Rotator cuff tears (Rách chóp xoay)

Rách chóp xoay (Rotator cuff tears) là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây đau vai, chủ yếu ở những bệnh nhân lớn tuổi.

Biểu hiện lâm sàng (Clinical presentation)

Tỷ lệ hiện mắc các vết rách tăng dần theo tuổi. Các phát hiện quan trọng nhất là hội chứng chèn ép (impingement) và dấu hiệu "cung đau" (arc of pain) (đau khi hạ cánh tay đang dang) 1. Yếu cơ trên gai (supraspinatus), đau về đêm và yếu xoay ngoài (thấy trong rách cơ dưới gai - infraspinatus) cũng có thể xuất hiện.

Bệnh học (Pathology)

Nguyên nhân (Aetiology)

Các nguyên nhân quan trọng bao gồm:

chấn thương (traumatic)
cấp tính (acute)
mạn tính lặp đi lặp lại (chronic repetitive)
thoái hóa (degenerative)
chèn ép (impingement), ví dụ: dưới mỏm cùng vai (subacromial), dưới mỏm quạ (subcoracoid)
thoái hóa gân (tendon degeneration)
giảm tưới máu (hypovascularity)

Vị trí (Location)

Rách chóp xoay có thể ảnh hưởng đến từng gân của chóp xoay và thường là nhiều hơn một gân 3-5:

rách gân dưới vai (subscapularis tendon tear)
rách gân trên gai (supraspinatus tendon tear) (phổ biến nhất)
rách gân dưới gai (infraspinatus tendon tear) (phổ biến thứ hai)
rách gân tròn bé (teres minor tendon tear)

Rách chóp xoay có thể xảy ra ở các vị trí khác nhau của gân, và có thể liên quan đến nhiều hơn một vị trí 3-5:

điểm bám gân (footplate): thường do thoái hóa
vùng tới hạn (critical zone): liên quan đến thoái hóa hoặc chấn thương
chỗ nối cơ-gân (myotendinous junction): thường liên quan đến chấn thương, cơ dưới gai (infraspinatus) thường bị ảnh hưởng nhất

Các phân loại phụ (Subtypes)

Một bản sửa đổi của phân loại Codman gốc (1930) có thể được sử dụng để phân loại các vết rách:

rách chóp xoay toàn bề dày (full-thickness rotator cuff tear)
rách chóp xoay diện rộng (massive rotator cuff tear)
rách kiểu Fosbury flop (Fosbury flop tear)
rách chóp xoay bán phần (partial-thickness rotator cuff tear)
rách trong gân (intrasubstance tear): không thông với bề mặt khớp hoặc bề mặt túi hoạt dịch của gân 7
rách mặt khớp (articular-sided tear)
rách mép bám (rim rent tear): rách mặt khớp tại điểm bám gân
kèm theo bóc tách gân (tendon delamination) hoặc rách kẽ (interstitial tear); nếu khoảng hở chứa đầy dịch thì được gọi là rách tách đôi (cleavage tear) của chóp xoay
rách mặt túi hoạt dịch (bursal-sided tear)
rách vùng tới hạn (critical zone tear): bán phần hoặc toàn bề dày

Đặc điểm hình ảnh (Radiographic features)

Các đặc điểm chính xác phụ thuộc vào loại vết rách. Các đặc điểm chung bao gồm:

X-quang quy ước (Plain radiograph)

Thông thường, hình ảnh X-quang bình thường trong các trường hợp rách cấp tính, trong khi rách mạn tính cho thấy các thay đổi dạng thoái hóa 1:

có thể thấy giảm khoảng cách cùng vai - cánh tay (acromiohumeral interval)
<7 mm trên phim X-quang khớp vai thẳng (true AP) trong rách mạn tính
<2 mm trên tư thế "dang chủ động" (active abduction) trong rách cấp tính
có thể thấy giảm độ mờ của gân trên gai và giảm thể tích cơ do teo mỡ (fatty atrophy) trong rách mạn tính
có thể thấy bán trật khớp xương cánh tay lên trên (humeral subluxation superiorly) trong rách mạn tính
có thể thấy các đặc điểm của hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai (subacromial impingement)
hình thành gai xương ở mặt dưới của khớp cùng vai đòn (acromioclavicular joint)
mỏm cùng vai có độ nghiêng dưới-ngoài (inferolateral tilt) trên phim chụp chếch (tức là tư thế chữ 'Y' cải tiến)
mỏm cùng vai type III
các thay đổi thoái hóa thứ phát: xơ hóa xương, nang dưới sụn, tiêu xương, và khuyết/rỗ củ lớn (greater tuberosity)

Siêu âm (Ultrasound)

Siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu lên đến 90%. Nó cũng có thể phát hiện các bệnh lý giả lập khác như bệnh lý gân (tendinosis), viêm gân vôi hóa (calcific tendinitis), viêm túi hoạt dịch dưới mỏm cùng-dưới cơ delta (subacromial-subdeltoid bursitis), gãy củ lớn (greater tuberosity fracture), và viêm co thắt bao khớp (adhesive capsulitis).

Rách toàn bề dày (full-thickness tears) kéo dài từ mặt túi hoạt dịch đến mặt khớp, trong khi rách bán phần (partial-thickness tears) là các khuyết khu trú ở gân chỉ liên quan đến mặt túi hoạt dịch hoặc mặt khớp. Rách toàn bề dày biểu hiện trên siêu âm dưới dạng các vùng khuyết giảm âm/trống âm (hypoechoic/anechoic) trong gân. Do dịch thay thế vị trí của gân, bóng sụn khớp được làm nổi bật tạo nên dấu hiệu vỏ xương kép (double cortex sign) hoặc dấu hiệu diện tiếp xúc sụn (cartilage interface sign). Ngoài ra, do có tổn thương khuyết, lớp mỡ quanh túi hoạt dịch phía trên sẽ lõm xuống vào khoảng hở của gân, tạo ra dấu hiệu sụp mỡ quanh túi hoạt dịch (sagging peribursal fat sign) 1.

Các dấu hiệu trực tiếp bao gồm:

không quan sát thấy gân
mất liên tục giảm âm trong gân

Các dấu hiệu gián tiếp bao gồm:

dấu hiệu vỏ xương kép (double cortex sign)
dấu hiệu sụp mỡ quanh túi hoạt dịch (sagging peribursal fat sign)
khả năng bị ép xẹp (compressibility)
teo cơ (muscle atrophy)

Các dấu hiệu thứ phát liên quan bao gồm:

bờ củ lớn không đều (cortical irregularity of greater tuberosity)
tràn dịch khớp vai (shoulder joint effusion)
dịch dọc theo gân cơ nhị đầu (fluid along the biceps tendon)
dịch trong túi nách (axillary pouch) và ngách sau (posterior recess)

Cộng hưởng từ (MRI)

Rách toàn bề dày dễ chẩn đoán trên MRI hơn rách bán phần 2. Vùng tăng tín hiệu (hyperintense) trong gân trên các chuỗi xung T2W, xóa mỡ (fat-suppressed), xung tỷ trọng trung gian (intermediate-weighted) và GRE, thường tương ứng với tín hiệu dịch. Chúng kéo dài từ mặt khớp đến mặt túi hoạt dịch. Sự hiện diện của khuyết gân chứa đầy dịch là dấu hiệu trực tiếp nhất của rách chóp xoay. Co rút gân (tendon retraction) cũng có thể xuất hiện, có thể được phân độ bằng phân loại Patte. Các dấu hiệu gián tiếp trên MRI bao gồm - tràn dịch túi hoạt dịch dưới cơ delta, trật gân nhị đầu vào trong, dịch dọc theo gân nhị đầu, và mất lan tỏa các lớp mỡ quanh túi hoạt dịch. Teo cơ và thay thế mỡ được thấy trong các trường hợp mạn tính và có thể được phân độ bằng phân loại Goutallier, hoặc đánh giá bằng dấu hiệu tiếp tuyến (tangent sign) hoặc tỷ lệ xương bả vai (scapular ratio) 9,10.

Rách bán phần kéo dài đến mặt túi hoạt dịch hoặc mặt khớp, và đôi khi chúng nằm trong gân (interstitial), nghĩa là giới hạn trong lòng gân. Sự co rút của các sợi gân từ điểm bám tận phía xa vào củ lớn cũng có thể được coi là rách bán phần.

Rách mạn tính cho thấy các dấu hiệu của việc sử dụng quá mức hoặc căng thẳng lặp đi lặp lại, có thể biểu hiện bằng các thay đổi dạng nang trong cơ (intramuscular cystic changes) và bệnh lý gân (tendinosis) ở phần gân còn lại. Thường có các yếu tố nguy cơ của hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai, ví dụ như thay đổi thoái hóa ở khớp cùng vai đòn hoặc nang khớp cùng vai đòn.

Chụp cộng hưởng từ khớp có tiêm thuốc tương phản (MR arthrography) có thể tăng cường khả năng phát hiện rách chóp xoay, đặc biệt là rách toàn bề dày.

Chẩn đoán phân biệt (Differential diagnosis)

Các cân nhắc chẩn đoán phân biệt hình ảnh chung bao gồm:

bệnh lý gân/thoái hóa gân (tendinosis/tendinopathy)
viêm gân vôi hóa (calcific tendinitis)
viêm túi hoạt dịch dưới mỏm cùng-dưới cơ delta (subacromial-subdeltoid bursitis)
gãy củ lớn (greater tuberosity fracture)
viêm co thắt bao khớp (adhesive capsulitis)

Xem thêm (See also)

chóp xoay (rotator cuff)
khoảng chóp xoay (rotator cuff interval)
bệnh khớp do rách chóp xoay (rotator cuff arthropathy)
phân loại Goutallier về teo cơ chóp xoay (Goutallier classification of rotator cuff muscle atrophy)
dấu hiệu tiếp tuyến (tangent sign)

[SOURCE]https://radiopaedia.org/articles/rotator-cuff-tear[/SOURCE]