phân biệt với u màng tủy hoặc u bao dây thần kinh vốn ngấm thuốc đồng nhất.
-
Tương quan Lâm sàng - Hình ảnh: Thoái hóa đĩa đệm Pfirrmann độ IV-V hoặc phình đĩa đệm diện rộng rất phổ biến ở người lớn tuổi hoàn toàn không có triệu chứng. Do đó, không bao giờ điều trị chỉ dựa trên phim MRI mà phải đối chiếu chặt chẽ với biểu hiện lâm sàng (đau kiểu rễ, nghiệm pháp Lasègue, rối loạn cảm giác/vận động tương ứng khoanh tủy).
Bài tiếp theo
Liên kết dẫn dắt ngắn sang bài tiếp theo: "Bài 5: Hẹp ống sống, hẹp lỗ liên hợp và thay đổi Modic". Sau khi đã làm chủ các khái niệm về thoái hóa và thoát vị đĩa đệm, chúng ta sẽ tìm hiểu hậu quả trực tiếp của chúng lên không gian của ống sống và lỗ liên hợp, cũng như các phản ứng của tủy xương lân cận (thay đổi Modic).
📷 Nguồn hình ảnh tham khảo
-
[Hình 1] 716 Intervertebral Disk-ar.svg - Nguồn: Wikimedia Commons · Original: Jmarchn/Derivative: Alaa Najjar, Wikimedia Commons (Public domain)
-
[Hình 2] Lateral (X-ray) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/intervertebral-disc-space-cage
-
[Hình 3] Ca lâm sàng Radiopaedia (Illustration) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/herniated-disc-location
-
[Hình 4] MRI of the lumbar spine with abscess in the posterior epidural space, causing cauda equina syndrome.jpg - Nguồn: Wikimedia Commons · Jing Jing Chan and Jen Jen Oh, Wikimedia Commons (CC BY 4.0)
