Bài 10: Siêu âm xuyên thóp và tổn thương não trẻ sinh non

Tại sao bài này quan trọng?

1. Xuất huyết vùng mầm - trong não thất (GMH-IVH: Germinal Matrix Hemorrhage - Intraventricular Hemorrhage): Chiếm tỷ lệ khoảng 30% đến 40% ở trẻ có cân nặng khi sinh < 1500 g ^{4Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Khoảng 50% các đợt xuất huyết khởi phát trong vòng 24 giờ đầu sau sinh và trên 90% diễn ra trong 72 giờ đầu đời ^{4Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Biến chứng nguy hiểm nhất của thể này là giãn não thất sau xuất huyết (PHVD: Post-Hemorrhagic Ventricular Dilatation) và nhồi máu xuất huyết tĩnh mạch nhu mô não ^{1Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Tổn thương chất trắng ở trẻ sinh non (WMI: White Matter Injury of Prematurity), trước đây được định danh kinh điển là nhuyễn hóa chất trắng quanh não thất (PVL: Periventricular Leukomalacia): Đây là nguyên nhân hàng đầu gây ra di chứng bại não thể co cứng hai chi dưới (spastic diplegia) cũng như suy giảm thị giác và nhận thức mạn tính ^{5Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

Bối cảnh & Mục tiêu của Hệ thống Phân loại

1. Cơ sở giải phẫu bệnh học và lịch sử phân loại

• Vùng mầm (Germinal Matrix): Là một cấu trúc tế bào phôi thai tăng sinh mạnh mẽ, nơi sản sinh ra các tiền thân nơ-ron (neuroblasts) di chuyển ra ngoài để tạo vỏ não và các nhân xám trung ương, đồng thời sinh ra các tiền thân tế bào thần kinh đệm (glial precursors) tạo tế bào ít nhánh (oligodendrocytes) và tế bào sao (astrocytes) ^{1Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{4Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Cấu trúc này thoái triển dần theo tuổi thai; sau 32-34 tuần, phần lớn vùng mầm chỉ còn lại một lớp mỏng tại rãnh đồi thị - thể vân (caudothalamic groove) ở thành ngoài não thất bên ^{4Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Mạng lưới mao mạch tại đây chỉ gồm một lớp tế bào nội mô đơn lẻ, mỏng manh, không có mô đệm sợi nâng đỡ, được cấp máu bởi các nhánh động mạch não trước, não giữa và động mạch màng mạch trước, nhưng hồi lưu qua tĩnh mạch tủy tận (terminal vein) đổ vào tĩnh mạch Galen ^{1Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Khi huyết áp hệ thống dao động, thiếu oxy máu hoặc tăng áp lực tĩnh mạch, mạng mao mạch này vỡ ra gây xuất huyết ^{1Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Bản chất của tổn thương "Độ IV": Năm 1978, Papile và cộng sự công bố bảng phân độ GMH-IVH dựa trên cắt lớp vi tính. Lúc bấy giờ, Độ IV được cho là xuất huyết não thất vỡ xuyên thủng màng nội tủy vào nhu mô. Tuy nhiên, các công trình bệnh học thần kinh hiện đại của Joseph Volpe đã chứng minh cơ chế thực thụ: Độ IV bản chất là nhồi máu xuất huyết tĩnh mạch quanh não thất (PVHI: Periventricular Venous Hemorrhagic Infarction) ^{1Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{4Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Cục máu đông lớn ở rãnh đồi thị - thể vân làm tắc nghẽn tĩnh mạch tận và các tĩnh mạch tủy dẫn lưu từ chất trắng quanh não thất, gây ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch thứ phát và nhồi máu xuất huyết dạng quạt hướng tâm ^{1Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{4Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Kỹ thuật quét siêu âm xuyên thóp chuẩn mực

• Đầu dò: Sử dụng đầu dò vi cong (microconvex) hoặc rẽ quạt (sector) tần số trung bình - cao (5.0 - 8.5 MHz) để khảo sát tổng thể toàn bộ bán cầu não; kết hợp đầu dò phẳng (linear) tần số cao (10 - 15 MHz) để đánh giá chi tiết vỏ não, khoang dưới nhện và chất trắng nông sát xương sọ ^{3Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Thóp trước (Anterior fontanelle - Cửa sổ chính):
  • 6 mặt cắt đứng ngang chuẩn (Coronal 1 - 6):

• C1 (Thùy trán): Cắt trước sừng trán, quan sát xương ổ mắt và cực trán.
• C2 (Sừng trán não thất bên): Cắt qua sừng trán, vách trong suốt, mỏm đầu nhân đuôi.
• C3 (Lỗ Monro & Não thất ba): Cắt qua lỗ Monro, rãnh đồi thị - thể vân (vị trí kinh điển của GMH), cuống đám rối màng mạch và não thất ba.
• C4 (Đám rối màng mạch & Thân não thất bên): Cắt qua thân não thất bên, đồi thị, cuống đại não và tiểu não.
• C5 (Ngã ba não thất - Trigone): Cắt qua ngã ba não thất chứa đám rối màng mạch hình khối sáng, chất trắng quanh ngã ba não thất (vị trí nhạy cảm của PVL).
• C6 (Thùy chẩm): Cắt sau ngã ba não thất, qua chất trắng thùy chẩm và liềm não.
  • 5 mặt cắt đứng dọc (Sagittal & Parasagittal):
• Đường giữa (Midsagittal): Đánh giá thể chai, khoang vách trong suốt (cavum septi pellucidi), não thất ba, cống não Sylvius, não thất tư, thùy giun tiểu não và bể lớn (cisterna magna).
• Cắt cạnh giữa hai bên (Parasagittal trái/phải): Cắt lướt qua rãnh đồi thị - thể vân, phân định đầu nhân đuôi (nằm trước rãnh) và đồi thị (nằm sau rãnh), đám rối màng mạch não thất bên.
• Cắt tiếp tuyến ngoài (Tangential): Đánh giá chất trắng quanh não thất và thùy đảo.

• Thóp sau (Posterior fontanelle - Cửa sổ phụ bắt buộc): Giúp định vị đầu dò thẳng góc với chất trắng thùy đỉnh và chẩm. Đây là công cụ quyết định để phân biệt tăng âm sinh lý (do dị hướng chùm tia) với nhuyễn hóa chất trắng thực sự quanh ngã ba não thất ^{2Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{3Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Thóp chũm (Mastoid fontanelle): Đặt đầu dò sau vành tai trên xương chũm để đánh giá toàn diện hố sau, cầu não, cuống tiểu não và phát hiện xuất huyết bán cầu tiểu não.

Chi tiết Tiêu chuẩn Phân loại & Phân độ

Đang tải sơ đồ logic...

1. Phân độ Xuất huyết vùng mầm - trong não thất (GMH-IVH)

• Độ I (Grade I - Subependymal Germinal Matrix Hemorrhage):
  • Xuất huyết khu trú hoàn toàn dưới màng nội tủy tại vùng mầm, chưa phá vỡ vào trong lòng não thất ^{4Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Hình ảnh: Ổ tăng âm đồng nhất hoặc không đồng nhất nằm ở rãnh đồi thị - thể vân (caudothalamic groove), ngay phía sau đầu nhân đuôi và trước đồi thị trên mặt cắt Sagittal; đẩy nhẹ sàn sừng trán não thất bên lên trên nhưng không có máu trong lòng não thất ^{1Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{4Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Độ II (Grade II - Intraventricular Hemorrhage without Ventricular Dilatation):
  • Xuất huyết phá vỡ màng nội tủy, lan vào trong lòng não thất bên, nhưng diện tích máu chiếm < 50% thể tích lòng não thất trên mặt cắt Sagittal và không gây giãn não thất ^{4Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Hình ảnh: Máu tự do tăng âm nằm độc lập với đám rối màng mạch, thường lấp đầy sừng chẩm hoặc tạo mức dịch - máu, đường viền não thất không bị căng phồng ^{4Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Độ III (Grade III - Intraventricular Hemorrhage with Ventricular Dilatation):
  • Cục máu đông chiếm > 50% diện tích lòng não thất và gây giãn não thất cấp tính ^{4Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Hình ảnh: Cục máu đông tăng âm dạng thỏi lấp đầy và làm phồng to sừng trán, thân hoặc ngã ba não thất. Màng não thất có thể dày lên và tăng âm do viêm màng nội tủy hóa ứng động (chemical ventriculitis) ^{4Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Tổn thương kết hợp: Nhồi máu xuất huyết tĩnh mạch quanh não thất (PVHI / Papile Độ IV):
  • Là biến chứng nhồi máu xuất huyết nhu mô do tắc mạch máu hồi lưu tĩnh mạch sâu chứ không phải do máu não thất tràn ra ^{1Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{4Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Hình ảnh: Khối tăng âm không đồng nhất nằm ở chất trắng quanh não thất (thường ở thùy trán hoặc thùy đỉnh), có dạng hình quạt hoặc tam giác, đáy quay ra vỏ não, đỉnh tựa vào góc ngoài não thất bên ^{1Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Thường gặp ở một bên (chiếm 80%), luôn đi kèm với IVH cùng bên ^{1Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Về sau khối nhồi máu này sẽ hoại tử, thoái hóa nang tạo thành một nang khuyết não lớn (porencephalic cyst) thông thương trực tiếp vào lòng não thất ^{1Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Tiêu chuẩn định lượng giãn não thất sau xuất huyết (PHVD)

1. Chỉ số não thất Levene (VI: Ventricular Index): Là khoảng cách tuyệt đối (tính bằng milimét) đo theo phương ngang từ đường giữa liềm não (cerebral falx) đến thành bên ngoài cùng của sừng trán não thất bên PMC9784170.
   • Bình thường giá trị này tăng dần theo tuổi thai (ví dụ: ở tuần thai 28, bách phân vị thứ 97 [p97] là khoảng 10.5 mm; ở tuần 32 là 12.0 mm; ở tuần 34 là 13.0 mm) PMC9784170.
   • Chẩn đoán PHVD khi: VI > bách phân vị thứ 97 PMC9784170.
   • Ngưỡng chỉ định can thiệp ngoại khoa (Surgical Threshold): Khi đường biểu diễn của VI vượt qua đường p97 + 4 mm Canadian Journal of Neurological Sciences.
2. Độ rộng sừng trán (AHW: Anterior Horn Width): Đo khoảng cách đường chéo lớn nhất của sừng trán tại mặt cắt lỗ Monro. Bình thường AHW ≤ 3 mm. Giãn nhẹ khi AHW từ 3 đến 6 mm; giãn nặng cần can thiệp khi AHW > 6 mm PMC9784170.
3. Khoảng cách đồi thị - chẩm (TOD: Thalamo-Occipital Distance): Đo từ đồi thị đến bờ sau sừng chẩm trên mặt cắt Parasagittal; bình thường TOD < 24 mm.
4. Chỉ số trở kháng Doppler (RI: Resistive Index) trên động mạch não trước (ACA): Bình thường RI ở trẻ sơ sinh dao động từ 0.65 đến 0.75. Khi não úng thủy tiến triển gây tăng áp lực nội sọ (ICP), dòng chảy cuối tâm trương giảm dần khiến RI tăng vọt > 0.85; nếu RI = 1.0 (mất sóng tâm trương) hoặc xuất hiện dòng đảo ngược tâm trương, đó là dấu hiệu chèn ép tuần hoàn não cấp cứu.

3. Phân độ Nhuyễn hóa chất trắng quanh não thất (PVL) theo de Vries (1992)

• Độ 1 (Grade 1): Tăng âm chất trắng quanh não thất (Periventricular echogenicity) thô, dạng mảng không đều, tồn tại kéo dài ≥ 7 ngày nhưng không tiến triển thành nang PubMed 1388792.
• Độ 2 (Grade 2): Vùng tăng âm ban đầu tiến triển thành các ổ hoại tử thoái hóa nang nhỏ, khu trú ở vùng trán - đỉnh quanh góc ngoài sừng trán PubMed 1388792.
• Độ 3 (Grade 3): Tổn thương hóa nang lan rộng, đa ổ dọc theo toàn bộ chất trắng quanh não thất vùng đỉnh - chẩm PubMed 1388792.
• Độ 4 (Grade 4): Hóa nang đa ổ lan tỏa rộng rãi từ chất trắng quanh não thất ra chất trắng dưới vỏ sâu và vỏ não PubMed 1388792. Thường dẫn đến teo não trầm trọng và bại não tứ chi co cứng nặng nề PubMed 1388792.

Bảng 1: Phân loại Xuất huyết mầm - Trong não thất và Tổn thương chất trắng

Bảng 2: So sánh chẩn đoán phân biệt các thực thể tăng âm nhu mô quanh não thất

Hướng xử trí lâm sàng tương ứng (Management)

Đang tải sơ đồ logic...

1. Chiến lược theo dõi dựa trên phân độ siêu âm

• GMH Độ I và Độ II:
  • Thường có diễn tiến lâm sàng tự thoái triển thuận lợi [Case 7].
  • Thực hiện siêu âm kiểm tra mỗi tuần một lần cho đến khi trẻ xuất viện hoặc đến khi các thông số kích thước não thất ổn định ^{4Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Không cần can thiệp ngoại khoa.
• GMH Độ III và PVHI:
  • Nguy cơ cao xuất hiện giãn não thất sau xuất huyết (chiếm 30 - 50%) và tổn thương nhu mô thần kinh vĩnh viễn ^{1Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, PMC9784170.
  • Tần suất siêu âm: Tối thiểu 2 - 3 lần mỗi tuần PMC9784170. Bắt buộc đo chỉ số Levene (VI), AHW và chỉ số Doppler RI động mạch não trước trong mỗi lần thăm khám PMC9784170.
  • Theo dõi sát chu vi vòng đầu hàng ngày (tốc độ tăng vòng đầu bất thường > 2 mm/ngày hoặc > 14 mm/tuần) kèm theo các triệu chứng lâm sàng: thóp phồng căng, giãn khớp sọ, cơn ngừng thở, nhịp tim chậm PMC9784170.

2. Phác đồ can thiệp Giãn não thất sau xuất huyết (PHVD)

• Giai đoạn theo dõi tích cực: Khi VI vượt p97 nhưng chưa chạm ngưỡng p97 + 4 mm, tiếp tục theo dõi sát bằng cUS; tránh sử dụng các thuốc lợi tiểu (Acetazolamide, Furosemide) vì không cải thiện tiên lượng và làm tăng nguy cơ suy thận PMC9784170.
• Ngưỡng can thiệp sớm (Early Intervention): Khi VI vượt quá ngưỡng p97 + 4 mm HOẶC AHW > 6 mm kèm theo tăng áp lực nội sọ (RI > 0.85 hoặc triệu chứng thần kinh) Canadian Journal of Neurological Sciences:
  • Chọc dò tủy sống (Lumbar Puncture - LP): Hút bớt dịch não tủy (10 - 15 mL/kg) nếu não úng thủy thể thông.
  • Đặt thiết bị tiếp cận não thất (VAD: Ventricular Access Device / Ommaya reservoir): Khi chọc tủy thất bại hoặc tắc nghẽn lưu thông cống não. Thiết bị được chọc hút dịch hàng ngày tại giường (10 mL/kg với tốc độ hút chậm 1 mL/kg/phút) dưới điều kiện vô khuẩn nghiêm ngặt Canadian Journal of Neurological Sciences.
  • Dẫn lưu não thất - dưới da đầu (VSGS: Ventriculosubgaleal Shunt): Tạo đường thoát dịch tạm thời vào khoang lỏng lẻo dưới cân Galea đối với trẻ có cân nặng quá nhỏ chưa đủ điều kiện đặt shunt vĩnh viễn.
  • Dẫn lưu não thất - ổ bụng (VP Shunt: Ventriculoperitoneal Shunt): Chỉ đặt vĩnh viễn khi trẻ đạt cân nặng ổn định (> 2.0 - 2.5 kg), nồng độ protein trong dịch não tủy giảm xuống dưới 1.5 g/L và dịch trong, không còn cặn hồng cầu thoái hóa.

3. Chỉ định và thời điểm vàng của Chụp Cộng hưởng từ (MRI)

• MRI ở tuổi tương đương đủ tháng (TEA: Term-Equivalent Age, 38 - 42 tuần tuổi thai hiệu chỉnh): Là tiêu chuẩn vàng bắt buộc cho mọi trẻ sinh non < 32 tuần hoặc trẻ có GMH-IVH độ III, PVHI, nang PVL ^{2Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Các chuỗi xung T1W, T2W độ phân giải cao và chuỗi xung khuếch tán sức căng (DTI: Diffusion Tensor Imaging) đánh giá chính xác thể tích nhu mô não, sự suy giảm các bó sợi chất trắng (fractional anisotropy) và độ mỏng của thể chai ^{2Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{5Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• MRI trong tổn thương thiếu máu não cấp / Bệnh não thiếu oxy (HIE):
  • Thời điểm tối ưu: Chụp vào ngày thứ 4 đến ngày thứ 7 sau sinh ^{2Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Chuỗi xung khuếch tán (DWI) và bản đồ ADC cho thấy giảm khuếch tán rõ nét. Tránh chụp trong 24 giờ đầu vì có thể đánh giá thấp mức độ lan rộng; đồng thời lưu ý hiện tượng giả bình thường hóa (pseudonormalization) của giá trị ADC xuất hiện sau ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 (hoặc kéo dài đến ngày thứ 8-10 ở trẻ có hạ thân nhiệt chỉ huy) ^{2Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{6Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Phổ cộng hưởng từ (MRS: MR Spectroscopy): Cho thấy đỉnh lactate tăng cao (ở 1.33 ppm) và giảm nồng độ N-acetylaspartate (NAA ở 2.0 ppm), tỷ lệ Cho/Cr tăng cao tại chất trắng quanh não thất sau, là yếu tố dự báo suy giảm vận động sớm lúc 1 tuổi ^{2Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{3Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca ranh giới & Điểm tranh cãi (Borderline Cases)

1. Quầng sáng sinh lý (Normal Periventricular Halo) so với PVL Độ 1

• Cách phân định: Quầng sáng sinh lý luôn có ranh giới mềm mại, mật độ âm đồng nhất và đặc biệt là kém âm hơn đám rối màng mạch kế cận ^{2Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Khi nghi ngờ, bắt buộc phải di chuyển đầu dò xuống thóp sau (posterior fontanelle): chùm tia siêu âm sẽ đi song song với các bó sợi thần kinh, hiện tượng dị hướng (anisotropy artifact) biến mất và vùng chất trắng chẩm sẽ trở nên giảm âm đồng nhất bình thường ^{2Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{3Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Ngược lại, nếu tổn thương vẫn tăng âm thô, dạng hạt lốm đốm trên mặt cắt qua thóp sau, chẩn đoán PVL Độ 1 được xác lập PubMed 1388792.

2. Nang đám rối màng mạch, nang mầm và các biến thể dạng nang

• Nang đám rối màng mạch (Choroid plexus cyst): Nằm gọn trong cấu trúc tăng âm của đám rối màng mạch, thường ở ngã ba não thất; có thể đơn độc hoặc nhiều nang. Dù phần lớn là lành tính thoái triển, khi kết hợp với các bất thường khác (như giãn bể lớn, bàn tay nắm chặt, bàn chân đáy thuyền), cần cảnh giác cao độ với bất thường nhiễm sắc thể nặng như Trisomy 18 [Case 1].
• Nang dưới màng nội tủy (Subependymal cyst): Nằm ở rãnh đồi thị - thể vân, hình thành do sự tiêu huyết tự nhiên của một ổ GMH Độ I cũ không triệu chứng, hoặc do nhiễm trùng bẩm sinh bào thai nhóm TORCH (CMV, Toxoplasma) ^{2Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Nang dính bẩm sinh (Connatal cyst / Coarctation of lateral ventricles): Nằm ở góc trên ngoài của sừng trán não thất bên, do sự áp sát không hoàn toàn của các thành não thất bên thời kỳ phôi thai; là biến thể giải phẫu hoàn toàn vô hại.

3. Giãn khoang dưới nhện lành tính ở trẻ nhỏ (BESSI) so với Não úng thủy

• Thể bệnh Giãn khoang dưới nhện lành tính ở trẻ nhỏ (BESSI: Benign Enlargement of the Subarachnoid Space in Infancy) thể hiện trên siêu âm bởi sự tích tụ dịch ngoài trục (extra-axial fluid collection) đơn thuần ở vùng trán - đỉnh [Case 4].
• Tiêu chuẩn chìa khóa trên cUS: Hệ thống não thất bên không giãn hoặc chỉ giãn rất nhẹ; rãnh vỏ não không bị xóa ép; và đặc biệt trên Doppler màu, các mạch máu màng mềm đi xuyên thẳng qua lớp dịch ngoài trục lên sát bản sọ trong (dấu hiệu mạch máu băng qua - crossing vessel sign), giúp loại trừ tuyệt đối tụ dịch dưới màng cứng (subdural hygroma/hematoma) vốn đẩy đè các mạch máu màng mềm áp sát vào bề mặt vỏ não [Case 4].

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

Ca lâm sàng 1: Xuất huyết vùng mầm Độ II (GMH-IVH Grade II)

Germinal matrix xuất huyết - grade IICase Lâm Sàng

• Phân tích hình ảnh: Trên mặt cắt đứng ngang (Coronal) và đứng dọc (Parasagittal), phát hiện một khối tăng âm không đồng nhất xuất phát từ rãnh đồi thị - thể vân hai bên, đại diện cho ổ xuất huyết vùng mầm. Đáng lưu ý, máu tăng âm đã tràn vào trong lòng sừng chẩm và ngã ba của các não thất bên (lateral ventricles), tạo mức dịch - máu [Case 7]. Tuy nhiên, đường kính sừng trán (AHW = 2.4 mm) và ngã ba não thất hoàn toàn trong giới hạn bình thường, không ghi nhận tình trạng căng phồng hay giãn hệ thống não thất [Case 7].
• Kết luận & Định hướng: Bệnh nhi được phân loại chính xác là Xuất huyết vùng mầm - trong não thất Độ II hai bên (Grade II bilateral GMH-IVH) [Case 7]. Với mức độ này, cục máu đông không gây cản trở đáng kể lưu thông dịch não tủy; trẻ không có chỉ định chọc hút hay dẫn lưu ngoại khoa mà được chỉ định theo dõi siêu âm nối tiếp mỗi tuần một lần kết hợp đo kích thước não thất định lượng. Ca bệnh sau đó có diễn tiến lâm sàng phục hồi rất thuận lợi [Case 7].

Ca lâm sàng 2: Nang đám rối màng mạch và Bể lớn rộng trong Trisomy 18

Trisomy 18 - choroid plexus cysts and mega cisterna magnaCase Lâm Sàng

• Phân tích hình ảnh: Siêu âm thóp trước bộc lộ rõ khoang vách trong mờ (cavum septi pellucidi) trên đường giữa. Tại ngã ba não thất hai bên, quan sát thấy các tổn thương dạng nang (choroid plexus cysts) có vỏ mỏng, dịch trong nằm khu trú hoàn toàn trong nhu mô tăng âm của đám rối màng mạch [Case 1]. Mặt cắt đứng giữa ghi nhận thêm hình ảnh túi nền lớn (bể lớn giãn rộng - mega cisterna magna) nhưng thùy giun tiểu não và cấu trúc thân não vẫn bảo tồn hình thái bình thường [Case 1].
• Ý nghĩa chẩn đoán phân biệt: Đây là ví dụ điển hình chứng minh tổn thương nang nội sọ ở trẻ sơ sinh non tháng không phải lúc nào cũng là nang hoại tử do PVL Độ 2 hay ổ khuyết não sau nhồi máu PVHI. Nang đám rối màng mạch kết hợp giãn bể lớn là các dấu ấn hình ảnh kinh điển liên quan đến hội chứng Edwards (Trisomy 18) đã được xác nhận qua phân tích di truyền [Case 1].

Ca lâm sàng 3: Giãn khoang dưới nhện lành tính ở trẻ nhỏ (BESSI)

lành tính enlargement of the subarachnoid space in infancyCase Lâm Sàng

• Phân tích hình ảnh: Khảo sát bằng đầu dò linear tần số cao qua thóp trước ghi nhận một lớp tập hợp dịch ngoài trục không tạo tiếng vang (anechoic extra-axial fluid) lan tỏa đối xứng ở khoang dưới nhện vùng trán - đỉnh [Case 4]. Lớp dịch này không gây bất kỳ tác động khối hay đè ép biến dạng nào lên các nếp hồi vỏ não bên dưới [Case 4]. Bật chế độ Doppler màu xác nhận sự hiện diện rõ ràng của các nhánh động mạch vỏ não cắt qua lớp dịch đi thẳng lên màng cứng xương sọ mà không bị dịch xô đẩy [Case 4].
• Kết luận: Hình ảnh điển hình của Giãn nở lành tính khoang màng nhện ở trẻ nhỏ (BESSI) [Case 4]. Cần phân biệt rõ thực thể này với não úng thủy sau xuất huyết và tụ máu dưới màng cứng mạn tính để tránh những can thiệp phẫu thuật thần kinh không cần thiết.

Ca lâm sàng 4: Tổn thương não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ nặng (HIE) kèm tụ máu dưới màng cứng

cấp hypoxic-ischemic encephalopathy with subdural hematomasCase Lâm Sàng

• Phân tích hình ảnh: Cắt lớp vi tính và siêu âm não ghi nhận tình trạng giảm âm/giảm tỷ trọng lan tỏa trên cả hai bán cầu đại não kèm theo xóa mờ, mất hoàn toàn sự phân biệt chất xám - chất trắng bình thường, phản ánh tình trạng phù não nhiễm độc tế bào trầm trọng sau tổn thương thiếu máu cục bộ - thiếu oxy cấp (severe hypoxic-ischemic injury) [Case 6]. Đi kèm với đó là các ổ tụ máu dưới màng cứng (subdural hematomas) cấp tính ở khoang trên lều, cạnh liềm não và sau tiểu não [Case 6].
• Bài học kinh nghiệm: Khi thăm khám thóp trước ở trẻ non tháng hoặc sơ sinh ngạt, bác sĩ luôn phải quét toàn bộ bề mặt vỏ não để khảo sát các ổ tụ máu ngoài trục và quan sát sự bảo tồn của ranh giới vỏ - tủy, tránh chỉ tập trung cục bộ vào hệ thống não thất.

Điểm mấu chốt phân độ

1. Nhận diện đúng mốc giải phẫu rãnh đồi thị - thể vân (Caudothalamic Groove): Đây là vị trí giải phẫu duy nhất phát sinh GMH ở trẻ sinh non. Khối tăng âm nằm trước rãnh là xuất huyết vùng mầm (Grade I); đám rối màng mạch không bao giờ vượt ra trước rãnh này ^{1Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{4Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Quy tắc phân biệt Quầng sáng sinh lý với PVL Độ 1: Luôn so sánh đậm độ âm của chất trắng quanh não thất với đám rối màng mạch (bình thường phải kém âm hơn) và bắt buộc kiểm chứng bằng mặt cắt qua thóp sau. Tăng âm biến mất trên thóp sau = Quầng sáng sinh lý; tăng âm tồn tại dai dẳng > 7 ngày = PVL Độ 1 ^{2Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, PubMed 1388792.
3. Cơ chế nhồi máu của Papile Độ IV (PVHI): Phải hiểu đúng bản chất đây là nhồi máu xuất huyết tĩnh mạch thứ phát do chèn ép tĩnh mạch tủy tận, thường biểu hiện một bên dạng quạt, phân biệt hoàn toàn với tổn thương PVL vốn có tính chất hai bên và không phụ thuộc vào cục máu đông trong não thất ^{1Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{4Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. Định lượng Levene Index và Ngưỡng can thiệp phẫu thuật: Luôn đo VI và AHW trên mặt cắt ngang Coronal qua lỗ Monro. Ngưỡng hành động can thiệp dẫn lưu ngoại khoa sớm là khi VI vượt qua đường p97 + 4 mm hoặc AHW > 6 mm kèm triệu chứng tăng áp lực nội sọ Canadian Journal of Neurological Sciences.
5. Thời điểm vàng của MRI não: Siêu âm không loại trừ được tổn thương chất trắng lan tỏa thể không tạo nang. Bắt buộc lên kế hoạch chụp MRI sọ não ở tuổi tương đương đủ tháng (TEA, 38 - 42 tuần) để xác định tiên lượng phát triển tâm thần - vận động dài hạn ^{2Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Mẫu báo cáo có cấu trúc

BÁO CÁO SIÊU ÂM NÃO QUA THÓP TRẺ SƠ SINH (NEONATAL CRANIAL ULTRASOUND REPORT)

THÔNG TIN BỆNH NHI:

• Họ và tên: [Nguyễn Văn A] | Giới tính: [Nam/Nữ]
• Tuổi thai lúc sinh: [28 tuần 3 ngày] | Tuổi sau sinh: [14 ngày tuổi] | Tuổi thai hiệu chỉnh: [30 tuần 3 ngày]
• Cân nặng lúc sinh: [1050 g] | Cân nặng hiện tại: [1200 g] | Chu vi vòng đầu: [27.5 cm]
• Lý do thăm khám: [Tầm soát định kỳ trẻ cực non / Theo dõi giãn não thất sau xuất huyết]

KỸ THUẬT KHẢO SÁT:

• Thực hiện siêu âm tại giường bằng đầu dò Microconvex tần số 8.0 MHz và đầu dò phẳng Linear tần số 12.0 MHz.
• Các cửa sổ âm hàn gắn: Thóp trước (6 mặt cắt đứng ngang Coronal chuẩn, 5 mặt cắt đứng dọc Sagittal/Parasagittal), kết hợp khảo sát bổ sung qua thóp sau và thóp chũm hai bên.

KẾT QUẢ ĐO ĐẠC SINH TRẮC NÃO THẤT (VENTRICULAR BIOMETRY):

• Chỉ số não thất Levene (Ventricular Index - VI): Bên phải: [11.2 mm] | Bên trái: [13.8 mm] (Bách phân vị p97 theo tuổi thai 30 tuần là 11.5 mm; ngưỡng p97 + 4 mm là 15.5 mm).
• Độ rộng sừng trán (Anterior Horn Width - AHW): Bên phải: [3.2 mm] | Bên trái: [5.1 mm] (Bình thường ≤ 3.0 mm).
• Khoảng cách đồi thị - chẩm (TOD): Bên phải: [18 mm] | Bên trái: [22 mm] (Bình thường < 24 mm).
• Doppler phổ động mạch não trước (ACA): Vmax = [38 cm/s], Vmin = [11 cm/s], Chỉ số trở kháng RI = [0.71] (Bình thường 0.65 - 0.75).

MÔ TẢ CHI TIẾT TỔN THƯƠNG:

1. Vùng mầm & Hệ thống não thất:

• Ghi nhận ổ tăng âm kích thước [8 x 5 mm] tại rãnh đồi thị - thể vân bên trái, cấu trúc không đồng nhất, bờ rõ, đại diện cho ổ xuất huyết vùng mầm đang thoái triển.
• Trong lòng sừng chẩm và thân não thất bên trái có tổ chức tăng âm bám thành kích thước [12 x 6 mm], không dịch chuyển theo tư thế (cục máu đông thoái triển). Không thấy máu tự do trong não thất bên phải.
• Não thất ba không giãn, nằm đúng đường giữa. Não thất tư kích thước bình thường.

1. Nhu mô não & Chất trắng quanh não thất:

• Vùng chất trắng quanh ngã ba não thất hai bên có độ hồi âm tăng nhẹ, đồng nhất, kém âm hơn đám rối màng mạch; tín hiệu hồi âm giảm rõ rệt khi khảo sát qua cửa sổ thóp sau (phù hợp quầng sáng sinh lý, loại trừ PVL).
• Không thấy ổ nhồi máu xuất huyết dạng quạt quanh não thất (không có hình ảnh PVHI).
• Các rãnh vỏ não phát triển phù hợp với tuổi thai hiệu chỉnh 30 tuần.

1. Hố sau & Khoang ngoài trục:

• Bán cầu tiểu não và thùy giun cấu trúc bình thường, không có ổ xuất huyết trên cửa sổ thóp chũm.
• Khoang dưới nhện vùng trán không giãn, không có tụ dịch dưới màng cứng.

KẾT LUẬN & PHÂN ĐỘ:

1. Xuất huyết vùng mầm vỡ vào não thất bên trái kèm giãn não thất bên trái mức độ nhẹ - vừa: GMH-IVH Độ III theo Papile bên trái (Grade III Intraventricular Hemorrhage).
2. Giãn não thất sau xuất huyết (PHVD) bên trái: Chỉ số Levene VI = 13.8 mm (vượt bách phân vị thứ 97 nhưng chưa chạm ngưỡng can thiệp p97 + 4 mm); AHW = 5.1 mm (giãn mức độ nhẹ - vừa); Doppler động mạch não trước có chỉ số RI bình thường (0.71), chưa có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ cấp tính.
3. Hiện tại không thấy tổn thương nhuyễn hóa chất trắng dạng nang (không có bằng chứng cystic PVL).

KHUYẾN NGHỊ LÂM SÀNG & KẾ HOẠCH THEO DÕI:

• Tiếp tục theo dõi sát chu vi vòng đầu mỗi ngày và đánh giá tình trạng thóp trước, nhịp tim, cơn ngừng thở.
• Siêu âm xuyên thóp kiểm tra lại sau [48 - 72 giờ] để đánh giá động học chỉ số Levene và chỉ số RI.
• Hội chẩn chuyên khoa Phẫu thuật Thần kinh Nhi nếu chỉ số Levene vượt ngưỡng [15.5 mm] hoặc AHW > [6.0 mm] hoặc khi trẻ xuất hiện dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.
• Lên kế hoạch chụp MRI sọ não ở tuổi tương đương đủ tháng (38 - 40 tuần tuổi thai hiệu chỉnh).

Bài tiếp theo