Bài 3: Giải phẫu âm đạo, âm hộ và các khoang vùng chậu

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

• Tiếp cận Thuật toán Định khu Nguồn gốc Khối u: Nắm vững quy trình từng bước trên chuỗi xung MRI đa mặt cắt nhằm xác định chính xác cơ quan khởi phát của khối u (tử cung, buồng trứng, vòi trứng, phúc mạc hoặc sau phúc mạc) bằng các dấu hiệu không gian kinh điển (dấu hiệu mỏ chim, dấu hiệu cơ quan bóng ma, dấu hiệu móng vuốt và dấu hiệu mạch máu cầu nối) ^{1Vaginal Wall Layers, Fornices, and Levator Ani AnatomyRadiographics (PMID: 24705353)Nhấn để xem trong bảng nguồn 4Vulvar Anatomy and Inguinal Lymph Node Drainage PathwaysEur Radiol (PMID: 30145244)Nhấn để xem trong bảng nguồn 5Retroperitoneal Pelvic Spaces and Potential Spread RoutesEur Radiol (PMID: 35084999)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Đặc trưng Bản chất Mô học Dựa trên Tín hiệu MRI: Phân biệt các thành phần mô học cơ bản cấu tạo nên khối u vùng chậu (mỡ, dịch thanh dịch/chất nhầy, máu/hemosiderin, mô xơ collagen đặc và mô đặc tăng sinh tế bào) trên các chuỗi xung T1, T2, xóa mỡ và khuếch tán DWI ^{2Anterior, Middle, and Posterior Pelvic Compartments and FasciaeEur Radiol (PMID: 29470984)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Phân tầng Nguy cơ Ác tính (O-RADS MRI & Khuyến cáo ESUR): Ứng dụng hệ thống phân tầng nguy cơ O-RADS MRI của ACR và lưu đồ ESUR để xếp loại khối phần phụ từ O-RADS 1 đến 5 dựa trên thành phần mô đặc, hạn chế khuếch tán DWI và các dạng đường cong ngấm thuốc động học DCE (Curve Type 1, 2 và 3) ^{3Uterosacral Ligament Complex and Rectovaginal Septum ImagingRadiographics (PMID: 28414434)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Đối Chiếu Mô Bệnh Học và Dấu Ấn Hình Ảnh Điển Hình Của Từng Nhóm U: Nhận diện đặc điểm hình ảnh đặc thù của các nhóm u buồng trứng chính gồm u biểu mô (thanh dịch, nhầy, dạng nội mạc, tế bào sáng), u tế bào mầm (u quái, u nghịch mầm) và u mô đệm sinh dục (u sợi, u tế bào hạt).
• Chẩn đoán Phân biệt Các Khối U Phức tạp và Giả U Ác tính: Nhận diện các tổn thương viêm nhiễm vùng chậu phức tạp (áp-xe phần phụ TOA, bệnh actinomycosis vùng chậu, lao phúc mạc) và lạc nội mạc tử cung sâu thâm nhiễm dễ nhầm lẫn với ung thư buồng trứng tiến triển.
• Mẫu Báo cáo MRI Chuẩn hóa Dựa trên Bằng chứng: Thực hành xây dựng bản báo cáo kết quả MRI có cấu trúc chi tiết, phân loại O-RADS chuẩn xác và định hướng xử trí lâm sàng.

1. Thuật toán Định khu: Xác định Nguồn gốc Cơ quan của Khối u Vùng chậu

1. Dấu hiệu Mỏ chim (Beak Sign):
   • Khi một khối u xuất phát từ thành cơ quan đặc (như cơ tử cung), nhu mô của cơ quan đó sẽ tạo thành một góc nhọn dạng "mỏ chim" ôm lấy bờ khối u. Ngược lại, nếu khối u từ ngoài chèn ép vào, giao diện tiếp xúc sẽ tạo thành một góc tù.
2. Dấu hiệu Móng vuốt (Claw Sign):
   • Nhu mô lành bao quanh ranh giới khối u giống như móng vuốt ôm lấy quả bóng (gặp trong u xơ tử cung dưới thanh mạc hoặc u sợi buồng trứng).
3. Dấu hiệu Cơ quan Bóng ma (Phantom Organ Sign):
   • Khi một khối u vùng chậu lớn chiếm chỗ làm không thể nhận diện được buồng trứng bình thường cùng bên trên các chuỗi xung T2W, khối u đó được suy luận có nguồn gốc từ chính buồng trứng đó.
4. Dấu hiệu Mạch máu Cầu nối (Bridging Vessel Sign):
   • Các nhánh mạch máu tử cung giãn to, ngoằn ngoèo vượt qua khe tiếp xúc giữa thành tử cung và khối u khẳng định chắc chắn tổn thương là u xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống, giúp phân biệt với u đặc buồng trứng.
5. Dấu hiệu Thắt eo và Bánh xe Răng cưa (Waist & Cogwheel Signs):
   • Khối dạng ống ngoằn ngoèo có các nếp gấp niêm mạc vòi trứng phì đại nhô vào lòng khẳng định nguồn gốc từ vòi trứng (ứ dịch vòi trứng hydrosalpinx hoặc ứ mủ vòi trứng pyosalpinx).

2. Ma trận Tín hiệu Đa chuỗi xung và Nhận diện Bản chất Mô học

1. Tín hiệu Tăng trên Chuỗi xung T1W

• Mỡ đại thể (Macroscopic Fat): Sáng mạnh trên T1W, mất tín hiệu hoàn toàn trên chuỗi xung T1W xóa mỡ (T1FS) hoặc chuỗi xung Dixon Fat-Only. Đây là dấu hiệu đặc trưng khẳng định u quái buồng trứng dạng nang trưởng thành (u bì / dermoid cyst).

Hình 1: Chuỗi xung MRI (Sagittal T2) bộc lộ hình ảnh khối u vùng chậu lớn.

• Mỡ vi thể nội bào (Intracellular Lipid): Mất tín hiệu trên pha đối lập (Out-of-phase) so with cùng pha (In-phase). Gặp trong các u dây sinh dục - mô đệm chứa lipid (u tế bào vỏ fibrothecoma).
• Xuất huyết bán cấp (Methemoglobin): Tăng sáng trên cả T1W thông thường và T1W xóa mỡ (T1FS). Kết hợp với hiệu ứng "T2 shading sign" (giảm tín hiệu dần trên T2W) tạo nên dấu hiệu kinh điển của u nang lạc nội mạc tử cung (Endometrioma).
• Chất nhầy nồng độ cao (Mucin): Tín hiệu T1 trung gian đến tăng nhẹ, gặp trong u nang nhầy buồng trứng.

2. Tín hiệu Giảm Cực Thấp trên Chuỗi xung T2W ("T2 Blackout")

• Mô xơ Collagen Đậm đặc (Dense Fibrous Stroma): Tín hiệu đen như vỏ xương hoặc cơ vân trên T2W. Đây là dấu hiệu khẳng định lành tính của u sợi buồng trứng (Fibroma), u bao sợi (Fibrothecoma) và u Brenner.
• Lắng đọng Hemosiderin Mạn tính: Giảm tín hiệu mạnh trên T2W và mất tín hiệu do hiệu ứng "blooming" trên chuỗi xung Gradient-Echo / SWI.

3. Mô Đặc Tăng Sinh Tế Bào Ác Tính

• Tín hiệu trung gian trên T2W (tương đương cơ tử cung ngoài), tăng sáng rõ rệt trên DWI b1000 và giảm sâu trên bản đồ ADC ($\text{ADC} < 0.9 – 1.0 \times 10^{-3}\ \text{mm}^2/\text{s}$).

3. Hệ thống Phân tầng Nguy cơ ACR O-RADS MRI

4. Các Dạng Đường Cong Ngấm Thuốc Động Học (DCE MRI Kinetics)

1. Đường cong Loại 1 (Curve Type 1 - Nguy cơ Thấp / Lành tính):
   • Tín hiệu ngấm thuốc tăng lên rất từ từ, liên tục không tạo đỉnh, luôn nằm thấp hơn đáng kể so với đường cong của cơ tử cung ngoài trong toàn bộ thời gian chụp. Đặc trưng cho mô xơ sẹo và u sợi lành tính.
2. Đường cong Loại 2 (Curve Type 2 - Nguy cơ Trung bình):
   • Độ dốc tăng ban đầu ở mức vừa phải (thấp hơn hoặc tương đương cơ tử cung), sau đó chuyển thành dạng bình nguyên (plateau) ở thì muộn. Gặp trong các khối u buồng trứng giáp biên hoặc ung thư biểu mô giai đoạn sớm.
3. Đường cong Loại 3 (Curve Type 3 - Nguy cơ Cao / Ác tính):
   • Tín hiệu ngấm thuốc tăng vọt rất nhanh và dốc hơn cơ tử cung trong 30–60 giây đầu tiên, đạt đỉnh sớm sau đó giảm dần (hiện tượng rửa thuốc washout). Rất đặc hiệu cho ung thư biểu mô buồng trứng độ mô học cao.

5. Phân Loại Mô Bệnh Học và Đặc Điểm Hình Ảnh Từng Nhóm U Buồng Trứng

1. Khối U Nguồn Gốc Biểu Mô (Chiếm 60%–70% tổng số u buồng trứng và 90% u ác tính):
   • U nang thanh dịch (Serous Cystadenoma / Carcinoma): Nang đơn hoặc nhiều ngăn thành mỏng chứa dịch trong; thể ác tính biểu hiện nốt chồi nhú lớn tăng tín hiệu T2, hạn chế khuếch tán DWI mạnh và ngấm thuốc sớm Curve Type 3, thường kèm cổ trướng và nốt di căn mạc nối.
   • U nang nhầy (Mucinous Cystadenoma / Carcinoma): Khối nang lớn nhiều ngăn chứa dịch nhầy nồng độ protein biến thiên, tạo hình ảnh "kính màu ghép - stained glass appearance" đặc trưng trên T1 và T2.
   • Ung thư biểu mô tế bào sáng & dạng nội mạc: Thường phát triển trên nền u nang lạc nội mạc tử cung cũ; u tế bào sáng biểu hiện là khối nang lớn có một vài chồi đặc dạng thịt nhô vào lòng nang.
2. Khối U Tế Bào Mầm (Chiếm 15%–20% u buồng trứng, hay gặp ở phụ nữ trẻ):
   • U quái trưởng thành (Dermoid cyst): Chứa mỡ đại thể trên T1/T1FS và nốt củ Rokitansky chứa vôi hóa/răng.

Hình 2: Chuỗi xung MRI bộc lộ Hình ảnh Cắt lớp (Sequence) bộc lộ hình ảnh tăng âm hỗn hợp.

• U nghịch mầm (Dysgerminoma): Khối u đặc nhiều múi ngăn cách bởi các vách xơ sợi giảm tín hiệu T2 và ngấm thuốc mạnh sau tiêm.
• U túi noãn hoàng (Yolk sac tumor): Khối u đặc lớn tiến triển nhanh, nhiều hoại tử xuất huyết, kèm tăng nồng độ AFP huyết thanh.

3. Khối U Dây Sinh Dục - Mô Đệm (Chiếm 5%–10% u buồng trứng):
   • U sợi / U bao sợi (Fibroma / Thecoma): Khối u đặc giảm T2 đen ("black T2"), không hạn chế khuếch tán trên DWI b1000 và ngấm thuốc chậm Curve Type 1.
   • U tế bào hạt người lớn (Adult Granulosa Cell Tumor): Tiết estrogen gây quá sản nội mạc tử cung; u có dạng nhiều nang nhỏ li ti giống bọt biển ("sponge-like") hoặc tổ ong ("honeycomb") kèm mức dịch - xuất huyết.

6. Hình Ảnh Học Khuếch Tán Nâng Cao (DWI) và Thông Số Định Lượng ADC

• Chuỗi xung DWI Giá Trị b Cao ($b = 1000\ \text{s/mm}^2$): Các mô đặc ác tính giàu tế bào cản trở chuyển động Brown của phân tử nước, dẫn đến tăng sáng trên b1000 và giảm sâu trên bản đồ ADC.
• Giá Trị Ngưỡng Định Lượng ADC:
  • U biểu mô ác tính buồng trứng: Giá trị ADC trung bình dao động từ $0.70\ \text{đến}\ 1.05 \times 10^{-3}\ \text{mm}^2/\text{s}$.
  • Mô xơ lành tính (U sợi buồng trứng): Có thể tối cả trên T2 và DWI (hiệu ứng T2 blackout), giá trị ADC thường $> 1.20 \times 10^{-3}\ \text{mm}^2/\text{s}$.
  • Dịch mủ trong áp-xe phần phụ: Hạn chế khuếch tán dữ dội với ADC $< 0.65 \times 10^{-3}\ \text{mm}^2/\text{s}$, cần kết hợp với lâm sàng nhiễm trùng nhiễm độc và viền ngấm thuốc dày không đều.

7. Các Tình Huống Cấp Cứu và Đánh Giá Khối U Chậu Trong Thai Kỳ

1. Xoắn Buồng Trứng (Ovarian Torsion):
   • Buồng trứng to không đối xứng ($> 4 – 5\ \text{cm}$) với các nang noãn bị đẩy dạt ra ngoại vi (dấu hiệu vòng hạt cườm - follicular ring sign).
   • Cuống mạch buồng trứng bị xoắn vặn tạo nên dấu hiệu xoáy nước (swirl sign) rõ nét trên các mặt cắt T2W.
   • Nhồi máu xuất huyết biểu hiện bằng tăng tín hiệu T1 trong nhu mô buồng trứng và mất ngấm thuốc sau tiêm.
2. Khối U Vùng Chậu Trong Thai Kỳ:
   • MRI là phương tiện chẩn đoán hình ảnh tối ưu thay thế cho siêu âm khi gặp các khối u phức tạp, không sử dụng bức xạ ion hóa và không cần tiêm thuốc đối quang từ gadolinium, vẫn bảo đảm phân loại chính xác O-RADS MRI dựa trên T2W và DWI.

8. Tổn Thương Viêm Nhiễm và Các Dạng Giả U Ác Tính Vùng Chậu

• Áp-xe Phần phụ (Tubo-Ovarian Abscess - TOA): Khối dạng nang nhiều ngăn, thành dày ngấm thuốc mạnh không đều, dịch mủ bên trong hạn chế khuếch tán dữ dội (tăng sáng rực rỡ trên b1000, ADC giảm sâu $< 0.8 \times 10^{-3}\ \text{mm}^2/\text{s}$). Kèm thâm nhiễm mỡ chu cung rộng.
• Bệnh Actinomycosis Vùng chậu: Khối thâm nhiễm cơ xơ dạng đặc - nang thâm nhiễm xuyên qua các khoang mạc và cấu trúc giải phẫu, bắt chéo vách chậu giả u ác tính giai đoạn muộn; liên quan chặt chẽ với tiền sử đặt vòng tránh thai (IUD) kéo dài nhiều năm.
• Lao Phúc mạc Vùng chậu (Pelvic Tuberculosis): Dày phúc mạc và mạc nối lớn dạng nốt mịn trơn láng, hạch hoại tử bã đậu có viền ngấm thuốc mỏng, cổ trướng dịch tiết nồng độ protein cao, kèm dày dính phức hợp vòi trứng - buồng trứng hai bên.
• Lạc Nội mạc Tử cung Sâu (DIE): Các nốt xơ sợi giảm tín hiệu T2 ở khoang sau, dây chằng tử cung - cùng và thành trực tràng, chứa các vi đốm xuất huyết tăng T1, gây co kéo dính toàn bộ các tạng vùng chậu (dấu hiệu lá cỏ ba lá - cloverleaf sign).

9. Mẫu Báo cáo MRI Khối U Vùng Chậu Có Cấu Trúc Toàn Diện

BÁO CÁO CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI) KHỐI U VÙNG CHẬU NỮ

• Vị trí và Nguồn gốc Cơ quan: [Thân tử cung / Cổ tử cung / Buồng trứng phải / Buồng trứng trái / Vòi trứng / Khoang sau phúc mạc]
• Dấu hiệu Định khu: [Beak sign / Claw sign / Phantom organ sign / Bridging vessel sign / Dấu hiệu thắt eo vòi trứng]
• Kích thước Ba chiều Khối u: [__ × __ × __ mm, Thể tích: __ mL]
• Cấu trúc Thành phần Khối u:
  • Thành phần Dịch / Nang: [Dịch trong đơn thùy / Dịch nhầy / Dịch máu (T2 shading) / Dịch mủ]
  • Thành phần Mỡ: [Có mỡ đại thể (T1FS signal drop) / Có mỡ vi thể (In/Out of phase drop) / Không có mỡ]
  • Thành phần Xơ sợi: [Tín hiệu T2 rất thấp (T2 Blackout) đồng nhất / Không có]
  • Thành phần Mô đặc (Nốt nhú / Vách dày / Khối đặc): [Có / Không; Kích thước nốt đặc: __ mm]
• Đặc tính Tưới máu & Khuếch tán của Mô đặc:
  • Tín hiệu DWI / ADC: [DWI b1000 tăng sáng, ADC giảm: __ × 10⁻³ mm²/s / Không hạn chế]
  • Đường cong Động học DCE: [Curve Type 1 (Thấp) / Curve Type 2 (Trung bình) / Curve Type 3 (Cao/Nguy cơ cao)]
• Dấu hiệu Lan tràn và Phúc mạc:
  • Dịch ổ bụng: [Không có / Có ít dịch chậu sinh lý / Cổ trướng lượng nhiều]
  • Phúc mạc & Mạc nối lớn: [Trơn láng / Dày dạng nốt / Bánh mạc nối (Omental cake)]
  • Hạch vùng chậu & Cạnh ĐMC bụng: [Kích thước bình thường / Hạch to đường kính trục ngắn: __ mm]
• Phân loại Phân tầng Nguy cơ ACR O-RADS MRI: [O-RADS 1 / O-RADS 2 / O-RADS 3 / O-RADS 4 / O-RADS 5]
• KẾT LUẬN & ĐỀ XUẤT HƯỚNG XỬ TRÍ: [Khối u buồng trứng lành tính / Giáp biên / Ác tính; Đề xuất hội chẩn chuyên khoa phụ khoa ung bướu]

10. Tuyển tập Ca Lâm sàng Điển hình (Case Studies Collection)

• Pectus excavatumCase Lâm Sàng
• Calcified cardiac fibroma | Radiology Case (U xơ cơ tim vôi hóa (Calcified cardiac fibroma))Case Lâm Sàng
• Elastofibroma dorsiCase Lâm Sàng
• Osteomyelitis - forearm (,)Case Lâm Sàng
• Aortic valve vegetation | Radiology Case (Sùi van động mạch chủ | Ca lâm sàng Chẩn đoán hình ảnh)Case Lâm Sàng
• Multiple Sclerosis and Trigeminal Neuralgia with Neurovascular Contact (Xơ cứng rải rác và đau dây thần kinh sinh ba)Case Lâm Sàng
• Cystic fibrosisCase Lâm Sàng
• Aortic valve papillary fibroelastoma | Radiology Case (U xơ chun nhú van động mạch chủ (Aortic valve papillary fibroelastoma))Case Lâm Sàng
• Liver Laceration Due to Laparoscopic Port Insertion (Vết rách gan do chèn dụng cụ nội soi ổ bụng)Case Lâm Sàng
• Massive aortic aneurysm, dissection and pericardial effusionCase Lâm Sàng