Bài 13: Ung thư đường mật ngoài gan (Klatskin tumor) và Ung thư túi mật

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

Ung thư đường mật ngoài gan (Klatskin tumor)

• Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (Primary Sclerosing Cholangitis - PSC)
• Nang đường mật bẩm sinh (Choledochal cysts)
• Nhiễm sán lá gan mạn tính (đặc biệt là Clonorchis sinensis và Opisthorchis viverrini ở vùng dịch tễ Đông Á)
• Sỏi đường mật trong gan (Intrahepatic cholelithiasis)

Hình 1: Hình ảnh mô bệnh học cholangiocarcinoma với mô sợi dày đặc (desmoplastic stroma).

Ung thư túi mật (Gallbladder Carcinoma - GBC)

Hình 3: Sơ đồ giải phẫu túi mật, cho thấy vị trí và mối quan hệ với gan.

Đang tải sơ đồ logic...

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Ung thư đường mật ngoài gan (Klatskin tumor)

• Thể thâm nhiễm quanh ống mật (Periductal infiltrating type): Đây là thể phổ biến nhất. Thành đường mật dày lên một cách không đối xứng, bờ ngoài không đều, gây chít hẹp lòng ống mật một đoạn ngắn hoặc dài.

Hình 2: CT cho thấy ống mật chung và ống mật túi dày thành, tăng cường, phù hợp với dạng periductal infiltrating.

• Đặc điểm huyết động học (Enhancement kinetics): Do bản chất giàu mô liên kết sợi (fibrous stroma), u Klatskin ngấm thuốc kém hoặc trung bình ở thì động mạch (arterial phase) và thì tĩnh mạch cửa (portal venous phase), nhưng ngấm thuốc mạnh và kéo dài ở thì muộn (delayed phase) (thường từ 3 đến 10 phút sau tiêm).
• Giãn đường mật phía thượng lưu (upstream biliary dilatation): Đường mật trong gan hai bên giãn lớn, thường có dạng "hình ảnh các nhánh cây khô" hội tụ về phía rốn gan nhưng bị ngắt quãng đột ngột (abrupt cutoff) tại vị trí u.
• Teo thùy gan (lobar atrophy): Tắc nghẽn đường mật kéo dài kết hợp với sự xâm lấn/tắc nghẽn tĩnh mạch cửa cùng bên dẫn đến phức hợp teo - phì đại (atrophy-hypertrophy complex): thùy gan bị tổn thương co nhỏ, nhu mô đậm đặc hơn, các nhánh đường mật xẹp lại sát nhau, trong khi thùy gan đối bên phì đại bù trừ.

Phân loại Bismuth - Corlette trên hình ảnh học (Đặc biệt quan trọng cho phẫu thuật)

2. Ung thư túi mật (Gallbladder Carcinoma - GBC)

• Thể khối thay thế túi mật (Mass-replacing type - 70%): Một khối mô đặc lớn, bờ không đều nằm ở vùng hố túi mật, thay thế hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn cấu trúc túi mật bình thường. Khối này thường chứa các đốm vôi hóa hoặc sỏi mật bị kẹt bên trong.

Hình 4: Siêu âm dọc cho thấy khối thay thế túi mật.

• Thể dày thành túi mật (Wall-thickening type - 20%): Thành túi mật dày lên > 4mm, không đều, bề mặt niêm mạc gồ ghề, mất tính liên tục của lớp niêm mạc bên trong (disruption of inner mucosal layer). Đây là thể dễ bị bỏ sót và nhầm lẫn với viêm túi mật lành tính.

Hình 5: CT cho thấy túi mật sưng, dày thành và sỏi, phù hợp với dạng dày thành.

• Thể polyp trong lòng túi mật (Intraluminal polypoid type - 10%): Một hoặc nhiều tổn thương dạng chồi, polyp có chân bám rộng, kích thước thường > 10-12mm, bề mặt sần sùi, ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch.

Dấu hiệu xâm lấn và di căn đặc hiệu:

• Xâm lấn nhu mô gan lân cận: Khối u xóa mờ ranh giới giữa túi mật và gan, xâm lấn trực tiếp vào hạ phân thùy IVb và V. Trên phim cộng hưởng từ, vùng nhu mô gan bị xâm lấn thường có tín hiệu cao trên chuỗi xung khuếch tán (Diffusion-Weighted Imaging - DWI) và giảm tín hiệu trên bản đồ hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC map) do hạn chế khuếch tán (diffusion restriction).
• Di căn hạch vùng (Regional lymphadenopathy): Hạch vùng rốn gan, hạch dọc theo ống mật chủ (pericholedochal), hạch sau tá tụy (retro-pancreaticoduodenal) và hạch quanh tĩnh mạch cửa phì đại, có tâm hoại tử hoặc ngấm thuốc viền không đều.
• Xâm lấn đường mật và mạch máu: U xâm lấn trực tiếp vào ống mật chủ gây giãn đường mật trong gan, hoặc bao bọc, làm hẹp/tắc tĩnh mạch cửa hoặc động mạch gan phải.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: U Klatskin (Klatskin Tumor)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân xuất hiện vàng da và có tiền sử sỏi túi mật, nghi ngờ sỏi đường mật.
• Đặc điểm hình ảnh học: MRI cho thấy giãn đáng kể ống mật trái và khối u tăng cường nhẹ tại vùng rốn gan. Trên MRCP, thấy hẹp điển hình tại ngã ba ống mật phải và trái, kéo dài xuống ống gan chung.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa rõ nét cho u Klatskin gây tắc ngã ba đường mật. Việc phát hiện khối u tăng cường muộn và đánh giá mức độ lan rộng qua MRCP là then chốt để xác định khả năng phẫu thuật cắt bỏ.

🩺 Ca bệnh: U Klatskin (Klatskin Tumor)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đến khám với triệu chứng vàng da và ngứa.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy khối u tại ngã ba ống mật phải và trái có đặc điểm tăng cường dần dần qua các thì tĩnh mạch cửa và muộn. Cholangiogram thể hiện khiếm khuyết độ đầy tại vị trí này.
• Đối chiếu lý thuyết: Phát hiện "tăng cường dần dần" (gradually increasing enhancement) ở thì muộn là dấu hiệu kinh điển của phản ứng tạo xơ (desmoplastic reaction) trong ung thư đường mật, giúp phân biệt với các nguyên nhân viêm khác.

🩺 Ca bệnh: Ung thư đường mật đoạn xa (Distal Cholangiocarcinoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân bị vàng da ứ mật, không sốt, không tiền sử bệnh lý.
• Đặc điểm hình ảnh học: CT phát hiện dày thành bất thường đoạn giữa ống mật chủ với mật độ mô mềm và tăng cường độ tương phản sau tiêm thuốc. Giãn đường mật trong và ngoài gan ở phía trên vị trí hẹp.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của thể thâm nhiễm quanh ống mật (periductal infiltrating type), gây chít hẹp lòng ống và giãn thượng lưu. Việc đánh giá chính xác chiều dài tổn thương trên đoạn xa là quan trọng cho kế hoạch phẫu thuật.

🩺 Ca bệnh: Ung thư đường mật dạng xâm lấn quanh ống mật (Periductal Infiltrating Cholangiocarcinoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân 55 tuổi bị vàng da và sụt cân gần đây.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy giãn đường mật khu trú kèm theo dày hóa mô nhu mô quanh ống mật ở thùy gan trái, đi kèm dấu hiệu teo thùy gan cùng bên và hạch rốn gan.
• Đối chiếu lý thuyết: Sự kết hợp giữa giãn đường mật, dày thành quanh ống và teo thùy gan cùng bên là dấu hiệu gián tiếp mạnh mẽ cho thấy sự xâm lấn ác tính, thường gặp ở u Klatskin hoặc ung thư đường mật trong gan thể xâm lấn.

Điểm mấu chốt lâm sàng

1. Bẫy chẩn đoán về sự lan rộng dưới niêm mạc (Submucosal spread pitfall): U Klatskin có xu hướng lan dọc dưới niêm mạc (submucosal extension) vượt xa ranh giới đại thể nhìn thấy trên CT/MRI thông thường. Do đó, khi đánh giá phân loại Bismuth-Corlette, luôn phải nghi ngờ tổn thương lan rộng hơn ít nhất 5-10mm so với vùng hẹp khít trên hình ảnh. Sự kết hợp giữa MRCP và nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) hoặc siêu âm nội soi (EUS) là cần thiết để đánh giá chính xác nhất.
2. Giá trị của thì muộn (Delayed phase): Đối với các tổn thương nghi ngờ u đường mật, bắt buộc phải chụp phim ở thì muộn (3-5 phút đối với CT, 5-10 phút đối với MRI). Sự ngấm thuốc tăng dần và giữ thuốc ở thì muộn là chìa khóa vàng để phân biệt u đường mật xơ hóa với các tổn thương viêm thông thường.
3. Phần biệt teo thùy gan lành tính và ác tính: Teo thùy gan đi kèm với sự hội tụ và áp sát của các nhánh đường mật giãn là dấu hiệu gián tiếp của sự xâm lấn tĩnh mạch cửa cùng bên do u. Đây là yếu tố quyết định chống chỉ định cắt gan bán phần đơn thuần mà phải chuyển sang phẫu thuật cắt gan mở rộng hoặc đánh giá không còn khả năng dung nạp của thể tích gan lành còn lại (Future Liver Remnant - FLR).
4. Mất liên tục lớp niêm mạc túi mật: Khi thấy thành túi mật dày lên ở bệnh nhân lớn tuổi, việc tìm kiếm dấu hiệu mất liên tục của lớp niêm mạc (inner mucosal line disruption) và sự xâm lấn phá vỡ ranh giới nhu mô gan lân cận là tiêu chuẩn nhạy nhất để hướng tới ung thư túi mật thay vì viêm túi mật mạn tính đơn thuần.

Bài tiếp theo