Bài 8

Bài 8: U nhầy tim

U nhầy tim: khối lành tính điển hình có cuống

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

  1. Mô tả được dịch tễ, mô bệnh học và hình thái đại thể điển hình của u nhầy tim, u nguyên phát lành tính thường gặp nhất của tim.
  2. Nhận biết được dấu ấn hình ảnh kinh điển: khối di động, phân thùy bám bằng cuống vào hố bầu dục, sa qua van hai lá trong tâm trương.
  3. Định tính được u nhầy trên nhiều phương thức: siêu âm tim, CT đồng bộ điện tâm đồ và MRI (T1/T2, tưới máu thì đầu, LGE).
  4. Phân biệt được u nhầy với huyết khối, u xơ nhú đàn hồi, sarcoma và khối giả nhĩ bằng tiêu chuẩn mô và hình thái.
  5. Nhận diện được các đặc điểm nguy cơ cao (tắc nghẽn, thuyên tắc) và nghĩa vụ theo dõi, bao gồm sàng lọc hội chứng Carney và theo dõi tái phát.

1. Dịch tễ học và tổng quan lâm sàng

U nhầy tim là u nguyên phát thường gặp nhất của tim ở người trưởng thành, chiếm khoảng 50% u tim lành tính và khoảng một phần tư tổng số u tim nguyên phát Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn. U gặp ở nữ nhiều hơn nam một chút, điển hình ở lứa tuổi 40–60, và trên 90% các trường hợp là lẻ tẻ (sporadic) Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn. Bộ ba triệu chứng đặc trưng gồm tắc nghẽn, thuyên tắc và triệu chứng toàn thân — nhưng nhiều bệnh nhân không triệu chứng và u được phát hiện tình cờ khi chụp hình vì lý do khác Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Tới 10% u nhầy là có tính gia đình, xuất hiện trong khuôn khổ hội chứng Carney, một bệnh di truyền trội nhiễm sắc thể thường kết hợp u nhầy tim (thường nhiều khối, vị trí không điển hình, dễ tái phát), dát nâu trên da và u nội tiết (tuyến yên, tuyến giáp, tuyến thượng thận) Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn. U nhầy gia đình gặp ở người trẻ hơn, thường đa ổ và tái phát nhiều hơn, do đó bắt buộc xét nghiệm di truyền và sàng lọc người thân Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Triệu chứng của u nhầy rất đa dạng và dễ bị bỏ sót: ngất xảy ra khi khối sa qua van làm ngừng dòng chảy tâm trương; khó thở tiến triển có thể bị quy nhầm cho hen hoặc bệnh phổi mạn; sốt và sụt cân kéo dài có thể bị chẩn đoán nhầm là viêm nội tâm mạc, lao hoặc rối loạn tự miễn trước khi siêu âm tim được chỉ định Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn. Chính vì vậy, bất kỳ bệnh nhân trẻ nào đột quỵ không rõ nguyên nhân, bất kỳ bệnh nhân nào có triệu chứng hẹp van hai lá mà không có tiền sử thấp tim, và bất kỳ bệnh nhân nào có khối nhĩ trái phát hiện tình cờ đều phải được khảo sát đầy đủ các phương thức để xác nhận hoặc loại trừ u nhầy Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn.

2. Mô bệnh học và giải phẫu bệnh đại thể

Tiêu bản đại thể giải thích mọi đặc điểm hình ảnh. U nhầy điển hình là khối mềm, dạng thạch, phân thùy và dễ vỡ, có vùng xuất huyết và hiếm khi vôi hóa, bám vào nội tâm mạc bằng một cuống mảnh, thường dài Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn. Về mô học, u gồm các tế bào u nhầy hình sao nằm trong mô đệm myxoid (giàu mucopolysaccharide) rất phong phú, rải rác mạch máu, tế bào viêm và huyết khối tổ chức hóa trên bề mặt Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Hình 1: Hình ảnh CT tim cản quang trục ngang (thì động mạch) bộc lộ u nhầy nhĩ trái phân thùy bám vách liên nhĩ. Chú giải: Mũi tên chỉ khối u nhầy.

Hình 1: Hình ảnh CT tim cản quang trục ngang (thì động mạch) bộc lộ u nhầy nhĩ trái phân thùy bám vách liên nhĩ. Chú giải: Mũi tên chỉ khối u nhầy.

Tính dễ vỡ là đặc tính quan trọng nhất về lâm sàng: u bong mảnh rất dễ, điều này giải thích vì sao thuyên tắc là biến cố biểu hiện ở 30–50% bệnh nhân, và vì sao bề mặt dạng gai nhung mao tương quan với nguy cơ thuyên tắc Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn. Cuống là chìa khóa của chiến lược phẫu thuật: u nhầy được cắt bỏ kèm một diện nội tâm mạc bình thường để ngăn tái phát Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Sự tương ứng giữa đại thể và hình ảnh giúp người đọc phim tiên đoán độ chắc chắn chẩn đoán: vùng xuất huyết tương ứng tăng tín hiệu T1 hoặc đậm độ cao trên CT; vùng hoại tử và khoang nang tương ứng giảm tín hiệu T1, tăng T2 cao và không ngấm thuốc; huyết khối bề mặt tương ứng viền tăng tín hiệu T1 với hình ảnh LGE ngoại vi dạng vòng Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn. Một khối hoàn toàn đồng nhất trên mọi chuỗi gợi ý chẩn đoán khác (huyết khối, lymphoma hoặc khối giả nhiều mỡ), và trong trường hợp đó bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nên chủ động nêu các khả năng thay thế trong kết luận thay vì ép chẩn đoán u nhầy Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn.

3. Vị trí và hình thái điển hình

  • Vị trí: khoảng 75% ở nhĩ trái, đa số bám vào vùng hố bầu dục của vách liên nhĩ; nhĩ phải chiếm tới 20%, và u nhầy thất rất hiếm Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • Hình thái: tròn hoặc phân thùy, không đồng nhất, có cuống nhìn thấy rõ; khối đung đưa tự do theo chu kỳ tim, sa qua lỗ van hai lá trong tâm trương và rút về nhĩ trong tâm thu Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • Kích thước: điển hình 3–6 cm lúc chẩn đoán; u lớn hơn 5 cm và u có bề mặt gai nhung mao mang nguy cơ thuyên tắc cao hơn Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • Không đồng nhất: xuất huyết, hoại tử và các khoang dạng nang tạo ra vẻ hết sức không đồng nhất trên mọi phương thức — đặc điểm giúp phân biệt u nhầy với huyết khối đồng nhất hơn và với lymphoma hấp thu đồng nhất mạnh Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Hình 2: Hình ảnh CT tim cản quang trục ngang (thì động mạch) cho thấy u nhầy có ngấm thuốc, khẳng định tính mạch máu của u. Chú giải: Mũi tên chỉ vùng u ngấm thuốc.

Hình 2: Hình ảnh CT tim cản quang trục ngang (thì động mạch) cho thấy u nhầy có ngấm thuốc, khẳng định tính mạch máu của u. Chú giải: Mũi tên chỉ vùng u ngấm thuốc.

Các vị trí không điển hình cần được biết để không bỏ sót: u nhầy thất phải có thể gây tắc nghẽn đường ra thất phải và thuyên tắc phổi; u nhầy nhĩ phải có thể giống u tạo máu, di căn hoặc huyết khối trong bệnh cảnh đặt catheter tĩnh mạch trung tâm kéo dài; u nhầy bám các van (hiếm) khó phân biệt với u xơ nhú đàn hồi về mặt vị trí nhưng kích thước lớn hơn và cấu trúc ít đồng nhất hơn Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn. Với u nhầy nhiều buồng hoặc tái phát, luôn đặt câu hỏi hội chứng Carney trước khi kết luận u lẻ tẻ, vì chiến lược điều trị và theo dõi khác nhau rõ rệt Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Đang tải sơ đồ logic...

4. Hình ảnh theo từng phương thức

Siêu âm tim là khảo sát hàng đầu. Trên siêu âm qua thành ngực, u xuất hiện là khối tăng âm không đồng nhất, di động ở nhĩ trái, bám vách liên nhĩ; siêu âm qua thực quản vượt trội về cuống, vị trí bám chính xác, bề mặt và sự sa vào lỗ van hai lá theo thời gian thực Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn. Doppler đo chênh áp tắc nghẽn, và nước muối lắc hoặc cản âm có thể xác nhận tính mạch máu của khối (u nhầy ngấm thuốc chậm; huyết khối không bắt cản âm) Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn.
CT tim đồng bộ điện tâm đồ cho thấy khối giảm đậm độ, phân thùy, lấp đầy nhĩ, bám vách liên nhĩ; trên pha sau tiêm u ngấm thuốc nhẹ và không đồng nhất, khác huyết khối không ngấm thuốc CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn. CT xuất sắc để phát hiện vôi hóa (hiếm, gặp tới 10%), khảo sát giải phẫu động mạch vành trước mổ và đồng thời loại trừ thuyên tắc phổi trong các ca ở tim phải CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Hình 3: Hình ảnh CT tim cản quang trục ngang (thì động mạch) bộc lộ cuống bám của u nhầy vào vách liên nhĩ. Chú giải: Mũi tên chỉ cuống u nhầy.

Hình 3: Hình ảnh CT tim cản quang trục ngang (thì động mạch) bộc lộ cuống bám của u nhầy vào vách liên nhĩ. Chú giải: Mũi tên chỉ cuống u nhầy.

Trên siêu âm, cần nhớ hai bẫy: u nhầy nhỏ ít hồi âm có thể bị nhầm với huyết khối mới hoặc khối giả trong nhĩ; ngược lại, u lớn che toàn bộ nhĩ trái có thể bị hiểu sai là u nhĩ phải hoặc khối trung thất xâm lấn. Siêu âm qua thực quản với chuỗi ba chiều giải quyết các tình huống này bằng cách hiển thị cuống và diện bám chính xác trên vách liên nhĩ Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn. Quy trình CT tim cho u nhầy nên gồm thể tích nhĩ trái trên thì tâm thu, đánh giá di động qua chuỗi tái tạo đa pha, và pha muộn 60–90 giây để phân biệt ngấm thuốc của u với huyết khối bám bề mặt; so sánh đậm độ trước và sau tiêm ở cùng một mặt cắt là phép đo khách quan nhất CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn.
MRI tim là chuẩn tham chiếu định tính mô Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn:
  • Cine SSFP: khối di động sa qua van hai lá trong tâm trương — chuyển động là một phần của chẩn đoán.
  • T1: đẳng tín hiệu cơ tim; T2: tăng tín hiệu rõ vì mô đệm myxoid (cao hơn hầu hết huyết khối).
  • Tưới máu thì đầu: ngấm thuốc không đồng nhất, dạng mảng; LGE: không đồng nhất và thường không trọn vẹn — kiểu khác biệt với huyết khối không ngấm thuốc và kiểu LGE mạnh, đồng nhất hơn của fibroma Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn.
FDG PET/CT cho thấy hấp thu thay đổi, thường nhẹ đến trung bình; không có vai trò thường quy trong chẩn đoán nhưng hữu ích khi cần loại trừ sarcoma, và bắt buộc khi nghi bệnh di căn ác tính Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn18F-FDG PET/CT Finding of Primary Cardiac Lymphoma (Clinical Nuclear Medicine 2020)PMID 32049734Nhấn để xem trong bảng nguồn.

5. Chẩn đoán phân biệt

  • Huyết khối nhĩ trái — thường không di động, bám nền rộng, ở thành sau hoặc tiểu nhĩ, trong bối cảnh rung nhĩ; không ngấm thuốc trên CT/MRI; không có cuống Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • U xơ nhú đàn hồi — nhỏ, di động rất cao, dạng gai nhung mao, trên lá van chứ không phải vách liên nhĩ; vị trí van và kích thước nhỏ tách biệt nó khỏi u nhầy Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • Sarcoma (angiosarcoma, leiomyosarcoma) — xâm lấn, ở nhĩ phải trong angiosarcoma, kèm xâm lấn màng ngoài tim, hoại tử và tăng trưởng nhanh; MRI cho thấy mô không đồng nhất ngấm thuốc mạnh kèm xâm lấn lân cận Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • Lymphoma — lớn, đồng nhất, bắt FDG rất mạnh; thường ở tim phải; rất nhạy hóa trị 18F-FDG PET/CT Finding of Primary Cardiac Lymphoma (Clinical Nuclear Medicine 2020)PMID 32049734Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • Khối giả (pseudomass) — mào tận (crista terminalis), mạng Chiari, van eustachi và phì đại mỡ vách liên nhĩ đều có thể giả làm khối; vị trí và tín hiệu mỡ trên T1 hoặc đậm độ mỡ trên CT nhận diện chúng Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: a benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Khi nghi ngờ huyết khối thay vì u nhầy, chiến lược hình ảnh là phân biệt bằng cản quang: huyết khối mới không ngấm thuốc trên mọi chuỗi sau tiêm, trong khi u nhầy ngấm thuốc nhẹ không đồng nhất và u mạch máu ngấm sớm mạnh; một khối nhĩ trái không ngấm thuốc trong bối cảnh rung nhĩ được chống đông và chụp lại sau 3–6 tháng, còn khối ngấm thuốc được đưa thẳng tới MRI định tính mô trước khi quyết định phẫu thuật Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn. Quyết định mổ hay chống đông không bao giờ được đặt trên một phương thức duy nhất: siêu âm qua thực quản, CT và MRI mỗi phương thức đóng góp một trục (di động và cuống; ngấm thuốc và giải phẫu; T2 và LGE), và ít nhất hai trục đồng thuận trước khi kết luận Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Đang tải sơ đồ logic...

6. Biến chứng và hình ảnh của biến chứng

  • Tắc nghẽn van hai lá — u nhầy lớn sa qua van tạo chênh áp tâm trương giống hẹp van hai lá; ngất, khó thở khi nằm và đột tử đều đã được báo cáo, và triệu chứng có thể phụ thuộc tư thế (thay đổi theo tư thế và nhịp tim) Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • Thuyên tắc hệ thống — não, võng mạc, mạc treo, thận, lách và chi; đột quỵ thuyên tắc ở bệnh nhân trẻ không có yếu tố nguy cơ tim mạch là biểu hiện điển hình Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • Hội chứng toàn thân — sốt, sụt cân, đau khớp, tăng tốc độ lắng máu và CRP, tăng gammaglobulin máu; trung gian bởi interleukin-6 do u tiết ra; tất cả hồi phục sau cắt bỏ Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • Tái phát — sau cắt bỏ triệt để, tỷ lệ tái phát dưới 5%, nhưng tăng lên khi diện cắt không trọn, bệnh đa ổ gia đình và hội chứng Carney; do đó theo dõi hình ảnh là một phần của hợp đồng phẫu thuật Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Trong khảo sát đột quỵ, u nhầy là một trong những nguồn tim quan trọng nhất cần loại trừ ở người trẻ: siêu âm qua thành ngực khả năng bỏ sót thấp nhưng không tuyệt đối, siêu âm qua thực quản phát hiện khối nhỏ hơn và cuống chính xác hơn, còn CT tim pha muộn và MRI có LGE bổ sung khi siêu âm âm tính mà kiểu đột quỵ vẫn gợi ý nguồn thuyên tắc tim Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn. Khi bệnh nhân đã có ổ nhồi máu não do thuyên tắc, thời điểm mổ cần được hội chẩn với nhóm đột quỵ: phẫu thuật cắt u không nên thực hiện trong giai đoạn cấp của nhồi máu lớn có nguy cơ chuyển dạng xuất huyết, và chống đông tạm thời trong thời gian chờ mổ được bàn luận theo kích thước và độ di động của khối Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn.

7. Điều trị và theo dõi

Đang tải sơ đồ logic...
Cắt bỏ toàn bộ bằng phẫu thuật là điều trị lựa chọn và chữa khỏi phần lớn các ca lẻ tẻ Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn. Các điểm then chốt:
  • Cắt bỏ bao gồm toàn bộ vùng bám (cuống và nội tâm mạc xung quanh); lỗ bầu dục thông, nếu có, được đóng trong cùng cuộc mổ để phòng thuyên tắc nghịch thường Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • Hình ảnh trước mổ phải báo cáo vị trí cuống, mức tắc nghẽn (chênh áp và diện tích lỗ van), bề mặt nguy cơ thuyên tắc và quan hệ của u với các van nhĩ thất và xoang vành Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • Siêu âm hậu phẫu ở tháng 3–6, sau đó hàng năm trong vài năm là hợp lý cho ca lẻ tẻ; trong hội chứng Carney hoặc u nhầy gia đình, theo dõi suốt đời là bắt buộc, và người thân bậc một nên được sàng lọc bằng siêu âm tim và xét nghiệm di truyền Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Hình 4: Hình ảnh siêu âm tim (4 chamber view) bộc lộ u nhầy nhĩ trái trước phẫu thuật cắt bỏ. Chú giải: Mũi tên chỉ khối u nhầy.

Hình 4: Hình ảnh siêu âm tim (4 chamber view) bộc lộ u nhầy nhĩ trái trước phẫu thuật cắt bỏ. Chú giải: Mũi tên chỉ khối u nhầy.

Danh mục kiểm tra trước mổ (checklist) mà báo cáo hình ảnh cần đáp ứng: (1) vị trí bám và bề dài cuống để kẹp diện an toàn; (2) kích thước tối đa và quan hệ với lỗ van hai lá để dự đoán mức tắc nghẽn; (3) sự hiện diện của huyết khối bám bề mặt làm tăng nguy cơ thuyên tắc trong thao tác phẫu thuật; (4) van hai lá có tổn thương kèm theo hay không; (5) màng tim có tràn dịch hoặc dày kèm theo; (6) giải phẫu vành nếu bệnh nhân ngoài 40 tuổi hoặc có nguy cơ mạch vành Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn. Một báo cáo trả lời đủ sáu mục này giúp ê-kíp mổ không phải hỏi lại và giảm nguy cơ phẫu thuật lại vì sót tổn thương đi kèm.

8. Phân tích các ca lâm sàng

BÁO CÁO KHỐI TIM - U NHẦY TIM:
  • Vị trí và bám: buồng tim, vách liên nhĩ, hố bầu dục; có cuống và độ dài cuống.
  • Hình thái và mô: phân thùy, bề mặt (trơn hay gai nhung mao), vôi hóa; tín hiệu T2, tưới máu thì đầu và LGE trên MRI; tỷ trọng và ngấm thuốc trên CT.
  • Huyết động: sa vào lỗ van hai lá trong tâm trương, chênh áp đo được, diện tích lỗ van, giãn buồng phía trên.
  • Nguy cơ thuyên tắc: độ di động, cuống, bề mặt gai nhung mao, kích thước, tiền sử thuyên tắc; các ổ nhồi máu não/mạc treo/thận đã ghi nhận.
  • Đường xử trí: cắt bỏ với diện an toàn, sàng lọc Carney/gia đình nếu dưới 40 tuổi hoặc nhiều khối/tái phát, và lịch theo dõi.
Ca A — Khối nhĩ trái trên CT, sa qua van, có cuống:
Atrial myxomaAtrial myxomaCase Lâm Sàng
— khối giảm đậm độ, phân thùy bám vách liên nhĩ, ngấm thuốc không đồng nhất là dấu ấn CT của u nhầy; báo cáo cần thêm mức tắc nghẽn và đặc điểm nguy cơ thuyên tắc để lên kế hoạch mổ Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Ca B — U nhầy nhĩ, CT, bám hố bầu dục:
Atrial myxomaAtrial myxomaCase Lâm Sàng
— vị trí bám kinh điển tại hố bầu dục được thấy rõ; đối chiếu với thành phần di động trên chuỗi cine xác nhận chẩn đoán u nhầy thay vì huyết khối CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Ca C — U nhầy nhĩ trái, tiêu bản đại thể (OT):
Left atrial myxomaLeft atrial myxomaCase Lâm Sàng
— tiêu bản cho thấy khối thạch, phân thùy, dễ vỡ với vùng xuất huyết; các đặc điểm đại thể này ánh xạ trực tiếp sang kiểu T2 tăng không đồng nhất và LGE dạng mảng trên MRI Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Ca D — U nhầy nhĩ trái, X-quang ngực (X-ray):
Left atrial myxomaLeft atrial myxomaCase Lâm Sàng
— phim ngực chỉ cho các dấu hiệu gián tiếp như giãn nhĩ trái và ứ máu tĩnh mạch phổi giống hẹp van hai lá; X-quang ngực bình thường không bao giờ loại trừ u nhầy, và siêu âm là bắt buộc mỗi khi bối cảnh lâm sàng gợi ý tắc nghẽn Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Ca E — U nhầy nhĩ trái, giải phẫu bệnh (OT):
Left atrial myxomaLeft atrial myxomaCase Lâm Sàng
— tiêu bản thứ hai củng cố cấu trúc gai nhung mao, dạng thạch; nếu u này gặp ở bệnh nhân trẻ, phải cân nhắc sàng lọc gia đình/Carney Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Năm ca trên phủ kín quang phổ hình ảnh của u nhầy: Ca A và B là hai ví dụ CT kinh điển với bám vách liên nhĩ và đặc tính ngấm thuốc; Ca C và E là bằng chứng đại thể giải thích các đặc điểm hình ảnh (thạch, phân thùy, gai nhung mao, xuất huyết); Ca D nhắc rằng các phương thức đơn giản chỉ gợi ý gián tiếp và không bao giờ được dùng để loại trừ. Bài học tổng hợp: một khối nhĩ trái di động có cuống, T2 cao, ngấm thuốc không đều, kèm bất kỳ sự kiện thuyên tắc hay tắc nghẽn nào, là u nhầy cho đến khi chứng minh được điều ngược lại, và cần được cắt bỏ với đầy đủ đánh giá tiền phẫu Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn.

9. Những điểm then chốt

  1. U nhầy là u nguyên phát thường gặp nhất ở người trưởng thành: nhĩ trái, bám hố bầu dục, có cuống, di động và không đồng nhất là các dấu ấn.
  2. Trục mô của MRI: T2 tăng, tưới máu thì đầu dạng mảng, LGE không đồng nhất không trọn vẹn — khác huyết khối không ngấm thuốc.
  3. Một khối kể ba câu chuyện: tắc nghẽn (chênh áp tâm trương), thuyên tắc (bề mặt gai nhung mao, độ di động) và hội chứng toàn thân.
  4. CT là công cụ lập kế hoạch mổ tốt nhất; siêu âm là công cụ giường bệnh; PET chỉ dành cho chẩn đoán phân biệt hoặc câu hỏi hệ thống.
  5. Cắt bỏ triệt để chữa khỏi u nhầy lẻ tẻ; tuổi trẻ, nhiều khối hoặc tái phát kích hoạt khảo sát hội chứng Carney và theo dõi suốt đời.
Bài giảng được biên soạn và chuẩn hóa bởi Agent OpenCode (VietRad Authoring Protocol)."

Nguồn hình ảnh

4 hình
  1. Hình 1

    U nhầy nhĩ trái phân thùy - khối u (CT – Axial (C+ arterial phase)) - Ca lâm sàng: Left atrial myxoma

    Ca DICOM nội bộ

    Xem nguồn
  2. Hình 2

    U nhầy ngấm thuốc - có mạch máu (CT – Axial (C+ arterial phase)) - Ca lâm sàng: Left atrial myxoma

    Ca DICOM nội bộ

    Xem nguồn
  3. Hình 3

    Cuống bám vách liên nhĩ - stalk (CT – Axial (C+ arterial phase)) - Ca lâm sàng: Left atrial myxoma

    Ca DICOM nội bộ

    Xem nguồn
  4. Hình 4

    U nhầy trước phẫu thuật cắt bỏ (Siêu âm – 4 chamber view) - Ca lâm sàng: Left atrial myxoma

    Ca DICOM nội bộ

    Xem nguồn

Ca bệnh lâm sàng liên quan

Related Cases

7
+ Contribute a Case

Differential Diagnosis

9
Đọc hết giáo trình lâm sàng y khoa.
Bài trước
Bài sau