Bài 4: Thoái hóa đĩa đệm, rách vòng xơ và thoát vị đĩa đệm

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

Hình 1: Đĩa đệm chi tiết mặt bên và trên

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Dấu hiệu thoái hóa đĩa đệm trên X-quang và CT

Hình 2: X-quang cột sống lưng mặt bên

• Hẹp khoảng gian đốt sống (Disc space narrowing): Phản ánh sự mất chiều cao đĩa đệm do mất nước và sụp đổ cấu trúc vòng xơ.
• Xơ hóa dưới sụn (Subchondral sclerosis): Tăng đậm độ xương tại bản sụn tận cùng do phản ứng thích nghi với sự gia tăng tải trọng cơ học.
• Gai xương (Osteophytes): Hình thành ở rìa thân sống do lực kéo căng mạn tính của các sợi Sharpey thuộc vòng xơ.
• Hiện tượng chân không (Vacuum phenomenon): Sự tích tụ khí nitrogen (đậm độ khí cực thấp trên CT, khoảng -600 đến -900 HU) bên trong các khe nứt của đĩa đệm thoái hóa nặng. Đây là dấu hiệu đặc hiệu của thoái hóa đĩa đệm giai đoạn muộn.

2. Phân loại Pfirrmann trên MRI (T2-weighted images)

3. Nứt vòng xơ (Annular Fissure / Annular Tear)

• Nứt đồng tâm (Concentric fissure): Các khe nứt chạy dọc theo các lá vòng xơ đồng tâm.
• Nứt xuyên tâm (Radial fissure): Khe nứt đi từ nhân tủy xuyên thẳng ra ngoại vi của vòng xơ (đây là đường dẫn chính gây thoát vị đĩa đệm).
• Nứt ngang (Transverse fissure): Sự bong đứt các sợi Sharpey ở sát bản sụn tận cùng của thân sống.

4. Phân biệt Phình đĩa đệm và các dạng Thoát vị đĩa đệm

5. Vị trí giải phẫu của thoát vị đĩa đệm (Medial-Lateral Position)

Hình 3: Sơ đồ vị trí thoát vị đĩa: trung tâm, paracentral, foraminal, far lateral

• Trung tâm (Central): Nằm ngay đường giữa, có thể gây ép bao màng cứng hoặc chùm đuôi ngựa (Cauda equina).
• Cạnh trung tâm / Ngách bên (Paracentral / Subarticular): Nằm ở ngách bên (Lateral recess). Đây là vị trí thường gặp nhất, chèn ép rễ thần kinh đi xuống (Traversing nerve root) của tầng dưới (ví dụ: thoát vị L4-L5 cạnh trung tâm sẽ chèn ép rễ L5).
• Lỗ liên hợp (Foraminal): Nằm trong lỗ liên hợp, chèn ép trực tiếp vào hạch rễ sau (DRG) và rễ thần kinh thoát ra (Exiting nerve root) của tầng đó (ví dụ: thoát vị L4-L5 trong lỗ liên hợp sẽ chèn ép rễ L4).
• Ngoài lỗ liên hợp (Extraforaminal / Far lateral): Nằm ngoài lỗ liên hợp, chèn ép rễ thần kinh thoát ra sau khi đã rời khỏi lỗ liên hợp.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

Hình 4: MRI cột sống lumbar cho thấy áp xe epidural

1. Gai xương rìa khớp / Thoát vị đĩa đệm cứng (Osteophyte / Hard disc):

• Đặc điểm hình ảnh: Gai xương có đậm độ xương rõ ràng trên CT (vỏ xương và tủy xương liên tục với thân sống). Trên MRI, gai xương giảm tín hiệu hoàn toàn trên cả T1W và T2W. Thoát vị đĩa đệm mềm (Soft disc) có đậm độ mô mềm trên CT (khoảng 50-100 HU) và có tín hiệu trung gian đến cao trên T2W tùy mức độ thoái hóa.

2. U bao dây thần kinh (Schwannoma / Neurofibroma):

• Đặc điểm hình ảnh: Thường nằm ở lỗ liên hợp hoặc khoang dưới màng cứng ngoài tủy. Trên MRI, u thần kinh có dạng hình tròn hoặc hình quả tạ, tăng tín hiệu mạnh trên T2W và ngấm thuốc tương phản mạnh, đồng nhất sau tiêm Gadolinium. Mảnh đĩa đệm di trú thường không ngấm thuốc ở trung tâm mà chỉ ngấm thuốc dạng viền mỏng (Peripheral enhancement) do phản ứng viêm của mô hạt xung quanh.

3. Áp xe ngoài màng cứng (Epidural abscess):

• Đặc điểm hình ảnh: Thường đi kèm với viêm đốt sống - đĩa đệm nhiễm trùng (Spondylodiscitis). Trên MRI, áp xe ngoài màng cứng biểu hiện bằng vùng tụ dịch tăng tín hiệu trên T2W, có hạn chế khuếch tán (Diffusion restriction) trên chuỗi xung DWI/ADC, và ngấm thuốc dạng viền dày, không đều sau tiêm. Lâm sàng bệnh nhân thường có hội chứng nhiễm trùng rõ và đau lưng dữ dội.

4. Huyết khối hoặc giãn đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng (Epidural venous plexus engorgement):

• Đặc điểm hình ảnh: Có thể tạo cấu trúc dạng khối lồi vào ống sống dễ nhầm với thoát vị. Trên MRI, giãn tĩnh mạch biểu hiện bằng các cấu trúc hình ống, có hiện tượng dòng chảy trống (Flow void) trên T2W và ngấm thuốc mạnh sau tiêm. Thường thay đổi kích thước khi bệnh nhân thay đổi tư thế hoặc thực hiện nghiệm pháp Valsalva.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Thoát vị đĩa đệm gian đốt sống (Prolapsed Intervertebral Disc)

Thoát vị đĩa đệm gian đốt sống (PIVD)Case Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau lưng dưới kèm theo đau nhói bắn xuống hai chi dưới, đau tăng khi cúi người và nghiệm pháp nâng chân thẳng (SLRT) dương tính.
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên MRI tầng L4–L5 thấy phình đĩa đệm diện rộng (broad-based) chèn ép bao màng cứng, tín hiệu nhân tủy giảm hơn các đốt sống khác phản ánh tình trạng mất nước.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca này minh họa rõ nét cho thoái hóa đĩa đệm gây mất nước (giảm tín hiệu T2) và phình đĩa đệm diện rộng chiếm trên 25% chu vi, phù hợp với định nghĩa về biến dạng thoái hóa thích nghi hơn là thoát vị khu trú.

🩺 Ca bệnh: Thoát vị thực thụ đĩa đệm cổ (Cervical Disc Extrusion)

Thoát vị thực thụ đĩa đệm cổ | Bệnh án Chẩn đoán hình ảnhCase Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Đau cổ lan tỏa xuống bàn tay phải, tương ứng với khu vực cảm giác của rễ thần kinh bị chèn ép.
• Đặc điểm hình ảnh học: MRI sọ cổ cho thấy khối thoát vị đĩa đệm có hình dáng "gốc hẹp" hoặc quả lê, chèn ép rễ thần kinh C7 bên phải; chuỗi xung gradient echo giúp phân biệt đĩa đệm mềm với gai xương.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của thoát vị thực sự (Extrusion), nơi khoảng cách lớn nhất của phần thoát vị lớn hơn chiều rộng gốc, gây chèn ép rễ thần kinh thoát ra tại lỗ liên hợp.

🩺 Ca bệnh: Viêm đĩa đệm - viêm xương tủy L2/3 (Discitis-Osteomyelitis)

Viêm đĩa đệm - viêm xương tủy L2/3 tiến triển nặngCase Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân liệt nửa người dưới, tiền sử đổ mồ hôi đêm nhiều tuần, gợi ý nhiễm trùng mạn tính.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy sự phá hủy nghiêm trọng các đốt sống L2 và L3, mất khoảng gian đốt sống, viêm khớp diện khớp và hình thành áp xe xung quanh rộng khắp.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là chẩn đoán phân biệt quan trọng với thoát vị đĩa đệm đơn thuần; sự phá hủy bản sụn tận cùng và tổn thương lan rộng sang hai đốt sống bên cạnh là dấu hiệu gợi ý viêm đốt sống - đĩa đệm nhiễm trùng thay vì bệnh lý thoái hóa cơ học.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Quy luật chèn ép rễ thần kinh cột sống thắt lưng: Luôn nhớ quy luật phân biệt rễ đi xuống (Traversing root) và rễ thoát ra (Exiting root). Thoát vị thể cạnh trung tâm (Paracentral) chèn ép rễ đi xuống (tầng dưới), trong khi thoát vị thể lỗ liên hợp (Foraminal) chèn ép rễ thoát ra (tầng hiện tại). Việc xác định chính xác vị trí thoát vị giúp định hướng lâm sàng và lập kế hoạch phẫu thuật hoặc phong bế rễ thần kinh chọn lọc chính xác.
• Tránh lạm dụng từ "Rách" (Tear): Sử dụng thuật ngữ "Vết nứt vòng xơ" (Annular fissure) giúp giảm bớt lo lắng không cần thiết cho bệnh nhân, vì đây phần lớn là quá trình lão hóa tự nhiên chứ không phải chấn thương rách cơ học cấp tính.
• Nhận diện mảnh đĩa đệm di trú (Sequestration): Khi thấy một khối ngoài màng cứng di lệch xa khoảng đĩa đệm, luôn tìm kiếm sự liên tục của nó với đĩa đệm gốc trên các lát cắt liên tiếp. Chú ý kiểu ngấm thuốc viền (do phản ứng viêm bao quanh mảnh đĩa đệm vô mạch) để phân biệt với u màng tủy hoặc u bao dây thần kinh vốn ngấm thuốc đồng nhất.
• Tương quan Lâm sàng - Hình ảnh: Thoái hóa đĩa đệm Pfirrmann độ IV-V hoặc phình đĩa đệm diện rộng rất phổ biến ở người lớn tuổi hoàn toàn không có triệu chứng. Do đó, không bao giờ điều trị chỉ dựa trên phim MRI mà phải đối chiếu chặt chẽ với biểu hiện lâm sàng (đau kiểu rễ, nghiệm pháp Lasègue, rối loạn cảm giác/vận động tương ứng khoanh tủy).

Bài tiếp theo