Bài 5: Dị vật đường thở và bất thường đường thở bẩm sinh

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. Cơ chế bệnh sinh của dị vật đường thở (FBA)

• Cơ chế van kiểm tra một chiều (Check-valve / Ball-valve mechanism): Khi dị vật bít tắc không hoàn toàn lòng phế quản, luồng khí hít vào làm phế quản giãn nở sinh lý giúp không khí lọt qua được vào phế nang hạ lưu. Tuy nhiên, ở thì thở ra, lòng phế quản co nhỏ lại làm dị vật bít kín khẩu kính, ngăn không cho khí thoát ra. Hệ quả là dẫn đến hiện tượng ứ khí một bên (Air trapping), quá sáng phế trường (Hyperlucency), tăng thể tích thùy/phổi và đẩy lệch trung thất sang bên đối diện ^{1Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{5Pediatric Body MRI A Comprehensive, Multidisciplinary Guide (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Bít tắc hoàn toàn (Complete obstruction): Dị vật bịt kín toàn bộ lòng phế quản làm không khí hạ lưu bị hấp thu hết vào máu, dẫn tới xẹp phổi (Atelectasis) và kéo lệch trung thất về bên tổn thương ^{1Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{5Pediatric Body MRI A Comprehensive, Multidisciplinary Guide (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Vùng phổi xẹp sau tắc nghẽn rất dễ ứ đọng dịch nhầy và bội nhiễm vi khuẩn gây đông đặc hoặc áp xe hóa ^{1Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{2Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Đặc tính dị vật và phản xạ tưới máu: Có tới 97% dị vật đường thở ở trẻ em không cản quang trên X-quang thường quy (hạt lạc, hạt dưa, mẩu thức ăn, mảnh nhựa) ^{1Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Vùng phổi bị bẫy khí sẽ kích hoạt phản xạ co mạch do thiếu oxy cục bộ (Euler-Liljestrand reflex / Hypoxic vasoconstriction), làm giảm tưới máu thứ phát (Oligemia) và góp phần làm tăng độ quá sáng trên phim X-quang và CT ^{1Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Sinh lý bệnh các bất thường đường thở và phổi bẩm sinh

• Dị sản đường thở phổi bẩm sinh (Congenital Pulmonary Airway Malformation - CPAM): Trước đây gọi là dị tật u nang tuyến phổi bẩm sinh (CCAM), phát sinh do sự quá sản dạng hamartoma của các tiểu phế quản tận và sự gián đoạn phát triển phế nang, duy trì sự thông thương bất thường với cây phế quản ^{4Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{6Thoracic Imaging A Core Review (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Phổi biệt trí (Bronchopulmonary Sequestration - BPS): Khối nhu mô phổi phôi thai không có chức năng hô hấp, không thông thương với cây khí phế quản bình thường và nhận máu nuôi dưỡng từ động mạch hệ thống (thường tách từ động mạch chủ ngực hoặc động mạch chủ bụng) ^{3Muller's Imaging of the Chest E-Book Expert Radiology SeriesHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{4Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. BPS chia làm thể trong thùy (Intralobar Sequestration - ILS) có chung màng phổi tạng với phổi lành và dẫn lưu về tĩnh mạch phổi, và thể ngoài thùy (Extralobar Sequestration - ELS) có màng phổi tạng độc lập và dẫn lưu về hệ tĩnh mạch hệ thống ^{4Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{6Thoracic Imaging A Core Review (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Nang nguồn gốc phế quản (Bronchogenic Cyst): Hình thành do sự phân nhánh bất thường từ ruột trước nguyên thủy (Foregut), thành nang chứa sụn và lót biểu mô trụ có lông chuyển, thường phân bố ở khoang dưới ngã ba khí phế quản (Subcarinal) hoặc cạnh khí quản ^{4Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Quá căng thùy bẩm sinh (Congenital Lobar Hyperinflation - CLH, trước đây gọi là Congenital Lobar Emphysema): Do khiếm khuyết sụn phế quản gây mềm hoặc hẹp lòng phế quản, tạo cơ chế van bóng làm ứ khí căng phồng tiến triển một thùy phổi mà không có sự phá hủy vách phế nang ^{4Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Hình ảnh học dị vật đường thở (FBA)

• X-quang ngực thẳng thì hít vào (Inspiratory Chest Radiograph):
  • Có tới 30% đến 35% trường hợp dị vật đường thở đã được xác chẩn có phim X-quang ngực thẳng thì hít vào hoàn toàn bình thường ^{1Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Do đó, một phim X-quang bình thường tuyệt đối không được dùng để loại trừ chẩn đoán nếu trẻ có bệnh sử sặc hoặc hội chứng xâm nhập điển hình ^{1Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{5Pediatric Body MRI A Comprehensive, Multidisciplinary Guide (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Các dấu hiệu gián tiếp kinh điển: Bẫy khí một bên (Air trapping), phế trường quá sáng, vòm hoành hạ thấp và dẹt, các khoảng gian sườn giãn rộng, thưa thớt mạch máu phổi (Oligemia), và đẩy lệch bóng tim - trung thất sang bên đối diện ^{1Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{5Pediatric Body MRI A Comprehensive, Multidisciplinary Guide (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Dị vật cản quang trực tiếp: Chỉ quan sát thấy trong khoảng 3% trường hợp (chủ yếu là dị vật kim loại như kim băng, răng sữa rụng, pin cúc áo) ^{1Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Kỹ thuật hình ảnh động thì thở ra (Dynamic Expiratory Imaging):
  • Phim thở ra chủ động (Expiratory film): Áp dụng cho trẻ lớn biết hợp tác. Ở thì thở ra, phổi bình thường sẽ xẹp lại và tăng độ mờ sinh lý, trong khi bên phổi có dị vật bít tắc van kiểm tra vẫn giữ nguyên thể tích và tăng sáng, làm hiện tượng đẩy lệch trung thất sang bên lành bộc lộ rõ nét.
  • X-quang ngực nằm nghiêng tia phóng ngang hai bên (Bilateral Decubitus Views): Kỹ thuật bắt buộc cho trẻ dưới 5 tuổi không thể phối hợp thở theo y lệnh. Ở người bình thường, bên phổi nằm thấp sát bàn (Dependent lung) sẽ bị xẹp lại và mờ đi do sức ép của trọng lực và các tạng ổ bụng. Nếu thùy/phổi bên nằm thấp có dị vật bít tắc van bóng, nó sẽ mất khả năng xẹp và duy trì trạng thái quá sáng liên tục (Failure to deflate) ^{1Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (Chest CT):
  • Chỉ định khi lâm sàng nghi ngờ nhưng phim X-quang không kết luận, hoặc nghi ngờ dị vật bỏ quên gây biến chứng giãn phế quản, thủng đường thở hoặc tràn khí trung thất (Pneumomediastinum) ^{1Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{5Pediatric Body MRI A Comprehensive, Multidisciplinary Guide (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Cho phép quan sát trực tiếp dị vật trong lòng cây phế quản, đánh giá mức độ bít tắc, hiện tượng quá sáng dạng khảm (Mosaic attenuation) và lập bản đồ giải phẫu trước can thiệp ^{5Pediatric Body MRI A Comprehensive, Multidisciplinary Guide (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

• Nội soi phế quản (Bronchoscopy): Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và điều trị lấy dị vật ^{5Pediatric Body MRI A Comprehensive, Multidisciplinary Guide (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Tuyệt đối không được trì hoãn nội soi cấp cứu để thực hiện thêm các xét nghiệm hình ảnh không cần thiết khi trẻ đang có dấu hiệu tắc nghẽn đường thở đe dọa tính mạng ^{1Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{5Pediatric Body MRI A Comprehensive, Multidisciplinary Guide (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Hình ảnh học các bất thường đường thở bẩm sinh

• Dị tật dị sản đường thở phổi bẩm sinh (CPAM):
  • Phân loại theo Stocker cải tiến gồm 5 nhóm dựa trên nguồn gốc mô học và kích thước nang ^{6Thoracic Imaging A Core Review (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}:
• Type 0: Rất hiếm (1% đến 3%), nguồn gốc khí phế quản, gồm các nang vi thể kích thước dưới 0,5 cm ảnh hưởng toàn bộ hai phổi, gây suy hô hấp tử vong chu sinh ^{6Thoracic Imaging A Core Review (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Type 1: Thường gặp nhất (60% đến 70%), nguồn gốc phế quản / tiểu phế quản, đặc trưng bởi ít nhất một nang ưu thế thành mỏng kích thước lớn hơn 2 cm (có thể đạt từ 2 cm đến 10 cm), thường khu trú một thùy phổi ^{6Thoracic Imaging A Core Review (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Type 2: Chiếm 15% đến 20%, nguồn gốc tiểu phế quản, gồm nhiều nang nhỏ đồng dạng kích thước từ 0,5 cm đến dưới 2 cm, thường kết hợp với các dị tật bẩm sinh khác (bất sản thận, tim bẩm sinh hoặc phổi biệt trí ngoài thùy dạng tổn thương lai ghép) ^{4Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{6Thoracic Imaging A Core Review (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Type 3: Chiếm 5% đến 10%, nguồn gốc tiểu phế quản tận, nang vi thể dưới 0,2 cm, biểu hiện dạng khối đặc tăng âm trên siêu âm hoặc khối đặc bắt thuốc không đều trên CT, tiên lượng xấu.
• Type 4: Chiếm 5% đến 10%, nguồn gốc phế nang ngoại vi, nang khí lớn (>2 cm) thành mỏng, hình ảnh học không thể phân biệt được với u nguyên bào màng phổi - phổi thể nang (Pleuropulmonary Blastoma - PPB Type I).
  • Hình ảnh X-quang: Giai đoạn ngay sau sinh có thể thấy dạng khối mờ do dịch phổi thai nhi chưa thanh thải hết, sau đó chuyển thành các bóng khí thành mỏng dạng đa nang chiếm một thùy phổi và đẩy lệch trung thất ^{3Muller's Imaging of the Chest E-Book Expert Radiology SeriesHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{4Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Phổi biệt trí (Bronchopulmonary Sequestration - BPS):
  • CT mạch máu (CTA): Tiêu chuẩn vàng là phát hiện cuống động mạch hệ thống xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ ngực (chiếm ~80%) hoặc động mạch chủ bụng (~20%) đi vào cấp máu cho khối tổn thương ^{3Muller's Imaging of the Chest E-Book Expert Radiology SeriesHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{4Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Thể trong thùy (ILS): Chiếm khoảng 75%, hay gặp ở đáy thùy dưới phổi trái (chiếm ~60%), nằm chung màng phổi tạng với thùy phổi lành, tĩnh mạch dẫn lưu đổ về tĩnh mạch phổi vào tâm nhĩ trái ^{3Muller's Imaging of the Chest E-Book Expert Radiology SeriesHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{4Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Thể ngoài thùy (ELS): Chiếm khoảng 25%, có bao màng phổi tạng độc lập, thường nằm ở góc tâm hoành trái hoặc dưới cơ hoành, tĩnh mạch dẫn lưu đổ về hệ tĩnh mạch hệ thống (tĩnh mạch đơn, bán đơn hoặc tĩnh mạch chủ dưới) ^{4Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{6Thoracic Imaging A Core Review (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Nang nguồn gốc phế quản (Bronchogenic Cyst):
  • Khối dạng nang tròn hoặc bầu dục, bờ rõ nét, vị trí hay gặp nhất là khoang dưới carina (Subcarinal space) gây đè ép mặt sau khí quản hoặc phế quản chính ^{4Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • CT: Tỷ trọng dịch đồng nhất từ 0 đến 20 Hounsfield Units (HU). Tuy nhiên, có từ 30% đến 50% trường hợp nang chứa chất nhầy đặc giàu protein hoặc tinh thể canxi khiến tỷ trọng đo được tăng cao (từ 30 đến trên 60 HU) ^{4Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Điểm quyết định: Hoàn toàn không ngấm thuốc cản quang sau tiêm ở phần lòng nang ^{4Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • MRI: Tăng tín hiệu rất cao trên T2W đặc trưng cho tổn thương dạng nang ^{4Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Tín hiệu T1W thay đổi tùy thuộc vào hàm lượng protein trong lòng dịch nang.
• Quá căng thùy bẩm sinh (CLH / CLE):
  • Vị trí gặp phổ biến nhất: Thùy trên phổi trái (chiếm 50%), thùy giữa phổi phải (30%), thùy trên phổi phải (20%) ^{4Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Rất hiếm khi gặp ở các thùy dưới.
  • X-quang và CT: Một thùy phổi quá sáng phồng căng, mạch máu bị kéo dãn và thưa thớt, gây đè xẹp các thùy phổi lân cận, thoát vị qua trung thất trước sang bên đối diện và đẩy lệch tim - trung thất ^{4Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

Ca lâm sàng 1: Dị tật phân nhánh phế quản - Phế quản nối (Bridging bronchus)

Bridging bronchus (Phế quản nối)Case Lâm Sàng

• Phân tích hình ảnh: Bệnh nhi được chỉ định chụp CT tim mạch để khảo sát khiếm khuyết vách liên nhĩ và tầm soát bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi. Hình ảnh dựng hình cây khí phế quản cho thấy một nhánh phế quản bất thường xuất phát từ phế quản chính bên trái, băng ngang qua trung thất để thông khí cho thùy dưới của phổi phải (Bridging bronchus).
• Ý nghĩa lâm sàng: Phế quản nối là một dị tật bẩm sinh hiếm gặp của cây khí phế quản, thường đi kèm ngã ba khí phế quản phân nhánh thấp (Pseudocarina) và hẹp khí quản. Khi đặt nội khí quản, nếu đưa ống quá sâu có thể làm bóng chèn bít lỗ vào của phế quản nối, gây xẹp thùy dưới phổi phải tối cấp.

Ca lâm sàng 2: Phổi biệt trí ngoài thùy (Extralobar sequestration)

Extralobar sequestration (Mảnh rời đĩa đệm ngoài thùy)Case Lâm Sàng

• Phân tích hình ảnh: Tổn thương dạng khối mờ tròn bờ đều, nằm ở vùng đáy phổi trái sát cơ hoành. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) khẳng định khối nhận nhánh động mạch cấp máu trực tiếp từ động mạch chủ ngực và có tĩnh mạch dẫn lưu bất thường đổ về tĩnh mạch đơn/bán đơn (hệ tĩnh mạch hệ thống).
• Ý nghĩa lâm sàng: Dẫn lưu tĩnh mạch về hệ tuần hoàn hệ thống xác lập chẩn đoán thể ngoài thùy (Extralobar sequestration) ^{4Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{6Thoracic Imaging A Core Review (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Thể này có bao màng phổi tạng riêng biệt, ít bị viêm phổi tái diễn hơn thể trong thùy nhưng có tỷ lệ cao kết hợp với các dị tật bẩm sinh khác như thoát vị hoành hoặc CPAM Type 2 (tổn thương lai ghép / Hybrid lesion) ^{4Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{6Thoracic Imaging A Core Review (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca lâm sàng 3: Bất sản phổi một bên (Pulmonary agenesis)

Right Pulmonary Agenesis (Không phát triển phổi)Case Lâm Sàng

• Phân tích hình ảnh: Phim X-quang và CT ngực bộc lộ hình ảnh mờ hoàn toàn nửa lồng ngực phải (Whiteout hemithorax), toàn bộ bóng tim và các cấu trúc trung thất bị kéo lệch mạnh sang phải. Không quan sát thấy nhu mô phổi phải, nhánh phế quản chính phải và động mạch phổi phải. Phổi trái phồng căng bù trừ quá mức và thoát vị một phần qua trung thất sang khoang màng phổi phải.
• Ý nghĩa lâm sàng: Cần phân biệt với xẹp phổi toàn bộ do bít tắc phế quản chính cấp tính (như dị vật hoặc nút nhầy) dựa vào việc CT chứng minh sự vắng mặt bẩm sinh hoàn toàn của thân động mạch phổi và phế quản gốc chứ không có dạng cụt phế quản do khối bít tắc.

Ca lâm sàng 4: Rò khí quản - thực quản bẩm sinh thể Type C (Tracheoesophageal fistula)

Congenital tracheo-esophageal fistula (Rò khí quản - thực quản bẩm sinh)Case Lâm Sàng

• Phân tích hình ảnh: Trẻ sơ sinh suy hô hấp sau sinh, sùi bọt mép liên tục. Ống thông dạ dày chụp trên X-quang bị cuộn tròn tại túi cùng thực quản trên ở ngang mức đốt sống ngực cao. Đáng chú ý, ổ bụng vẫn có chướng hơi đường tiêu hóa phong phú, khẳng định có đường rò giữa khí quản và đoạn dưới thực quản (Rò khí quản - thực quản Type C chiếm khoảng 85% các trường hợp) ^{5Pediatric Body MRI A Comprehensive, Multidisciplinary Guide (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{6Thoracic Imaging A Core Review (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Ý nghĩa lâm sàng: Đường rò làm dịch dạ dày trào ngược trực tiếp vào phổi gây viêm phổi hóa chất kịch phát; can thiệp phẫu thuật là chỉ định khẩn cấp sau khi đã nội soi định vị chính xác vị trí lỗ rò ^{5Pediatric Body MRI A Comprehensive, Multidisciplinary Guide (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca lâm sàng 5: Hội chứng Scimitar (Scimitar syndrome)

Scimitar syndrome (Hội chứng Scimitar)Case Lâm Sàng

• Phân tích hình ảnh: Thể bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi bán phần (PAPVR) kết hợp với thiểu sản phổi phải. X-quang và CTA ngực bộc lộ thân tĩnh mạch phổi bất thường uốn cong dọc bờ phải bóng tim chạy xuống đổ vào tĩnh mạch chủ dưới (Dấu hiệu thanh kiếm Thổ Nhĩ Kỳ - Scimitar sign), kèm theo thiểu sản nhu mô phổi và động mạch phổi phải.

Điểm mấu chốt lâm sàng

1. Phim X-quang hít vào bình thường không loại trừ dị vật đường thở: Khoảng 30% đến 35% trường hợp dị vật đường thở có phim X-quang ngực thẳng ban đầu hoàn toàn bình thường ^{1Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Khi có bệnh sử sặc hoặc hội chứng xâm nhập điển hình, phải chỉ định ngay phim thở ra / nằm nghiêng tia phóng ngang hoặc tiến hành nội soi phế quản thăm dò ^{1Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{5Pediatric Body MRI A Comprehensive, Multidisciplinary Guide (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Quy tắc phân tích phim Decubitus ở trẻ nhỏ: Phổi nằm thấp (Dependent lung) bình thường sẽ xẹp lại và mờ đi do tác động của trọng lực. Dấu hiệu phổi nằm thấp vẫn giữ nguyên thể tích và tăng sáng liên tục (Failure to deflate) là tiêu chuẩn vàng khẳng định tình trạng bẫy khí một bên ^{1Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Chống chỉ định tuyệt đối bơm cản quang đường tiêu hóa khi nghi teo thực quản có rò khí quản: Bơm thuốc cản quang qua sonde dạ dày cuộn có nguy cơ làm tràn thuốc vào khí quản qua lỗ rò, gây phù phổi cấp và viêm phổi hóa chất đe dọa tính mạng ^{5Pediatric Body MRI A Comprehensive, Multidisciplinary Guide (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. Bắt buộc chụp CTA để nhận diện cuống mạch hệ thống ở khối nghi BPS: Dấu hiệu quyết định phân biệt phổi biệt trí (BPS) với CPAM là sự hiện diện của nhánh động mạch hệ thống xuất phát từ động mạch chủ cấp máu cho tổn thương ^{3Muller's Imaging of the Chest E-Book Expert Radiology SeriesHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{4Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Không nhận diện được cuống mạch này trước mổ có thể dẫn đến biến chứng xuất huyết ồ ạt gây tử vong trong phẫu thuật cắt thùy phổi.
5. Nang phế quản có thể có tỷ trọng cao trên CT: Tỷ trọng đo được từ 30 đến trên 60 HU do dịch nhầy cô đặc giàu protein hoặc canxi không được nhầm lẫn với khối u đặc trung thất. Tiêu chuẩn quyết định là thành phần bên trong nang hoàn toàn không ngấm thuốc cản quang và tăng tín hiệu rất mạnh trên chuỗi xung T2W của MRI ^{4Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Mẫu báo cáo có cấu trúc (Structured Reporting Template)

BÁO CÁO CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC - DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ VÀ BẤT THƯỜNG BẨM SINH

KỸ THUẬT: Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực đa dãy [64/128 dãy], trường quét từ nền cổ đến hết vòm hoành và cực trên hai thận. [Có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch liều 1.5 mL/kg, tốc độ bơm... mL/s / Không tiêm thuốc cản quang]. Tái tạo lát mỏng 0.625 mm - 1 mm, dựng hình đa mặt phẳng (MPR), kỹ thuật tái tạo cường độ sáng tối thiểu (MinIP) và cây khí phế quản ảo (Virtual Bronchoscopy). Áp dụng thuật toán giảm liều bức xạ theo nguyên tắc ALARA.

MÔ TẢ PHÁT HIỆN:

• Đường thở trung tâm (Thanh môn, Khí quản, Phế quản gốc hai bên):
• Khẩu kính và sự lưu thông: [Bình thường / Hẹp lòng phế quản / Bị chèn ép từ ngoài].
• Dị vật nội lòng đường thở: [Không thấy hình ảnh dị vật cản quang / Thấy cấu trúc dị vật kích thước... mm tại lòng phế quản (phải/trái), gây bít tắc (hoàn toàn/không hoàn toàn)].
• Nhu mô phổi hai bên:
• Hiện tượng bẫy khí (Air trapping): [Không có / Ghi nhận bẫy khí dạng khảm hoặc quá sáng toàn bộ thùy... kèm giảm kích thước mạng lưới mạch máu (Oligemia)].
• Xẹp phổi / Đông đặc: [Không có / Xẹp thùy... kèm ứ đọng dịch nhầy lòng phế quản hạ lưu].
• Tổn thương dạng nang / Bất thường bẩm sinh: [Không có / Khối đa nang kích thước..., thành mỏng, nang lớn nhất... cm (gợi ý CPAM Type 1/2) / Nang đơn độc dưới carina kích thước... mm, tỷ trọng... HU, không ngấm thuốc (Nang phế quản)].
• Hệ thống mạch máu trung thất:
• Nhánh động mạch cấp máu bất thường: [Không có / Ghi nhận 01 nhánh động mạch hệ thống đường kính... mm tách từ động mạch chủ ngực đi vào tổn thương (gợi ý Phổi biệt trí)].
• Dẫn lưu tĩnh mạch: [Bình thường về tĩnh mạch phổi / Bất thường về tĩnh mạch hệ thống (đơn, bán đơn, IVC)].
• Quai mạch máu / Vòng mạch: [Bình thường / Quai ĐMC đôi / Nhánh ĐMP trái bắt chéo đè ép khí quản].
• Trung thất và cấu trúc khác:
• Dịch chuyển trung thất: [Cân đối / Bị đẩy lệch sang (trái/phải) do quá phồng phổi đối bên / Bị kéo lệch sang bên xẹp phổi].
• Tràn khí màng phổi / Tràn khí trung thất: [Không có / Ghi nhận lớp khí mỏng vùng trung thất quanh khí quản].

KẾT LUẬN:

1. [Hình ảnh dị vật gây bít tắc một phần phế quản gốc (phải/trái) dẫn tới ứ khí thùy... và đẩy lệch trung thất / Nghi ngờ dị vật không cản quang kèm dấu hiệu bẫy khí một bên].
2. [Tổn thương dạng nang/khối vùng... phù hợp với CPAM Type... / Phổi biệt trí trong thùy / Nang nguồn gốc phế quản / Quá căng thùy bẩm sinh].

PHÂN ĐỘ (NẾU CÓ):

• Phân loại CPAM: [Type 1 / Type 2 / Type 3 / Type 4] theo thang phân loại Stocker cải tiến.
• Phổi biệt trí: [Thể trong thùy (ILS) / Thể ngoài thùy (ELS)].

KHUYẾN NGHỊ:

• [Đề nghị hội chẩn chuyên khoa Hô hấp / Tai Mũi Họng Nhi nội soi phế quản ống cứng cấp cứu gắp dị vật].
• [Hội chẩn Ngoại Lồng ngực Nhi đánh giá chỉ định phẫu thuật triệt căn khối tổn thương bẩm sinh].

Bài tiếp theo