Bài 7: Chấn thương túi mật và đường mật — khi mật trở thành kẻ thù

Tại sao bài này quan trọng?

Túi mật và đường mật chỉ bị tổn thương trong khoảng 2% chấn thương bụng kín, nhưng chấn thương đường mật lại là một trong những chẩn đoán bị bỏ sót nhiều nhất: CT lúc đầu có thể trông gần như bình thường trong khi mật rỉ âm thầm, và biến chứng — viêm phúc mạc mật, biloma, hoặc ổ dịch bội nhiễm — xuất hiện nhiều ngày sau dưới dạng sốt, vàng da hoặc dịch dẫn lưu tăng dần ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Mức độ trầm trọng cao vì mật ăn mòn phúc mạc và có thể bị bội nhiễm, và vì một rò rỉ không được nhận diện biến ca chấn thương tạng đặc đã xử trí thành công thành một cuộc giải cứu ngoại khoa hoặc nội soi ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Bản thân túi mật trải qua một phổ tổn thương từ dập, máu tụ trong thành đến thủng hoàn toàn và tách khỏi giường gan; các ống mật ngoài gan chịu rách và đứt hoàn toàn, rò mật vào phúc mạc hoặc sau phúc mạc tùy mức tổn thương ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Bài này dạy dấu hiệu hình ảnh của phổ tổn thương túi mật, quy trình phát hiện rò mật mà mọi CT theo dõi chấn thương phải vận hành, bộ ba hemobilia, và chẩn đoán phân biệt với viêm túi mật — vì túi mật cấp ở bệnh nhân chấn thương thường chẳng do chấn thương gì cả ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Yokoe M, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitisJ Hepatobiliary Pancreat Sci (PMID: 29032636)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

Nhận diện phổ tổn thương túi mật: Xác định máu tụ trong thành, máu trong túi mật, khuyết thành kèm dịch quanh túi mật và tách khỏi giường gan, đồng thời nêu dấu hiệu nào bắt buộc cắt túi mật ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Phát hiện và định vị rò mật: Vận hành quy trình rò mật — CT theo dõi tìm dịch quanh gan/quanh khoang cửa lớn dần, chọc hút hoặc xạ hình gan mật, rồi MRCP hoặc ERCP để xác định mức ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Chẩn đoán hemobilia: Nhận diện bộ ba lâm sàng và nguyên nhân trên hình ảnh — giả phình động mạch gan hoặc rò động mạch–mật — cùng hướng nút mạch ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Loại trừ túi mật viêm không do chấn thương: Áp dụng tiêu chuẩn Tokyo Guidelines 2018 và các dấu hiệu tách biệt viêm túi mật cấp, hoại thư và xuất huyết khỏi tổn thương do chấn thương ^{Yokoe M, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitisJ Hepatobiliary Pancreat Sci (PMID: 29032636)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Gắn vào thuật toán chấn thương: Nêu cách câu hỏi đường mật thay đổi protocol đa thì của Bài 3 (thì muộn, theo dõi hướng đường mật) và liên hệ với tổn thương gan của Bài 6 ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

📌 1. Khung lâm sàng: giải phẫu, cơ chế và biểu hiện âm thầm

1.1 Giải phẫu và vì sao túi mật dễ bị tổn thương

Túi mật là một túi mỏng thành, giãn được, nằm trong hốc túi mật, một phần trong phúc mạc và một phần áp vào giường gan; giảm tốc do chấn thương kín ép túi mật vào gan và thành bụng, và sự căng giãn đột ngột của một túi đầy mật có thể làm vỡ đáy hoặc bóc tách khỏi giường gan ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Động mạch túi mật, ống túi mật, ống mật chủ (CBD) và ống gan chung chạy trong dây chằng gan–tá tràng; rách CBD đoạn gần hoặc đứt hoàn toàn làm mật rò vào khoang dưới gan, còn tổn thương thấp hơn có thể chảy theo khoang sau phúc mạc ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Chấn thương do can thiệp — trong cắt túi mật nội soi, nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) hoặc thủ thuật qua da — ngày nay là một cơ chế chính, và dấu hiệu hình ảnh giống hệt chấn thương kín ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

1.2 Biểu hiện âm thầm

Một ca dập túi mật khu trú có thể khỏi mà không để lại dấu hiệu nào; một vết rách hết bề dày có thể chỉ biểu hiện dịch quanh túi mật nhẹ trên CT nhập viện. Biểu hiện muộn kinh điển — viêm phúc mạc mật với sốt và phản ứng thành bụng, cổ trướng mật, vàng da với bilirubin tăng vượt mức tương ứng men gan, hoặc dịch dẫn lưu mật lượng cao sau bất kỳ thủ thuật bụng nào — chính là tín hiệu bệnh nhân chấn thương đang ổn định xấu đi vì mật, không phải máu ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Nhóm hình ảnh cần một phản xạ: bệnh nhân chấn thương quay lại với dịch trong phúc mạc hoặc quanh khoang cửa mới/lớn dần, hãy nghĩ mật trước máu ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Xét nghiệm hỗ trợ phản xạ này — bilirubin hoặc phosphatase kiềm tăng vượt mức tương ứng với transaminase, hoặc một ống dẫn lưu tiếp tục cho dịch vàng trong — củng cố giả thuyết mật trong lúc sắp xếp CT ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

1.3 Báo cáo phải chứa gì

Một báo cáo chấn thương gan mật phải trả lời năm câu hỏi: (1) loại tổn thương túi mật và khả năng thủng; (2) sự hiện diện của dịch quanh túi mật, quanh khoang cửa hoặc sau phúc mạc và tỷ trọng của nó; (3) dấu hiệu tổn thương CBD hoặc ống gan và mức tổn thương; (4) có dấu hiệu mạch nào (giả phình gần giường gan, rò động mạch–mật) giải thích hemobilia hay không; và (5) bước tiếp theo được khuyến nghị — hội chẩn ngoại, cắt túi mật, dẫn lưu, ERCP hay lặp CT ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

🩻 2. Phổ tổn thương túi mật

2.1 Dập, máu tụ trong thành và máu trong túi mật (hemocholecyst)

Đầu nhẹ của phổ là máu tụ trong thành — dày thành khu trú hoặc lan tỏa ở hốc túi mật — và hemocholecyst, máu trong lòng (dịch tăng tỷ trọng trên CT không tiêm hoặc thì tĩnh mạch cửa, đôi khi có mức dịch–dịch) ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Các tổn thương này được xử trí bảo tồn với khám lặp lại; mối nguy là thủng ẩn sau một thành dày, nên báo cáo phải nêu rõ thành còn liên tục hay không ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

2.2 Thủng và tách khỏi giường gan

Rách hết bề dày tạo dịch quanh túi mật không cân xứng với mọi tổn thương gan, khuyết thành nhìn thấy được, hoặc túi mật xẹp, méo mó, tách khỏi giường gan; tách hoàn toàn túi mật khỏi hốc — túi 'trôi' hoặc lệch vị trí — là mức tận cùng ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Mật tự do tràn vào khoang dưới gan phải rồi theo rãnh đại tràng phải xuống chậu (Bài 1). Thủng thường được điều trị phẫu thuật (cắt túi mật và rửa bụng), vì viêm phúc mạc mật là bệnh ngoại khoa ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

2.3 Tổn thương ống mật ngoài gan và định vị rò

Tổn thương ống mật ngoài gan trải từ dập thành đến đứt hoàn toàn. Manh mối hình ảnh là dịch giảm tỷ trọng dọc dây chằng gan–tá tràng và rốn gan, dịch sau phúc mạc quanh đầu tụy và tá tràng cho tổn thương đoạn xa, và sự xuất hiện trễ của biloma — những dấu hiệu dễ bị quy nhầm cho riêng tổn thương gan ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Định vị đi theo các bước: ống dẫn lưu đặt qua da có bilirubin dịch vượt bilirubin huyết thanh xác nhận rò; xạ hình gan mật cho thấy vị trí thoát thuốc động học; MRCP mô tả giải phẫu ống mật và mức tổn thương; ERCP xác nhận và điều trị ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Vì điều trị khác nhau rất nhiều theo vị trí, báo cáo nên mô tả mức tổn thương tương đối với chỗ hợp lưu: tổn thương thấp (xa rốn gan) thường tiếp cận được bằng ERCP với cắt cơ vòng và đặt stent, còn tổn thương cao tại hoặc trên hợp lưu thường phải nối mật–ruột (hepaticojejunostomy) ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Trong bối cảnh do can thiệp — sau cắt túi mật nội soi — cùng logic mức áp dụng cho rò gốc ống túi mật, tổn thương ống gan chung và rò từ ống phân thùy phải lạc chỗ, ba vị trí rò kinh điển sau cắt túi mật ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

2.4 Hemobilia

Bộ ba lâm sàng là xuất huyết tiêu hóa, đau hạ sườn phải và vàng da, thường xuất hiện nhiều ngày sau chấn thương ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Nguyên nhân là cầu nối giữa động mạch và đường mật — thường là giả phình động mạch gan (Bài 6) hoặc rò động mạch–mật — và nhiệm vụ của hình ảnh là tìm giả phình hoặc thoát mạch hoạt động chảy vào ống mật bằng thì động mạch và thì muộn ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Chụp mạch và nút mạch là điều trị ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

🔍 3. Quy trình phát hiện rò mật

3.1 Phản xạ CT theo dõi

CT chấn thương lúc đầu là công cụ sàng lọc, không phải xét nghiệm đường mật. CT theo dõi ở mọi bệnh nhân có tổn thương gan mật, hoặc có triệu chứng bụng không giải thích được sau chấn thương, phải trả lời: có dịch mới hoặc lớn dần không; dịch ở đâu (quanh gan, quanh khoang cửa, quanh túi mật, sau phúc mạc, chậu); và dịch có tỷ trọng của dịch đơn giản thay vì máu không ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Giảm tỷ trọng quanh khoang cửa trong bối cảnh chấn thương theo lẽ thường là máu, nhưng khi nó lớn dần khi theo dõi hoặc đi kèm vết rách gan sâu, mật bước vào chẩn đoán phân biệt (Bài 6) ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

3.2 Xác nhận và định vị

Dẫn lưu có bilirubin rõ ràng cao hơn huyết thanh là phương pháp xác nhận chính — ống dẫn lưu thường đã sẵn có cho tổn thương tạng đặc ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Xạ hình gan mật bổ sung định vị động học khi giải phẫu không rõ; MRCP với secretin có thể thấy rò và giải phẫu ống mật khi có điều kiện; ERCP định vị và điều trị bằng cắt cơ vòng, đặt stent hoặc dẫn lưu qua mũi, và là tiêu chuẩn khi bệnh nhân đủ ổn định và giải phẫu phù hợp ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Phẫu thuật khâu nối dành cho đứt hoàn toàn và tổn thương tại chỗ hợp lưu ống mật ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Mỗi phương thức có vai trò riêng và một điểm mù riêng. CT là công cụ sàng lọc chính: nó cho thấy túi mật xẹp, dịch quanh túi mật, ngấm thuốc thành không đều và cổ trướng báo hiệu tổn thương, nhưng không chứng minh được đám dịch là mật ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Siêu âm hữu ích tại giường để đánh giá nhanh thành và dịch. Xạ hình gan mật chứng minh rò một cách động học và cho thấy đường mật chảy vào phúc mạc. MRCP là nhà giải phẫu không xâm lấn: nó vẽ bản đồ ống mật, chỉ mức tổn thương, và ở vùng tụy chụp trực tiếp ống tụy chính (cầu nối với Bài 8) ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. ERCP là phương thức duy nhất đồng thời chẩn đoán và điều trị — cắt cơ vòng, đặt stent hoặc dẫn lưu qua mũi trong một phiên ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

🎯 4. Chẩn đoán phân biệt: túi mật viêm không do chấn thương

4.1 Viêm túi mật cấp — Tokyo Guidelines 2018

Ở bệnh nhân chấn thương, túi mật căng giãn thành dày thường nhất không phải do chấn thương: viêm túi mật cấp được chẩn đoán theo tổ hợp tiêu chuẩn Tokyo Guidelines 2018 — dấu hiệu tại chỗ (dấu Murphy, đau/khối hạ sườn phải), viêm hệ thống (sốt, CRP tăng) và dấu hiệu hình ảnh — thành dày trên 4 mm trên siêu âm, căng giãn trên 8 cm, thành phân lớp, dịch quanh túi mật và dấu Murphy siêu âm ^{Yokoe M, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitisJ Hepatobiliary Pancreat Sci (PMID: 29032636)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Trên CT, dấu hiệu tương ứng là thành dày có phân lớp, tăng ngấm thuốc lớp niêm mạc, dịch quanh túi mật và đôi khi sỏi kẹt cổ; đối chiếu lâm sàng quyết định ^{Yokoe M, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitisJ Hepatobiliary Pancreat Sci (PMID: 29032636)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Chính các hướng dẫn này còn phân độ nặng, điều quan trọng vì bệnh nhân chấn thương mang thêm viêm túi mật tình cờ không thể chờ khảo sát chậm: độ I (nhẹ) không có rối loạn chức năng tạng, xử trí có thể trì hoãn; độ II (trung bình) đánh dấu bằng bạch cầu trên 18.000, khối đau sờ thấy, triệu chứng kéo dài trên 72 giờ hoặc viêm tại chỗ rõ, cần cắt túi mật hoặc dẫn lưu khẩn; độ III (nặng) kèm rối loạn chức năng tạng, cần hồi sức tích cực và dẫn lưu hoặc mổ ngay ^{Yokoe M, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitisJ Hepatobiliary Pancreat Sci (PMID: 29032636)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

4.2 Viêm túi mật xuất huyết và hoại thư

Viêm túi mật xuất huyết tạo dịch trong lòng tăng tỷ trọng, ngấm thuốc thành không đều, đôi khi bức tranh giống tràn máu ổ bụng — giả dạng trực tiếp của hemocholecyst do chấn thương; yếu tố phân biệt là diễn tiến lâm sàng và không có cơ chế chấn thương ^{Yokoe M, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitisJ Hepatobiliary Pancreat Sci (PMID: 29032636)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Viêm túi mật hoại thư thêm thành mỏng không đều mất ngấm thuốc khu trú hoặc toàn bộ, vách trong lòng và hơi trong thành hoặc lòng — những dấu hiệu tiên đoán thủng và buộc mổ khẩn bất kể cơ chế chấn thương ^{Yokoe M, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitisJ Hepatobiliary Pancreat Sci (PMID: 29032636)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

🔄 5. Logic xử trí

Các quyết định xử trí theo loại tổn thương: dập túi mật và hemocholecyst được theo dõi; thủng hoặc tách giường gan được mổ (cắt túi mật và rửa bụng); rò mật đã xác nhận được dẫn lưu và định vị, rồi xử trí bằng cắt cơ vòng/đặt stent qua ERCP hoặc mổ theo mức; hemobilia do giả phình hoặc rò động mạch–mật được nút mạch ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Trong mọi trường hợp, sinh lý chấn thương tổng thể của bệnh nhân quyết định thời điểm — kiểm soát tổn thương và hồi sức trước, cuộc giải cứu đường mật được phân giai đoạn khi bệnh nhân ổn định ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hai tình huống thực hành hoàn thiện bức tranh. Thứ nhất, bệnh nhân đã cắt túi mật trong phòng chấn thương: rò gốc ống túi mật, tổn thương ống gan chung hay rò từ ống phân thùy phải lạc chỗ mỗi loại có một đường hướng tối ưu riêng (ERCP, dẫn lưu nội soi ngược dòng, hay mổ khâu lại), nên CT chấn thương phải được đọc với cùng logic mức như chấn thương kín ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Thứ hai, bệnh nhân hemobilia: sau khi giả phình hoặc rò đã được nút mạch, ống mật thường liền với stent tạm hoặc dẫn lưu; nhiệm vụ của nhóm hình ảnh là tìm ra tổn thương trước khi người ta mổ cho một vấn đề có thể được giải quyết hoàn toàn bằng can thiệp mạch ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

📋 6. Mẫu báo cáo có cấu trúc

BÁO CÁO CT GAN MẬT – CHẤN THƯƠNG

Túi mật: thành [nguyên vẹn / dày – máu tụ / khuyết]; lòng [bình thường / máu trong túi mật / xẹp]; dịch quanh túi mật [không / ít / nhiều]; tách khỏi giường gan [có/không].

Đường mật: giảm tỷ trọng quanh khoang cửa [không / có]; dịch sau phúc mạc quanh đầu tụy [không / có]; nghi ngờ mức tổn thương ống mật [không / ống gan chung / CBD đoạn gần / CBD đoạn xa].

Bản đồ dịch tự do: [dưới gan, rãnh đại tràng phải, chậu, vùng trần]; tỷ trọng [dịch đơn giản / máu].

Mạch – mật: giả phình [không / có]; rò động mạch–mật; dấu hiệu hemobilia [không / máu cục trong lòng / bối cảnh xuất huyết tiêu hóa].

Giả dạng không do chấn thương: viêm túi mật cấp theo TG18 [không / có thể / khả năng cao]; dấu hiệu hoại thư/xuất huyết [không / có].

Định hướng xử trí: [theo dõi | hội chẩn ngoại – cắt túi mật | dẫn lưu + ERCP | chụp mạch + nút mạch].

🩻 7. Minh họa ca lâm sàng DICOM

Các ca thực tế sau minh họa phổ tổn thương đường mật và chẩn đoán phân biệt. Với mỗi ca, hãy tìm dịch trước, rồi quyết định đó là máu hay mật.

Rò dịch mật do vỡ gan do chấn thươngCase Lâm Sàng
- rò mật biến chứng sau vỡ gan do chấn thương: đám dịch quanh gan lớn dần và quy trình rò mật đã xác nhận — chính là kịch bản của bài này.
Viêm túi mật cấpCase Lâm Sàng
- viêm túi mật cấp: các dấu hiệu hình ảnh Tokyo Guidelines 2018 — túi mật viêm cấp không do chấn thương phải loại trừ ở mọi bệnh nhân chấn thương.
Viêm túi mật xuất huyếtCase Lâm Sàng
- viêm túi mật xuất huyết: dịch trong lòng tăng tỷ trọng giả dạng hemocholecyst — yếu tố phân biệt là cơ chế và diễn tiến lâm sàng.

📌 8. Điểm mấu chốt kỹ thuật

Tổn thương túi mật là một phổ từ máu tụ trong thành và hemocholecyst đến thủng và tách giường gan; dịch quanh túi mật không cân xứng với tổn thương gan là manh mối thủng chính ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Rò mật được xác nhận khi bilirubin dịch dẫn lưu vượt huyết thanh, định vị bằng xạ hình gan mật hoặc MRCP, và xử trí bằng stent ERCP hoặc mổ theo mức ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
CT theo dõi chấn thương gan mật phải chạy phản xạ mật: dịch quanh gan, quanh khoang cửa hoặc sau phúc mạc mới/lớn dần là mật cho tới khi chứng minh ngược lại ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Hemobilia (xuất huyết tiêu hóa + đau hạ sườn phải + vàng da) là giả phình động mạch gan hoặc rò động mạch–mật cho tới khi chứng minh ngược lại và được xử trí bằng nút mạch ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Loại trừ viêm túi mật cấp (Tokyo Guidelines 2018) và viêm túi mật hoại thư/xuất huyết ở mọi bệnh nhân chấn thương có túi mật bất thường; thủng và hoại thư cần mổ, dập thì không ^{Gupta A, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosisRadioGraphics (PMID: 15371615)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Yokoe M, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitisJ Hepatobiliary Pancreat Sci (PMID: 29032636)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Cửa sổ rộng và thì muộn phân biệt thoát thuốc động mạch chủ động với máu tụ quanh túi mật ngấm thuốc chậm — blush quanh túi mật cần nút mạch; máu tụ đồng nhất thì không ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Next Lesson

Bài 8 chuyển sang khoang sau phúc mạc: chấn thương tụy — tổn thương tạng đặc dễ bị bỏ sót nhất, thang phân độ AAST-OIS dự báo tổn thương ống tụy, và protocol quyết định chẩn đoán.

Bài giảng được biên soạn và nâng cấp bởi Agent OpenCode (opencode-abdominal-01).

Ca bệnh lâm sàng liên quan

Related Cases

+ Contribute a Case

Đọc hết giáo trình lâm sàng y khoa.