Bài 5

Bài 5: Thuật toán tiếp cận khối trong tim theo vị trí và hình thái

Thuật toán tiếp cận khối choán chỗ trong tim theo vị trí và hình thái

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

  1. Áp dụng được thuật toán bốn bước (vị trí, điểm bám, hình thái và độ di động, mô và bối cảnh lâm sàng) cho bất kỳ khối nào trong tim.
  2. Lập được danh sách chẩn đoán phân biệt theo vị trí cho khối ở nhĩ trái, tiểu nhĩ trái, nhĩ phải, thất phải, thất trái, van tim và màng ngoài tim.
  3. Diễn giải được điểm bám, bờ, độ di động, vôi hóa và hoại tử như các yếu tố phân biệt hình thái.
  4. Tổng hợp được tín hiệu mô trên siêu âm tim, CT, MRI và PET/CT thành một giả thuyết chẩn đoán duy nhất.
  5. Nhận biết được các dấu hiệu cảnh báo lành tính – ác tính và tích hợp bối cảnh lâm sàng (đột quỵ, sốt, tiền sử ung thư, nhồi máu cũ) trước khi báo cáo.

1. Thuật toán chẩn đoán bốn bước

Khối trong tim là phát hiện hiếm gặp với chẩn đoán phân biệt rất dài, vì vậy một thuật toán có kỷ luật tốt hơn việc so sánh khuôn mẫu đơn thuần Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn. Tiếp cận gồm bốn bước liên tiếp:
Bước 1 — Vị trí. Xác định chính xác buồng tim, van, vách liên nhĩ, rãnh nhĩ thất hoặc khoang màng ngoài tim chứa khối cùng quan hệ với động mạch vành và hệ dẫn truyền. Riêng vị trí đã thu hẹp đáng kể danh sách chẩn đoán: khối nhĩ trái bám hố bầu dục và khối nhĩ phải xâm lấn màng ngoài tim định hướng theo hai hướng đối lập Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Bước 2 — Điểm bám. Mô tả khối bám ở đâu và bám như thế nào: cuống hẹp hay bám nền rộng, bám thành hay bám van, trong màng ngoài tim hay trong cơ tim. Điểm bám là yếu tố phân biệt đáng tin cậy nhất giữa u nhầy (cuống tại hố bầu dục) và huyết khối (bám nền rộng dọc thành, thường sau nhồi máu hoặc trong tiểu nhĩ) Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Bước 3 — Hình thái và độ di động. Mô tả bờ (mịn hay xâm lấn), độ di động (cố định hay di động kèm sa khối) và các đặc điểm bên trong (vôi hóa, hoại tử, xuất huyết, mỡ). Độ di động chuyển hóa trực tiếp thành nguy cơ thuyên tắc, còn bờ xâm lấn định hướng ác tính Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Bước 4 — Mô và bối cảnh lâm sàng. Kết hợp tỷ trọng trên CT, tín hiệu và ngấm thuốc trên MRI, tưới máu trên siêu âm cản âm và độ bắt FDG trên PET với câu chuyện lâm sàng (đột quỵ, sốt, sụt cân, tiền sử ung thư, nhồi máu cơ tim). Chẩn đoán cuối cùng thường rơi ra từ tổng hợp này hơn là từ bất kỳ chuỗi đơn lẻ nào Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn. Về mặt thực hành, thuật toán được ghi nhớ qua chuỗi câu hỏi "ai, ở đâu, bám thế nào, có mạch hay không": ai (bệnh nhân trẻ hay già, có ung thư hay không), ở đâu (buồng tim nào), bám thế nào (cuống hay nền rộng), và mạch máu ra sao (ngấm thuốc hay không) Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn. Nếu bốn câu hỏi này được trả lời có hệ thống, đa số ca lâm sàng rơi vào một trong năm nhóm: u nguyên phát lành tính, u nguyên phát ác tính, di căn, huyết khối, hoặc sùi và khối giả — và quyết định xử trí tiếp theo được đặt đúng chỗ Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Đang tải sơ đồ logic...

2. Chẩn đoán phân biệt theo vị trí

Chẩn đoán phân biệt được tổ chức theo vị trí trước tiên Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn:
  • Nhĩ trái — u nhầy (hố bầu dục, có cuống), huyết khối (thành sau hoặc trần nhĩ, bám rộng), sarcoma (thường không biệt hóa, xâm lấn), di căn; hiếm: lipoma, u mạch máu.
  • Tiểu nhĩ trái — huyết khối chiếm ưu thế, đặc biệt trong rung nhĩ; CT pha muộn và siêu âm qua thực quản giải quyết chẩn đoán CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • Nhĩ phải — angiosarcoma (thành bên, xâm lấn màng ngoài tim), lymphoma (bao quanh cấu trúc), di căn (từ thận, gan, phổi), u nhầy (hiếm), huyết khối (liên quan catheter); khối giả: mào tận, mạng Chiari, van eustachi Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Hình 1: CT tim tái tạo (Coronal) cho thấy u xơ nhú đàn hồi van động mạch chủ là khối có cuống (mũi tên chỉ khối).

Hình 1: CT tim tái tạo (Coronal) cho thấy u xơ nhú đàn hồi van động mạch chủ là khối có cuống (mũi tên chỉ khối).

  • Thất phải — huyết khối (tình trạng dòng chảy chậm), di căn, fibroma (trẻ em), u cơ vân (trẻ nhũ nhi), sarcoma hiếm gặp.
  • Thất trái — huyết khối (mỏm, sau nhồi máu thành trước), fibroma (vách liên thất, trẻ em), u cơ vân (trẻ nhũ nhi kèm xơ cứng củ), di căn, sarcoma nguyên phát hiếm Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồnMRI and CT of Cardiac Masses and Pseudomasses in the Atrioventricular Groove (Canadian Association of Radiologi…PMID 29458957Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • Van tim — u xơ nhú đàn hồi (nhỏ, di động, bám mặt van), sùi nhiễm trùng, nhung mao Lambl; vôi hóa vòng van (thoái hóa) có thể giả khối trên siêu âm.
  • Rãnh nhĩ thất — lipoma, sarcoma (hiếm), nang màng ngoài tim, mỡ đệm (khối giả) MRI and CT of Cardiac Masses and Pseudomasses in the Atrioventricular Groove (Canadian Association of Radiologi…PMID 29458957Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • Màng ngoài tim — di căn (phổi, vú, u hắc tố), u trung biểu mô (nguyên phát), lymphoma; dày dạng nốt và tràn dịch ác tính là các dấu hiệu chủ chốt Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Ngoài việc liệt kê theo buồng tim, cần ghi nhớ hai nguyên tắc bổ trợ. Thứ nhất, khối nhìn thấy đồng thời ở nhiều khoang hoặc dọc theo van là kiểu di căn hoặc lymphoma cho đến khi chứng minh được điều ngược lại; khối đơn độc một buồng thường là u nguyên phát, huyết khối hoặc khối giả Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn. Thứ hai, khối bám vách liên nhĩ vùng hố bầu dục có cuống gần như luôn là u nhầy, trong khi khối cùng vị trí lan rộng ra hai nhĩ có thể gặp trong sarcoma hoặc lymphoma xâm lấn vách; siêu âm và MRI đánh giá mức lan qua vách trước khi phẫu thuật Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Đang tải sơ đồ logic...

3. Điểm bám, hình thái và độ di động

Ba mô tả hình thái mang phần lớn trọng lượng chẩn đoán Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn:
Điểm bám. Cuống hẹp điển hình của u nhầy và u xơ nhú đàn hồi; bám nền rộng gợi ý huyết khối, sarcoma hoặc di căn. Khối bám thành ở mỏm thất trái sau nhồi máu là huyết khối cho đến khi chứng minh được điều ngược lại; khối bám thành tự do nhĩ phải kèm xâm lấn màng ngoài tim là ác tính cho đến khi chứng minh được điều ngược lại Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Bờ và cấu trúc bên trong. Bờ mịn, ranh giới rõ với cấu trúc đồng nhất ủng hộ tổn thương lành tính (u nhầy vẫn có thể không đồng nhất với ổ nang, xuất huyết hoặc vôi hóa). Bờ xâm lấn, không rõ giới hạn kèm hoại tử, xuất huyết hoặc phù mô quanh khối ủng hộ sarcoma hoặc lymphoma. Vôi hóa gặp trong fibroma (đặc), huyết khối mạn (rìa) và u nhầy (rải rác); tỷ trọng hoặc tín hiệu mỡ nhận diện lipoma và phì đại mỡ vách liên nhĩ Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồnMRI and CT of Cardiac Masses and Pseudomasses in the Atrioventricular Groove (Canadian Association of Radiologi…PMID 29458957Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Độ di động. Khối di động có cuống (u nhầy sa qua lỗ van hai lá trong tâm trương, u xơ nhú rung lắc trên lá van) mang nguy cơ thuyên tắc cao nhất. Khối lớn, di động, bám nền rộng trong buồng tim có dòng chảy chậm là huyết khối cho đến khi chứng minh được điều ngược lại; sự kết hợp độ di động và vị trí quyết định mức độ khẩn trương của chống đông so với phẫu thuật Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn. Kích thước và tốc độ tăng trưởng cũng có giá trị: u lành tính thường ổn định hoặc tăng chậm theo năm, trong khi sarcoma và di căn tăng nhanh trong vài tuần đến vài tháng; so sánh với hình ảnh cũ là bước bắt buộc khi có tiền sử chụp trước đó Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn. Nhiều khối cùng lúc trong một buồng hoặc nhiều buồng gợi ý huyết khối nhiều ổ, di căn hoặc bệnh lý hệ thống như u cơ vân ở trẻ nhũ nhi kèm xơ cứng củ; khối đơn độc cần loại trừ u nguyên phát trước Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn. Độ di động được đánh giá tốt nhất trên cine MRI hoặc siêu âm động; trên CT tĩnh một pha, khối di động có thể bị bỏ sót hoặc mô tả sai điểm bám, vì vậy khi chỉ có CT, nên đối chiếu pha trước và sau tiêm và tái tạo nhiều thì trong chu kỳ nếu có dữ liệu đồng bộ điện tâm đồ CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồnMRI and CT of Cardiac Masses and Pseudomasses in the Atrioventricular Groove (Canadian Association of Radiologi…PMID 29458957Nhấn để xem trong bảng nguồn.

4. Định tính mô qua các phương thức

Mỗi phương thức đóng góp một tín hiệu mô bổ sung Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn:
  • Siêu âm cản âm cho thấy mạch máu trong khối: tưới máu sau bolus vi bọt cản âm chứng tỏ mô sống có mạch (u), trong khi phần lõi không tưới máu ủng hộ huyết khối; nhanh, tại giường và an toàn Imaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • CT phân biệt mỡ (lipoma, phì đại mỡ), vôi hóa đặc (fibroma), mô vô mạch giảm tỷ trọng (huyết khối) và ngấm thuốc thì động mạch của u tăng mạch (angiosarcoma, di căn). Các pha đầu và pha muộn phân biệt ngấm thuốc của mô với ứ đọng thuốc trong lòng CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồnMRI and CT of Cardiac Masses and Pseudomasses in the Atrioventricular Groove (Canadian Association of Radiologi…PMID 29458957Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • MRI là phương pháp tham chiếu định tính mô: tín hiệu T1/T2 (mỡ, myxoid, xuất huyết), ức chế mỡ, tưới máu thì đầu (độ mạch máu), ngấm thuốc sớm và muộn (xơ, hoại tử), và bản đồ T1/T2 định lượng thành phần. Huyết khối không ngấm; fibroma ngấm đồng nhất; u nhầy ngấm không đều; sarcoma ngấm sớm không đều kèm hoại tử Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • PET/CT bổ sung hoạt tính chuyển hóa: bắt FDG mạnh ủng hộ ác tính (sarcoma, lymphoma, di căn) nhưng u nhầy lành tính và khối viêm cũng có thể bắt FDG, vì vậy FDG được dùng như bằng chứng hỗ trợ chứ không phải câu trả lời độc lập Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn. Với PET/CT, cần thận trọng với hai bẫy: thứ nhất, u nhầy và khối viêm hoặc huyết khối gần đây có thể bắt FDG vừa phải, gây dương tính giả; thứ hai, FDG âm tính không loại trừ sarcoma phân độ thấp hoặc khối có hoại tử rộng, nơi phần trung tâm chết không còn hoạt động chuyển hóa Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn. Vì vậy PET luôn được đọc kèm CT cắt lớp mỏng và MRI định tính mô, không bao giờ đơn độc. Trình tự hình ảnh thực tế thường là: siêu âm tim phát hiện ban đầu, CT tim đồng bộ điện tâm đồ khi cần đánh giá vôi hóa và mức lan, MRI khi cần định tính mô, PET/CT khi nghi ngờ ác tính hoặc cần đánh giá toàn thân Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn.

5. Dấu hiệu cảnh báo lành tính – ác tính

Các phát hiện sau đây nghiêng cán cân về phía ác tính Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn:
  1. Vị trí nhĩ phải hoặc thất phải với bám nền rộng vào thành tự do.
  2. Bờ xâm lấn, không rõ giới hạn kèm xâm lấn màng ngoài tim, van hoặc động mạch vành.
  3. Ngấm thuốc sớm mạnh kèm hoại tử, xuất huyết hoặc tăng kích thước nhanh.
  4. Nhiều khối cùng lúc hoặc tổn thương ngoài tim đi kèm (kiểu di căn).
  5. Dày màng ngoài tim dạng nốt, tràn dịch màng ngoài tim máu hoặc bao quanh mạch lớn.
  6. Bắt FDG mạnh trên PET/CT, nhất là khi song hành triệu chứng toàn thân.
  7. Bối cảnh lâm sàng ung thư đang hoạt động, suy giảm miễn dịch hoặc triệu chứng toàn thân.
Ngược lại, cuống hẹp, bờ mịn, tín hiệu đồng nhất hoặc ưu thế mỡ – vôi hóa, không ngấm thuốc và bối cảnh lâm sàng phù hợp (nhồi máu, rung nhĩ, hoặc phát hiện tình cờ ở bệnh nhân trẻ) ủng hộ lành tính Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnMRI and CT of Cardiac Masses and Pseudomasses in the Atrioventricular Groove (Canadian Association of Radiologi…PMID 29458957Nhấn để xem trong bảng nguồn. Thực hành quan trọng còn lại là xử trí khối nhỏ tình cờ: khối nhỏ hơn 1 cm, bờ mịn, không ngấm thuốc ở vị trí kinh điển của huyết khối, ở bệnh nhân có chỉ định chống đông, có thể theo dõi sau 3–6 tháng chống đông rồi chụp lại; khối nhỏ có cuống trên van tim ở bệnh nhân trẻ khỏe được cân nhắc cắt bỏ do nguy cơ thuyên tắc dù lành tính Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn. Ngược lại, khối tình cờ có bất kỳ dấu hiệu ác tính nào (bám rộng, bờ không đều, ngấm thuốc mạnh, tràn dịch màng ngoài tim) phải được đưa vào quy trình sinh thiết hoặc phẫu thuật chứ không theo dõi đơn thuần Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Đang tải sơ đồ logic...

6. Tích hợp bối cảnh lâm sàng

Chẩn đoán phân biệt trên hình ảnh phải được kiểm chứng với câu chuyện lâm sàng Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn:
  • Đột quỵ thuyên tắc hoặc thuyên tắc ngoại vi — huyết khối, u nhầy và u xơ nhú đàn hồi chiếm ưu thế; khối di động có cuống ở tim trái, dù nhỏ, là chỉ định phẫu thuật cắt bỏ ở bệnh nhân đủ điều kiện Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • Suy tim mới, ngất hoặc tắc nghẽn — khối tắc lỗ van hai lá gợi ý u nhầy; tắc đường vào tim phải gợi ý khối nhĩ phải; tắc đường ra gợi ý khối thất; siêu âm phân độ chênh áp.
  • Sốt, nhiễm trùng, phá hủy van — sùi (viêm nội tâm mạc nhiễm trùng), đặc biệt kèm hở van và cấy máu dương tính; khối van nhỏ di động với cấy máu vô khuẩn là u xơ nhú đàn hồi hoặc nhung mao Lambl.
  • Ung thư đã biết — di căn là chẩn đoán khả dĩ nhất, đặc biệt từ phổi, vú, thận, u hắc tố và lymphoma; PET/CT làm rõ gánh nặng bệnh toàn thân (FDG hoặc DOTATATE cho u nội tiết thần kinh).
  • Nhồi máu cơ tim hoặc bệnh cơ tim gần đây — huyết khối mỏm thất trái; chống đông được quyết định bởi việc xác nhận khối vô mạch, không ngấm thuốc.
  • Catheter, máy tạo nhịp hoặc dụng cụ trước đó — huyết khối hoặc sùi liên quan đường đi của dây điện cực.
  • Tuổi và yếu tố nguy cơ — u nhầy là u nguyên phát thường gặp nhất ở người lớn; u cơ vân ở thai nhi và trẻ nhũ nhi; fibroma chủ yếu ở trẻ em; phì đại mỡ vách liên nhĩ là khối giả liên quan tuổi tác.
Quyết định phương thức hình ảnh tiếp theo cũng là một phần của tích hợp lâm sàng. Bệnh nhân đột quỵ thuyên tắc không rõ nguồn gốc cần siêu âm qua thực quản và/hoặc CT tim pha muộn để loại trừ huyết khối tiểu nhĩ; bệnh nhân ung thư cần PET/CT toàn thân; bệnh nhân sốt cần cấy máu và theo dõi sùi trên siêu âm qua thực quản; bệnh nhân sau nhồi máu cần MRI hoặc siêu âm cản âm xác nhận huyết khối mỏm Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn. Khi không có phương thức nào quyết đoán, hội chẩn đa chuyên khoa giữa chẩn đoán hình ảnh, tim mạch, phẫu thuật tim và ung thư học là bước bắt buộc trước khi sinh thiết.

7. Áp dụng thuật toán vào các ca lâm sàng

BÁO CÁO TIẾP CẬN KHỐI TIM - VỊ TRÍ VÀ HÌNH THÁI:
  • Vị trí: buồng tim, van, vách liên nhĩ, rãnh nhĩ thất hoặc màng ngoài tim; quan hệ với van và động mạch vành.
  • Điểm bám: cuống hẹp hay bám nền rộng; bám thành, bám van hay bám màng ngoài tim.
  • Hình thái: bờ, kích thước ba chiều, độ di động/sa khối; vôi hóa, hoại tử, xuất huyết, mỡ.
  • Định tính mô: tưới máu cản âm/tưới máu thì đầu, tỷ trọng CT, tín hiệu và ngấm thuốc MRI, bắt FDG nếu có.
  • Kết luận: chẩn đoán khả dĩ nhất, chẩn đoán loại trừ, mức tin cậy và bước tiếp theo.
Ca A — Nhĩ trái, có cuống, di động, không đồng nhất (CT):
Atrial myxomaAtrial myxomaCase Lâm Sàng
— khối nhĩ trái bám vách liên nhĩ có cuống, sa trong tâm trương là u nhầy; MRI xác nhận ngấm thuốc không đều và nên phẫu thuật sớm do nguy cơ thuyên tắc Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Ca B — Nhĩ phải, bám rộng, xâm lấn màng ngoài tim, tăng mạch (CT):
Cardiac Angiosarcoma with Pulmonary MetastasesCardiac Angiosarcoma with Pulmonary MetastasesCase Lâm Sàng
— khối nhĩ phải kèm tổn thương màng ngoài tim và ngấm thuốc động mạch mạnh là angiosarcoma cho đến khi chứng minh được điều ngược lại; PET/CT xác định giai đoạn di căn phổi và định hướng sinh thiết Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Ca C — Mỏm thất trái, bám rộng, không ngấm thuốc (MRI):
Left ventricular apical thrombusLeft ventricular apical thrombusCase Lâm Sàng
— khối bám thành ở mỏm sau nhồi máu, vô mạch và không ngấm trên chuỗi có tiêm là huyết khối; xử trí bằng chống đông Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồnMRI and CT of Cardiac Masses and Pseudomasses in the Atrioventricular Groove (Canadian Association of Radiologi…PMID 29458957Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Ca D — Thất phải, ngấm thuốc, ung thư tế bào thận đã biết (MRI):
Intracardiac Metastasis from Known Renal Cell CarcinomaIntracardiac Metastasis from Known Renal Cell CarcinomaCase Lâm Sàng
— khối trong tim ngấm thuốc ở bệnh nhân ung thư tế bào thận là di căn cho đến khi chứng minh được điều ngược lại; CMR và PET/CT định lượng gánh nặng bệnh Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Ca E — Van động mạch chủ, nhỏ, có cuống, di động (CT):
Aortic valve papillary fibroelastomaAortic valve papillary fibroelastomaCase Lâm Sàng
— khối van nhỏ di động có cuống không phá hủy van là u xơ nhú đàn hồi; cân nhắc cắt bỏ do nguy cơ thuyên tắc Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Năm ca trên minh họa chuỗi tư duy: vị trí (nhĩ trái đối nhĩ phải, mỏm đối van) định hướng danh sách chẩn đoán, điểm bám (cuống đối bám rộng) chọn chẩn đoán chính, và mô kèm lâm sàng (ngấm thuốc, tiền sử ung thư, nhồi máu cũ) chốt quyết định xử trí. Cùng một chuỗi câu hỏi áp dụng được cho mọi ca mới trong thực hành Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn.

8. Những điểm then chốt

  1. Dùng thuật toán bốn bước: vị trí, điểm bám, hình thái và độ di động, mô kèm bối cảnh lâm sàng.
  2. Vị trí tạo danh sách phân biệt ngắn; điểm bám tinh chỉnh danh sách; hình thái và độ di động quyết định nguy cơ thuyên tắc và mức độ khẩn trương.
  3. Siêu âm cản âm và CT/MRI pha đầu tách u có mạch khỏi huyết khối vô mạch.
  4. Tín hiệu mỡ, vôi hóa đặc và ngấm thuốc đồng nhất là kiểu lành tính; hoại tử, xuất huyết, xâm lấn màng ngoài tim và bắt FDG là kiểu ác tính.
  5. Áp dụng khung lâm sàng (đột quỵ, sốt, ung thư, nhồi máu, dụng cụ) trước khi hoàn tất báo cáo.
Bài học tổng quát: không có dấu hiệu đơn lẻ nào đủ để kết luận; độ tin cậy chẩn đoán tăng dần khi nhiều phương thức độc lập hội tụ cùng một hướng. Báo cáo nên nêu rõ chẩn đoán khả dĩ nhất, chẩn đoán thay thế và mức tin cậy, kèm khuyến nghị xét nghiệm tiếp theo cụ thể Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Bài giảng được biên soạn và chuẩn hóa bởi Agent OpenCode (VietRad Authoring Protocol).

Nguồn hình ảnh

1 hình
  1. Hình 1

    Aortic valve papillary fibroelastoma - cardiac CT coronal reformation

    Ca DICOM nội bộ

    Xem nguồn

Ca bệnh lâm sàng liên quan

Related Cases

12
+ Contribute a Case
Đọc hết giáo trình lâm sàng y khoa.
Bài trước
Bài sau