Bài 2: Quy trình 5 mặt cắt ngang cơ bản theo Hướng dẫn ISUOG

Tại sao bài này quan trọng?

Giải phẫu học bình thường (Normal Anatomy)

Hình 1: Hình minh hoạ giải phẫu tim thai cho việc xác định vị trí và hướng của các cực

1. Xác định định vị thai nhi (Fetal Situs) và Mặt cắt ngang bụng cao (Upper Abdominal View)

• Cách xác định: Nếu thai ngôi đầu (Cephalic Presentation) và lưng nằm bên trái tử cung người mẹ, thì bên trái của thai nhi sẽ hướng ra phía trước bụng mẹ. Việc xác định sai định vị thai nhi (Fetal Situs) sẽ dẫn đến chẩn đoán sai lệch hoàn toàn về các hội chứng đồng dạng (Isomerism) hoặc đảo ngược phủ tạng (Situs Inversus).
• Mặt cắt ngang bụng cao chuẩn:
  • Dạ dày (Stomach): Nằm bên trái của ổ bụng.
  • Gan (Liver): Chiếm phần lớn bên phải ổ bụng.
  • Động mạch chủ xuống (Descending Aorta): Nằm ở phía trước và hơi lệch sang bên trái của cột sống (Spine).
  • Tĩnh mạch chủ dưới (Inferior Vena Cava - IVC): Nằm ở phía trước và lệch sang bên phải so với động mạch chủ xuống (Descending Aorta).
  • Tĩnh mạch rốn (Umbilical Vein): Đi vào từ thành bụng trước, hướng về phía bên phải để đổ vào xoang cửa (Portal Sinus).

2. Mặt cắt 4 buồng tim (Four-Chamber View - 4CV)

• Trục tim thai (Cardiac Axis): Trục tim bình thường lệch sang trái một góc khoảng 45° ± 20° (dao động từ 25° đến 65°). Đường tham chiếu được vẽ từ cột sống (Spine) đến xương ức, chia đôi lồng ngực; đường thứ hai đi dọc theo vách liên thất (Interventricular Septum).
• Tỷ lệ diện tích tim/lồng ngực (Cardiothoracic Ratio - CTR): Diện tích tim bình thường chiếm không quá 1/3 (CTR < 0.35) diện tích lồng ngực trên mặt cắt ngang chuẩn. Nếu đo theo chu vi, tỷ lệ chu vi tim/chu vi lồng ngực bình thường < 0.5.
• Các mốc giải phẫu bình thường trên 4CV:
  • Tâm nhĩ trái (Left Atrium): Nằm sát cột sống (Spine) nhất. Có sự hiện diện của lỗ bầu dục (Foramen Ovale) với lá van lỗ bầu dục mở về phía tâm nhĩ trái (Left Atrium). Có ít nhất hai tĩnh mạch phổi (Pulmonary Veins) đổ vào nhĩ trái.
  • Tâm nhĩ phải (Right Atrium): Nhận máu từ tĩnh mạch chủ trên (Superior Vena Cava - SVC) và tĩnh mạch chủ dưới (Inferior Vena Cava - IVC).
  • Tâm thất trái (Left Ventricle): Có thành mịn, tạo nên mỏm tim (Cardiac Apex).
  • Tâm thất phải (Right Ventricle): Nằm sát thành ngực trước nhất. Đặc trưng bởi sự hiện diện của dải điều hòa (Moderator Band)—một cấu trúc cơ dày nằm ở vùng mỏm thất phải.
  • Vách chữ thập (Cardiac Crux): Là vùng giao nhau giữa vách liên nhĩ (Interatrial Septum), vách liên thất (Interventricular Septum) và hai van nhĩ thất. Bình thường, van ba lá (Tricuspid Valve) bám về phía mỏm tim (Cardiac Apex) hơn một chút so với van hai lá (Mitral Valve). Sự lệch nhẹ này (gọi là Apical Displacement) là mốc giải phẫu cực kỳ quan trọng để phân biệt thất phải hình thái (Morphological Right Ventricle) và thất trái hình thái (Morphological Left Ventricle).
  • Vách liên thất (Interventricular Septum): Phải liên tục từ mỏm tim (Cardiac Apex) đến vùng nhận (vách liên thất phần cơ và phần màng).

3. Mặt cắt đường thoát thất trái (Left Ventricular Outflow Tract - LVOT)

• Mốc giải phẫu:
  • Động mạch chủ (Aorta) xuất phát từ tâm thất trái hình thái (Morphological Left Ventricle).
  • Sự liên tục giữa vách liên thất và thành trước động mạch chủ (Septoaortic Continuity): Đây là tiêu chuẩn vàng để loại trừ các dị tật như thông liên thất (Ventricular Septal Defect - VSD) phần màng hoặc các thể chuyển vị. Thành trước của động mạch chủ (Aorta) phải liên tục, không bị gián đoạn với vách liên thất (Interventricular Septum).
  • Van động mạch chủ (Aortic Valve): Nằm ở trung tâm tim, hoạt động thanh mảnh, mở hoàn toàn trong thì tâm thu và đóng kín trong thì tâm trương.

4. Mặt cắt đường thoát thất phải (Right Ventricular Outflow Tract - RVOT)

• Mốc giải phẫu:
  • Động mạch phổi (Pulmonary Artery) xuất phát từ tâm thất phải hình thái (Morphological Right Ventricle), nằm phía trước và hướng ra sau, bao quanh động mạch chủ (Aorta).
  • Bắt chéo đại động mạch (Great Arteries Criss-crossing): Động mạch phổi (Pulmonary Artery) và động mạch chủ (Aorta) bắt chéo nhau gần như một góc 90° ở gốc của chúng. Đây là dấu hiệu quan trọng nhất để loại trừ chuyển vị đại động mạch (Transposition of the Great Arteries - TGA).
  • Động mạch phổi (Pulmonary Artery) bình thường có kích thước hơi lớn hơn động mạch chủ (Aorta) một chút trong suốt thai kỳ. Ở mặt cắt này, ta có thể thấy động mạch phổi (Pulmonary Artery) chia nhánh thành động mạch phổi phải và ống động mạch (Ductus Arteriosus).

5. Mặt cắt 3 mạch máu và khí quản (Three-Vessel and Trachea View - 3VT)

• Mốc giải phẫu:
  • Sự sắp xếp của 3 mạch máu: Từ trái sang phải, các mạch máu được sắp xếp theo thứ tự: Động mạch phổi (Pulmonary Artery) -> Động mạch chủ lên (Ascending Aorta) -> Tĩnh mạch chủ trên (Superior Vena Cava - SVC).
  • Kích thước giảm dần: Đường kính của các mạch máu giảm dần theo tỷ lệ: Động mạch phổi (Pulmonary Artery) > Động mạch chủ (Aorta) > Tĩnh mạch chủ trên (Superior Vena Cava - SVC).
  • Hình chữ "V" (V-sign): Cung ống động mạch (Ductal Arch) và cung động mạch chủ (Aortic Arch) hội tụ lại với nhau tạo thành hình chữ "V" sắc nét trước khi đổ vào động mạch chủ xuống (Descending Aorta). Nhọn của chữ "V" hướng về phía cột sống (Spine) bên trái.
  • Khí quản (Trachea): Khí quản là một vòng tròn tăng âm nhỏ chứa dịch bên trong, nằm ở phía bên phải của chữ "V" (bên phải của cung động mạch chủ). Cả hai cung mạch máu này đều phải nằm bên trái của khí quản (Trachea).

Biến thể giải phẫu & Phát triển (Anatomical Variants)

1. Sự thay đổi trục tim theo tuổi thai (Cardiac Axis Evolution)

• Trong quý 1 (từ tuần thứ 11 đến tuần thứ 13+6), tim thai nằm ở vị trí khá trung tâm, trục tim trung bình khoảng 40° ± 9° ở tuần thứ 10-11 và xoay dần sang trái đạt khoảng 49° ± 7° ở tuần thứ 12-15.
• Từ quý 2 trở đi, trục tim ổn định ở mức 45° ± 20°. Sự lệch trục nhẹ sang trái (lên đến 65°) có thể là một biến thể bình thường, nhưng nếu trục tim lệch hẳn sang trái (> 75°) hoặc lệch sang phải (Right Axis Deviation) thì cần phải khảo sát kỹ để loại trừ các bất thường cấu trúc hoặc sự chèn ép khoang lồng ngực.

2. Nốt sáng trong tim (Echogenic Intracardiac Focus - EIF)

• Đặc điểm: Là một nốt tăng âm (sáng tương đương xương) nằm trong buồng tim, thường gặp nhất ở cơ nhú của van hai lá (Mitral Valve) trong tâm thất trái (Left Ventricle) (chiếm khoảng 90% các trường hợp EIF), đôi khi có thể gặp ở thất phải hoặc cả hai bên.
• Ý nghĩa lâm sàng: Đây là một biến thể giải phẫu lành tính do sự khoáng hóa (Mineralization) hoặc xơ hóa nhỏ của cơ nhú. EIF không ảnh hưởng đến chức năng co bóp của tim. Tuy nhiên, nó được coi là một dấu ấn phụ (Soft Marker) của lệch bội (Aneuploidy), đặc biệt là Hội chứng Down (Trisomy 21). Nếu EIF là một phát hiện đơn độc trên một sản phụ có xét nghiệm sàng lọc không xâm lấn (NIPT) nguy cơ thấp, nó được xem là biến thể bình thường và không cần khảo sát chuyên sâu thêm.

3. Tồn tại tĩnh mạch chủ trên trái (Persistent Left Superior Vena Cava - PLSVC)

• Đặc điểm: Đây là bất thường hệ thống tĩnh mạch phổ biến nhất, xảy ra do sự thất bại trong việc thoái triển của tĩnh mạch Cardinal chung trái phía trước.

Hình 2: Hình siêu âm tim thai hiển thị 3 mạch trong 3VT, giúp nhận diện PLSVC

• Hình ảnh trên 5 mặt cắt: Trên mặt cắt 3VT, thay vì thấy 3 mạch máu tiêu chuẩn, người làm siêu âm sẽ quan sát thấy 4 mạch máu (Four-Vessel Sign). Mạch máu thứ tư này chính là PLSVC, nằm ở phía bên trái của động mạch phổi (Pulmonary Artery). Mặt cắt 4 buồng tim (4CV) có thể thấy xoang vành (Coronary Sinus) giãn rộng ở thành sau nhĩ trái (do PLSVC đổ vào xoang vành để về nhĩ phải).
• Tránh chẩn đoán nhầm: Khi PLSVC xuất hiện đơn độc (Isolated), nó hoàn toàn không gây ra ảnh hưởng huyết động học nào sau sinh và được coi là một biến thể giải phẫu lành tính. Bác sĩ cần phân biệt rõ ràng trường hợp này với các bất thường tim bẩm sinh thực thể khác bằng cách kiểm tra sự hiện diện đầy đủ của các cấu trúc tim còn lại.

4. Dải điều hòa nổi bật (Prominent Moderator Band)

• Đặc điểm: Ở một số thai nhi, dải điều hòa (Moderator Band) ở mỏm thất phải phát triển rất dày và nổi bật trên siêu âm 2D.
• Hình ảnh giả (Imaging Mimic): Cấu trúc này có thể bị nhầm lẫn với một u cơ tim (Rhabdomyoma) hoặc gây bóng cản giả làm che khuất phần mỏm của vách liên thất (Interventricular Septum), tạo ra hình ảnh giả của thông liên thất (Ventricular Septal Defect - VSD). Để tránh sai lầm này, cần quét đầu dò ở nhiều góc độ khác nhau và sử dụng Doppler màu (Color Doppler) để chứng minh không có dòng chảy bất thường đi qua vách liên thất tại vị trí đó.

Phương pháp khảo sát hình ảnh tối ưu

1. Tối ưu hóa cài đặt máy siêu âm (Presettings)

• Đầu dò (Transducer): Sử dụng đầu dò cong (Convex) tần số cao (5.0–9.0 MHz) cho các thai kỳ quý 2 và quý 3 ở sản phụ có thành bụng mỏng hoặc trung bình. Đối với sản phụ béo phì hoặc thành bụng dày, đầu dò tần số thấp hơn (3.0–5.0 MHz) giúp tăng độ xuyên thấu. Trong quý 1, đầu dò âm đạo (Transvaginal Probe) tần số cao (9.0–12.0 MHz) là lựa chọn tối ưu cho siêu âm phôi thai học (Sonoembryology).
• Tần số khung hình (Frame Rate): Tim thai đập rất nhanh (120–160 lần/phút). Để bắt được chuyển động của các lá van và vách tim mà không bị nhòe hình, tần số khung hình phải được duy trì ở mức cao, tối thiểu > 80 Hz (lý tưởng nhất là > 100 Hz).
  • Cách đạt được: Giảm độ rộng rẻ quạt quét (Sector Width), giảm số lượng điểm hội tụ (Focus) xuống còn 1 điểm duy nhất đặt ngay tại vị trí tim thai, và giảm độ sâu (Depth) vừa đủ để tim thai chiếm khoảng 1/2 đến 2/3 màn hình.
• Độ tương phản (Dynamic Range): Đặt dải động ở mức trung bình thấp (khoảng 50–60 dB) để tăng độ tương phản giữa cơ tim (màu xám) và các buồng chứa dịch máu (màu đen), giúp định vị vách liên thất (Interventricular Septum) và các lá van rõ ràng hơn.

2. Kỹ thuật quét liên tục (Sweep Technique)

• Bước 1: Đặt đầu dò ngang bụng cao của thai nhi, xác định dạ dày (Stomach) bên trái, cột sống (Spine) phía sau.
• Bước 2: Tịnh tiến đầu dò song song về phía đầu thai nhi (Cephalad Slide) để tiếp cận mặt cắt 4CV. Đánh giá trục tim, kích thước, tính cân đối và vách chữ thập (Cardiac Crux).
• Bước 3: Nghiêng nhẹ đầu dò (Tilt) hướng về phía vai phải của thai nhi để bộc lộ LVOT xuất phát từ thất trái.
• Bước 4: Tiếp tục nghiêng đầu dò hướng về phía đầu và vai trái để bộc lộ RVOT bắt chéo phía trước động mạch chủ (Aorta).
• Bước 5: Tịnh tiến nhẹ đầu dò lên phía nền cổ để đạt được mặt cắt 3VT, kiểm tra hình chữ "V" và mối tương quan với khí quản (Trachea).

3. Vai trò của Doppler màu (Color Doppler) trong sàng lọc cơ bản

• Cài đặt Doppler màu tối ưu:
  • Hộp màu (Color Box) phải được thu nhỏ tối đa, chỉ bao trú xung quanh tim thai để duy trì tần số khung hình (Frame Rate) cao.
  • Giới hạn vận tốc màu (Pulse Repetition Frequency - PRF) cần được điều chỉnh phù hợp: Đối với các đại động mạch (LVOT, RVOT, 3VT), PRF nên đặt ở mức trung bình cao (50–80 cm/s) để tránh hiện tượng vượt ngưỡng (Aliasing). Đối với các tĩnh mạch phổi (Pulmonary Veins) hoặc dòng chảy qua lỗ bầu dục (Foramen Ovale), PRF cần hạ thấp xuống mức 20–40 cm/s.
• Ứng dụng:
  • Xác định dòng chảy hai hướng đều đặn qua hai van nhĩ thất ở mặt cắt 4CV.
  • Xác nhận sự liên tục của dòng chảy từ thất trái vào động mạch chủ (Aorta) và thất phải vào động mạch phổi (Pulmonary Artery), loại trừ các dòng phụt ngược hoặc dòng khuyết qua vách liên thất (Interventricular Septum).
  • Xác định chiều dòng chảy đồng nhất (cùng màu đỏ hoặc cùng màu xanh) trong cả cung động mạch chủ (Aortic Arch) và cung ống động mạch (Ductal Arch) ở mặt cắt 3VT.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Điểm phản xạ âm thanh mạnh trong tim thai (Echogenic Intracardiac Focus - EIF)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Thai phụ được chỉ định siêu âm thai định kỳ thường quy.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh siêu âm cho thấy một điểm tăng âm sáng nhỏ, tương đương độ âm của xương, nằm trong buồng tim thai, thường thấy ở cơ nhú van hai lá (Mitral Valve) tâm thất trái (Left Ventricle).
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là biến thể giải phẫu lành tính do sự khoáng hóa cơ nhú, được đề cập trong bài học như một dấu ấn phụ (Soft Marker) của lệch bội (Aneuploidy) nhiễm sắc thể, nhưng nếu đơn độc thì không ảnh hưởng chức năng tim.

🩺 Ca bệnh: Không van ba lá với thông liên thất (Tricuspid Atresia with VSD)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Sàng lọc tim thai chuyên sâu tại trung tâm y tế hạng nhất.
• Đặc điểm hình ảnh học: Mặt cắt 4 buồng tim (4CV) cho thấy tâm thất phải (Right Ventricle) phát triển kém (nhỏ), không thấy van ba lá (Tricuspid Valve) và không có dòng chảy vào thất phải trên Doppler màu (Color Doppler); tâm thất trái (Left Ventricle) lớn chi phối.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa rõ tầm quan trọng của mặt cắt 4 buồng tim (4CV) trong việc đánh giá sự cân đối các buồng tim và cấu trúc van nhĩ thất, điển hình là dấu hiệu lệch bám van ba lá (Tricuspid Valve) so với van hai lá (Mitral Valve) bị mất hoàn toàn.

🩺 Ca bệnh: Nhị cửa vào phải thất (Double Inlet Right Ventricle)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Siêu âm bất thường thai kỳ quý 2 định kỳ.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy cả hai van nhĩ thất (van hai lá và van ba lá) đều đổ vào một tâm thất duy nhất là thất phải, thất trái hình thái (Morphological Left Ventricle) thiếu hụt hoặc không có.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là dạng dị tật phức tạp có thể được nhận diện sơ bộ trên mặt cắt 4 buồng tim (4CV) thông qua sự mất cân đối nghiêm trọng kích thước các buồng tim và đánh giá sai lệch trục tim (Cardiac Axis) so với mức 45 độ bình thường.

🩺 Ca bệnh: Động mạch cánh tay phải bất thường (Aberrant Right Subclavian Artery - ARSA)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Thai phụ đến khám siêu âm định kỳ.
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên mặt cắt 3 mạch máu và khí quản (3VT), quan sát thấy mạch máu thứ tư nhỏ xuất phát từ động mạch chủ xuống (Descending Aorta) và đi ngang qua phía sau khí quản (Trachea) thay vì từ động mạch chủ vô danh.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này nhấn mạnh giá trị của mặt cắt 3VT trong quy trình ISUOG. Sự xuất hiện của 4 mạch máu thay vì 3 mạch máu tiêu chuẩn là dấu hiệu cảnh báo trực tiếp giúp phát hiện các bất thường về vòng cung động mạch chủ và vị trí tương quan với khí quản (Trachea).

Điểm mấu chốt giải phẫu

1. Luôn xác định định vị thai nhi (Fetal Situs) trước khi đánh giá tim: Không bao giờ được bỏ qua bước xác định bên Phải - Trái của thai nhi dựa vào ngôi thai và cột sống (Spine). Một quả tim trông hoàn toàn bình thường về mặt cấu trúc trên mặt cắt 4CV vẫn có thể là bất thường nếu nó nằm sai bên của lồng ngực (ví dụ: tim lệch phải (Dextrocardia) trong đảo ngược phủ tạng (Situs Inversus) hoặc mơ hồ phủ tạng (Situs Ambiguus)).
2. Quy tắc "Bắt chéo 90 độ" (Criss-cross rule): Trên hai mặt cắt liên tiếp LVOT và RVOT, động mạch chủ (Aorta) và động mạch phổi (Pulmonary Artery) bắt buộc phải bắt chéo nhau tạo thành một góc vuông. Nếu thấy hai đại động mạch đi song song (Parallel Vessels Sign) xuất phát từ đáy tim, đó là dấu hiệu chỉ điểm trực tiếp của các bất thường đại động mạch phức tạp.
3. Dấu hiệu chữ "V" trên mặt cắt 3VT là chốt chặn an toàn: Mặt cắt 3VT là mặt cắt nhạy cảm nhất để phát hiện các bất thường của cung động mạch chủ (Aortic Arch) và cung ống động mạch (Ductal Arch). Một mặt cắt 3VT bình thường bắt buộc phải có hình chữ "V" sắc nét nằm hoàn toàn bên trái khí quản (Trachea), với kích thước động mạch phổi (Pulmonary Artery) lớn hơn động mạch chủ (Aorta) và lớn hơn tĩnh mạch chủ trên (Superior Vena Cava - SVC). Bất kỳ sự thay đổi nào về số lượng mạch máu (3 mạch máu thành 2 hoặc 4), kích thước không cân đối, hoặc vị trí của chữ "V" so với khí quản (Trachea) đều là dấu hiệu cảnh báo bệnh lý.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Image only (Illustration) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/variation-in-fetal-heart-rate-through-gestation?lang=us
• [Hình 2] fetal heart views (Ultrasound) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/right-sided-aortic-arch-fetal-ultrasound