Bài 11: Ung thư biểu mô phế quản và Phân giai đoạn TNM 8

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

Hình 1: Sơ đồ phát triển hệ hô hấp và cấu trúc phế quản

1. Ung thư phổi tế bào không nhỏ (non-small cell lung cancer - NSCLC): Chiếm khoảng 85% tổng số ca, bao gồm ba phân nhóm chính:
   • Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma): Hiện là phân nhóm phổ biến nhất, thường gặp ở vùng ngoại vi phổi. Đây là loại ung thư phổi phổ biến nhất ở những người không hút thuốc lá và phụ nữ. Khối u thường xuất phát từ các tế bào tiết chất nhầy của phế nang và phế quản nhỏ. Diễn tiến sinh lý bệnh đi từ tăng sản tuyến không điển hình (atypical adenomatous hyperplasia - AAH), đến ung thư biểu mô tại chỗ (adenocarcinoma in situ - AIS), ung thư biểu mô xâm lấn tối thiểu (minimally invasive adenocarcinoma - MIA), và cuối cùng là ung thư biểu mô tuyến xâm lấn (invasive adenocarcinoma).
   • Ung thư biểu mô tế bào vảy (squamous cell carcinoma): Chiếm khoảng 20-30% các ca NSCLC, liên quan cực kỳ chặt chẽ đến tiền sử hút thuốc lá. U thường xuất phát từ biểu mô phế quản lớn ở trung tâm (phế quản gốc, phế quản thùy) do quá trình dị sản vảy (squamous metaplasia) kéo dài. U có xu hướng phát triển nội lòng phế quản gây tắc nghẽn và thường bị hoại tử trung tâm tạo hang.
   • Ung thư tế bào lớn (large cell carcinoma): Chiếm tỷ lệ nhỏ, là chẩn đoán loại trừ khi u không có đặc điểm biệt hóa của biểu mô tuyến hoặc tế bào vảy.
2. Ung thư tế bào nhỏ (small cell lung cancer - SCLC): Chiếm khoảng 15% tổng số ca, có nguồn gốc từ các tế bào thần kinh nội tiết (neuroendocrine cells) của phế quản. Đây là loại ung thư cực kỳ ác tính, tiến triển rất nhanh, hầu như luôn liên quan đến hút thuốc lá nặng. SCLC đặc trưng bởi các tế bào nhỏ, bào tương nghèo nàn, nhân tăng sắc và phân bào cực kỳ nhanh. Về mặt lâm sàng, SCLC thường biểu hiện dưới dạng khối lớn ở trung tâm xâm lấn trung thất dữ dội, di căn xa rất sớm và thường đi kèm các hội chứng cận ung thư (paraneoplastic syndromes) như hội chứng tiết ADH không thích hợp (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion - SIADH) hoặc hội chứng Cushing (Cushing syndrome).

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Đặc điểm hình ảnh học theo phân nhóm mô bệnh học

Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma)

• X-quang ngực: Thường biểu hiện là một nốt phổi đơn độc (solitary pulmonary nodule) hoặc khối ở vùng ngoại vi phổi. Bờ u thường không đều, có múi (lobulated) hoặc có tua gai (spiculated).
• Cắt lớp vi tính (CT):
  • Có thể biểu hiện dưới dạng nốt kính mờ thuần túy (pure ground-glass nodule), nốt bán đặc (part-solid nodule) hoặc nốt đặc (solid nodule).

Hình 2: CT cho thấy nốt bán đặc 2x2.4 cm ở thùy trên phải

• Dấu hiệu co kéo màng phổi (pleural puckering/retraction) rất thường gặp do phản ứng xơ hóa bên trong u.
• Có thể có dấu hiệu phế quản chứa khí (air bronchogram) hoặc phế nang chứa khí bên trong tổn thương, đặc biệt là trong phân nhóm ung thư biểu mô tuyến phát triển dọc vách phế nang (lepidic growth).
• Đối với thể ung thư biểu mô tuyến thể nhầy lan tỏa (invasive mucinous adenocarcinoma), hình ảnh CT có thể biểu hiện dưới dạng các vùng đông đặc (consolidation) phổi kéo dài, không đáp ứng với điều trị kháng sinh, dễ nhầm lẫn với viêm phổi thùy.

Ung thư biểu mô tế bào vảy (squamous cell carcinoma)

• X-quang ngực: Thường biểu hiện là một khối vùng rốn phổi hoặc cạnh trung thất (hilar/perihilar mass). Có thể thấy hình ảnh gián tiếp của tắc nghẽn phế quản như xẹp phổi (atelectasis) hoặc viêm phổi tắc nghẽn (obstructive pneumonitis).
• CT ngực:
  • Khối u nằm ở trung tâm, bờ đa cung, xâm lấn vào lòng phế quản gốc hoặc phế quản thùy gây hẹp lòng phế quản.
  • Tạo hang (cavitation): Gặp trong khoảng 10-20% trường hợp, do hiện tượng hoại tử trung tâm (central necrosis) vì u phát triển quá nhanh vượt quá khả năng cung cấp máu. Hang thường có thành dày, bờ trong nham nhở, không đều.
  • Phản ứng viêm phổi tắc nghẽn phía sau chỗ hẹp thường có đậm độ thấp hơn u trên phim chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang (contrast-enhanced computed tomography - CECT).

Ung thư tế bào nhỏ (small cell lung cancer - SCLC)

• X-quang ngực: Điển hình là khối rốn phổi lớn kết hợp với trung thất giãn rộng (mediastinal widening) do hạch di căn hòa lẫn vào nhau.
• CT ngực:
  • Khối u trung tâm lớn bao quanh và xâm lấn, chèn ép các mạch máu lớn trong trung thất (như tĩnh mạch chủ trên, động mạch phổi).
  • Hạch trung thất phì đại lan tỏa, thường dính thành bánh hạch (nodal conglomerate), bao bọc xung quanh thực quản và khí quản.
  • U rất ít khi tạo hang mặc dù kích thước cực kỳ lớn.
  • Thường đi kèm tràn dịch màng phổi (pleural effusion) và di căn xa tại thời điểm chẩn đoán ban đầu (não, gan, xương, tuyến thượng thận).

2. Phân giai đoạn TNM phiên bản thứ 8 (TNM-8)

Tiêu chuẩn T (Tumor) - U nguyên phát

Tiêu chuẩn N (Node) - Hạch bạch huyết vùng

Hình 3: Sơ đồ hạch trung thất N1‑N3 theo IASLC

• NX: Không thể đánh giá hạch vùng.
• N0: Không có di căn hạch vùng.
• N1: Di căn hạch trạm rốn phổi cùng bên (ipsilateral hilar), hạch quanh phế quản (peribronchial) hoặc hạch nội phổi (intrapulmonary) (các nhóm hạch từ nhóm 10 đến nhóm 14).
• N2: Di căn hạch trung thất cùng bên (ipsilateral mediastinal) và/hoặc hạch dưới ngã ba khí phế quản (subcarinal) (các nhóm hạch từ nhóm 2 đến nhóm 9).
• N3: Di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hoặc hạch cơ bậc thang (scalene)/hạch thượng đòn (supraclavicular) bất kể cùng bên hay đối bên.

Tiêu chuẩn M (Metastasis) - Di căn xa

• M0: Không có di căn xa.
• M1: Có di căn xa.
  • M1a: Tràn dịch màng phổi ác tính (malignant pleural effusion), tràn dịch màng tim ác tính (malignant pericardial effusion), nốt thứ phát ở màng phổi/màng tim, hoặc nốt di căn ở phổi đối bên (contralateral lung nodule).
  • M1b: Di căn ngoài lồng ngực đơn ổ (single extrathoracic metastasis) ở một cơ quan duy nhất (ví dụ: một nốt di căn duy nhất ở não, hoặc một nốt di căn duy nhất ở tuyến thượng thận, hoặc một hạch không thuộc vùng di căn duy nhất).
  • M1c: Đa di căn ngoài lồng ngực (multiple extrathoracic metastases) ở một hoặc nhiều cơ quan.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Lao phổi (pulmonary tuberculosis)

• Điểm tương đồng: Có thể biểu hiện dưới dạng khối đặc vùng đỉnh phổi (dễ nhầm với u Pancoast), tổn thương tạo hang thành dày (dễ nhầm với ung thư biểu mô tế bào vảy), hoặc hạch trung thất phì đại.
• Điểm phân biệt trên CT:
  • Hang lao thường có thành mỏng hơn u, bờ trong nhẵn hơn, và thường đi kèm các nốt vệ tinh xung quanh dạng nụ trên cành (tree-in-bud pattern) do lan tràn theo đường phế quản.
  • Hạch trong lao thường có trung tâm hoại tử đậm độ thấp (low attenuation) rõ rệt và bắt thuốc viền dạng viền mỏng sau tiêm cản quang, trong khi hạch di căn ung thư thường bắt thuốc không đều hoặc đặc.

2. Viêm phổi tổ chức hóa (organizing pneumonia - OP)

• Điểm tương đồng: Biểu hiện dưới dạng các vùng đông đặc phổi hoặc nốt/khối bán đặc, có thể có dấu hiệu phế quản chứa khí bên trong, rất giống với ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma).
• Điểm phân biệt trên CT:
  • OP thường có phân bố dọc theo bó mạch phế quản hoặc ngoại vi dưới màng phổi, có thể có dấu hiệu vành khuyên ngược (reverse halo sign / atoll sign) - một vùng kính mờ được bao quanh bởi một viền đông đặc.
  • Tổn thương trong OP có đặc tính di chuyển (migratory) theo thời gian trên các phim chụp hàng loạt và đáp ứng rất nhanh với liệu pháp Corticoid.

3. U nấm phổi (aspergilloma)

• Điểm tương đồng: Biểu hiện dưới dạng một khối nằm trong một hang phổi, dễ nhầm với ung thư tế bào vảy hoại tử tạo hang.
• Điểm phân biệt trên CT:
  • U nấm phổi thực chất là một đám sợi nấm (fungus ball) nằm tự do bên trong một hang có sẵn (thường là hang lao cũ).
  • Dấu hiệu liềm khí (air crescent sign) bao quanh khối nấm. Khi thay đổi tư thế bệnh nhân (chụp nằm ngửa sang nằm sấp), khối nấm sẽ di chuyển theo trọng lực, trong khi phần hoại tử của u phổi ác tính thì cố định vào thành hang.

4. Áp xe phổi (lung abscess)

• Điểm tương đồng: Khối đông đặc tạo hang có mức khí - dịch (air-fluid level), thành dày.
• Điểm phân biệt trên CT:
  • Áp xe phổi cấp tính thường có thành ngoài nhẵn, bắt thuốc cản quang dạng viền đều đặn (dấu hiệu màng phổi tách đôi (split pleura sign) nếu có tràn mủ màng phổi kèm theo).
  • Lâm sàng bệnh nhân áp xe phổi thường biểu hiện hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc cấp tính rõ rệt (sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn, tăng bạch cầu trung tính), ngược lại với ung thư phổi hoại tử thường diễn tiến âm thầm.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: U Pancoast (Pancoast Tumor)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân hút thuốc lá nhập viện với đau vai và ngực bên phải tiến triển trong 4 tuần, đi kèm sụp mi mắt bên phải (Hội chứng Horner (Horner syndrome)).
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy khối u tại đỉnh phổi phải xâm lấn phá hủy các cấu trúc xương vùng rãnh trên và đám rối thần kinh cánh tay, gây hội chứng Horner do xâm lấn dây thần kinh giao cảm cổ.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của u phổi T3 hoặc T4 (xâm lấn thành ngực/đám rối thần kinh), nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá kỹ vùng đỉnh phổi để tránh bỏ sót tổn thương dễ bị che khuất trên phim X-quang thường.

🩺 Ca bệnh: Ung thư biểu mô tuyến phổi (Adenocarcinoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nghiện thuốc lá lâu năm trình diễn khó thở và đau ngực. Sinh thiết khối u thùy phải xác định ung thư biểu mô tuyến.
• Đặc điểm hình ảnh học: CT phát hiện khối u tại thùy phổi phải; đồng thời phát hiện tổn thương tại tuyến nước bọt tai sau được chẩn đoán là u Warthin lành tính.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa cho ung thư biểu mô tuyến (phân nhóm NSCLC phổ biến nhất), thường gặp ở người hút thuốc, đồng thời nhắc nhở về tầm quan trọng của việc phân biệt khối u nguyên phát phổi với các tổn thương thứ phát hoặc lành tính khác cùng lúc.

🩺 Ca bệnh: Khối u rãnh trên (Superior Sulcus Tumor)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đến khám với triệu chứng đau vai dai dẳng, là biểu hiện lâm sàng kinh điển gợi ý tổn thương đỉnh phổi.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cắt lớp vi tính xác định khối u xâm lấn vùng rãnh trên phổi, phá hủy xương sườn và đốt sống cổ, sinh thiết xác định là ung thư biểu mô tế bào vảy.
• Đối chiếu lý thuyết: Phù hợp với mô tả về ung thư biểu mô tế bào vảy (squamous cell carcinoma) có xu hướng trung tâm hoặc xâm lấn cục bộ mạnh, đồng thời là ví dụ cụ thể cho tiêu chuẩn T3/T4 trong hệ thống phân giai đoạn TNM-8 do xâm lấn thành ngực.

🩺 Ca bệnh: U Pancoast với di căn brain (Pancoast Tumor with Metastasis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử đau vai, hiện tại xuất hiện đau đầu, nôn và các cơn ngất xỉu, gợi ý di căn thần kinh trung ương.
• Đặc điểm hình ảnh học: CT ngực thấy khối u đỉnh phổi đặc trưng của u Pancoast; đồng thời CT sọ não phát hiện tổn thương chiếm chỗ dạng nang, tương ứng với di căn não.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh minh họa cho tiêu chuẩn M1 (di căn xa) trong phân giai đoạn TNM, cho thấy mặc dù u nguyên phát tại đỉnh phổi (T3/T4) nhưng sự hiện diện của di căn não đã chuyển bệnh sang giai đoạn IV (M1b/M1c), thay đổi hoàn toàn chiến lược điều trị từ phẫu thuật sang điều trị toàn thân.

Điểm mấu chốt lâm sàng

1. Bẫy đo kích thước u bán đặc (part-solid nodule measurement pitfall): Khi đánh giá tiêu chuẩn T theo TNM-8 đối với các nốt bán đặc (thường là adenocarcinoma), kích thước dùng để phân giai đoạn chỉ là đường kính lớn nhất của thành phần đặc (solid component) trên cửa sổ nhu mạc phổi, không tính phần kính mờ (ground-glass component) xung quanh. Việc tính cả phần kính mờ sẽ dẫn đến phân sai giai đoạn (overstaging) một cách nghiêm trọng.
2. Phân biệt u phổi xẹp và u nguyên phát: Khi u trung tâm gây xẹp phổi hoàn toàn hoặc viêm phổi tắc nghẽn, việc xác định ranh giới u để đo kích thước (T) rất khó khăn trên CT không tiêm thuốc. Bắt buộc phải chụp CT có tiêm thuốc cản quang thì muộn (late arterial / venous phase) hoặc sử dụng MRI (T2W và DWI) / PET-CT để phân biệt: nhu mô phổi xẹp thường bắt thuốc mạnh và đồng nhất hơn, trong khi khối u nguyên phát bắt thuốc kém hơn và có thể có hoại tử.
3. Cạm bẫy tràn dịch màng phổi: Tràn dịch màng phổi cùng bên với u được xếp vào giai đoạn M1a. Tuy nhiên, nếu dịch màng phổi không tìm thấy tế bào ác tính qua nhiều lần chọc dò (cytology âm tính) và không phải là dịch tiết dịch máu, lâm sàng nghi ngờ do tắc nghẽn bạch huyết hoặc suy tim kèm theo, u vẫn có thể được xếp giai đoạn dựa trên tiêu chuẩn T và N (không xếp M1a).
4. Nhận diện u đỉnh phổi (Pancoast Tumor): Luôn luôn kiểm tra kỹ vùng đỉnh phổi trên cả phim X-quang và CT ngực. Tổn thương ở đây rất dễ bị bỏ sót do chồng lấp với xương đòn và xương sườn số 1. Một bóng mờ không đối xứng ở đỉnh phổi kèm theo triệu chứng đau vai/cánh tay lan xuống tay (hội chứng Pancoast (Pancoast syndrome)) hoặc sụp mi, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi nửa mặt (hội chứng Horner (Horner syndrome)) là bằng chứng lâm sàng - hình ảnh học điển hình của u xâm lấn đám rối thần kinh cánh tay và hạch giao cảm cổ (T3 hoặc T4).

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Development of the respiratory system in mice..jpg - Nguồn: Wikimedia Commons · Cardoso, W.V. and Kotton, D.N., Specification and patterning of the respiratory system (July 16, 2008), StemBook, ed. The Stem Cell Research Community, StemBook, doi/10.3824/stembook.1.10.1, http://www.stembook.org., Wikimedia Commons (CC BY 3.0)
• [Hình 2] Adenocarcinoma - CT scan Case 238 (7589292930).jpg - Nguồn: Wikimedia Commons · Yale Rosen from USA, Wikimedia Commons (CC BY-SA 2.0)
• [Hình 3] Ca lâm sàng Radiopaedia (Illustration) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/pulmonary-nodule-patterns-diagram-1