Bài 10: Động mạch chủ bụng và huyết khối tĩnh mạch sâu tại giường (Bài 10: Động mạch chủ bụng và huyết khối tĩnh mạch sâu tại giường)

Tại sao bài này quan trọng?

Phình động mạch chủ bụng (Abdominal Aortic Aneurysm - AAA) vỡ và Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (Deep Vein Thrombosis - DVT) biến chứng Thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism - PE) là hai thảm họa mạch máu cấp cứu có tỷ lệ tử vong cực kỳ cao nếu bị chẩn đoán chậm trễ hoặc bỏ sót ^{SECTION SEVEN Great Arteries Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Retroperitoneal Sonography Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Trong bối cảnh cấp cứu và hồi sức tích cực, siêu âm tại giường (Point-of-Care Ultrasound - POCUS) đóng vai trò là một "ống nghe thị giác" giúp bác sĩ nhanh chóng phát hiện các bất thường mạch máu đe dọa tính mạng chỉ trong vài phút ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Việc nắm vững kỹ thuật khảo sát động mạch chủ bụng toàn diện, quy tắc đo đường kính từ thành ngoài đến thành ngoài (outer-wall to outer-wall), kỹ thuật ép tĩnh mạch (compression ultrasound - CUS) chi dưới, cùng khả năng nhận diện các bẫy hình ảnh học (pitfalls) là năng lực cốt lõi giúp tối ưu hóa tiên lượng sống còn của bệnh nhân ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Peripheral Veins Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

Phình động mạch chủ bụng (AAA)

Động mạch chủ bụng bình thường có đường kính giảm dần từ đoạn trên thận xuống điểm chia đôi (kích thước trung bình ở người trưởng thành khoảng 1.5 - 2.0 cm) ^{Retroperitoneal Sonography Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Quá trình sinh lý bệnh của AAA liên quan đến sự thoái hóa lớp trung mạc (tunica media), phá hủy các sợi đàn hồi (elastin) và collagen, kết hợp với hiện tượng xơ vữa động mạch (atherosclerosis) và phản ứng viêm mạn tính thành mạch ^{Retroperitoneal Sonography Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Phình động mạch chủ bụng được định nghĩa khi đường kính ngoài-ngoài (outer-to-outer diameter) của động mạch chủ bụng đạt ≥ 3.0 cm (hoặc giãn ≥ 1.5 lần so với đường kính đoạn mạch bình thường kế cận) ^{Retroperitoneal Sonography Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Hơn 90% các trường hợp AAA xuất phát ở đoạn dưới động mạch thận (infrarenal aorta) và có xu hướng phát triển theo dạng hình thoi (fusiform) ^{Retroperitoneal Sonography Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Nguy cơ vỡ phình tăng lên đáng kể theo đường kính túi phình: khi đường kính > 5.5 cm ở nam giới hoặc > 5.0 cm ở nữ giới, nguy cơ vỡ trong vòng 1 năm tăng vọt, với tỷ lệ tử vong trước viện đạt 85 - 90% và tử vong chung lên tới 80% ^{Retroperitoneal Sonography Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Khi túi phình vỡ, máu thường chảy vào không gian sau phúc mạc (retroperitoneum) hoặc trực tiếp vào ổ bụng, gây sốc mất máu cực kỳ nguy ngập ^{Retroperitoneal Sonography Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới hình thành dựa trên Tam chứng Virchow:

Trệ dòng máu (Venous stasis): Do bất động, suy van tĩnh mạch, chèn ép từ bên ngoài hoặc suy tim.
Tổn thương nội mạc (Endothelial injury): Do chấn thương, phẫu thuật, can thiệp mạch hoặc viêm.
Tăng đông (Hypercoagulability): Do ung thư, thai kỳ, liệu pháp estrogen, di truyền (thiếu hụt Protein C/S, Antithrombin III, đột biến Factor V Leiden).

Khi huyết khối hình thành trong hệ tĩnh mạch sâu (Tĩnh mạch đùi chung, Tĩnh mạch đùi sâu, Tĩnh mạch đùi, Tĩnh mạch khoeo), nguy cơ bong tróc trôi về tim phải và gây tắc nghẽn động mạch phổi là rất lớn ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{SECTION SEVEN Great Arteries Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Khoảng 90% các trường hợp Thuyên tắc phổi (PE) có nguồn gốc từ DVT chi dưới ^{SECTION SEVEN Great Arteries Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Thuyên tắc phổi cấp gây tăng đột ngột hậu tải thất phải, dẫn đến suy thất phải cấp, giảm cung lượng tim và tử vong nhanh chóng ^{SECTION SEVEN Great Arteries Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang & POCUS)

1. Khảo sát Động mạch chủ bụng trên POCUS (Aortic Survey)

When performing POCUS of the abdominal aorta, the clinician uses a curvilinear probe (3.5 - 5.0 MHz) to continuously survey from the diaphragmatic hiatus down to the iliac bifurcation ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Retroperitoneal Sonography Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Các mốc giải phẫu quan trọng (Anatomical Landmarks):
- Mặt cắt ngang đoạn gần (Proximal Aorta): Thấy Động mạch thân tạng (Celiac axis) chia nhánh Động mạch lách và Động mạch gan chung tạo nên "Dấu hiệu cánh chim hải âu" (Seagull sign) ^{Retroperitoneal Sonography Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 1: tràn dịch màng bụng (CT · Axial (C+ venous phase)) - Ca lâm sàng: SMA thrombosis (tắc mạch SMA)

Mặt cắt ngang đoạn giữa (Mid Aorta): Thấy Động mạch mạc treo tràng trên (Superior Mesenteric Artery - SMA) xuất phát ở mặt trước động mạch chủ, bao quanh bởi lớp mỡ tăng âm tạo nên "Dấu hiệu đầu chim bao bọc" (Mantis head / Eco eye sign). Tĩnh mạch thận trái (Left renal vein) chạy ngang qua khoảng giữa SMA và Động mạch chủ để đổ vào Tĩnh mạch chủ dưới (IVC) ^{Retroperitoneal Sonography Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 2: khiếm khuyết về điền đầy (CT · Sagittal (C+ arterial phase)) - Ca lâm sàng: SMA thrombosis (tắc mạch SMA)

Mặt cắt ngang đoạn xa & Điểm chia đôi (Distal Aorta & Bifurcation): Động mạch chủ phân nhánh thành hai Động mạch chậu chung (Common iliac arteries). Đường kính bình thường của động mạch chậu chung là < 1.5 cm ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Retroperitoneal Sonography Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Kỹ thuật đo chuẩn xác (Outer-Wall to Outer-Wall Measurement):
- Động mạch chủ BẮT BUỘC phải được đo trên lát cắt ngang (transverse view), giữ đầu dò vuông góc với trục của mạch máu ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Retroperitoneal Sonography Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
- Thước đo caliper phải đặt từ thành ngoài phía trước đến thành ngoài phía sau (Anterior Outer-wall to Posterior Outer-wall) ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Retroperitoneal Sonography Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
- Lý do kỹ thuật: Túi phình động mạch chủ bụng thường chứa huyết khối bám thành (mural thrombus) ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Retroperitoneal Sonography Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Huyết khối này có thể thoái hóa, tăng âm nhẹ hoặc đồng âm với dòng máu, tạo ra một "lòng thật" (true lumen) bị hẹp ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Retroperitoneal Sonography Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Nếu người khám đo từ thành trong đến thành trong (inner-to-inner), đường kính thu được sẽ bình thường ảo và bỏ sót hoàn toàn túi phình kích thước lớn ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Retroperitoneal Sonography Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}!

Hình 3: thuyên tắc tĩnh mạch chủ dưới (Ultrasound · Imported Series) - Ca lâm sàng: Inferior vena cava thrombosis (tắc mạch tĩnh mạch chủ dưới (Inferior vena cava thrombosis))

Đặc điểm Doppler:
- Trên Color Doppler, dòng máu chảy cuộn trong túi phình tạo nên "Dấu hiệu Âm - Dương" (Yin-Yang sign) do dòng chảy ngược chiều và xoáy tròn trong lòng túi phình ^{Part I Anatomy and Imaging Techniques Imaging of the Aorta - A Practical Guide for Radiologists (July 27, 2024)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Khảo sát Huyết khối Tĩnh mạch sâu tại giường (Compression Ultrasound - CUS)

Để khảo sát DVT chi dưới, sử dụng đầu dò phẳng tần số cao (Linear probe, 7.5 - 10 MHz) ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Kỹ thuật Tiêu chuẩn Vàng tại giường là Siêu âm ép tĩnh mạch (Compression Ultrasound - CUS) trên B-mode ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Các điểm khảo sát chính (2-point & 3-point Protocols):
- Tĩnh mạch đùi chung (Common Femoral Vein - CFV): Nằm ở vùng bẹn, ngay dưới dây chằng bẹn, phía trong so với Động mạch đùi chung (Common Femoral Artery - CFA). Cần khảo sát đến Quai tĩnh mạch hiển lớn (Saphenofemoral Junction - SFJ) ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
- Điểm chia Tĩnh mạch đùi (Femoral Vein - FV & Deep Femoral Vein - DFV): Khảo sát điểm hợp lưu giữa tĩnh mạch đùi nông (FV) và tĩnh mạch đùi sâu (DFV) ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Peripheral Veins Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
- Tĩnh mạch khoeo (Popliteal Vein - PV): Cho bệnh nhân hơi gấp gối (tư thế chân ếch / frog-leg position), đặt đầu dò ở nếp gấp khoeo. Tĩnh mạch khoeo nằm nông hơn (phía trên màn hình) so với Động mạch khoeo (Popliteal Artery - PA). Theo dõi dọc theo tĩnh mạch khoeo xuống đến điểm chia ba (trifurcation) vào các tĩnh mạch cẳng chân ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Tiêu chuẩn chẩn đoán DVT trên POCUS:
- Tĩnh mạch không ép xẹp (Non-compressibility): Đây là tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng nhất ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Khi ấn đầu dò vuông góc lên da, động mạch kế cận chỉ hơi biến dạng trong khi tĩnh mạch bình thường phải xẹp hoàn toàn thành trước dính vào thành sau ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Nếu lòng tĩnh mạch không xẹp hoặc chỉ xẹp một phần, chẩn đoán DVT được xác lập ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 4: vết thương tĩnh mạch chủ dưới (CT · Axial C+ portal venous phase) - Ca lâm sàng: Inferior Vena Cava Laceration Following Blunt Trauma (Vết rách tĩnh mạch chủ dưới)

Phân biệt DVT Cấp tính vs Mạn tính:
Huyết khối cấp (Acute DVT): Lòng tĩnh mạch giãn toàn bộ (đường kính lớn hơn động mạch đi kèm), huyết khối trống âm hoặc giảm âm (anechoic/hypoechoic), thành tĩnh mạch mỏng và mịn, tĩnh mạch hoàn toàn không ép xẹp ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Peripheral Veins Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 5: giãn rộng (CT · Axial (C+ venous phase)) - Ca lâm sàng: SMA thrombosis (tắc mạch SMA)

Huyết khối mạn (Chronic DVT): Huyết khối tăng âm (echogenic), lòng tĩnh mạch co nhỏ, thành tĩnh mạch dày và không đều, có thể ép xẹp một phần, có dải xơ (synechiae) trong lòng mạch và xuất hiện các nhánh tĩnh mạch bàng hệ phong phú ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Sử dụng Doppler phổ & Doppler màu bổ trợ:
- Biến đổi theo hô hấp (Respiratory variation): Bình thường tín hiệu Doppler phổ ở tĩnh mạch đùi giảm khi hít vào và tăng khi thở ra. Mất biến đổi theo hô hấp gợi ý có tắc nghẽn tĩnh mạch phía gốc (proximal obstruction, ví dụ: huyết khối tĩnh mạch chậu) ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Peripheral Veins Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
- Dấu hiệu tăng cường dòng chảy (Augmentation): Bóp nhẹ vùng cẳng chân làm tăng vận tốc dòng chảy về tĩnh mạch đùi. Mất dấu hiệu tăng cường gợi ý có tắc nghẽn đoạn cẳng chân - khoeo (distal obstruction) ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

Trong thực hành POCUS, việc phân biệt các cấu trúc mạch máu và nhận diện tổn thương giả là rất quan trọng để tránh chẩn đoán sai.

1. Phân biệt Động mạch chủ bụng (Aorta) vs Tĩnh mạch chủ dưới (IVC)

Đặc điểm POCUS	Động mạch chủ bụng (Aorta)	Tĩnh mạch chủ dưới (IVC)
Vị trí giải phẫu	Bên trái cột sống, chạy thẳng	Bên phải cột sống, đi qua gan đổ vào tâm nhĩ phải ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}
Độ dày thành mạch	Thành dày, tăng âm, cấu trúc 3 lớp rõ	Thành mỏng, mềm mại
Tính chất nhịp đập	Đập theo nhịp tim (Pulsatile)	Không đập tự thân (chỉ có nhịp truyền từ ĐM chủ)
Thay đổi theo hô hấp	Không xẹp, đường kính cố định	Xẹp theo thì hít vào (thay đổi theo áp lực CVP) ^{Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}
Khả năng ép bằng đầu dò	Rất khó ép xẹp	Dễ dàng ép xẹp hoàn toàn dưới lực ép nhẹ
Các nhánh xuất phát	Thân tạng, SMA, ĐM thận, ĐM chậu ^{Retroperitoneal Sonography Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}	Tĩnh mạch gan, Tĩnh mạch thận

2. Phân biệt Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) vs Các bệnh lý vùng khoeo/đùi

Bệnh lý	Khả năng ép xẹp (Compressibility)	Đặc điểm B-mode & Doppler	Gợi ý lâm sàng
DVT Cấp tính	Không ép xẹp hoàn toàn ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}	Tĩnh mạch giãn, huyết khối giảm âm/trống âm, mất dòng màu ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Peripheral Veins Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}	Sưng đau đùi/cẳng chân đột ngột, dấu hiệu Homans (+), D-dimer tăng
DVT Mạn tính / Hội chứng sau huyết khối	Ép xẹp một phần ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}	Tĩnh mạch teo nhỏ, thành dày tăng âm, có dải dính nội mạc, dòng màu bàng hệ ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}	Tiền sử DVT cũ, phù mạn tính, đổi màu da vùng cẳng chân
Nang Baker (Baker's cyst) vỡ	Tĩnh mạch khoeo vẫn ép xẹp bình thường	Khối dạng nang hình "cổ cò" (neck) xuất phát giữa cơ bán màng và đầu trong cơ bụng chân	Đau nếp khoeo, có thể lan xuống cẳng chân, tĩnh mạch khoeo thông suốt
Tụ máu cơ / Viêm mô tế bào	Tĩnh mạch đùi/khoeo ép xẹp hoàn toàn	Mô mềm dày tăng âm, mất cấu trúc sợi cơ, dấu hiệu "đường xẻnh" (cobblestoning) trong viêm mô tế bào	Sốt, đỏ da vùng cẳng chân, hoặc tiền sử chấn thương

Các bẫy chẩn đoán (Pitfalls) & Giới hạn của POCUS

Các bẫy kỹ thuật thường gặp khi khảo sát Aorta & DVT

Nhầm lẫn IVC hoặc Hạch quanh động mạch chủ với AAA: Hạch quanh động mạch chủ (para-aortic lymph nodes) hoại tử hoặc các quai ruột chứa dịch có thể tạo hình ảnh giả khối phình. Bác sĩ cần cắt dọc để chứng minh tính liên tục với thành động mạch chủ ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Lát cắt chếch (Oblique section) làm sai lệch kích thước: Khi động mạch chủ ngoằn ngoèo (tortuous vessel) ở người lớn tuổi, lát cắt ngang không vuông góc có thể làm phóng đại đường kính thật ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Bác sĩ phải điều chỉnh góc đầu dò sao cho cắt vuông góc tuyệt đối với trục lòng mạch ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Hiện tượng dòng chảy quá chậm (Very slow flow): Trong các tĩnh mạch sâu bị ứ trệ nặng, hồng cầu ngưng kết tạo nên giả âm vang (rouleaux formation) trong lòng mạch giống như huyết khối ^{Peripheral Veins Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Tuy nhiên, khi dùng đầu dò ép nhẹ, lòng tĩnh mạch vẫn ép xẹp hoàn toàn, giúp loại trừ DVT ^{Peripheral Veins Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Tĩnh mạch đùi đôi (Duplicated Femoral Vein): Khoảng 15 - 20% dân số có biến thể tĩnh mạch đùi đôi ^{Peripheral Veins Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Huyết khối có thể chỉ xảy ra ở một nhánh, trong khi nhánh còn lại vẫn ép xẹp bình thường ^{Peripheral Veins Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Bác sĩ phải chủ động tìm kiếm các nhánh mạch song song để tránh bỏ sót DVT ^{Peripheral Veins Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

NGUYÊN TẮC VÀNG LÂM SÀNG: Giới hạn của POCUS và Quy tắc không loại trừ

Cần ghi nhớ rằng POCUS là một công cụ tầm soát và định hướng cấp cứu tại giường, KHÔNG ĐƯỢC CHUẨN HOÁ ĐỂ LOẠI TRỪ các bệnh lý nguy hiểm sau đây khi siêu âm cho kết quả âm tính nhưng xác suất lâm sàng cao:

Bóc tách động mạch chủ (Aortic Dissection): POCUS bụng có thể thấy vạt nội mạc (intimal flap) hoặc lòng đôi (true/false lumen) ở một số ít trường hợp ^{Part I Anatomy and Imaging Techniques Imaging of the Aorta - A Practical Guide for Radiologists (July 27, 2024)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Tuy nhiên, POCUS không thể đánh giá toàn bộ gốc động mạch chủ ngực và quai động mạch chủ ^{Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. POCUS âm tính KHÔNG ĐƯỢC DÙNG để loại trừ bóc tách động mạch chủ ^{Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}! Nếu nghi ngờ lâm sàng, BẮT BUỘC chỉ định Chụp cắt lớp vi tính dựng hình động mạch (CTA) hoặc Siêu âm tim qua thực quản (TEE) ^{Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Vỡ phình động mạch chủ sau phúc mạc (Retroperitoneal Rupture): POCUS ổ bụng rất nhạy trong việc phát hiện túi phình AAA nhưng độ nhạy kém trong việc phát hiện máu tụ sau phúc mạc nếu máu chưa tràn vào khoang phúc mạc tự do ^{Retroperitoneal Sonography Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Part I Anatomy and Imaging Techniques Imaging of the Aorta - A Practical Guide for Radiologists (July 27, 2024)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Bệnh nhân nghi ngờ AAA vỡ có huyết động ổn định BẮT BUỘC phải chụp CTA bụng cấp cứu ^{Retroperitoneal Sonography Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism - PE): Mặc dù POCUS thấy DVT chi dưới ủng hộ mạnh mẽ chẩn đoán PE ^{Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, nhưng một kết quả POCUS chi dưới âm tính KHÔNG THỂ LOẠI TRỪ PE vì huyết khối có thể xuất phát từ tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch nội tạng, hoặc đã bong tróc hoàn toàn vào động mạch phổi ^{SECTION SEVEN Great Arteries Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Khi xác suất lâm sàng PE từ trung bình đến cao (Wells score / Geneva score), BẮT BUỘC chỉ định Chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi (CTPA) ^{SECTION SEVEN Great Arteries Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

Các ca lâm sàng dưới đây minh họa sự đa dạng và tính chất nguy hiểm của tổn thương mạch máu trong cấp cứu:

Trong bối cảnh bệnh nhân ung thư hoặc suy tim tiến triển, huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới có thể lan rộng theo đường tĩnh mạch chậu lên tĩnh mạch chủ dưới, gây ra tắc nghẽn hệ thống tĩnh mạch chủ dưới nghiêm trọng như mô tả trong ca bệnh
Inferior vena cava huyết khối (tắc mạch tĩnh mạch chủ dưới (Inferior vena cava thrombosis))Case Lâm Sàng
.
Khi tiến hành khảo sát POCUS động mạch chủ bụng, mốc giải phẫu Động mạch mạc treo tràng trên (SMA) là cực kỳ quan trọng để xác định đoạn phình infrarenal hay suprarenal; việc phát hiện bất thường như tắc mạch SMA có thể giải thích tình trạng đau bụng dữ dội không tương xứng với triệu chứng thực thể trong thiếu máu cục bộ mạc treo cấp
SMA huyết khối (tắc mạch SMA)Case Lâm Sàng
.
Chấn thương bụng kín nguy hiểm có thể đứt rách tĩnh mạch chủ dưới tạo khối máu tụ lớn sau phúc mạc, đòi hỏi phẫu thuật thám sát khẩn cấp
Inferior Vena Cava Laceration Following Blunt Trauma (Vết rách tĩnh mạch chủ dưới)Case Lâm Sàng
.
Bên cạnh các tĩnh mạch sâu chi dưới, hiện tượng huyết khối còn có thể xuất hiện hiếm gặp ở các vị trí tĩnh mạch nông hoặc tĩnh mạch sinh dục sau viêm nhiễm vùng chậu/bìu
Varicocele huyết khối (Huyết khối tĩnh mạch thừng tinh | Ca lâm sàng chẩn đoán hình ảnh)Case Lâm Sàng
.

Điểm mấu chốt lâm sàng

Tiêu chuẩn AAA: Đường kính ngoài-ngoài (outer-to-outer) ≥ 3.0 cm trên lát cắt ngang ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Retroperitoneal Sonography Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Bắt buộc đo từ thành ngoài phía trước đến thành ngoài phía sau để không bỏ sót túi phình có huyết khối bám thành ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Retroperitoneal Sonography Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Tiêu chuẩn DVT: Khả năng KHÔNG ÉP XẸP (non-compressibility) của tĩnh mạch dưới lực ép đầu dò B-mode là dấu hiệu chẩn đoán có giá trị cao nhất ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Peripheral Veins Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Phân biệt Huyết khối Cấp vs Mạn: Huyết khối cấp làm tĩnh mạch giãn toàn bộ, huyết khối giảm âm, không ép xẹp; huyết khối mạn làm lòng mạch co teo, thành dày tăng âm và xuất hiện tuần hoàn bàng hệ ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Peripheral Veins Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Thận trọng bẫy hình ảnh: Cảnh giác với giả huyết khối do dòng chảy quá chậm (slow flow), biến thể tĩnh mạch đùi đôi (duplicated FV) và nhầm lẫn hạch sau phúc mạc với AAA ^{Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Peripheral Veins Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Quy tắc không loại trừ: KHÔNG DÙNG POCUS âm tính để loại trừ Bóc tách động mạch chủ, Vỡ phình sau phúc mạc hoặc Thuyên tắc phổi khi xác suất lâm sàng cao ^{SECTION SEVEN Great Arteries Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Retroperitoneal Sonography Diagnostic Ultrasound, 2-Volume SetHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}!

Bài tiếp theo

Học viên đã nắm vững kỹ thuật khảo sát động mạch chủ bụng và hệ tĩnh mạch sâu chi dưới tại giường. Bài tiếp theo sẽ đi sâu vào ứng dụng siêu âm phổi cấp cứu: "Bài 11: Siêu âm phổi và protocol BLUE trong khó thở cấp".

Nguồn hình ảnh

5 hình

Hình 1
tràn dịch màng bụng (CT · Axial (C+ venous phase)) - Ca lâm sàng: SMA thrombosis (tắc mạch SMA)
Ca DICOM nội bộ
Mở ca
Hình 2
khiếm khuyết về điền đầy (CT · Sagittal (C+ arterial phase)) - Ca lâm sàng: SMA thrombosis (tắc mạch SMA)
Ca DICOM nội bộ
Mở ca
Hình 3
thuyên tắc tĩnh mạch chủ dưới (Ultrasound · Imported Series) - Ca lâm sàng: Inferior vena cava thrombosis (tắc mạch tĩnh mạch chủ dưới (Inferior vena cava thrombosis))
Ca DICOM nội bộ
Mở ca
Hình 4
vết thương tĩnh mạch chủ dưới (CT · Axial C+ portal venous phase) - Ca lâm sàng: Inferior Vena Cava Laceration Following Blunt Trauma (Vết rách tĩnh mạch chủ dưới)
Ca DICOM nội bộ
Mở ca
Hình 5
giãn rộng (CT · Axial (C+ venous phase)) - Ca lâm sàng: SMA thrombosis (tắc mạch SMA)
Ca DICOM nội bộ
Mở ca

Bài 10: Động mạch chủ bụng và huyết khối tĩnh mạch sâu tại giường

Siêu âm Cấp cứu POCUS và eFAST · Bài 10