Bài 11: U trung thất: Tiếp cận theo khoang giải phẫu

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

• Khoang trước mạch máu (Prevascular compartment - Trung thất trước): Giới hạn từ sau xương ức đến mặt trước màng ngoài tim và các mạch máu lớn. Khoang này chứa tuyến ức (Thymus), các nhánh mạch ngực trong, mỡ và hạch bạch huyết.
• Khoang tạng (Visceral compartment - Trung thất giữa): Giới hạn từ bờ sau khoang trước mạch máu đến đường thẳng nằm sau bờ trước thân sống 1 cm. Khoang này chứa tim, màng ngoài tim, quai động mạch chủ, khí quản, thực quản và hệ thống hạch bạch huyết trung thất.
• Khoang cạnh sống (Paravertebral compartment - Trung thất sau): Giới hạn từ bờ sau khoang tạng đến bờ sau của rãnh sườn sống. Khoang này chủ yếu chứa các cấu trúc thần kinh (Hạch giao cảm, rễ thần kinh ngoại biên) và mô liên kết cạnh sống.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

Hình 1: CT ngực hiển thị khối u tuyến ức lớn ở trung thất trước, phù hợp với mô tả thymoma.

1. Trung thất trước: Quy luật "4T" kinh điển

Thymoma (U tuyến ức)

• Dịch tễ & Lâm sàng: Là u nguyên phát phổ biến nhất ở trung thất trước ở người trưởng thành (35-60 tuổi). Khoảng 33% bệnh nhân u tuyến ức có hội chứng nhược cơ (Myasthenia gravis), và ngược lại, 10-15% bệnh nhân nhược cơ phát hiện có u tuyến ức.
• Đặc điểm CT: Thường biểu hiện là khối mô mềm hình tròn hoặc đa thùy, nằm lệch một bên so với đường giữa. Khối ngấm thuốc cản quang đồng nhất hoặc không đồng nhất nhẹ (nếu có thoái hóa nang hoặc xuất huyết). Vôi hóa dạng nốt hoặc dạng viền vỏ trứng có thể gặp.
• Dấu hiệu xâm lấn: Nếu u tuyến ức ác tính (Invasive thymoma/Thymic carcinoma), khối u sẽ có bờ không đều, mất lớp mỡ ranh giới với các mạch máu lớn, màng ngoài tim hoặc màng phổi. Dấu hiệu "di căn dạng giọt rơi" (Drop metastasis) biểu hiện bằng các nốt màng phổi cùng bên là đặc trưng của u tuyến ức xâm lấn tiến triển.

Thyroid (Bướu giáp thòng trung thất - Intrathoracic/Substernal Goiter)

• Đặc điểm CT: Khối u nằm ở vị trí cao nhất của trung thất trước, có xu hướng đẩy lệch khí quản sang bên đối diện. Đặc điểm nhận diện quan trọng nhất là sự liên tục trực tiếp của khối trung thất với thùy tuyến giáp ở vùng cổ trên các lát cắt liên tiếp.
• Đậm độ: Khối có đậm độ tự nhiên cao trên phim không tiêm thuốc cản quang (thường trên 70 HU do chứa nhiều iod). Sau tiêm, khối ngấm thuốc mạnh, kéo dài và không đồng nhất do có các vùng thoái hóa nang, xuất huyết và vôi hóa thô (Coarse calcification).

Teratoma (U quái)

• Đặc điểm CT: U quái trưởng thành (Mature teratoma) là u tế bào mầm lành tính phổ biến nhất. Hình ảnh CT mang tính đặc hiệu rất cao nhờ sự hiện diện của nhiều loại đậm độ mô trong cùng một khối: mỡ (Fat), dịch (Fluid), mô mềm và vôi hóa dạng răng hoặc xương.
• Dấu hiệu đặc trưng: Sự xuất hiện của "mức dịch - mỡ" (Fat-fluid level) là dấu hiệu bệnh lý đặc hiệu (Pathognomonic) cho u quái trung thất.

Terrible Lymphoma (U lympho)

• Đặc điểm CT: Thường biểu hiện là khối mô mềm đa thùy, kích thước lớn, phân bố đối xứng hoặc bất đối xứng qua đường giữa, liên quan đến nhiều nhóm hạch (hạch thượng đòn, hạch nách).
• Dấu hiệu bao bọc mạch máu (Vascular encasement): Khối u lympho có xu hướng bao bọc, ôm quanh các mạch máu lớn của trung thất (như tĩnh mạch chủ trên, động mạch chủ) nhưng hiếm khi xâm lấn trực tiếp gây hẹp lòng mạch hoặc huyết khối, khác biệt hoàn toàn với u biểu mô tuyến ức ác tính hoặc ung thư phổi xâm lấn.

2. Trung thất giữa: Kén phế quản và Bệnh lý hạch

Kén phế quản (Bronchogenic Cyst)

• Đặc điểm CT: Khối dạng nang hình tròn hoặc bầu dục, bờ đều, ranh giới rõ, thường nằm ở vùng dưới chạc ba khí phế quản (Subcarinal) hoặc cạnh khí quản. Nang có thành mỏng, không ngấm thuốc cản quang sau tiêm.
• Bẫy đậm độ (Density Pitfall): Đậm độ của kén phế quản trên CT rất thay đổi. Khoảng 50% trường hợp kén chứa dịch trong có đậm độ nước (0-20 HU). Tuy nhiên, nếu kén chứa nhiều chất nhầy (Mucin), protein hoặc calci sữa, đậm độ có thể tăng cao (50-100 HU), dễ bị chẩn đoán nhầm là u đặc.
• Vai trò của MRI: MRI là phương tiện giải quyết nghi ngờ. Kén phế quản sẽ biểu hiện bằng tín hiệu cao đồng nhất trên chuỗi xung T2 (T2-weighted imaging) và hoàn toàn không ngấm thuốc trên chuỗi xung T1 sau tiêm thuốc tương phản từ (Post-contrast T1-weighted).

3. Trung thất sau: U nguồn gốc thần kinh (Neurogenic Tumors)

Schwannoma và Neurofibroma (U bao dây thần kinh)

• Đặc điểm CT: Khối mô mềm hình tròn hoặc hình oval nằm ở rãnh cạnh sống (Paravertebral sulcus). Khối thường có ranh giới rõ, có thể gây mòn xương (Pressure erosion) của thân sống hoặc xương sườn lân cận nhưng không có phản ứng màng xương ác tính.
• Hình ảnh "quả tạ" (Dumbbell-shaped mass): Khối u chui qua lỗ liên hợp (Neural foramen) làm rộng lỗ liên hợp, một phần nằm trong ống sống và một phần nằm ở khoang cạnh sống trung thất sau. MRI là chỉ định bắt buộc để đánh giá mức độ chèn ép tủy sống.

Bảng tổng hợp đặc điểm đậm độ CT định hướng u trung thất:

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Thymoma (U tuyến ức) so với Phì đại tuyến ức (Thymic Hyperplasia)

• Giống nhau: Đều biểu hiện là khối/vùng mô mềm ở trung thất trước.
• Khác biệt: Phì đại tuyến ức thường gặp sau stress, hóa trị (phản ứng dội - Thymic rebound) hoặc trong bệnh Graves. Trên CT, phì đại tuyến ức giữ nguyên hình dạng tam giác/hình nón (Pyramidal shape) của tuyến ức bình thường, bờ lõm hoặc thẳng, không gây hiệu ứng khối đẩy lệch các cấu trúc xung quanh. Trên MRI, chuỗi xung dịch chuyển hóa học (Chemical shift MRI) cho thấy sự sụt giảm tín hiệu rõ rệt trên pha ngược pha (Out-of-phase) do sự hiện diện của mỡ vi thể xen kẽ mô tuyến, trong khi u tuyến ức không có đặc điểm này.

2. Teratoma (U quái) so với Thymolipoma (U mỡ tuyến ức)

• Giống nhau: Đều là các khối u chứa mỡ ở trung thất trước.
• Khác biệt: Thymolipoma là u lành tính chứa chủ yếu là mỡ trưởng thành xen kẽ các dải mô tuyến ức mỏng. Khối u có thể đạt kích thước cực kỳ lớn, "mềm mại" uốn khuôn theo bóng tim và cơ hoành mà không gây chèn ép mạch máu hay đường thở. Teratoma có cấu trúc hỗn hợp hơn, chứa cả dịch, vôi hóa thô và các nốt mô mềm (nốt Rokitansky), thường gây hiệu ứng khối rõ rệt.

3. Kén phế quản mật độ cao (High-attenuation Bronchogenic Cyst) so với U đặc trung thất giữa (ví dụ: Hạch hoại tử)

• Giống nhau: Đều biểu hiện là khối tròn/oval, đậm độ cao (>40 HU) ở vùng cạnh khí quản hoặc dưới chạc ba.
• Khác biệt: Kén phế quản có thành mỏng đều, hoàn toàn không ngấm thuốc cản quang ở phần trung tâm nang trên phim CT thì tĩnh mạch. Trên MRI, kén phế quản có tín hiệu cao mạnh (Bright) trên T2. Hạch hoại tử (do lao hoặc di căn) thường có thành dày, bờ không đều, ngấm thuốc viền mạnh sau tiêm và thường kèm theo thâm nhiễm mỡ xung quanh.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: U quái trung thất (Mediastinal Teratoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân trình diễn với đau ngực và khó thở tăng khi hít vào.
• Đặc điểm hình ảnh học: Phim X-quang thấy đậm độ đám mạc phổi bên phải rõ nét. Chụp CT phát hiện khối trung thất trước giới hạn tốt, có thành phần dịch, mỡ vĩ mô và vôi hóa thành nang.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của quy luật "4T" ở trung thất trước. Sự hiện diện đồng thời của ba loại đậm độ: mỡ, dịch và vôi hóa (calcification) trong cùng một khối là dấu hiệu bệnh lý đặc hiệu (pathognomonic) chẩn đoán u quái trưởng thành (Mature teratoma), phù hợp hoàn toàn với cơ chế sinh lý bệnh do di trú bất thường của tế bào mầm.

🩺 Ca bệnh: U lympho trung thất (Mediastinal Lymphoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đã được xác định chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản, thực hiện CT để phân giai đoạn.
• Đặc điểm hình ảnh học: CT cho thấy dày thành đoạn dài thực quản giữa, kèm theo phì đại nhiều hạch bạch huyết trung thất và các nốt di căn phổi hai bên.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa cho bệnh lý hạch trong khoang tạng (Trung thất giữa). Mặc dù nguyên phát là thực quản, nhưng sự lan rộng hạch trung thất là một differential diagnosis quan trọng cần phân biệt với nguyên phát hạch (Lymphoma). Việc đánh giá phân bố hạch và xâm lấn cấu trúc lân cận trên CT đóng vai trò then chốt trong việc phân giai đoạn và điều trị.

🩺 Ca bệnh: U trung thất sau nguồn gốc thần kinh (Paravertebral Neurogenic Tumor)

• Bệnh cảnh lâm sàng: [Thông tin bệnh cảnh không được cung cấp cụ thể trong hồ sơ].
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy một khối u nằm ở vị trí cạnh cột sống (paravertebral), đặc trưng cho vị trí giải phẫu của các khối u nguồn gốc thần kinh.
• Đối chiếu lý thuyết: Vị trí tại khoang cạnh sống (Paravertebral compartment) gợi ý mạnh mẽ nguồn gốc thần kinh, chiếm 90% các khối u vùng này. Dựa trên vị trí giải phẫu, bác sĩ cần cân nhắc chẩn đoán phân biệt giữa Schwannoma, Neurofibroma hoặc các khối u ác tính như Rhabdomyosarcoma, đồng thời đánh giá kỹ sự xâm lấn vào lỗ liên hợp hoặc ống sống bằng MRI để lên kế hoạch phẫu thuật.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Bẫy chẩn đoán kén dịch đặc (High-density cyst pitfall): Khi gặp một khối ở trung thất giữa có đậm độ mô mềm trên CT (30-50 HU) nhưng không ngấm thuốc cản quang, hãy luôn nghĩ đến kén phế quản chứa dịch giàu protein. Hãy chỉ định MRI lồng ngực để xác nhận bản chất dịch (tín hiệu T2 rất cao) trước khi quyết định sinh thiết kim, tránh nguy cơ nhiễm trùng hoặc tràn khí màng phổi không đáng có.
• Nguyên tắc "Không sinh thiết bướu giáp thòng": Trước một khối trung thất trước - trên liên tục với tuyến giáp cổ, ngấm thuốc mạnh và kéo dài, tuyệt đối không chỉ định sinh thiết kim qua da do nguy cơ chảy máu dữ dội và khả năng gây giải phóng hormone giáp cấp tính. Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào CT và xạ hình tuyến giáp nếu cần.
• Tầm soát nhược cơ (Myasthenia Gravis screening): Tất cả bệnh nhân phát hiện u tuyến ức trên CT cần được khai thác kỹ lâm sàng về các triệu chứng yếu cơ, sụp mi và xét nghiệm kháng thể kháng thụ thể acetylcholine (AChR). Ngược lại, bệnh nhân nhược cơ cần được chụp CT ngực có tiêm thuốc để loại trừ u tuyến ức hoặc phì đại tuyến ức trước khi phẫu thuật cắt tuyến ức.
• Đánh giá u trung thất sau trước mổ: Đối với các khối u nguồn gốc thần kinh nghi ngờ có hình quả tạ (Dumbbell shape), bắt buộc phải chụp MRI cột sống ngực để đánh giá chính xác sự lan rộng vào ống sống (Intraspinal extension) và mức độ chèn ép tủy. Việc phẫu thuật cắt bỏ khối u từ ngả ngực mà không giải phóng phần trong ống sống trước có thể dẫn đến tổn thương tủy sống không hồi phục hoặc chảy máu màng cứng co thắt.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Anterior mediastinal mass thymoma.jpg - Nguồn: Wikimedia Commons · Mohankumar Kurukumbi, Roger L Weir, Janaki Kalyanam, Mansoor Nasim, Annapurni Jayam-Trouth., Wikimedia Commons (CC BY 2.0)