Bài 6: Chấn thương gan và phân độ AAST

Tại sao bài này quan trọng?

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

• Phân độ tổn thương gan theo AAST-OIS 2018: Gán độ I–VI dựa trên kích thước máu tụ dưới bao và trong nhu mô, độ sâu và chiều dài vết rách, tỷ lệ phá hủy nhu mô, tổn thương tĩnh mạch cạnh gan và gan lìa khỏi mạch ^{1Dixe de Oliveira Santo I, et al. Grading Abdominal Trauma: Changes in and Implications of the Revised 2018 AAST…RadioGraphics (PMID: 37590162)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Áp dụng các quy tắc nâng độ 2018: Nêu rõ bất kỳ tổn thương nào kèm tổn thương mạch gan hoặc chảy máu hoạt động khu trú trong bao là ít nhất độ III, chảy máu lan ngoài bao vào phúc mạc là độ IV, và nhiều tổn thương độ I–II trong cùng một tạng được nâng một độ lên III ^{1Dixe de Oliveira Santo I, et al. Grading Abdominal Trauma: Changes in and Implications of the Revised 2018 AAST…RadioGraphics (PMID: 37590162)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Chọn thì phù hợp với động học phù hợp: Dùng thì tĩnh mạch cửa để phân độ, thì động mạch để tìm tổn thương mạch, và thì muộn để phân loại mọi đám thuốc theo động học của Bài 4 ^{1Dixe de Oliveira Santo I, et al. Grading Abdominal Trauma: Changes in and Implications of the Revised 2018 AAST…RadioGraphics (PMID: 37590162)Nhấn để xem trong bảng nguồn 3Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Tiên lượng các biến chứng gan: Nhận diện biloma và rò mật, vỡ trễ giả phình, hoại tử gan và áp xe, đồng thời nêu tổn thương nào có nguy cơ ^{1Dixe de Oliveira Santo I, et al. Grading Abdominal Trauma: Changes in and Implications of the Revised 2018 AAST…RadioGraphics (PMID: 37590162)Nhấn để xem trong bảng nguồn 4Morell-Hofert D, et al. Validation of the revised 2018 AAST-OIS classification and CT severity index for predic…European Radiology (PMID: 32696255)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Gộp mức nặng, không chỉ con số phân độ: Kết hợp phân độ, dấu hiệu mạch và thể tích máu ổ bụng thành phát biểu nặng nề tiên đoán xử trí phẫu thuật và sống còn ^{1Dixe de Oliveira Santo I, et al. Grading Abdominal Trauma: Changes in and Implications of the Revised 2018 AAST…RadioGraphics (PMID: 37590162)Nhấn để xem trong bảng nguồn 4Morell-Hofert D, et al. Validation of the revised 2018 AAST-OIS classification and CT severity index for predic…European Radiology (PMID: 32696255)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

📌 1. Khung lâm sàng: gan trong ổ bụng chấn thương

1.1 Giải phẫu và cơ chế

1.2 Diễn tiến của chiến lược xử trí

1.3 Báo cáo phải chứa gì

🩻 2. Thang phân độ gan AAST-OIS 2018

2.1 Thang 1994 và điểm mù mạch máu

2.2 Tiêu chuẩn phân độ gan 2018

• Độ I: Máu tụ dưới bao < 10% diện tích; hoặc máu tụ trong nhu mô < 10 cm; hoặc rách bao < 1 cm sâu vào nhu mô; không tổn thương mạch.
• Độ II: Máu tụ dưới bao 10–50% diện tích; hoặc máu tụ trong nhu mô 10–15 cm; hoặc vết rách 1–3 cm sâu và ≤ 10 cm dài; không tổn thương mạch.
• Độ III: Máu tụ dưới bao > 50% diện tích hoặc đang lớn; hoặc máu tụ dưới bao/nhu mô đã vỡ; hoặc máu tụ trong nhu mô > 15 cm; hoặc vết rách > 3 cm; hoặc bất kỳ tổn thương nào kèm tổn thương mạch gan hoặc chảy máu hoạt động khu trú trong bao gan.
• Độ IV: Phá hủy nhu mô 25–75% của một thùy gan hoặc 1–3 phân thùy Couinaud; hoặc chảy máu hoạt động lan ra ngoài bao gan vào khoang phúc mạc.
• Độ V: Phá hủy nhu mô trên 75% của một thùy gan hoặc trên 3 phân thùy trong cùng một thùy; hoặc tổn thương tĩnh mạch cạnh gan (IVC sau gan hoặc các tĩnh mạch gan lớn).
• Độ VI: Gan lìa khỏi mạch (avulsion).

2.3 Phân độ là sàn, không phải trần

🔍 3. Hình ảnh tổn thương gan: các thì, dấu hiệu và cạm bẫy

3.1 Kỹ thuật chụp (áp dụng Bài 3)

3.2 Dấu hiệu nhu mô theo độ

• Máu tụ dưới bao: đám dịch hình thấu kính ngoại vi đè ép nhu mô; diện tích theo phần trăm quyết định độ (I < 10%, II 10–50%, III > 50% hoặc đang lớn) ^{1Dixe de Oliveira Santo I, et al. Grading Abdominal Trauma: Changes in and Implications of the Revised 2018 AAST…RadioGraphics (PMID: 37590162)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Máu tụ trong nhu mô: giảm tỷ trọng hình tròn; đường kính 10 cm / 10–15 cm / > 15 cm phân cách độ I, II và III; lớn dần hoặc vỡ là độ III ^{1Dixe de Oliveira Santo I, et al. Grading Abdominal Trauma: Changes in and Implications of the Revised 2018 AAST…RadioGraphics (PMID: 37590162)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Vết rách: giảm tỷ trọng dạng đường thẳng hoặc phân nhánh; phân độ theo độ sâu (I < 1 cm rách bao, II 1–3 cm với chiều dài ≤ 10 cm, III > 3 cm), và mô tả các phân thùy liên quan (phân thùy Couinaud gọi theo nhánh cửa) ^{1Dixe de Oliveira Santo I, et al. Grading Abdominal Trauma: Changes in and Implications of the Revised 2018 AAST…RadioGraphics (PMID: 37590162)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Phá hủy nhu mô: vùng nhu mô mất tưới máu hợp lưu; đếm phân thùy: 1–3 hoặc 25–75% thùy = độ IV; nhiều hơn = độ V ^{1Dixe de Oliveira Santo I, et al. Grading Abdominal Trauma: Changes in and Implications of the Revised 2018 AAST…RadioGraphics (PMID: 37590162)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Bao Glisson / quanh khoang cửa: giảm tỷ trọng quanh khoang cửa có thể là máu theo khoang hay mật; mô tả trung tính và đối chiếu với hướng xử trí đường mật ^{3Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

3.3 Tổn thương sâu phía sau

🎯 4. Tổn thương mạch và logic nâng độ 2018

4.1 Phân loại đám thuốc theo động học

4.2 Khi nào thì động mạch bắt buộc

🔄 5. Biến chứng: rò mật, chảy máu trễ và hoại tử

5.1 Rò mật và biloma

5.2 Chảy máu trễ và giả phình

5.3 Hoại tử gan và áp xe sau nút mạch

📋 6. Mẫu báo cáo có cấu trúc

BÁO CÁO CT GAN – CHẤN THƯƠNG

• Phân độ (AAST-OIS 2018): [I–VI] dựa trên: máu tụ dưới bao [<10% / 10–50% / >50% hoặc đang lớn]; máu tụ trong nhu mô [<10 / 10–15 / >15 cm]; độ sâu vết rách [<1 / 1–3 / >3 cm], chiều dài [≤10 / >10 cm]; phá hủy nhu mô [25–75% / >75% thùy, số phân thùy]; gan lìa khỏi mạch [có/không].
• Tổn thương mạch: [không | thoát mạch hoạt động – khu trú trong bao / lan ngoài bao vào phúc mạc | giả phình | rò động–tĩnh mạch]; thì muộn: [ổn định / lớn dần / không chụp].
• Tĩnh mạch nguy cơ: IVC sau gan [nguyên vẹn / tổn thương]; tĩnh mạch gan lớn [nguyên vẹn / tổn thương – ghi rõ].
• Máu trong ổ bụng: [ít / vừa / nhiều]; sentinel clot: [vị trí]; thấm quanh khoang cửa: [có / không].
• Đường mật: [không nghi ngờ | dịch mới/lớn dần – nghĩ biloma/rò mật].
• Định hướng xử trí: [ứng viên bảo tồn | nên chụp mạch + nút mạch | chỉ định mổ].

🩻 7. Minh họa ca lâm sàng DICOM

• Vết rách gan do chấn thương – tầm quan trọng của chụp CT thì tĩnh mạch cửaCase Lâm Sàng

  - vết rách gan do chấn thương kín mà độ hiện rõ phụ thuộc thì tĩnh mạch cửa: thì phân độ chấn thương gan và là thì bắt buộc có trong mọi protocol chấn thương bụng–chậu.
• Phân độ chấn thương gan (sơ đồ)Case Lâm Sàng

  - sơ đồ phân loại AAST 2018 áp dụng cho chấn thương gan: hãy học sơ đồ trước khi đọc vết rách để phân độ thành phản xạ.
• Vết rách gan do chèn dụng cụ nội soi ổ bụngCase Lâm Sàng

  - vết rách do can thiệp khi chèn trocar nội soi: phân độ AAST không phụ thuộc cơ chế, cùng thang và cùng logic xử trí.
• Vết rách gan do chấn thương xuyên thủngCase Lâm Sàng

  - vết rách gan do xuyên thủng: thì động mạch trở thành bắt buộc, và các quy tắc tổn thương mạch của thang 2018 áp dụng trực tiếp.
• Rò dịch mật do vỡ gan do chấn thươngCase Lâm Sàng

  - rò mật biến chứng sau vỡ gan do chấn thương: biến chứng muộn mà mọi CT theo dõi phải chủ động loại trừ.

📌 8. Điểm mấu chốt kỹ thuật

• Phân độ mọi tổn thương gan theo AAST-OIS 2018 và nêu từng yếu tố: kích thước máu tụ, độ sâu và chiều dài vết rách, tỷ lệ phá hủy, tổn thương tĩnh mạch cạnh gan và gan lìa khỏi mạch ^{1Dixe de Oliveira Santo I, et al. Grading Abdominal Trauma: Changes in and Implications of the Revised 2018 AAST…RadioGraphics (PMID: 37590162)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Tổn thương mạch gan hoặc chảy máu khu trú nâng bất kỳ tổn thương nào lên ít nhất độ III; chảy máu ngoài bao là độ IV; nhiều tổn thương độ I–II nâng một độ; vết rách sâu chạm tĩnh mạch sau gan là độ V ^{1Dixe de Oliveira Santo I, et al. Grading Abdominal Trauma: Changes in and Implications of the Revised 2018 AAST…RadioGraphics (PMID: 37590162)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Thì tĩnh mạch cửa phân độ; thì động mạch tìm tổn thương mạch; thì muộn phân loại mọi đám thuốc theo động học Bài 4; lát cắt mỏng và dựng hình bắt buộc ^{2Moore EE, et al. Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision)Journal of Trauma (PMID: 7897707)Nhấn để xem trong bảng nguồn 3Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• CT theo dõi sau bảo tồn hoặc nút mạch phải tìm bộ ba muộn: biloma/rò mật lớn dần, giả phình mới, hoại tử phân thùy hoặc áp xe ^{1Dixe de Oliveira Santo I, et al. Grading Abdominal Trauma: Changes in and Implications of the Revised 2018 AAST…RadioGraphics (PMID: 37590162)Nhấn để xem trong bảng nguồn 3Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn 4Morell-Hofert D, et al. Validation of the revised 2018 AAST-OIS classification and CT severity index for predic…European Radiology (PMID: 32696255)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Bệnh nhân ổn định độ I–IV với chảy máu khu trú là ứng viên bảo tồn kèm nút mạch chọn lọc; chảy máu không khu trú kèm không ổn định, tổn thương tĩnh mạch cạnh gan và gan lìa khỏi mạch đi mổ ^{1Dixe de Oliveira Santo I, et al. Grading Abdominal Trauma: Changes in and Implications of the Revised 2018 AAST…RadioGraphics (PMID: 37590162)Nhấn để xem trong bảng nguồn 3Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Next Lesson