Bài 12: Bệnh lý Màng phổi và Khoang màng phổi

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

• Dịch thoát mạch (Transudate): Do sự thay đổi trong lực thủy tĩnh hệ thống hoặc áp suất thẩm thấu (oncotoc pressure). Màng phổi vẫn bình thường, không viêm. Các nguyên nhân điển hình bao gồm suy tim sung huyết, hội chứng thận hư (Nephrotic syndrome), hoặc xơ gan (Cirrhosis) với cổ trướng.
• Dịch xuất mạch (Exudate): Do tăng tính thấm mao mạch màng phổi gây ra bởi viêm, nhiễm trùng, hoặc khối u. Cơ chế này liên quan đến tổn thương trực tiếp các mao mạch, làm rò rỉ protein và chất lỏng giàu tế bào vào khoang màng phổi. Nguyên nhân bao gồm viêm phổi (Pneumonia), lao (Tuberculosis), ung thư phổi hoặc di căn, và thuyên tắc phổi (Pulmonary embolism).

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Tràn dịch màng phổi (Pleural Effusion)

• Dạng tự do: Trên phim thẳng đứng (upright), dịch thường tích tụ đầu tiên ở rãnh sườn- hoành (costophrenic sulcus). Dấu hiệu kinh điển là mờ đuôi màng phổi (meniscus sign) - bề mặt trên của dịch có hình lưỡi liềm cong lên do lực hút mao mạch và sức căng bề mặt. Khi lượng dịch nhiều, có thể thấy mờ toàn trường phổi (white-out) với đẩy tủy sống sang bên đối diện.
• Dạng khu trú (Loculated effusion): Do các dây chằng màng phổi bị viêm, dịch bị giam giữ trong các khoang riêng biệt. Trên phim X-quang, tràn dịch khu trú thường tạo thành các khối không đồng nhất, có thể mô phỏng khối u phổi (pseudotumor), đặc biệt khi nằm trong khe phổi.

• Tràn dịch tự do: Dịch tích tụ ở vị trí phụ thuộc nhất (dưới phổi khi nằm ngửa). Dịch thoát mạch thường có độ xám thấp (low attenuation), đồng nhất, khoảng 0-20 Hounsfield Units (HU).
• Tràn dịch xuất mạch: Độ xám có thể cao hơn do chứa nhiều protein và tế bào. Tràn máu màng phổi (Hemothorax) có độ xám cao (>30-40 HU) và có thể thấy dấu hiệu "hiệu ứng hồng cầu" (hematocrit effect) - lớp lắng hồng cầu phía dưới có độ xám cao hơn lớp huyết thanh phía trên.
• Tràn mủ màng phổi (Empyema): Đây là biến chứng quan trọng cần nhận diện. Các dấu hiệu CT đặc trưng bao gồm:
  • Dày màng phổi tách và tăng cường độ (enhancement) sau khi tiêm thuốc cản quang.
  • Dấu hiệu "Split pleura sign" (Dấu hiệu màng phổi tách đôi): Là dấu hiệu pathognomonic cho tràn mủ. Lúc này, màng phổi tạng và màng phổi thành được tách rời bởi dịch mủ, cả hai lá đều dày lên và tăng cường độ mạnh mẽ sau tiêm thuốc cản quang, tạo thành hai đường viền song song bao quanh dịch.
  • Dịch thường có độ xám cao hơn tràn dịch đơn giản, có thể có mức khí (air-fluid level) nếu đã thông với phế quản hoặc sau chọc dò.

2. Dày màng phổi (Pleural Thickening)

• Dày màng phổi lành tính (Benign Pleural Thickening): Thường do amiăng hoặc hậu quả của lao cũ. Trên CT, thấy dày màng phổi lan tỏa hoặc từng mảng, có thể có vôi hóa (calcification). Vôi hóa màng phổi do amiăng thường hai bên, đối xứng, liên quan đến màng phổi thành và hoành, không liên quan đến màng phổi tạng khe phổi.
• Fibrothorax (Xơ hóa màng phổi): Là giai đoạn cuối của viêm màng phổi mạn tính, gây dính chặt hai lá màng phổi. Trên CT, thấy dày màng phổi liên tục, có thể vôi hóa, kèm theo teo phổi và thu hẹp khoang ngực bên tổn thương.

3. U màng phổi (Pleural Tumors)

• U xơ đơn độc màng phổi (Solitary Fibrous Tumor of the Pleura - FTP): Là khối u nguyên phát hiếm gặp, không liên quan đến amiăng.
  • Đặc điểm: Khối u màng phổi lớn, có cuống (pedunculated), có thể thay đổi vị trí khi thay đổi tư thế bệnh nhân.
  • Hình ảnh: Khối u có bề mặt tiếp xúc rộng với màng phổi, tạo góc tù với thành ngực (obtuse angle). Trên PET-CT, khối u thường có ít hoặc không có bắt giữ FDG (low FDG uptake), giúp phân biệt với các khối u ác tính. Khoảng 20-30% trường hợp có tính ác tính, cần phẫu thuật cắt bỏ.
• U trung biểu mô màng phổi ác tính (Malignant Mesothelioma):
  • Đặc điểm: Khối u xâm lấn lan tỏa, bao quanh phổi, thường gây dày màng phổi không đều (nodular thickening) và nốt màng phổi (pleural nodules).
  • Hình ảnh: Dày màng phỏng vòng (circumferential pleural thickening) > 1 cm, xâm lấn khe phổi, màng phổi trung thất. Thường đi kèm tràn dịch màng phổi ác tính và xâm lấn thành ngực, xương sườn, hoặc cơ hoành.
• Di căn màng phổi (Pleural Metastases):
  • Là nguyên nhân ác tính gặp nhiều nhất ở màng phổi (chiếm khoảng 95% các u ác tính màng phổi). Nguồn gốc thường từ ung thư phổi, vú, buồng trứng.
  • Dấu hiệu: Dày màng phổi không đều, có dạng nốt (nodular), hoặc dày màng phổi mảng (plaque-like). Sự hiện diện của các nốt màng phổi (nodular pleural thickening) gần như là đặc hiệu cho ác tính. Có thể thấy lách hạch trung thất hoặc hạch rốn phổi đi kèm.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Tràn mủ màng phổi (Empyema) vs. Áp xe phổi (Lung Abscess)

Hình 1: Bản vẽ so sánh áp xe phổi và tràn dịch màng phổi

• Tràn mủ màng phổi (Empyema):
  • Vị trí: Nằm trong khoang màng phổi, ôm sát thành ngực.
  • Hình dạng: Có dạng bầu dục (ovoid) hoặc lưỡi liềm, bề mặt nhẵn hoặc hơi gợn sóng.
  • Dấu hiệu "Split pleura sign": Màng phổi tạng và thành tách nhau và tăng cường độ mạnh sau tiêm cản quang. Đây là dấu hiệu quan trọng nhất.
  • Góc với thành ngực: Tạo góc nhọn (acute angles) với thành ngực.
  • Dịch phổi: Thường đẩy mạch máu và nhu mô phổi bị teo vào trong (displaced lung vessels).
• Áp xe phổi (Lung Abscess):
  • Vị trí: Nằm trong nhu mô phổi (parenchymal), thường ở phân thùy sau hoặc phân thùy dưới.
  • Hình dạng: Vòng tròn (round) với thành dày không đều.
  • Dấu hiệu: Không có "Split pleura sign". Màng phổi thành có thể dày nhẹ nhưng không tách đôi rõ rệt như empyema.
  • Góc với thành ngực: Tạo góc tù (obtuse angles) với thành ngực do nằm trong nhu mô.
  • Nhu mô xung quanh: Thường thấy tổn thương viêm phổi hoặc thâm nhiễm nền (ground-glass opacity) xung quanh ổ áp xe.

2. Dày màng phổi do amiăng (Asbestos-related Pleural Plaques) vs. Di căn màng phổi (Pleural Metastases)

• Mảng màng phổi (Pleural Plaques):
  • Lành tính, thường hai bên (bilateral).
  • Vôi hóa (calcification) thường thấy rõ.
  • Bề mặt nhẵn, không làm lún nhu mô phổi sâu (nếu không có xơ hóa kèm theo).
  • Không có khối u mềm đi kèm.
• Di căn màng phổi:
  • Thường một bên (unilateral) hoặc không đối xứng.
  • Dày màng phổi không đều (nodular), có dạng nốt (nodular thickening).
  • Có thể thấy khối u mềm (soft tissue mass) xâm lấn thành ngực hoặc hạch trung thất to.
  • Thường đi kèm tràn dịch màng phổi ác tính.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Lipoma màng phổi (Pleural Lipoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đến khám vì đau ngực. Khối u thường được phát hiện tình cờ và lành tính, không có tiềm năng ác tính.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy một khối u tại vị trí màng phổi với đặc tính là mô mỡ (độ xám rất thấp, khoảng -100 HU), ranh giới rõ, không xâm lấn cấu trúc lân cận.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của khối u màng phổi lành tính, giúp phân biệt với các khối u ác tính như u trung biểu mô hay di căn. Việc nhận diện độ xám thấp đặc trưng của mỡ trên CT cho phép chẩn đoán xác định mà không cần can thiệp phẫu thuật.

🩺 Ca bệnh: Tràn khí màng phổi (Pneumothorax)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân trình diễn với triệu chứng đau ngực cấp tính.
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên phim X-quang tư thế nằm ngực, khí tích tụ ở vị trí tháp thấp trước và bên dưới, tạo ra dấu hiệu "rãnh sâu" (deep sulcus sign) rõ rệt tại rãnh sườn-hoành.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa cho cơ chế sinh bệnh của tràn khí màng phổi và tầm quan trọng của việc nhận diện các dấu hiệu tinh vi trên phim X-quang tư thế nằm ngực, nơi dấu hiệu mờ đuôi màng phổi kinh điển có thể không thấy rõ.

🩺 Ca bệnh: Di căn màng ngoài tim (Pericardial Metastasis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử ung thư vú và ung thư buồng trứng lan tỏa, hiện tại có viêm màng phổi ác tính bên phải.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh CT thấy dày màng ngoài tim dạng nốt, tăng cường độ sau tiêm thuốc cản quang, kèm theo tràn dịch màng phổi hai bên và tràn dịch màng ngoài tim, cùng các tổn thương gan.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này phản ánh sự lan rộng của bệnh lý ác tính lên các màng trong lồng ngực. Nó củng cố kiến thức về việc phân biệt dày màng phổi dạng nốt (gợi ý ác tính) so với dày màng phổi mượt mà lành tính, đồng thời cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa màng phổi và màng ngoài tim trong bệnh lý di căn.

🩺 Ca bệnh: Phù phổi do tái giãn nở (Re-expansion Pulmonary Oedema)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Khó thở xuất hiện sau một thủ thuật can thiệp (chọc dò dẫn lưu dịch màng phổi).
• Đặc điểm hình ảnh học: Phim X-quang cho thấy mờ nhu mô phổi cấp tính bên phải xuất hiện sau khi đã dẫn lưu một lượng lớn tràn dịch màng phổi cùng bên trước đó.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là biến chứng quan trọng cần lưu ý khi xử lý tràn dịch màng phổi lượng lớn. Ca bệnh nhấn mạnh nguy cơ phù phổi tái giãn nở khi dẫn lưu quá nhanh >1.5L dịch, một tình trạng cấp cứu đe dọa tính mạng liên quan đến thay đổi áp lực mao mạch và thẩm thấu.

Điểm mấu chốt lâm sàng

1. Luôn tìm kiếm dấu hiệu "Split pleura sign": Khi thấy một tổn thương chứa dịch/nhũ gần thành ngực trên CT, hãy đánh giá kỹ màng phổi. Nếu thấy hai lá màng phổi tách nhau và tăng cường độ rõ rệt sau tiêm thuốc cản quang, chẩn đoán gần như chắc chắn là tràn mủ màng phổi (Empyema) chứ không phải áp xe phổi. Điều này quyết định việc điều trị bằng dẫn lưu màng phổi thay vì kháng sinh đơn thuần.
2. Cảnh giác với dày màng phổi không đều (Nodular Pleural Thickening): Dày màng phổi mượt mà, nhẵn thường là lành tính (do viêm cũ hoặc amiăng). Tuy nhiên, bất kỳ sự bất đối xứng, dạng nốt, hoặc dày màng phổi vòng (circumferential) > 1 cm đều phải gợi ý nghi ngờ ác tính (Mesothelioma hoặc di căn) cho đến khi được chứng minh ngược lại. Hãy kiểm tra kỹ thành ngực xem có xâm lấn xương sườn hay không.
3. Đánh giá độ xám của dịch (Hounsfield Units - HU): Đừng chỉ nhìn thấy dịch là chọc dò. Nếu dịch có độ xám cao (>30 HU), hãy nghĩ đến tràn máu màng phổi (Hemothorax) hoặc tràn dịch giàu protein/proteinaceous. Nếu thấy hiệu ứng lắng tầng (hematocrit effect), đó là bằng chứng trực quan của chảy máu cấp tính trong khoang màng phổi.
4. Phân biệt khối u màng phổi có cuống (Pedunculated): Nếu thấy một khối u lớn thay đổi vị trí giữa các lần cắt CT hoặc thay đổi tư thế bệnh nhân, hãy nghĩ đến U xơ đơn độc màng phổi (Solitary Fibrous Tumor). Dù phần lớn là lành tính, nhưng chúng có tiềm năng ác tính, do đó phẫu thuật cắt bỏ là tiêu chuẩn điều trị.
5. Nhớ nguyên tắc "ITCH" cho tràn dịch một bên lớn: Trong chẩn đoán phân biệt tràn dịch một bên lớn (Large unilateral pleural effusion), hãy nhớ từ khóa "ITCH": Infection (Nhiễm trùng/Empyema), Tumor (Ung thư/Mesothelioma/Di căn), Chylothorax (Tràn dịch bạch huyết), và Hemothorax (Tràn máu). Điều này giúp bác sĩ hình ảnh gợi ý chính xác nguyên nhân cho bác sĩ lâm sàng.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Drawing: abscess vs. empyema. (Illustration) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/lung-abscess-31?case_id=lung-abscess-31&lang=gb