Xoắn tinh hoàn

Xoắn tinh hoàn (testicular torsion) xảy ra khi tinh hoàn tự xoay quanh thừng tinh (spermatic cord), dẫn đến việc cắt đứt nguồn cấp máu. Triệu chứng phổ biến nhất là đau tinh hoàn cấp tính (acute testicular pain), và nguyên nhân tiềm ẩn phổ biến nhất là dị tật hình quả chuông lắc (bell clapper deformity). Chẩn đoán thường được thực hiện trên lâm sàng, nhưng nếu có nghi ngờ, siêu âm (ultrasound) có thể giúp xác chẩn. Chẩn đoán nhanh chóng và xử trí phẫu thuật là cực kỳ quan trọng để cứu sống tinh hoàn và ngăn ngừa nhồi máu tinh hoàn (testicular infarction).

Phân biệt giữa xoắn tinh hoàn (testicular torsion) và viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn (epididymo-orchitis) là một thách thức lâm sàng, vì đau bìu (scrotal pain), sưng, đỏ và ấn đau (tenderness) đều là những biểu hiện thường gặp ở cả hai bệnh lý này.

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1:4.000 mỗi năm ở nam giới dưới 25 tuổi và thường xảy ra ở một bên (unilateral) 14. Về mặt giải phẫu, có hai loại xoắn tinh hoàn (testicular torsion) xảy ra ở các nhóm tuổi khác nhau 2,3:

1. ngoài màng tinh hoàn (extravaginal / supravaginal)

• xoắn xảy ra ở mức lỗ bẹn nông (external inguinal ring)

• gặp ở trẻ sơ sinh (neonates)

2. trong màng tinh hoàn (intravaginal)

• loại phổ biến hơn do dị tật hình quả chuông lắc (bell clapper deformity) (xem bên dưới)

• điển hình xảy ra ở thanh thiếu niên (adolescents) và người trẻ tuổi (young adults)

Biểu hiện lâm sàng

Phần lớn các trường hợp xoắn tinh hoàn (testicular torsion) xảy ra tự phát (spontaneous) hoặc trong bối cảnh chấn thương nhẹ/vô tình. Trong khoảng 5-8% trường hợp, chấn thương bìu (scrotal trauma) là đáng kể 1. Nửa bìu (hemiscrotum) bị ảnh hưởng có thể sưng hoặc đỏ da (erythematous).

Cơn đau tinh hoàn dữ dội khởi phát đột ngột và không thuyên giảm khi nâng bìu (elevation of the scrotum) 3. Thường không kèm theo sốt hoặc dịch tiết niệu đạo (urethral discharge).

Cần lưu ý rằng một số bệnh nhân có thể biểu hiện các triệu chứng ngắt quãng do tự tháo xoắn (spontaneous detorsion), hay còn gọi là xoắn tinh hoàn ngắt quãng (intermittent testicular torsion). Thể bệnh phụ này ngày càng được báo cáo nhiều trong y văn. Các đợt đau vùng bẹn (groin pain) cấp tính ngắn kèm theo nôn mửa (vomiting) và sau đó tự thuyên giảm có thể là bệnh sử điển hình ở những trường hợp này 5-7.

Khám thực thể có thể phát hiện tinh hoàn bị ảnh hưởng nằm cao hơn, mất phản xạ cơ bìu (cremasteric reflex), tinh hoàn nằm ngang (transverse lie of the testis), mào tinh hoàn xoay ra trước (anterior rotation of the epididymis), và giảm đau sau khi tháo xoắn bằng tay (manual detorsion) thành công.

Thang điểm TWIST (TWIST score) có thể được tính toán để xác định nhu cầu siêu âm (ultrasound) 8.

Bệnh học

Trong thể xoắn ở trẻ sơ sinh (ngoài màng tinh hoàn hoặc trên màng tinh hoàn), toàn bộ thành phần trong nửa bìu (hemiscrotum) xoay quanh thừng tinh (spermatic cord) ở mức lỗ bẹn nông (external inguinal ring) 2,3.

Ở thanh thiếu niên hoặc người trẻ tuổi, thể xoắn phổ biến hơn là trong màng tinh hoàn (intravaginal). Bất thường tiềm ẩn phổ biến nhất là dị tật hình quả chuông lắc (bell clapper deformity), đây là tình trạng màng tinh hoàn (tunica vaginalis) bám cao bất thường vào thừng tinh (spermatic cord), cho phép tinh hoàn và mào tinh hoàn lân cận di động tự do hơn, do đó làm tăng nguy cơ xoay quanh thừng tinh. Dị tật này được ghi nhận ở 5-16% nam giới và xảy ra ở cả hai bên (bilateral) trong 66-100% trường hợp.

Ban đầu, lực xoắn chỉ đủ để gây tắc nghẽn dòng thoát tĩnh mạch (venous outflow) (xoắn không hoàn toàn [incomplete torsion], dưới 360 độ), dẫn đến tăng dần áp lực và sức cản trong tinh hoàn (intratesticular pressure and resistance). Theo thời gian và với lực xoắn thừng tinh tăng thêm (trên 360 độ), dòng nhận động mạch (arterial inflow) cũng bị tắc nghẽn; dòng máu ngừng chảy hoàn toàn khi góc xoắn vượt quá 540 độ, và khả năng bảo tồn (viability) giảm dần theo thời gian 1-3,14.

Đặc điểm hình ảnh học

Siêu âm

Siêu âm (ultrasound) là phương pháp lựa chọn hàng đầu để đánh giá dòng máu và hình thái của tinh hoàn bị đau, đồng thời cho phép so sánh với tinh hoàn đối bên (contralateral) (xem kỹ thuật siêu âm tinh hoàn).

Các dấu hiệu rất đa dạng 1-3:

• Siêu âm thang xám và siêu âm Doppler (Doppler US) bình thường nếu xoắn một phần hoặc xoắn ngắt quãng

• Tăng tưới máu phản xạ (reflex hyperemia) và giảm đau có thể đi kèm sau khi tháo xoắn

• Xoắn thừng tinh (spermatic cord), dấu hiệu nhạy và đặc hiệu nhất trong cả xoắn hoàn toàn và không hoàn toàn 3,5

• Dấu hiệu xoáy nước (whirlpool sign) đề cập đến hình ảnh của các thành phần thừng tinh bị xoắn 13

  • Quan sát tốt nhất bằng cách định hướng đầu dò theo chiều dọc hoặc chiều xéo, nghiêng mặt phẳng hình ảnh để quan sát đường đi của thừng tinh (spermatic cord)

  • Hình ảnh xoắn hoặc xoáy cũng có thể được nhìn thấy trên Doppler màu hoặc Doppler năng lượng (color or power Doppler) 5

• Mất hoặc đảo ngược dòng tâm trương (diastolic flow) và dạng sóng parvus tardus (parvus tardus waveform)

• Xoắn không hoàn toàn (tắc nghẽn dòng thoát tĩnh mạch)

  • Chỉ số trở kháng tăng cao (resistive index [RI] > 0,75) 3

  • Dòng chảy tới lui (to and fro flow)

• Xoắn hoàn toàn

  • Không có dòng máu ở cả tinh hoàn và mào tinh hoàn

  • Sưng tinh hoàn và mào tinh hoàn

  • Cấu trúc hồi âm đồng nhất (homogeneous echotexture)

    • Dấu hiệu sớm, trước khi hoại tử (necrosis)

  • Cấu trúc hồi âm không đồng nhất (heterogeneous echotexture)

    • Dấu hiệu muộn (sau 24 giờ), biểu hiện hoại tử (necrosis)

    • Các vùng giảm âm (hypoechoic) đại diện cho hoại tử (necrosis)

    • Các vùng tăng âm (hyperechoic) đại diện cho xuất huyết (hemorrhage) (nếu tinh hoàn được tái tưới máu)

  • Tràn dịch màng tinh hoàn phản ứng (reactive hydrocele)

  • Dày phản ứng (reactive thickening) của da bìu kèm tăng tưới máu (hyperemia) và tăng dòng chảy trên siêu âm Doppler màu 2

• Tân mạch ngoại vi tinh hoàn (peripheral testicular neovascularization)

  • Do sự huy động của các mạch máu bàng hệ (collateral vessels) nhỏ ở ngoại vi sau vài ngày

  • Chỉ có các phần ngoại vi và rải rác của tinh hoàn được tưới máu (perfused) 2

• Viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn (epididymo-orchitis) ảnh hưởng đến cả mào tinh hoàn và tinh hoàn có thể mô phỏng rất giống hình ảnh của xoắn tinh hoàn và tinh hoàn sau tháo xoắn 2

Y học hạt nhân

Ghi hình nhấp nháy tinh hoàn bằng Tc-99m pertechnetate (Tc-99m pertechnetate scintigraphy of testis):

• Độ nhạy của xét nghiệm là 80-90%

• Ghi hình dòng chảy động (dynamic flow imaging) ở các khoảng thời gian 2-5 giây trong vòng 1 phút ở thì mạch máu (vascular phase)

• Khoảng thời gian 5 phút đối với thì mô (tissue phase)

Điều trị và tiên lượng

Không có dòng chảy kết hợp với cấu trúc nhu mô không đồng nhất gợi ý tinh hoàn không còn khả năng bảo tồn.

Chìa khóa để điều trị thành công là chẩn đoán nhanh chóng bằng phẫu thuật tháo xoắn và cố định tinh hoàn (orchiopexy). Nếu tinh hoàn đã bị hoại tử, thì phẫu thuật cắt tinh hoàn (orchiectomy) là phù hợp.

Khả năng cứu sống tinh hoàn liên quan trực tiếp đến thời gian từ khi khởi phát đến khi tháo xoắn (dù là phẫu thuật hay tự phát) 3:

• <6 giờ: khả năng cứu sống ~100%

• 6-12 giờ: 50%

• 12-24 giờ: 20%

Vì xoắn tinh hoàn ngắt quãng (intermittent testicular torsion) cuối cùng có thể tiến triển thành nhồi máu cấp tính, cố định tinh hoàn chương trình (elective testicular fixation) có thể được chỉ định và đã chứng minh kết quả xuất sắc trong các nghiên cứu cỡ mẫu nhỏ 6,7.

Chẩn đoán phân biệt

Các chẩn đoán phân biệt hình ảnh học chung bao gồm:

• Viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn (epididymo-orchitis) có thể mô phỏng cả hai:

  • Tinh hoàn bị xoắn do tăng áp lực trong tinh hoàn

  • Tự tháo xoắn với tăng tưới máu phản xạ (reflex hyperemia), nhưng tháo xoắn đi kèm với giảm đau

• Nhồi máu phân thùy (segmental infarction) hiếm khi là biến chứng của bệnh đa hồng cầu nguyên phát (polycythemia rubra vera), bệnh hồng cầu hình liềm (sickle cell disease), chấn thương, nhiễm trùng huyết toàn thân (systemic sepsis) hoặc thuyên tắc (emboli) - vùng hình chêm/hình tam giác giới hạn rõ (geographic wedge/triangle) với tăng tưới máu quanh tổn thương (perilesional hyperemia), điều trị bằng NSAIDs 14

• Áp xe tinh hoàn (testicular abscess)

  • Các vùng không đồng nhất vô mạch của tinh hoàn

• Các khối u tinh hoàn (testicular tumors)

  • Tinh hoàn to không đồng nhất

  • Thường có dòng chảy, nhưng một số vùng có thể bị hoại tử và do đó vô mạch

• Xoắn mấu phụ mào tinh hoàn (torsion of the epididymal appendix)

  • Đây chủ yếu là một chẩn đoán phân biệt lâm sàng

  • Tinh hoàn và mào tinh hoàn bình thường

  • Có thể thấy nốt vô mạch nhỏ có cuống (pedunculated) (rất đau khi ấn)

• Phù bìu cấp tính vô căn (acute idiopathic scrotal edema)

  • Sưng và phù thành bìu là đặc trưng

  • Có thể xảy ra ở một bên hoặc hai bên

  • Tăng tưới máu rõ rệt của thành bìu dày lên tạo ra dấu hiệu vòi phun nước (fountain sign) trên siêu âm Doppler màu

  • Tinh hoàn và mào tinh hoàn có hình dạng bình thường

• Chấn thương tinh hoàn (testicular trauma)

• Biến chứng thoát vị (hernia complications)

• Huyết khối tĩnh mạch tinh hoàn (testicular vein thrombosis) (hiếm gặp) 14

• Tràn dịch màng tinh hoàn áp lực (tension hydrocele)

  • Nguyên nhân hiếm gặp gây thiếu máu cục bộ tinh hoàn (testicular ischemia) được cho là thứ phát sau áp suất thủy tĩnh làm tăng áp lực trong bao tinh hoàn kèm theo chèn ép mạch máu và hạn chế dòng chảy 11

  • Tương tự như cơ chế của hội chứng chèn ép khoang (compartment syndrome)

  • Khả năng đảo ngược của rối loạn huyết động (hemodynamic perturbation) sau khi tháo dịch tụ và không có xoắn tinh hoàn là những dấu hiệu gợi ý 12

• Bệnh lý viêm trong thoát vị bẹn (inflammatory disease in an inguinal hernia):

  • Thoát vị bẹn bìu nghẹt (incarcerated inguinoscrotal hernia) 14

  • Viêm túi thừa (diverticulitis)

[SOURCE]https://radiopaedia.org/articles/testicular-torsion[/SOURCE]