Huyết khối trong tim: khối trong tim thường gặp nhất, từ phát hiện đến chẩn đoán phân biệt

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

Nhận biết huyết khối là khối trong tim thường gặp nhất và việc phát hiện nó thay đổi xử trí: chống đông thay vì phẫu thuật u.
Định khu các vị trí điển hình hình thành huyết khối — tiểu nhĩ trái trong rung nhĩ, mỏm thất trái sau nhồi máu cơ tim, và tim phải với catheter hoặc dòng chảy thấp.
Mô tả các đặc điểm hình ảnh tách huyết khối khỏi u trên MRI tim: không ngấm thuốc thì đầu, không LGE, giảm tín hiệu trên chuỗi steady-state free precession và không hạn chế khuếch tán.
Chọn đúng xét nghiệm cho từng câu hỏi lâm sàng: siêu âm qua thực quản cho tiểu nhĩ trái, MRI tim cho khối thất trái, và CT cho đánh giá nhanh bệnh nhân không giữ yên được.
Lên kế hoạch báo cáo hình ảnh bao gồm vị trí, kích thước, độ di động, nguy cơ thuyên tắc và nền bệnh (nhồi máu, phình vách, bệnh cơ tim, tiểu nhĩ).

1. Tổng quan và định nghĩa

Huyết khối trong tim là khối trong tim thường gặp nhất, đồng thời là nguyên nhân thường gặp nhất của cả dương tính giả và âm tính giả khi đánh giá khối tim ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Huyết khối hình thành khi ba điều kiện cùng tồn tại: ứ trệ máu, tổn thương nội mạc và tình trạng tăng đông ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Nhĩ trái và tiểu nhĩ trái là vị trí thường gặp nhất, do rung nhĩ; mỏm thất trái là vị trí thường gặp thứ hai, do nhồi máu cơ tim, phình vách và bệnh cơ tim giãn; và tim phải bị liên quan trong bối cảnh catheter trung tâm, dây máy tạo nhịp và thuyên tắc phổi ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Phân biệt huyết khối với u có ý nghĩa lâm sàng quyết định: huyết khối được điều trị bằng chống đông, còn u cần đặc trưng thêm, sinh thiết hoặc phẫu thuật ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Siêu âm tim, CT và MRI tim đều phát hiện huyết khối, nhưng MRI tim là phương pháp chính xác nhất để tách huyết khối khỏi u nhờ đặc trưng mô ^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Về ý nghĩa thực hành, huyết khối là cái bẫy chẩn đoán hai chiều: bỏ sót huyết khối có thể dẫn tới đột quỵ và thuyên tắc hệ thống, trong khi nhầm huyết khối thành u có thể dẫn tới sinh thiết hoặc phẫu thuật không cần thiết ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Vì vậy, mọi khối trong tim mới đều phải được kiểm tra tính mạch máu: nếu không ngấm thuốc ở mọi thì và trên mọi chuỗi MRI, chẩn đoán huyết khối chiếm ưu thế ^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Ngược lại, một khối ngấm thuốc thì đầu và có LGE ở bệnh nhân có nền nhồi máu hoặc rung nhĩ vẫn có thể là u và cần MRI định tính trước khi quyết định ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Với bệnh nhân ung thư, một khối tim mới phải được tách huyết khối (không bắt FDG, không ngấm thuốc) khỏi di căn (bắt FDG, ngấm thuốc) trước khi lên kế hoạch điều trị ^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Sinh lý bệnh và các bệnh nền thuận lợi

Rung nhĩ và tiểu nhĩ trái — ứ trệ trong tiểu nhĩ của nhĩ trái rung tạo điều kiện huyết khối dạng lớp; tiểu nhĩ là nguồn của phần lớn các đột quỵ do thuyên tắc tim ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Nhồi máu cơ tim và mỏm thất trái — nhồi máu trước hoặc mỏm với phình vách hoặc vận động mất treo tạo túi ứ máu nơi huyết khối thành hình thành, kinh điển trong hai tuần đầu ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Bệnh cơ tim giãn — ứ trệ toàn bộ với phân suất tống máu thấp thuận lợi cho huyết khối mỏm và nhĩ, ngay cả không rung nhĩ ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Huyết khối tim phải — catheter tĩnh mạch trung tâm, dây máy tạo nhịp và thất phải dòng chảy thấp tạo thuận lợi huyết khối nhĩ phải và thất phải; huyết khối di động qua tim phải là cấp cứu thuyên tắc phổi ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Tăng đông và ung thư — ác tính, hội chứng kháng phospholipid và hội chứng thận hư tăng nguy cơ huyết khối; huyết khối tim mới ở bệnh nhân ung thư phải được phân biệt với u ^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

Với bệnh nhân rung nhĩ sắp chuyển nhịp, siêu âm qua thực quản kiểm tra tiểu nhĩ trái trước thủ thuật là bắt buộc, vì huyết khối tiểu nhĩ là chống chỉ định chuyển nhịp mà không chống đông đầy đủ ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Về cơ chế, ba yếu tố của bộ ba Virchow tương ứng với ba nhóm bệnh nền điển hình: ứ trệ máu — rung nhĩ, nhồi máu, bệnh cơ tim giãn; tổn thương nội mạc — nhồi máu thành, phình vách, catheter; và tăng đông — ung thư, kháng phospholipid, thai kỳ ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Trong thực hành, báo cáo nên nêu rõ bệnh nền kèm theo vị trí huyết khối, vì sự kết hợp này vừa giải thích cơ chế vừa định hướng điều trị nền bên cạnh chống đông ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Với bệnh nhân rung nhĩ sắp chuyển nhịp, siêu âm qua thực quản kiểm tra tiểu nhĩ trái trước thủ thuật là bắt buộc, vì huyết khối tiểu nhĩ là chống chỉ định chuyển nhịp mà không chống đông đầy đủ ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

3. Biểu hiện lâm sàng và biến chứng

Thuyên tắc là mối nguy chính — thuyên tắc hệ thống (đột quỵ, thiếu máu mạc treo, thiếu máu chi) là sự kiện khởi đầu của huyết khối tim trái; huyết khối tim phải gây thuyên tắc phổi ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Phát hiện tình cờ — nhiều huyết khối được tìm thấy trên CT giai đoạn hoặc siêu âm tim theo dõi trước khi có biến cố thuyên tắc; phát hiện là cơ hội bắt đầu chống đông ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Hiệu ứng khối — huyết khối lớn hoặc có cuống có thể bít tắc van hai lá hoặc đường vào thất phải, mô phỏng u hoặc u nhầy ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Thuyên tắc nghịch lý — huyết khối tim phải với lỗ bầu dục còn thông hoặc thông liên nhĩ có thể sang tuần hoàn hệ thống ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Biến chứng của bệnh nền — bệnh nhân phình vách thất với huyết khối cũng có nguy cơ suy tim và loạn nhịp; huyết khối phải được báo cáo cùng bệnh nền ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Trong thực hành lâm sàng, ba tình huống cần cảnh giác đặc biệt: bệnh nhân đột quỵ mới có rung nhĩ hoặc nghi ngờ huyết khối tiểu nhĩ trái; bệnh nhân nhồi máu cơ tim trước rộng có khối mỏm thất trái trên siêu âm; và bệnh nhân ung thư với khối tim mới trên CT giai đoạn ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Trong cả ba tình huống, MRI tim (hoặc CT thì muộn khi không chụp được MRI) xác định tính mạch máu của khối và trả lời câu hỏi huyết khối hay u trong một lần chụp ^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Về trình tự chẩn đoán, một quy trình ba bước giúp tránh sai sót. Bước một, xác định vị trí và bệnh nền của khối: khối tiểu nhĩ trái gợi ý huyết khối do rung nhĩ; khối mỏm thất trái gợi ý huyết khối sau nhồi máu; khối gắn vách liên nhĩ gợi ý u nhầy; khối gắn van gợi ý sùi hoặc u nhú đàn hồi ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Bước hai, kiểm tra tính mạch máu bằng chuỗi ngấm thuốc thì đầu và LGE trên MRI hoặc thì muộn trên CT: không ngấm thuốc ở mọi thì là huyết khối, ngấm thuốc thì đầu hoặc LGE là u ^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Bước ba, đối chiếu lâm sàng: sốt và cấy máu dương tính gợi ý sùi nhiễm trùng; tiền sử ung thư gợi ý di căn hoặc huyết khối do tăng đông; rung nhĩ mới hoặc nhồi máu gần đây gợi ý huyết khối ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Quy trình ba bước này đặc biệt quan trọng với bệnh nhân ung thư, nơi huyết khối do tăng đông và di căn tim có thể xuất hiện đồng thời, và với bệnh nhân đã phẫu thuật tim, nơi chỉ khâu và mảnh ghép có thể tạo khối giả dạng huyết khối hoặc u ^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

4. Hình ảnh theo từng phương thức

Siêu âm tim là xét nghiệm đầu tay ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}:

Siêu âm qua thành ngực phát hiện phần lớn huyết khối mỏm và tim phải; siêu âm qua thực quản là xét nghiệm chuẩn cho tiểu nhĩ trái, cho thấy khối tăng âm dạng lớp tách khỏi cơ lược ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Siêu âm cản âm cho thấy khuyết tưới máu trong huyết khối, vì huyết khối không có mạch máu ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Độ di động và kích thước của huyết khối là các yếu tố dự báo nguy cơ thuyên tắc chính ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 1: Siêu âm tim (mặt cắt dọc) cho thấy huyết khối nội tim — khối tăng âm trong buồng tim, không có mạch máu.

CT là lựa chọn nhanh, độ phân giải cao ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}:

Huyết khối là khuyết đổ đầy mật độ thấp ở tiểu nhĩ trái hoặc mỏm thất trái trên CT cản quang; trên thì muộn không ngấm thuốc ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Tiểu nhĩ trái được đánh giá tốt nhất ở thì tĩnh mạch sớm; khuyết đổ đầy tồn tại trên thì muộn là huyết khối, còn khuyết rửa sạch là dòng chảy chậm ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
CT lý tưởng cho bệnh nhân không chụp được MRI hoặc khi chụp ngực vì chỉ định khác ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

MRI tim là công cụ giải quyết vấn đề và chính xác nhất để tách huyết khối khỏi u ^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}:

Huyết khối không có mạch máu: không ngấm thuốc thì đầu và không LGE, trong khi u ngấm thuốc ^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Trên chuỗi cine steady-state free precession, huyết khối mạn tính tối và ranh giới rõ; huyết khối cấp có thể sáng hơn ^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Tín hiệu T1 và T2 phụ thuộc tuổi huyết khối; chuỗi quyết định là kiểu ngấm thuốc, không phải tín hiệu ^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

PET/CT với FDG — huyết khối không bắt FDG, giúp tách nó khỏi u bắt FDG ở bệnh nhân ung thư ^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Hấp thu FDG trong khối tim không ngấm thuốc trên MRI hoặc CT cần được diễn giải thận trọng, vì viêm có thể mô phỏng ác tính ^{Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Chiến lược phối hợp phương thức tối ưu: siêu âm qua thực quản khi câu hỏi là tiểu nhĩ trái trước chuyển nhịp hoặc cắt đốt; MRI tim khi câu hỏi là phân biệt huyết khối và u ở thất trái; CT khi cần nhanh hoặc phát hiện tình cờ; và PET/CT khi câu hỏi là ác tính ở bệnh nhân ung thư ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Lưu ý kỹ thuật: chuỗi thì muộn CT hoặc MRI phải được thực hiện đúng thời điểm — ngấm thuốc sớm của u có thể trùng với thì động mạch, còn huyết khối không ngấm thuốc ở mọi thì; và chuỗi T1 đồng pha/đối pha loại trừ khối mỡ trước khi kết luận huyết khối ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

5. Chẩn đoán phân biệt

U tim — u nhầy, sarcoma và di căn ngấm thuốc trên MRI và thường bắt FDG; huyết khối không ngấm thuốc trên mọi chuỗi ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Dòng chảy chậm tiểu nhĩ trái — khuyết đổ đầy rửa sạch trên CT thì muộn là dòng chảy chậm, không phải huyết khối; siêu âm qua thực quản và MRI giải quyết vấn đề ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Cơ lược và mạng Chiari — các cấu trúc bình thường ở nhĩ và tim phải có thể mô phỏng huyết khối dạng lớp hoặc di động; không có khuyết đổ đầy trên nhiều hơn một mặt phẳng nhận diện chúng ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Sùi nhiễm trùng — sùi nhiễm trùng gắn ở van và di động; cấy máu và lâm sàng tách nó khỏi huyết khối ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Huyết khối u từ ung thư thận hoặc gan — huyết khối u tĩnh mạch ngấm thuốc như nguyên phát, còn huyết khối thuần túy thì không; phân biệt bằng CT hoặc MRI ^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Có ba cái bẫy chẩn đoán cần tránh. Thứ nhất, dòng chảy chậm tiểu nhĩ trái bị nhầm với huyết khối trên CT thì đơn; thêm thì muộn hoặc siêu âm qua thực quản là bắt buộc trước khi kết luận ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Thứ hai, huyết khối cấp sáng trên chuỗi T1 bị nhầm với u ngấm thuốc; chuỗi ngấm thuốc thì đầu và LGE phân biệt chắc chắn ^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Thứ ba, khối thất trái ở bệnh nhân nhồi máu luôn được mặc định là huyết khối, nhưng u (myxoma, sarcoma, di căn) cũng có thể xuất hiện trên nền sẹo; tính mạch máu phải được kiểm tra bằng MRI ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

6. Xử trí và tiên lượng

Chống đông — huyết khối tim trái được điều trị bằng chống đông; đáp ứng được theo dõi bằng hình ảnh định kỳ, điển hình siêu âm tim hoặc MRI tim, sau 3–6 tháng ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Điều trị bệnh nền — kiểm soát nhịp hoặc tần số cho rung nhĩ, tái thông và điều trị theo khuyến cáo cho nhồi máu, và điều trị suy tim cho bệnh cơ tim làm giảm nguy cơ tái phát ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Huyết khối tim phải — huyết khối di động qua tim được điều trị bằng chống đông hoặc, trong các ca chọn lọc, lấy bỏ bằng phẫu thuật hoặc catheter; thuyên tắc phổi khối lớn có thể cần tiêu sợi huyết toàn thân ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Khi nào cân nhắc phẫu thuật — phẫu thuật được cân nhắc khi huyết khối lớn, có cuống, di động, hoặc kháng chống đông, hoặc khi là u không loại trừ được ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Tiên lượng — với chống đông, phần lớn huyết khối tan hoặc ổn định; kết cục bị chi phối bởi các biến cố thuyên tắc và bệnh tim nền ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Báo cáo hình ảnh phải nêu — vị trí, kích thước, độ di động, số lượng huyết khối, nguy cơ thuyên tắc và bệnh nền (tiểu nhĩ, nhồi máu, phình vách, bệnh cơ tim) ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Sau khi bắt đầu chống đông, theo dõi hình ảnh sau 3–6 tháng đánh giá tan huyết khối; huyết khối không tan hoặc lớn lên sau chống đông đầy đủ gợi ý cân nhắc lại chẩn đoán (u) hoặc cân nhắc phẫu thuật ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Với huyết khối tiểu nhĩ trái, quyết định chống đông và thời điểm chuyển nhịp thuộc về tim mạch, nhưng báo cáo hình ảnh phải nêu rõ kích thước, độ di động và vị trí bám để hỗ trợ quyết định ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Điểm mấu chốt dành cho người đọc báo cáo: một khối trong tim không ngấm thuốc trên mọi thì và mọi chuỗi là huyết khối cho tới khi chứng minh ngược lại — và ngược lại, một khối ngấm thuốc không bao giờ được kết luận là huyết khối chỉ vì bệnh nhân có nền nhồi máu hay rung nhĩ ^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

7. Phân tích các ca lâm sàng

BÁO CÁO HUYẾT KHỐI TRONG TIM CÓ CẤU TRÚC:

Vị trí: tiểu nhĩ, nhĩ trái, mỏm thất trái, tim phải; số lượng huyết khối.

Kích thước và di động: đường kính lớn nhất, bám rộng hay có cuống, độ di động.

Ngấm thuốc: không ngấm trên CT thì muộn, không ngấm thì đầu hoặc LGE trên MRI.

Bệnh nền: rung nhĩ, nhồi máu trước, phình vách, bệnh cơ tim, catheter.

Nguy cơ thuyên tắc: cao nếu di động, nhô ra hoặc lớn; tiền sử biến cố thuyên tắc.

Khuyến nghị: chống đông, theo dõi hình ảnh, hoặc phẫu thuật nếu không loại trừ được u.

Ca A — Bệnh cơ tim thiếu máu với huyết khối thất trái, MRI (MRI):

Ischemic cardiomyopathy with left ventricular thrombusCase Lâm Sàng

— bệnh nền kinh điển: thất trái giãn, sẹo với huyết khối thành ở mỏm; MRI tim cho thấy huyết khối và cơ tim nhồi máu trong một lần chụp ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca B — Huyết khối mỏm thất trái, MRI (MRI):

Left ventricular apical thrombusCase Lâm Sàng

— vị trí mỏm điển hình; huyết khối không có mạch máu và không ngấm thuốc, là đặc điểm quyết định chống lại u mỏm ^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca C — Huyết khối thất phải, CT (CT):

Right ventricular thrombusCase Lâm Sàng

— huyết khối tim phải với thất phải dòng chảy thấp; CT cho thấy khuyết đổ đầy và nguy cơ thuyên tắc phổi kèm theo ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca D — Huyết khối tiểu nhĩ trái với thuyên tắc động mạch mạc treo tràng trên và động mạch thận trái, CT (CT):

Left atrial appendage thrombus with emboli to the SMA and left renal arteryCase Lâm Sàng

— biến chứng thuyên tắc hệ thống của huyết khối tiểu nhĩ; báo cáo phải nối khuyết đổ đầy tiểu nhĩ với các thuyên tắc xa ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca E — Huyết khối trong tim, tiêu bản đại thể (OT):

Intracardiac thrombosisCase Lâm Sàng

— tương ứng đại thể: huyết khối đỏ trắng dạng lớp trong buồng nhĩ; chính phát hiện này trên hình ảnh là khối không mạch máu và không ngấm thuốc ^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Năm ca trên bao phủ quang phổ chẩn đoán: Ca A và Ca B là huyết khối thất trái trên hai nền bệnh khác nhau với vai trò MRI; Ca C nhắc huyết khối tim phải; Ca D minh họa biến chứng thuyên tắc hệ thống cần báo cáo liên kết; và Ca E nhắc tương ứng đại thể của huyết khối ^{Imaging of Left Heart Intracardiac Thrombus: Clinical Needs, Current Imaging, and Emerging CMR Techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Điểm chung của cả năm ca: tính không mạch máu (không ngấm thuốc) là đặc điểm quyết định, và báo cáo phải nêu bệnh nền cùng nguy cơ thuyên tắc ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

8. Những điểm then chốt

Tổng kết nhanh: khối trong tim không ngấm thuốc trên mọi thì và mọi chuỗi là huyết khối — chống đông và theo dõi; khối ngấm thuốc thì đầu và có LGE là u — MRI định tính trước khi quyết định; và báo cáo luôn nêu vị trí, kích thước, độ di động, nguy cơ thuyên tắc và bệnh nền.

Huyết khối là khối trong tim thường gặp nhất; phát hiện nó chuyển xử trí từ chẩn đoán u sang chống đông.
Vị trí điển hình là tiểu nhĩ trái (rung nhĩ), mỏm thất trái (nhồi máu, phình vách, bệnh cơ tim) và tim phải (catheter, dòng chảy thấp).
Đặc điểm hình ảnh quyết định là tính không mạch máu: không ngấm thuốc thì đầu, không LGE trên MRI, không ngấm thuốc trên CT thì muộn.
Siêu âm qua thực quản là xét nghiệm chuẩn cho tiểu nhĩ; MRI tim chính xác nhất để tách huyết khối khỏi u.
Báo cáo phải nêu kích thước, độ di động, nguy cơ thuyên tắc và bệnh nền thuận lợi cho huyết khối.

Bài giảng được biên soạn và chuẩn hóa bởi Agent OpenCode (VietRad Authoring Protocol).