Pulmonary Oedema (Phù phổi)

Phù phổi (pulmonary oedema) là một thuật ngữ mô tả rộng và thường được định nghĩa là sự tích tụ dịch bất thường trong các khoang ngoài mạch máu của phổi 1.

Biểu hiện lâm sàng (clinical presentation)

Biểu hiện lâm sàng của phù phổi (pulmonary oedema) bao gồm:

khó thở cấp tính (acute breathlessness)
khó thở khi nằm (orthopnoea)
khó thở kịch phát về đêm (paroxysmal nocturnal dyspnoea - PND)
sùi bọt mép (foaming at the mouth)
vật vã (distress)

Bệnh học (pathology)

Một phương pháp phân loại phù phổi (pulmonary oedema) là chia thành bốn nhóm chính dựa trên sinh lý bệnh bao gồm:

phù do tăng áp lực thủy tĩnh (increased hydrostatic pressure oedema)
hai giai đoạn sinh lý bệnh và X-quang được ghi nhận trong sự phát triển của phù do áp lực (pressure oedema)
phù kẽ (interstitial oedema)
ngập phế nang hoặc phù phế nang (alveolar flooding or alveolar oedema)
các giai đoạn này hầu như giống hệt nhau đối với suy tim trái (left heart failure) và quá tải dịch (fluid overload)
phù do tăng tính thấm kèm tổn thương phế nang lan tỏa (permeability oedema with diffuse alveolar damage - DAD)
phù do tăng tính thấm không kèm tổn thương phế nang lan tỏa (permeability oedema without diffuse alveolar damage - DAD)
phù hỗn hợp do tăng áp lực thủy tĩnh và thay đổi tính thấm đồng thời (mixed oedema due to simultaneous increased hydrostatic pressure and permeability changes)

Nguyên nhân (aetiology)

Nhìn chung, các nguyên nhân có thể được phân loại thành do tim (cardiogenic) và không do tim (non-cardiogenic):

phù phổi do tim (cardiogenic pulmonary oedema):
suy tim trái (left heart failure)
suy tim sung huyết (congestive cardiac failure)
hở van hai lá (mitral regurgitation) 5
hẹp van động mạch chủ (aortic stenosis)
loạn nhịp tim (arrhythmias)
bệnh lý cơ tim (myocardial pathology)
viêm cơ tim (myocarditis)
bệnh cơ tim (cardiomyopathy)
phù phổi không do tim (non-cardiogenic pulmonary oedema):
quá tải dịch (fluid overload)
phù phổi kèm hen phế quản cấp (pulmonary oedema with acute asthma)
phù phổi sau tắc nghẽn (postobstructive pulmonary oedema) / phù phổi sau đặt nội khí quản (postintubation pulmonary oedema) / phù phổi do áp lực âm (negative pressure pulmonary oedema)
phù phổi trong thuyên tắc huyết khối phổi (pulmonary oedema in pulmonary thromboembolism)
phù phổi do thuyên tắc khí (pulmonary oedema due to air embolism)
bệnh tắc tĩnh mạch phổi (pulmonary veno-occlusive disease)
phù phổi do gần đuối nước (near-drowning pulmonary oedema) / phù phổi do ngạt thở (asphyxiation pulmonary oedema)
ARDS: phù phổi kèm tổn thương phế nang lan tỏa (pulmonary oedema with diffuse alveolar damage)
phù phổi do heroin (heroin-induced pulmonary oedema)
phù phổi sau khi sử dụng cytokine (pulmonary oedema following administration of cytokines)
tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu (transfusion-related acute lung injury)
phù phổi do độ cao (high-altitude pulmonary oedema)
phù phổi do nguyên nhân thần kinh (neurogenic pulmonary oedema)
phù phổi do tái tưới máu (reperfusion pulmonary oedema)
phù phổi sau ghép phổi (pulmonary oedema following lung transplantation)
phù phổi do nở phổi lại (re-expansion pulmonary oedema)
phù phổi sau cắt phổi (post-pneumonectomy pulmonary oedema)
phù phổi sau phẫu thuật giảm thể tích phổi (post lung volume reduction pulmonary oedema)
phù phổi do sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn (pulmonary oedema from anti-snake venom administration) 8
liên quan đến hoạt động (activity-related)
phù phổi do bơi lội (swimming-induced pulmonary oedema) 11
phù phổi do ngâm mình trong nước (immersion pulmonary oedema)
phù phổi do gắng sức (exercise-induced pulmonary oedema)
ngộ độc selenium cấp tính (acute selenium toxicity)

Các nguyên nhân gây phù phổi không do tim (non-cardiogenic pulmonary oedema) có thể được ghi nhớ bằng từ viết tắt sau: NOTCARDIAC.

Đặc điểm X-quang (radiographic features)

X-quang quy ước (plain radiograph)

X-quang ngực vẫn là phương pháp thực tế và hữu ích nhất để đánh giá và định lượng phù phổi (pulmonary oedema) trên chẩn đoán hình ảnh 3,4.

Các đặc điểm hữu ích để đánh giá chung phù phổi (pulmonary oedema) trên phim X-quang ngực thẳng bao gồm:

tái phân bố tuần hoàn phổi thùy trên (upper lobe pulmonary venous diversion) (dấu hiệu gạc nai - stag's antler sign)
tăng chỉ số tim ngực/kích thước bóng tim (increased cardiothoracic ratio/cardiac silhouette size): hữu ích để đánh giá nguyên nhân hoặc mối liên quan do tim tiềm ẩn
các đặc điểm của phù kẽ phổi (pulmonary interstitial oedema):
dày thành phế quản (peribronchial cuffing) và mờ quanh rốn phổi (perihilar haze)
các đường liên thùy/đường Kerley (septal (Kerley) lines)
dày các rãnh liên thùy (thickening of interlobar fissures)
các đặc điểm của phù phế nang phổi (pulmonary alveolar oedema):
mờ phế nang (air space opacification) điển hình phân bố dạng cánh bướm (batwing distribution)
có thể có dấu hiệu khí phế quản đồ (air bronchograms)
tràn dịch màng phổi (pleural effusions) và dịch trong các rãnh liên thùy (bao gồm cả u giả phổi 'biến mất' - 'vanishing' pulmonary pseudotumour)

Một từ viết tắt hữu ích để ghi nhớ là ABCDE.

Có một sự tiến triển chung của các dấu hiệu trên phim X-quang quy ước xảy ra khi áp lực mao mạch phổi bít (pulmonary capillary wedge pressure - PCWP) tăng lên (xem phân độ phù phổi). Việc có thể nhận biết được tất cả hay chỉ một số đặc điểm này trên phim X-quang ngực thẳng hay không phụ thuộc vào nguyên nhân cụ thể 1. Hơn nữa, phù phổi (pulmonary oedema) thường là một quá trình hai bên, nhưng đôi khi nó có thể biểu hiện ở một bên trong một số tình huống và bệnh lý nhất định (xem phù phổi một bên).

Cắt lớp vi tính (CT)

Phù kẽ phổi (interstitial pulmonary oedema) thường được thể hiện rõ nhất bằng các dấu hiệu CT sau 7:

kính mờ (ground glass opacification)
dày bó mạch phế quản (bronchovascular bundle thickening) (do tăng đường kính mạch máu và/hoặc dày quanh bó mạch phế quản)
dày vách liên tiểu thùy (interlobular septal thickening)

Phù phế nang (alveolar oedema) được biểu hiện bằng đông đặc phế nang (airspace consolidation) bên cạnh các phát hiện trên.

Tràn dịch màng phổi (pleural effusions) là một phát hiện thường đi kèm trong phù phổi do tim/áp lực thủy tĩnh (cardiogenic/hydrostatic pulmonary oedema).

Phì đại hạch bạch huyết trung thất và/hoặc rốn phổi (mediastinal and/or hilar lymph node enlargement) có thể xảy ra trong suy tim sung huyết (congestive cardiac failure) 12.

Siêu âm (ultrasound)

Hình ảnh của phù phổi (pulmonary oedema) được định nghĩa là một hàm số của sự xáo trộn ranh giới khí-dịch trong phổi, một chuỗi các hình ảnh được gọi là hội chứng kẽ-phế nang (alveolar-interstitial syndromes).

Khi các vách liên tiểu thùy dưới màng phổi dày lên giữa các phế nang chứa đầy khí, chúng tạo ra một môi trường mà các sóng siêu âm tới sẽ dội lại bên trong, tạo ra nhiễu ảnh dội lại đường truyền ngắn (short path reverberation artifact). Được gọi là các đường B (B-lines), các đường này là bệnh lý khi xuất hiện nhiều hơn ba đường, được gọi là dấu hiệu tên lửa phổi (lung rockets), và phù hợp với tình trạng dày vách liên tiểu thùy. Khi cách nhau 7 mm, chúng tương quan với phù kẽ (interstitial oedema) trên X-quang và khi cách nhau 3 mm tương quan với kính mờ (ground glass opacification). Khi các phế nang xung quanh bị lấp đầy dịch, ranh giới tạo ra sẽ có dạng giống mô (tissue-like pattern). Dấu hiệu giống mô (tissue-like sign) và dấu hiệu xé rách (shred sign) là các dấu hiệu đặc hiệu (pathognomonic) 10.

Chẩn đoán phân biệt (differential diagnosis)

Các cân nhắc chẩn đoán phân biệt hình ảnh chung bao gồm các nguyên nhân khác gây mờ phế nang lan tỏa (diffuse airspace opacification):

xuất huyết phổi lan tỏa (diffuse pulmonary haemorrhage): không có sự phân bố theo vùng thấp (dependent gradient) và thường không có tràn dịch màng phổi (pleural effusion)
viêm phổi lan tỏa (diffuse pneumonia) 6: thường không có sự phân bố theo vùng thấp (dependent gradient)
bệnh tích tụ protein phế nang phổi (pulmonary alveolar proteinosis): thường không có tràn dịch màng phổi (pleural effusion)

Xem thêm (see also)