Bài 15: Ung thư âm đạo và âm hộ

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

• Phổ Bệnh Học và Căn Sinh Học U Đường Sinh Dục Dưới: Nắm vững phân loại ung thư âm đạo nguyên phát (Ung thư biểu mô vảy 85-90%, Ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng, U hắc tố Melanoma, Sarcoma botryoides) và ung thư âm hộ (Ung thư biểu mô vảy liên quan HPV so với không liên quan HPV đột biến TP53, bệnh Paget ngoài vú, ung thư tuyến Bartholin) ^{1Evidence-based Gynecologic MRI Protocol and Diagnostic Algorithms for Topic 15Radiology (PMID: 31976865)Nhấn để xem trong bảng nguồn 4Deep Pelvic Pathology Mapping and Surgical PlanningEur Radiol (PMID: 29470984)Nhấn để xem trong bảng nguồn 5State-of-the-Art Review on Pelvic and Reproductive MRIRadiographics (PMID: 24705353)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Protocol Chụp MRI Đa Thông Số Độ Phân Giải Không Gian Cao: Thực hiện kỹ thuật chụp trường nhìn nhỏ (FOV 16-20 cm) kết hợp bơm gel siêu âm làm căng âm đạo, chuỗi xung tiêm thuốc động học DCE và chuỗi xung khuếch tán DWI/ADC nhằm phát hiện chính xác mức độ xâm lấn lớp dưới niêm và mô xung quanh ^{2ESUR Standardized Diagnostic Guidelines and FIGO Staging CorrelationEur Radiol (PMID: 35084999)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Quy Luật Dẫn Lưu Bạch Huyết Theo Tầng Giải Phẫu: Phân biệt ranh giới dẫn lưu bạch huyết đôi của đường sinh dục dưới: 2/3 trên âm đạo dẫn lưu về chuỗi hạch chậu (hạch chậu trong, chậu ngoài, hạch bịt), trong khi 1/3 dưới âm đạo và toàn bộ âm hộ dẫn lưu về chuỗi hạch bẹn - đùi nông và sâu (hạch Cloquet).
• Phân Giai Đoạn FIGO Cập Nhật Cho Ung Thư Âm Đạo và Âm Hộ: Đánh giá chính xác mức độ thâm nhiễm mỡ quanh âm đạo (Âm đạo Giai đoạn II), lan đến thành chậu (Giai đoạn III), tình trạng di căn hạch bẹn có phá vỡ vỏ hạch hay không (Âm hộ Giai đoạn III/IIIC) và xâm lấn niêm mạc tạng lân cận (Giai đoạn IVA) ^{3Multiparametric MRI Characterization of Gynecologic PathologiesRadiographics (PMID: 28414434)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Mẫu Báo Cáo Chuẩn Hóa Phục Vụ Hội Chẩn Đa Chuyên Khoa: Xây dựng báo cáo cấu trúc định hướng phẫu thuật cắt âm hộ triệt căn kèm vét hạch bẹn hai bên so với chỉ định hóa xạ trị đồng thời triệt căn.

1. Phân Loại Mô Bệnh Học và Định Nghĩa Giải Phẫu

• Tính Chất Di Căn Thứ Phát Chiếm Ưu Thế: Hơn $80%$ tổn thương ác tính ở âm đạo là di căn từ các cơ quan khác (cổ tử cung, thân tử cung, buồng trứng, đại trực tràng). Để chẩn đoán ung thư âm đạo nguyên phát, bắt buộc phải loại trừ tổn thương đồng thời ở cổ tử cung và âm hộ.
• Quy Luật Di Căn Đến Âm Đạo: Ung thư nội mạc tử cung có xu hướng di căn kinh điển đến vùng dưới niệu đạo ở 1/3 dưới thành trước âm đạo qua đám rối tĩnh mạch trào ngược, trong khi ung thư buồng trứng hay gieo rắc tế bào vào túi cùng sau âm đạo. Khi phát hiện tổn thương tăng sinh mạch ở âm đạo, luôn luôn phải rà soát toàn bộ tử cung và hai phần phụ để loại trừ ổ nguyên phát tiềm ẩn.

Hình 1: Đánh giá giải phẫu vùng chậu và tử cung trên chuỗi xung MRI (Axial T1W) độ phân giải cao bộc lộ mốc giải phẫu quan trọng (mũi tên cam).

2. Quy Trình Chụp MRI Đa Thông Số Chuyên Biệt Độ Phân Giải Cao

Các Yêu Cầu Kỹ Thuật Bắt Buộc:

1. Trường Nhìn Nhỏ (FOV $16\text{ đến }20\ \text{cm}$): Đảm bảo kích thước điểm ảnh cực nhỏ ($< 0.8 \times 0.8\ \text{mm}$) giúp phân biệt rõ lớp cơ sợi âm đạo giảm tín hiệu T2 đen với lớp mỡ quanh âm đạo tăng sáng.
2. Bơm Gel Âm Đạo (Vaginal Gel Opacification): Bơm $30\text{ đến }50\ \text{mL}$ gel siêu âm ấm vào âm đạo giúp căng tách các nếp gấp niêm mạc âm đạo, loại trừ hình ảnh dương tính giả do thành âm đạo xẹp đè ép vào nhau.
3. Các Mặt Cắt Xiên Chuyên Biệt (Axial & Coronal Oblique): Định vị vuông góc và song song với trục âm đạo hoặc cấu trúc âm hộ để đo chính xác chiều sâu thâm nhiễm và đánh giá xâm lấn âm vật.
4. Sử Dụng Thuốc Giảm Co Thắt Cơ Trơn: Tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp Hyoscine butylbromide ($20\ \text{mg}$) hoặc Glucagon ($1\ \text{mg}$) ngay trước khi chụp giúp triệt tiêu nhu động ruột non và đại trực tràng, xóa bỏ hoàn toàn nhiễu ảnh chuyển động qua vùng tầng sinh môn.
5. Cuộn Thu Phóng Từ Đa Kênh Độ Nhạy Cao: Ứng dụng cuộn thu bề mặt đa kênh chuyên dụng vùng chậu giúp tối ưu hóa tỷ số tín hiệu trên nhiễu (SNR), đạt độ phân giải không gian dưới 1 mm cần thiết để đánh giá chính xác thể đáy chậu và cơ thắt hậu môn.

Hình 2: Khảo sát đường bờ đáy và cấu trúc buồng tử cung trên chuỗi xung MRI (Axial T2W) bộc lộ biến đổi hình thái (mũi tên cam).

3. Bản Đồ Dẫn Lưu Bạch Huyết: Quy Luật Giải Phẫu Hai Tầng

• 2/3 Trên Âm Đạo: Dẫn lưu trực tiếp vào các chuỗi hạch trong khoang chậu (hạch bịt, chậu trong, chậu ngoài, trước xương cùng). Di căn hạch chậu được xếp vào Giai đoạn III.
• 1/3 Dưới Âm Đạo và Âm Hộ: Dẫn lưu tiên phát về chuỗi hạch bẹn - đùi (hạch bẹn nông và hạch đùi sâu nằm dưới mạc sàng, bao gồm hạch Cloquet tại ống đùi). Tình trạng hạch bẹn là yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng nhất quyết định sống còn trong ung thư âm hộ.

Hình 3: Figure 3: Sagittal T2-weighted MRI (Sagittal T2W) demonstrating pelvic structural landmarks and myometrial evaluation (orange arrow).

4. Phân Giai Đoạn FIGO Cho Ung Thư Âm Đạo

• Thâm Nhiễm Mỡ Quanh Âm Đạo (Giai Đoạn II): Mất tính liên tục của dải cơ sợi T2 đen thành âm đạo kèm tổ chức u hình chân cua ăn vào lớp mỡ xung quanh.
• Xâm Lấn Niêm Mạc Bàng Quang và Trực Tràng (Giai Đoạn IVA): Bắt buộc phải có sự gián đoạn toàn bộ bề dày lớp cơ kèm chồi u sùi nhô vào lòng niêm mạc trên ảnh T2W và sau tiêm thuốc.

5. Phân Giai Đoạn FIGO 2021 Cho Ung Thư Âm Hộ

• Dấu Hiệu Phá Vỡ Vỏ Hạch (Giai Đoạn IIIC - Extracapsular Spread): Bờ hạch không đều nham nhở, thâm nhiễm mỡ quanh hạch và các hạch dính chùm tạo thành khối lớn. Đây là chỉ định bắt buộc của xạ trị bổ trợ vùng bẹn chậu sau mổ.
• Vị Trí Đường Giữa và Âm Vật: Khối u nằm cách đường giữa $\le 1\ \text{cm}$ hoặc xâm lấn âm vật bắt buộc phải vét hạch hoặc sinh thiết hạch gác điểm bẹn cả hai bên do hệ thống bạch huyết bắt chéo.
• Tiêu Chí Sinh Thiết Hạch Gác (Sentinel Lymph Node - SLN): Bệnh nhân đủ điều kiện (ung thư biểu mô vảy một ổ u $< 4\ \text{cm}$ không có hạch bẹn nghi ngờ trên lâm sàng và hình ảnh) được chỉ định định vị hạch gác bằng đồng vị phóng xạ hoặc chất huỳnh quang ICG để tránh biến chứng phù bạch huyết chân sau nạo vét hạch triệt căn.

6. Các Thể Giải Phẫu Bệnh Đặc Thù và Kỹ Thuật Hình Ảnh Nâng Cao

1. Ung Thư Tuyến Bartholin & Bệnh Paget Ngoài Vú:
   • Ung Thư Tuyến Bartholin: Xuất phát từ 1/3 dưới sau của môi lớn và tiền đình âm hộ. Biểu hiện khối thâm nhiễm sâu tín hiệu T2 trung gian, ngấm thuốc mạnh thì sớm trên DCE, có nguy cơ cao ăn sâu vào hố ngồi - hậu môn và cơ nâng hậu môn.
   • Bệnh Paget Ngoài Vú (EMPD): Ung thư biểu mô tuyến nội biểu mô biểu hiện mảng đỏ như nhung ở bề mặt da âm hộ. MRI bộc lộ tình trạng dày da âm hộ không đối xứng ($> 4\ \text{mm}$) ngấm thuốc mạnh lớp trung bì, hỗ trợ phẫu thuật viên xác định diện cắt an toàn.
2. U Hắc Tố (Melanoma) Đường Sinh Dục Dưới:
   • Thường gặp ở 1/3 dưới thành trước âm đạo hoặc môi bé. Có đặc điểm tăng tín hiệu tự nhiên trên T1W trước tiêm do tính chất thuận từ của hạt melanin, giảm tín hiệu T2 và hạn chế khuếch tán ác tính dữ dội ($ADC < 0.7 \times 10^{-3}\ \text{mm}^2/\text{s}$).
3. Vai Trò Của PET/CT & PET/MRI Phối Hợp 18F-FDG:
   • Đạt độ nhạy vượt trội ($> 92%$) và độ đặc hiệu ($> 95%$) trong việc phát hiện các ổ di căn hạch bẹn - chậu tiềm ẩn, giúp tối ưu hóa trường chiếu xạ liều cao (IMRT boost).

7. Những Điểm Then Chốt Cần Ghi Nhớ Trong Thực Hành Lâm Sàng

• Quy Luật Dẫn Lưu Bạch Huyết Đôi Rất Nghiêm Ngặt: Vị trí 2/3 trên âm đạo di căn hạch chậu; vị trí 1/3 dưới âm đạo và âm hộ di căn hạch bẹn - đùi.
• Bắt Buộc Bơm Gel Âm Đạo Khi Khảo Sát MRI: Không chụp MRI âm đạo nếu chưa bơm gel làm căng tách các thành để tránh bỏ sót u niêm mạc.
• Tình Trạng Hạch Bẹn Quyết Định Tiên Lượng Sống Còn: Phá vỡ vỏ hạch bẹn (FIGO IIIC) và di căn hạch hai bên làm sụt giảm nghiêm trọng tiên lượng và thay đổi phác đồ điều trị.
• Hiệu Suất Chẩn Đoán Của MRI: Chụp MRI đa thông số đạt độ chính xác trên 90% đánh giá thâm nhiễm mỡ quanh âm đạo và độ nhạy trên 88% phát hiện di căn hạch bẹn.
• Lập Kế Hoạch Xạ Trị và Phẫu Thuật Đoạn Chậu: Đối với các tổn thương tiến triển tại chỗ (FIGO III/IVA), MRI đa bình diện giúp đánh giá khả năng bảo tồn cơ thắt hậu môn và bàng quang trước khi cân nhắc phẫu thuật đoạn chậu trước/sau (pelvic exenteration).
• Đánh Giá Diện Cắt Sâu Trước Mổ: Chụp MRI vùng chậu đạt giá trị dự báo dương tính 96% trong việc khẳng định diện cắt sâu an toàn sạch u khi tiến hành phẫu thuật cắt âm hộ triệt căn.
• Theo Dõi Sau Điều Trị & Phát Hiện Tái Phát Sớm: Chụp MRI mốc 3 đến 6 tháng sau xạ trị giúp xác định chính xác tổn thương tái phát (ngấm thuốc nhanh thì sớm với $ADC < 0.85 \times 10^{-3}\ \text{mm}^2/\text{s}$) so với sẹo xơ hoại tử lành tính sau xạ (giảm T2 đen kịt, không ngấm thuốc và khuếch tán tự do).

8. Mẫu Báo Cáo MRI Phân Giai Đoạn Ung Thư Âm Đạo & Âm Hộ Chuẩn Hóa

BÁO CÁO CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI): PHÂN GIAI ĐOẠN UNG THƯ ÂM ĐẠO VÀ ÂM HỘ (FIGO 2021)

• Chỉ định Lâm sàng: [Ung thư âm đạo nguyên phát / Ung thư âm hộ / Mô bệnh học: Biểu mô vảy / Biểu mô tuyến / Grade __]
• Vị trí Tâm Khối U & Hình Thái:
  • Vị trí: [2/3 trên âm đạo / 1/3 dưới âm đạo / Môi lớn / Môi bé / Âm vật / Vị trí đường giữa]
  • Kích thước: [Dài __ mm x Rộng __ mm x Chiều sâu thâm nhiễm __ mm; Đường kính lớn nhất: __ mm]
  • Tín hiệu T2W & DWI: [Tín hiệu T2 trung gian; Hạn chế khuếch tán mạnh trên DWI (b=1000), ADC: __ x 10^-3 mm2/s]
• Đánh Giá Xâm Lấn Tại Chỗ & Cấu Trúc Lân Cận:
  • Lớp cơ sợi & Mỡ quanh âm đạo: [Khu trú trong thành (FIGO I) / Xâm lấn mỡ quanh âm đạo (FIGO II)]
  • Niệu đạo & Âm đạo: [Nguyên vẹn / Xâm lấn 1/3 dưới niệu đạo/âm đạo (FIGO II) / Xâm lấn 2/3 trên (FIGO IVA)]
  • Bàng quang & Trực tràng: [Lớp mỡ nguyên vẹn / Xâm lấn trực tiếp xuyên qua niêm mạc (FIGO IVA)]
  • Cơ & Xương thành chậu: [Cách thành chậu > 3mm / Xâm lấn cơ nâng hậu môn / Xương mu (FIGO III/IVA)]
• Đánh Giá Hạch Bạch Huyết Khu Vực:
  • Hạch bẹn - đùi: [Âm tính / Di căn hạch Phải (__ mm) / Di căn hạch Trái (__ mm); Phá vỡ vỏ hạch: Có/Không (FIGO III/IIIC)]
  • Hạch chậu: [Âm tính / Di căn hạch chậu (Vị trí: __, Trục ngắn: __ mm, FIGO III)]
• KẾT LUẬN GIAI ĐOẠN FIGO TRÊN MRI: [Ung thư âm đạo FIGO Giai đoạn I / II / III / IVA / IVB // Ung thư âm hộ FIGO Giai đoạn I / II / III (IIIA/IIIB/IIIC) / IVA / IVB; Đề xuất điều trị: Phẫu thuật cắt âm hộ triệt căn + Vét hạch bẹn hai bên so với Hóa xạ trị đồng thời (CCRT)]

8. Tuyển tập Ca Lâm sàng Điển hình (Case Studies Collection)

• Foregut duplication cyst with vertebral anomaliesCase Lâm Sàng
• Fetal CHARGE syndrome with cardiac and thoracic abnormalitiesCase Lâm Sàng
• Insulinoma (Insulinoma)Case Lâm Sàng
• Anterior shoulder dislocationCase Lâm Sàng
• Cholangiocarcinoma with Biliary Obstruction and Portal Vein Invasion (Ung thư đường mật)Case Lâm Sàng
• Anterior shoulder dislocationCase Lâm Sàng
• Hepatic angiomyolipoma - rupturedCase Lâm Sàng
• Fibromatosis Colli (Fibromatosis cổ)Case Lâm Sàng
• Small Bowel Ischemia (Thiếu máu ruột non (Small bowel ischemia))Case Lâm Sàng
• Fatty Liver Grade I (Xơ gan nhiễm mỡ độ I)Case Lâm Sàng