Bài 15: Sinh thiết nội tâm mạc và biến chứng trên hình ảnh

Tại sao bài này quan trọng?

1. Thiết lập mốc nền siêu âm tim trước sinh thiết (Baseline Pre-biopsy Echo): Đánh giá chính xác kích thước buồng thất phải (Right Ventricle - RV), độ dày vách liên thất (Interventricular Septum - IVS), độ mở và chức năng đóng của van ba lá (Tricuspid Valve - TV), cũng như lượng dịch màng ngoài tim sau mổ vốn có để làm cơ sở so sánh ^{2Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Kiểm soát đường đi của ống thông và kìm sinh thiết (Catheter Trajectory Guidance): Hiểu rõ giải phẫu hình ảnh học dưới màn huỳnh quang tăng sáng (Fluoroscopy) và siêu âm tim qua thành ngực (Transthoracic Echocardiography - TTE) hoặc qua thực quản (Transesophageal Echocardiography - TEE) nhằm bảo đảm đầu kìm kẹp chính xác vào phần cơ của vách liên thất, tuyệt đối tránh thành tự do thất phải (RV free wall) hoặc trụ cơ - dây chằng van ba lá [Nguồn 1.4].
3. Phát hiện tức thì các biến chứng cơ học và mạch máu hậu thủ thuật: Nhận diện nhanh chóng tràn dịch màng ngoài tim tiến triển, chèn ép tim cấp (Cardiac Tamponade), rách/đứt dây chằng gây hở van ba lá cấp (Tricuspid Regurgitation - TR), và dò động mạch vành vào buồng tim (Coronary-Cameral Fistula - CCF) [Nguồn 1.2, Nguồn 3.2].
4. Bảo vệ nguyên lý lâm sàng cốt lõi: Tuyệt đối ghi nhớ rằng hình ảnh học KHÔNG THỂ thay thế giải phẫu bệnh (Histology) trong việc chẩn đoán xác định và phân độ thải ghép tim ^{2Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Các bất thường trên siêu âm (giảm phân suất tống máu, rối loạn chức năng tâm trương, biến đổi sức căng cơ tim dọc) hay trên cộng hưởng từ tim (phù nề trên T2 mapping, tăng thời gian T1 cơ bản, hoặc ngấm thuốc muộn LGE) chỉ có giá trị sàng lọc, định hướng nguy cơ hoặc đánh giá tổn thương mô học lan tỏa, chứ không thể lượng giá chính xác mật độ tế bào lympho xâm nhuận hay tình trạng lắng đọng kháng thể/bổ thể ở mức vi tuần hoàn ^{1The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn4The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

Lưu đồ tiếp cận & Thuật toán chẩn đoán

1. Đường dẫn truyền catheter và định vị giải phẫu an toàn (Catheter Trajectory)

• Đường đi giải phẫu (Catheter path): Catheter luồn từ RIJV -> Tĩnh mạch chủ trên (Superior Vena Cava - SVC) -> Nhĩ phải (Right Atrium - RA). Tại nhĩ phải, ống thông được bẻ một góc cong ra trước và sang trái để vượt qua vòng van ba lá, tiến vào buồng thất phải (RV inflow). Khi đã vào trong thất phải, dưới sự hướng dẫn của X-quang tăng sáng ở góc nghiêng trước phải (RAO 30°) và nghiêng trước trái (LAO 60°), kìm sinh thiết (bioptome) phải được xoay đầu hướng về phía mỏm và áp sát vào mặt phải của vách liên thất (interventricular septum - IVS) [Nguồn 1.4].
• Cơ sở an toàn giải phẫu: Vách liên thất ở tim người lớn dày trung bình 10 – 14 mm và được gia cố bởi áp lực cao cùng khối cơ vững chắc của thất trái nằm phía sau, cung cấp một "bộ đệm" cơ học an toàn ^{4The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Ngược lại, thành tự do thất phải (RV free wall) và thành mỏm thất phải rất mỏng, chiều dày chỉ từ 2 – 4 mm, rất dễ bị đầu kìm kim loại xuyên thủng gây tràn máu màng tim tối cấp ^{3Thoracic Imaging A Core Review (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Dấu hiệu định vị đúng vách liên thất: Dưới màn huỳnh quang ở góc LAO 60°, đầu kìm kẹp phải nằm vượt qua đường giữa cột sống sang bên trái, hướng về phía mỏm thất trái nhưng không nhô ra khỏi bờ ngoài bóng tim. Khi chạm vào vách liên thất, bệnh nhân thường xuất hiện ngoại tâm thu thất thoáng qua (premature ventricular contractions - PVCs) trên điện tâm đồ (ECG) monitor do kích thích hệ thống dẫn truyền nhánh bó His [Nguồn 1.12].

2. Giao thức siêu âm tim trước và sau sinh thiết (Baseline vs. Post-Biopsy Echo Protocol)

• Siêu âm tim mốc nền (Baseline Echo - Thực hiện trong vòng 24 giờ trước thủ thuật):
  • Ghi nhận chi tiết độ sâu khoang dịch màng ngoài tim (Pericardial fluid depth) ở thì tâm trương tại các góc nhìn: dưới sườn, trục dài cạnh ức, trục ngắn cạnh ức và 4 buồng mỏm. Bề dày bình thường sau mổ ghép tim thường có viền dịch mỏng dưới 4 mm ^{3Thoracic Imaging A Core Review (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Đánh giá mức độ hở van ba lá nền: Đo diện tích dòng hở (jet area), đường kính co thắt (vena contracta), và dòng chảy ngược thì tâm thu của tĩnh mạch trên gan (hepatic vein systolic flow reversal) [Nguồn 3.2].
  • Đo chức năng dọc thất phải: Biên độ vận động vòng van ba lá (TAPSE, giá trị bình thường sau ghép tim thường giảm xuống mức 12 – 15 mm do phẫu thuật mở màng ngoài tim trước đó) và vận tốc sóng s' mô van ba lá (TDI s' > 9,5 cm/s).
• Siêu âm tim kiểm tra sau sinh thiết (Post-Biopsy Echo - Thực hiện ngay sau thủ thuật hoặc khi có triệu chứng):
  • Quét kỹ lưỡng màng ngoài tim nhằm tìm dịch mới xuất hiện hoặc lượng dịch tăng thêm so với mốc nền [Nguồn 1.7].
  • Khảo sát bộ máy van ba lá trên mặt cắt 4 buồng nghiêng thất phải (RV-inflow view): tìm hiện tượng phất phơ lá van (flail leaflet), đứt dây chằng (ruptured chordae), hoặc dòng phụt ngược hở van mới xuất hiện [Nguồn 3.4].
  • Khảo sát vách liên thất bằng Doppler màu với thang vận tốc (Nyquist limit) hạ thấp khoảng 30 – 40 cm/s để tìm dòng khảm rối (turbulent jet) xuất phát từ vách liên thất đổ vào lòng thất phải, gợi ý rò động mạch vành - buồng tim (CCF) [Nguồn 2.7].

Đang tải sơ đồ logic...

3. Sinh thiết mô bệnh học so với Hình ảnh học trong theo dõi thải ghép

• Độ đặc hiệu thấp của hình ảnh học: Phù nề cơ tim (tăng thời gian T2 > 50-55 ms trên máy 1.5T) và tăng thể tích khoang ngoại bào (ECV > 30%) có thể gặp trong tổn thương thiếu máu tái tưới máu sớm sau ghép (ischemia-reperfusion injury), nhiễm trùng cơ tim do virus (như Cytomegalovirus - CMV), hoặc nhiễm độc thuốc ức chế miễn dịch (như Cyclosporine/Tacrolimus), chứ không riêng gì thải ghép cấp ^{1The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn2Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Tính bất khả biến của tiêu chuẩn vàng mô học: Theo hệ thống phân loại của Hiệp hội Ghép Tim và Phổi Quốc tế (ISHLT 2004/2016), việc quyết định điều trị xung thuốc ức chế miễn dịch (như Methylprednisolone liều cao 1000 mg hoặc globulin kháng tế bào tuyến ức ATG) bắt buộc phải dựa vào bằng chứng mô học rõ ràng [Nguồn 4.4, Nguồn 4.11]:
  • Thải ghép cấp qua trung gian tế bào (Acute Cellular Rejection - ACR):
• Độ 0R (None): Không có hiện tượng thải ghép.
• Độ 1R (Mild): Thâm nhiễm tế bào lympho kẽ và/hoặc quanh mạch máu với tối đa một ổ tổn thương tế bào cơ tim hoại tử [Nguồn 4.9, Nguồn 4.11]. Không cần tăng bậc điều trị.
• Độ 2R (Moderate): Có từ hai ổ thâm nhiễm viêm trở lên kèm hoại tử tế bào cơ tim rõ rệt. Đòi hỏi can thiệp điều trị xung corticosteroid [Nguồn 4.11].
• Độ 3R (Severe): Thâm nhiễm viêm lan tỏa kèm hoại tử cơ tim đa ổ, xuất huyết kẽ, phù nề nặng và/hoặc viêm mạch máu [Nguồn 4.11]. Đe dọa suy mảnh ghép cấp, cần điều trị tích cực.
  • Thải ghép qua trung gian kháng thể (Antibody-Mediated Rejection - AMR): Đòi hỏi nhuộm hóa mô miễn dịch đặc hiệu với kháng thể kháng mảnh bổ thể phân cắt C4d bám vào nội mạc vi mạch mao mạch tim (microvascular deposition) và CD68 đối với đại thực bào nội mạch, chia từ pAMR 0 đến pAMR 3 [Nguồn 4.4, Nguồn 4.9]. Không có bất kỳ phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn nào có thể phân biệt được hiện tượng lắng đọng C4d vi thể này ^{2Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

Bảng so sánh đối chiếu đặc điểm (Comparative Table)

Bảng 1: Bảng phân tích đối chiếu các biến chứng cơ học chính do EMB trên hình ảnh học

Bảng 2: So sánh vai trò của Mô học sinh thiết (ISHLT Histology) và Hình ảnh học không xâm lấn trong giám sát thải ghép

Các yếu tố lâm sàng loại trừ mấu chốt

1. Phân định Tràn dịch sau phẫu thuật mạn tính và Tràn máu màng tim cấp gây Tamponade

• Thời điểm và động học phát triển: Sau phẫu thuật ghép tim, khoang màng ngoài tim hầu như luôn có một lượng dịch tiết sinh lý sau mổ (thường dày < 8 – 10 mm ở thành sau thất trái). Dịch này giảm dần theo tuần hoàn và không biến động theo thủ thuật ^{3Thoracic Imaging A Core Review (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Ngược lại, nếu ngay trong hoặc sau khi bấm sinh thiết nội tâm mạc, lớp dịch màng ngoài tim xuất hiện mới hoặc tăng nhanh kích thước từ viền mỏng lên > 12 – 15 mm kèm dấu hiệu tụt huyết áp động mạch và nhịp tim nhanh nghịch thường, đây là dấu hiệu chỉ điểm chắc chắn của thủng cơ tim (cardiac perforation) [Case 1, Case 4].
• Đặc điểm siêu âm Doppler định lượng chèn ép tim (Cardiac Tamponade Criteria):
  1. Dấu hiệu đè sụp nhĩ phải (Right Atrial Collapse): Thành tự do nhĩ phải bị đè lõm vào lòng buồng tim ở thì cuối tâm trương (ngay trước khi van ba lá mở), chiếm trên > 1/3 chu chuyển tim. Đây là dấu hiệu có độ nhạy cao nhất (sensitivity ≈ 90 – 100%) ^{3Thoracic Imaging A Core Review (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  2. Dấu hiệu đè sụp thất phải (Right Ventricular Collapse): Thành tự do thất phải bị ép dẹp vào trong lòng buồng tim ở thì đầu tâm trương (khi áp lực RV ở mức thấp nhất). Đây là dấu hiệu có độ đặc hiệu rất cao (specificity ≈ 90%) cho tình trạng chèn ép tim mất bù huyết động ^{3Thoracic Imaging A Core Review (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  3. Tĩnh mạch chủ dưới (Inferior Vena Cava - IVC): Giãn căng lớn với đường kính > 21 mm và biên độ xẹp theo hô hấp < 50% (Plethora of IVC) ^{3Thoracic Imaging A Core Review (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  4. Biến thiên lưu lượng dòng chảy qua van tim theo chu kỳ hô hấp (Respiratory variation on pulsed Doppler): Vận tốc dòng đổ đầy van hai lá đỉnh sóng E sụt giảm > 25% ở thì hít vào, trong khi vận tốc đỉnh sóng E qua van ba lá giảm > 40% ở thì thở ra ^{3Thoracic Imaging A Core Review (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Phân định tổn thương bộ máy van ba lá do EMB và Hở van cơ năng (Functional TR)

• Bệnh nhân sau ghép tim thường có hở van ba lá cơ năng ở mức độ nhẹ đến trung bình do hiện tượng không tương thích kích thước buồng nhĩ ghép, tim xoay trục trong lồng ngực hoặc tăng áp động mạch phổi sau ghép còn tồn lưu [Nguồn 3.4].
• Đặc điểm vàng loại trừ chấn thương do EMB:
  • Hở van cơ năng: Vòng van ba lá giãn rộng, các lá van đóng không hết nhưng mép lá van vẫn gắn liền với hệ thống dây chằng và cột cơ nguyên vẹn; dòng phụt hở thường hướng đồng trục ở trung tâm [Nguồn 3.4].
  • Đứt dây chằng do kìm sinh thiết (Chordal injury): Kìm sinh thiết vô tình cắt đứt dây chằng nâng đỡ lá vách (septal leaflet) hoặc lá trước (anterior leaflet). Trên siêu âm ghi nhận hình ảnh lá van phất phơ (flail leaflet), chao đảo tự do và lộn hẳn vào buồng nhĩ phải trong thì tâm thu; dòng phụt hở ba lá cực kỳ lệch tâm (eccentric jet), áp sát vào thành nhĩ, diện tích dòng hở tăng đột biến, chỉ số dòng co thắt Vena Contracta > 7 mm, kèm theo dòng phụt đảo ngược thì tâm thu rõ rệt trong tĩnh mạch trên gan [Nguồn 3.8, Nguồn 3.10]. Mẫu bệnh phẩm sinh thiết khi gửi giải phẫu bệnh nếu soi dưới kính hiển vi thấy có cấu trúc mô sợi giàu collagen dày đặc của dây chằng (chordal tissue) là bằng chứng xác nhận tổn thương iatrogenic [Nguồn 1.2, Nguồn 3.2].

3. Phân định Dò động mạch vành - buồng tim (CCF) với Thông liên thất (VSD)

• Khi kìm bấm phạm quá sâu vào cấu trúc cơ bè của vách liên thất, kìm có thể cắt phạm nhánh động mạch liên thất trước (LAD perforator) hoặc nhánh động mạch liên thất sau (PDA) [Nguồn 1.2, Nguồn 2.10].
• Đặc điểm loại trừ:
  • Thông liên thất cơ học do thủng vách (Acquired VSD): Shunt dòng chảy qua vách liên thất có vận tốc rất cao nhưng chỉ xuất hiện trong thì tâm thu (systolic jet) do chênh áp tối đa giữa thất trái (> 100 mmHg) và thất phải (≈ 20-30 mmHg); dòng phụt biến mất hoặc giảm mạnh trong thì tâm trương.
  • Dò động mạch vành vào thất phải (CCF): Do áp lực trong lòng động mạch vành luôn cao hơn áp lực buồng thất phải trong cả hai chu kỳ tim (đặc biệt trong thì tâm trương khi trở kháng mạch máu hạ thấp), siêu âm Doppler màu sẽ thấy dòng khảm liên tục tại vách liên thất [Nguồn 2.7, Nguồn 2.9]. Trên phổ Doppler xung/liên tục (PW/CW Doppler), phổ shunt có hình thái dòng chảy liên tục cả hai thì tâm thu và tâm trương (continuous flow pattern) với ưu thế vận tốc vượt trội ở thì tâm trương (diastolic predominance) [Nguồn 2.7, Nguồn 2.10].

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

Ca lâm sàng 1: Thủng cơ tim và tràn dịch màng ngoài tim sau can thiệp nội mạch tim

Trong thủ thuật can thiệp tim mạch qua đường ống thông, rủi ro thủng thành tim dẫn đến tràn dịch và tràn máu luôn là một tình huống cấp cứu nhạy cảm, đòi hỏi đối chiếu hình ảnh học tức thì.

Cardiac perforation following transcatheter aortic valve implantationCase Lâm Sàng

• Mô tả chi tiết hình ảnh: Phim chụp cắt lớp vi tính (CT) phát hiện ổ khuyết cơ tim xuyên thành ở vùng mặt sau tâm thất, nơi thuốc cản quang đi xuyên qua lớp cơ tim bị tổn thương và tạo thành ổ đọng tương phản kích thước 4,6 × 2,1 cm ngoài màng ngoài tim. Vùng thủng được nhận diện rõ nét qua hình ảnh thuốc cản quang lưu thông trực tiếp từ buồng tim ra khoang tự do bên ngoài.
• Liên hệ bài học sinh thiết: Trường hợp này là mô hình kinh điển cho biến chứng thủng thành buồng tim do khí cụ xâm lấn (như đầu kìm bioptome). Khi kìm sinh thiết bị đẩy lệch khỏi vách liên thất và cắn nhầm vào thành tự do thất phải (RV free wall vốn chỉ dày 2-4 mm), một lỗ thủng cơ học tương tự sẽ hình thành. Do người bệnh ghép tim mất cảm giác đau ngực, biến chứng này thường biểu hiện âm thầm cho đến khi lượng máu thoát ra gây chèn ép tim mất bù.

Ca lâm sàng 2: Tràn máu màng ngoài tim lan tỏa, thoát mạch chủ động và sốc mất bù tim

Cardiac angiosarcoma | Radiology CaseCase Lâm Sàng

• Mô tả chi tiết hình ảnh: Chụp CT ghi nhận tình trạng tràn máu màng ngoài tim lan tỏa với bề dày tối đa lên tới 30 mm, kèm dấu hiệu thoát mạch chất tương phản chủ động (active contrast extravasation) từ tổn thương nhĩ phải vào khoang màng ngoài tim. Bệnh nhân nhập viện trong bệnh cảnh ngất và sốc tim, chọc hút dịch màng ngoài tim thu được máu không đông.
• Liên hệ bài học sinh thiết: Đây là hình ảnh trực quan tuyệt đối của tình trạng tràn máu màng tim tối cấp (hemopericardium) gây hội chứng chèn ép tim (Cardiac Tamponade). Bề dày dịch tích tụ nhanh > 15-20 mm trong khoang kín màng ngoài tim đủ để làm tăng vọt áp lực trong màng tim vượt quá áp lực đổ đầy tâm trương của thất phải, dẫn đến tụt huyết áp nghiêm trọng và trụy mạch tử vong nếu không được chọc hút giải áp khẩn cấp.

Ca lâm sàng 3: Phân định tổn thương nội tâm mạc, huyết khối và sẹo xơ sau sinh thiết lặp lại

Ischemic cardiomyopathy with left ventricular huyết khốiCase Lâm Sàng

• Mô tả chi tiết hình ảnh: Cộng hưởng từ tim (CMR) chuỗi xung LGE cho thấy sẹo xơ xuyên thành lan tỏa kèm một khối huyết khối lớn bám sát nội tâm mạc không ngấm thuốc cản quang muộn. Bản đồ T1 (T1 mapping) và chuỗi xung gốc giúp xác định rõ ranh giới giữa khối huyết khối vô mạch và lớp cơ tim ngấm thuốc.
• Liên hệ bài học sinh thiết: Sau nhiều lần sinh thiết nội tâm mạc thất phải theo dõi thải ghép định kỳ, tại bề mặt vách liên thất phải thường hình thành các tổn thương sẹo mô hạt nội tâm mạc. Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần sử dụng CMR (chuỗi xung LGE và T1 mapping) để phân biệt các sẹo lành tính này (ngấm gadolinium dưới nội tâm mạc dạng dải) với các khối huyết khối bám vách hoặc tổn thương viêm sùi nội tâm mạc nhiễm khuẩn [Case 2, Case 5, Case 6].

Điểm mấu chốt phân biệt

1. Nguyên tắc định hướng giải phẫu sống còn: Luôn kiểm soát hướng kìm kẹp sinh thiết áp sát vào vách liên thất phải (dày 10 – 14 mm) dưới hướng dẫn chiếu tia huỳnh quang (LAO 60°/RAO 30°) hoặc siêu âm tim. Tuyệt đối không bấm mẫu khi đầu kìm hướng về phía thành tự do mỏng manh của thất phải (2 – 4 mm) hoặc khi chưa ghi nhận ngoại tâm thu thất thoáng qua trên monitor.
2. Siêu âm tim tại giường là phương tiện cấp cứu hàng đầu: Khi người bệnh ghép tim có biểu hiện tụt huyết áp, nhịp nhanh hoặc khó thở trong/sau sinh thiết, phải tiến hành siêu âm tim khẩn cấp tại giường ngay lập tức để tìm các dấu hiệu đè sụp buồng tim (Tamponade) và đánh giá độ dày dịch màng ngoài tim.
3. Cơ chế rò động mạch vành - buồng tim (CCF): Luôn nghĩ đến CCF khi phát hiện dòng khảm rối mới xuất hiện trên vách liên thất phải sau sinh thiết. Điểm phân biệt quyết định trên phổ Doppler liên tục là dòng chảy liên tục hai thì với vận tốc tối đa ở thì tâm trương (khác biệt hoàn toàn với shunt thông liên thất VSD chỉ ưu thế ở thì tâm thu).
4. Đứt dây chằng van ba lá (Chordal Rupture): Biểu hiện bằng hiện tượng phất phơ mép lá van (flail leaflet) lộn vào buồng nhĩ phải trong thì tâm thu, tạo dòng hở ba lá cấp tính lệch tâm và rất nặng. Chẩn đoán xác định được củng cố nếu giải phẫu bệnh mẫu sinh thiết chứa mảnh dây chằng giàu collagen.
5. Hình ảnh học KHÔNG THỂ thay thế giải phẫu bệnh mô học: Các phương pháp siêu âm sức căng (Strain GLS) hay CMR (T1/T2 mapping) chỉ đóng vai trò sàng lọc và loại trừ với giá trị dự báo âm tính cao. Quyết định tăng bậc điều trị ức chế miễn dịch (cho ACR từ độ 2R trở lên hoặc AMR) bắt buộc phải dựa vào tiêu chuẩn vàng mô học và hóa mô miễn dịch C4d của sinh thiết nội tâm mạc.

Mẫu báo cáo có cấu trúc

BÁO CÁO SIÊU ÂM TIM VÀ HÌNH ẢNH THEO DÕI SINH THIẾT NỘI TÂM MẠC GHÉP TIM

HỌ VÀ TÊN BỆNH NHÂN: [Nguyễn Văn A] | TUỔI: [48] | GIỚI TÍNH: [Nam] NGÀY GHÉP TIM: [15/03/2026] | NGÀY THỰC HIỆN THỦ THUẬT: [20/09/2026] CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG: Giám sát thải ghép định kỳ tháng thứ 6 sau ghép tim đồng loại (Surveillance RV-EMB đợt thứ 8).

KỸ THUẬT VÀ PHƯƠNG TIỆN HÌNH ẢNH:

• Siêu âm tim qua thành ngực (TTE) mốc nền trước sinh thiết và kiểm tra ngay sau sinh thiết bằng đầu dò tim người lớn đa tần số.
• Hướng dẫn thủ thuật bằng hệ thống X-quang tăng sáng màn huỳnh quang kỹ thuật số (Fluoroscopy đường chiếu LAO 60° và RAO 30°).

PHÁT HIỆN HÌNH ẢNH HỌC HẬU THỦ THUẬT:

1. Khoang màng ngoài tim:

• Lớp dịch màng ngoài tim đo ở thì tâm trương: Thành sau thất trái [3 mm], thành tự do thất phải [0 mm].
• So sánh với mốc nền trước thủ thuật: Lượng dịch không thay đổi, không xuất hiện dịch mới, không có hiện tượng tạo vách hay lắng đọng fibrin tỷ trọng cao.
• Dấu hiệu huyết động: Không có hiện tượng đè sụp nhĩ phải cuối tâm trương hay đè sụp thất phải đầu tâm trương. Tĩnh mạch chủ dưới (IVC) đo đường kính [16 mm], biên độ xẹp theo hô hấp bình thường [> 50%]. Không có dấu hiệu chèn ép tim cấp (Cardiac Tamponade).

1. Bộ máy van ba lá:

• Vận động các lá van: Mép lá vách, lá trước và lá sau đóng mở thanh thoát, không có hình ảnh phất phơ (flail leaflet) hay sa van ba lá vào buồng nhĩ phải trong thì tâm thu.
• Khảo sát Doppler màu: Hở van ba lá mức độ [nhẹ], dòng phụt trung tâm đồng trục, diện tích dòng hở [2,1 cm²], Vena Contracta [2,5 mm]. Không phát hiện đứt dây chằng.

1. Vách liên thất và tuần hoàn buồng tim:

• Vách liên thất nguyên vẹn, bề dày đo được [11 mm], co bóp đồng bộ.
• Khảo sát Doppler màu vách liên thất phải: Không ghi nhận dòng khảm rối bất thường. Khảo sát Doppler xung và liên tục: Không có shunt rò động mạch vành vào buồng thất phải (không có phổ dòng chảy liên tục ưu thế tâm trương).

1. Chức năng tâm thu thất phải và thất trái:

• Phân suất tống máu thất trái (LVEF biplane): [62%]. Sức căng dọc toàn bộ thất trái (LV-GLS): [-19.5%].
• TAPSE thất phải: [14 mm]. Vận tốc đỉnh sóng s' mô van ba lá: [10.5 cm/s].

KẾT LUẬN:

• Thủ thuật sinh thiết nội tâm mạc thất phải qua đường tĩnh mạch cảnh trong diễn ra an toàn, đúng vị trí vách liên thất.
• Hiện tại chưa ghi nhận các biến chứng cơ học cấp tính trên hình ảnh học: Không có tràn dịch màng ngoài tim tiến triển, không có dấu hiệu chèn ép tim cấp (Tamponade), không có tổn thương đứt dây chằng van ba lá, không có rò động mạch vành - buồng tim (CCF).
• Chức năng tâm thu hai tâm thất bảo tồn ổn định so với mốc nền.

PHÂN ĐỘ NGUY CƠ BIẾN CHỨNG: Nguy cơ thấp (Không ghi nhận biến chứng sau thủ thuật).

KHUYẾN NGHỊ LÂM SÀNG:

1. Lưu bệnh nhân theo dõi dấu hiệu sinh tồn và điện tâm đồ monitor tại phòng hồi tỉnh can thiệp trong vòng 4 giờ.
2. Chờ kết quả phân độ mô bệnh học ISHLT (ACR và pAMR) từ mẫu sinh thiết nội tâm mạc để có quyết định phác đồ thuốc ức chế miễn dịch phù hợp.
3. Nếu bệnh nhân xuất hiện tụt huyết áp, khó thở hoặc nhịp nhanh mới, lặp lại ngay siêu âm tim khẩn cấp tại giường.

Bài tiếp theo