Vết thương thấu bụng do đâm thủng dạ dày và cơ hoành

Mô tả các phát hiện hình ảnh học

• Khoang phúc mạc và màng phổi:

  • Ghi nhận tràn khí phúc mạc lượng ít và dịch tự do có độ suy giảm trung bình (25-30 HU) tại các rãnh đại tràng, khoang gan thận (Morison), khoang dưới hoành phải và tập trung chủ yếu tại tiểu khung.
  • Vết thương thấu bụng: Vị trí đường đâm được xác định ở vùng hạ sườn trái ngang mức cung sườn trước xương sườn thứ 7 (được đánh dấu bằng hai marker da ở phía trên và dưới), kèm theo khí dưới da.
  • Đường rách có hướng đi lên, xéo qua bờ sườn và các lớp cơ lan vào phúc mạc, bờ cong lớn dạ dày và vòm hoành trái.
  • Kèm theo tràn máu màng phổi trái lượng ít (độ đậm 50 HU) và tràn khí màng phổi lượng rất ít ở đỉnh phổi trái.
  • Không có thoát mạch thuốc cản quang trên thì động mạch, loại trừ tình trạng chảy máu động mạch cấp tính.

• Các tạng trong ổ bụng và ngực:

  • Gan, túi mật, tụy, lách, tuyến thượng thận và hai thận hiển thị bình thường.
  • Bàng quang căng vừa phải, cấu trúc bình thường không ghi nhận bất thường.
  • Không thấy tổn thương rõ rệt tại góc đại tràng lách. Các quai ruột non bình thường.
  • Biến thể giải phẫu: Nguyên ủy bất thường của động mạch đốt sống trái xuất phát từ động mạch chủ (biến thể giải phẫu lành tính).
  • Động mạch chủ và các nhánh chính ngấm thuốc bình thường. Không có hạch lớn bệnh lý ổ bụng hay tiểu khung theo tiêu chuẩn kích thước trên cắt lớp vi tính (CT).
  • Hệ tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan thông thoáng.
  • Cây khí phế quản trung tâm thông thoáng. Xảo ảnh vận động nhẹ làm giảm chất lượng hình ảnh ở phổi trái, trong giới hạn này ghi nhận tràn máu màng phổi trái lượng ít kèm xẹp thụ động phổi. Không tràn khí hay tràn dịch màng phổi phải.
  • Không có tràn khí trung thất hay tụ máu trung thất. Không có huyết khối thuyên tắc động mạch phổi trung tâm. Thực quản giãn nhẹ.
  • Không có gãy xương cấp tính, đặc biệt là các xương sườn bên trái.

Kết luận hình ảnh (Impression) & Bàn luận chuyên môn

• Tổn thương chính: Vết thương thấu vùng hạ sườn trái gây tổn thương dạ dày và vòm hoành trái.
• Đặc điểm giải phẫu bệnh lý trên hình ảnh: Vết thương ở thành ngực/khoang gian sườn và lỗ thủng dạ dày không nằm trên cùng một đường thẳng, điều này cho thấy dạ dày đã di chuyển so với vị trí vết thương thấu ban đầu sau khi chấn thương xảy ra. Hiện tượng này rất phổ biến, đặc biệt ở vùng ngực khi có tổn thương phổi, do hoạt động hô hấp làm các cấu trúc di chuyển với tốc độ khác nhau.

Kết quả phẫu thuật và diễn tiến lâm sàng

Bệnh nhân đã được chỉ định phẫu thuật mở bụng (laparotomy) với các ghi nhận trong mổ:

• Có một vết đâm đơn độc ở vùng hạ sườn trái/thành ngực, thấu vào khoang bụng và gây tổn thương cơ hoành trái.
• Ghi nhận dịch tự do lẫn máu trong khoang phúc mạc.
• Tổn thương thủng 2 cm ở mặt trước thân dạ dày.
• Dạ dày chứa nhiều thức ăn - không có máu.
• Đang chảy máu tích cực từ tổn thương cơ hoành vào ổ bụng (lượng máu trong khoang màng phổi rất ít).
• Không có tổn thương cấu trúc nào khác trong ổ bụng.
• Không có bằng chứng tụ máu tại hậu cung mạc nối (lesser sac), loại trừ tổn thương thành sau dạ dày.

Xử trí ngoại khoa:

• Khâu phục hồi vết rách vòm hoành trái.
• Khâu phục hồi vết rách mặt trước dạ dày.
• Rửa sạch ổ bụng bằng nước muối sinh lý ở 4 góc phần tư.
• Đặt dẫn lưu vùng hạ sườn trái.

Diễn tiến: Bệnh nhân tiếp tục có tình trạng chảy máu vào dạ dày vào ngày thứ 2 và đã được điều trị cầm máu thành công qua nội soi.

Nguồn tham khảo: https://radiopaedia.org/cases/penetrating-traumatic-gastric-and-diaphragm-laceration