Bài 4: Bệnh lý gân chóp xoay: Từ viêm gân đến rách bán phần và rách toàn bề dày

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

Cơ chế bệnh sinh (Pathogenesis)

1. Thoái hóa nội mạch (intrinsic degeneration):
   • Liên quan đến quá trình lão hóa tự nhiên, vi chấn thương lặp đi lặp lại và tình trạng thiếu máu cục bộ.
   • Vùng nguy cơ (critical zone): Đây là vùng nằm ở gân trên gai, cách vị trí bám tận vào củ lớn (greater tuberosity) khoảng 1 đến 1.5 cm. Vùng này có sự cấp máu nghèo nàn từ các nhánh mạch xuyên xương và mạch từ thân cơ. Khi khớp vai vận động dạng và khép, vùng này liên tục chịu lực căng lớn và hiện tượng "vắt kiệt" mạch máu (wringing-out effect), dẫn đến thoái hóa nhầy (mucoid degeneration) và mất cấu trúc sợi collagen bình thường.
2. Chèn ép ngoại mạch (extrinsic impingement):
   • Xảy ra do sự ma sát cơ học giữa gân chóp xoay với các cấu trúc của vòm quạ-cùng vai (coracoacromial arch).
   • Các yếu tố thúc đẩy bao gồm: mỏm cùng vai dạng móc (type III acromion), gai xương khớp cùng-đòn (acromioclavicular joint osteophytes), hoặc sự dày lên của dây chằng quạ-cùng (coracoacromial ligament). Sự chèn ép liên tục này mài mòn gân từ phía mặt bao hoạt dịch (bursal surface).

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Thoái hóa gân (Tendinosis / Tendinopathy)

• Trên Cộng hưởng từ (MRI):
  • Hình thái: Gân dày lên, phình nhẹ (expansile) tại vị trí tổn thương (thường ở vùng nguy cơ).
  • Tín hiệu: Tăng tín hiệu nhẹ đến trung gian (intermediate signal intensity) trên chuỗi xung T1W và Proton Density (PD). Tuy nhiên, trên chuỗi xung nhạy dịch T2W hoặc PD xóa mỡ (Proton Density Fat Saturation - PDFS), tín hiệu của gân không tăng cao bằng tín hiệu của dịch tự do và cấu trúc sợi gân vẫn liên tục từ thân cơ đến chân bám (footprint).
• Trên Siêu âm (Ultrasound):
  • Gân dày lên khu trú hoặc lan tỏa, giảm âm (hypoechoic) và mất cấu trúc sợi song song bình thường (loss of fibrillar pattern). Không có hình ảnh khuyết gân hay tụ dịch khu trú trong chất gân.

2. Rách bán phần (Partial-thickness tear)

Hình 1: Hình siêu âm ngang cho thấy khuyết gân articular‑sided trong vai

• Lưu ý về Chụp cộng hưởng từ khớp có tiêm thuốc tương phản (MR Arthrography - MRA): MRA cực kỳ nhạy đối với rách bán phần bề mặt khớp vì thuốc cản quang nội khớp sẽ len lỏi vào vị trí khuyết gân. Ngược lại, rách bề mặt bao hoạt dịch sẽ không thể quan sát trực tiếp bằng thuốc cản quang nội khớp trừ khi có sự thông thương (đã chuyển thành rách toàn bề dày).

3. Rách toàn bề dày (Full-thickness tear)

• Đặc điểm trực tiếp trên MRI:
  • Mất liên tục của gân: Xuất hiện vùng khuyết gân hoàn toàn, được lấp đầy bởi dịch khớp (tín hiệu cao tương đương dịch trên T2W/PDFS).
  • Co rút đầu gân (tendon retraction): Đầu gân bị đứt co rút về phía chảo vai. Khoảng cách co rút cần được đo đạc chính xác trên mặt phẳng Coronal (đặc biệt quan trọng đối với phẫu thuật viên để lập kế hoạch kéo và khâu gân).
• Các dấu hiệu gián tiếp cực kỳ quan trọng:
  • Tụ dịch bao hoạt dịch dưới mỏm cùng-dưới cơ delta (SAD-SD bursa fluid): Bình thường bao hoạt dịch này chỉ là một khoang ảo với lớp dịch mỏng dưới 1 mm. Sự tụ dịch rõ rệt trong bao hoạt dịch này, đặc biệt khi đi kèm với dịch khớp vai (Dấu hiệu dịch kép - double joint effusion), là bằng chứng gián tiếp mạnh mẽ của rách toàn bề dày chóp xoay.

Hình 2: MRI arthrography cho thấy dịch trong bursa subacromial‑subdeltoid, dấu hiệu của rách toàn bề dày

• Hẹp khoảng cách dưới mỏm cùng-cánh tay (acromiohumeral interval - AHI): Trên phim X-quang thẳng hoặc MRI coronal, khoảng cách từ mặt dưới mỏm cùng vai đến bờ trên chỏm xương cánh tay bình thường từ 7 đến 12 mm. Nếu khoảng cách này dưới 7 mm, điều đó chứng tỏ gân trên gai đã rách lớn và mạn tính, không còn giữ được vai trò giữ chỏm xương cánh tay ở trung tâm, khiến chỏm bị kéo lệch lên trên do ưu thế của cơ delta.
• Thoái hóa mỡ và teo cơ (fatty infiltration and muscle atrophy): Diễn tiến mạn tính sau rách gân. Cơ trên gai và dưới gai sẽ bị teo nhỏ và thay thế bằng mô mỡ (Phân loại Goutallier - Goutallier classification trên MRI/CT - sẽ được học chi tiết ở Bài 11).

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Viêm gân vôi hóa (Calcific tendinitis)

• Hình ảnh tương đồng: Gây đau vai cấp tính/mạn tính, gân trên gai dày lên và tăng tín hiệu trên chuỗi xung PD/T1.
• Điểm phân biệt: Lắng đọng calci (thường là calcium hydroxyapatite) trong chất gân. Trên X-quang hoặc CT, thấy nốt vôi hóa đậm độ cao rất rõ ràng. Trên MRI, nốt vôi hóa biểu hiện bằng vùng trống tín hiệu (signal void) trên tất cả các chuỗi xung. Ở giai đoạn hấp thu (resorptive phase), có thể có phù tủy xương và phù nề mô mềm xung quanh dữ dội, dễ nhầm với u hoặc nhiễm trùng, nhưng cấu trúc sợi gân cơ bản vẫn không bị khuyết dịch như trong rách gân.

2. Viêm dính bao khớp/Vai đông cứng (Adhesive capsulitis / Frozen shoulder)

• Hình ảnh tương đồng: Bệnh nhân hạn chế vận động khớp vai nghiêm trọng, đau nhiều về đêm.
• Điểm phân biệt: Gân chóp xoay trong đông cứng khớp vai đơn thuần thường hoàn toàn nguyên vẹn. Tổn thương chủ yếu nằm ở bao khớp và dây chằng vùng khoảng khuyết xoay (rotator interval). Trên MRI, thấy dày và tăng tín hiệu của dây chằng quạ-cánh tay (coracohumeral ligament), dày bao khớp ở ngách nách (axillary recess) lớn hơn 4 mm, và mô liên kết lấp đầy khoảng khuyết xoay.

3. Hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng (Subacromial impingement syndrome)

• Hình ảnh tương đồng: Đau khi dạng cánh tay, có tín hiệu viêm/dịch ở vùng dưới mỏm cùng vai.
• Điểm phân biệt: Đây là chẩn đoán lâm sàng và cơ học. Trên MRI, ta thấy các nguyên nhân cơ học gây chèn ép (gai xương khớp cùng đòn, mỏm cùng vai dạng móc) và phản ứng viêm bao hoạt dịch SAD-SD, nhưng gân chóp xoay chỉ dừng lại ở mức thoái hóa (tendinosis) hoặc rách bán phần rất nông, không có sự đứt gãy hoàn toàn hay co rút gân.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Rách bán phần gân cơ trên gai kèm chèn ép dưới mỏm cùng vai (Supraspinatus partial tear with subacromial impingement)

Rách bán phần gân cơ trên gai kèm chèn ép dưới mỏm cùng vai | Ca lâm sàng chẩn đoán hình ảnhCase Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau vai, nghi ngờ rách môi khớp hoặc hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh ghi nhận rách bán phần tại vị trí bám tận của gân cơ trên gai (insertional tear), đi kèm với dấu hiệu viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng-dưới cơ delta (bursitis) và nền tảng chèn ép dưới mỏm cùng vai.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa rõ ràng cơ chế "chèn ép ngoại mạch" gây tổn thương gân. Việc phát hiện rách bán phần tại chân bám (footprint) và viêm bao hoạt dịch SAD-SD là dấu hiệu hình ảnh học then chốt xác nhận tác động cơ học lên gân chóp xoay.

🩺 Ca bệnh: Rách hoàn toàn gân cơ trên gai (Complete tear of supraspinatus tendon)

Rách hoàn toàn gân cơ trên gai | Ca lâm sàng chẩn đoán hình ảnhCase Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau vai và hạn chế vận động nâng cánh tay.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy rách hoàn toàn (Grade III) gân cơ trên gai với đặc điểm quan trọng là sự co rút phần đầu gân về phía giữa (medial tendon retraction).
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của rách toàn bề dày. Việc đánh giá mức độ co rút của đầu gân là yếu tố quyết định để phẫu thuật viên lập kế hoạch kéo và khâu gân, đồng thời dự báo khả năng phục hồi chức năng của khớp vai.

🩺 Ca bệnh: Rách rim rent gân cơ trên gai (Rim rent tear of supraspinatus tendon)

Rách rim rent gân cơ trên gai | Ca lâm sàng chẩn đoán hình ảnhCase Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Đau và hạn chế vận động khớp vai phải sau chấn thương.
• Đặc điểm hình ảnh học: Phát hiện tổn thương rách rim rent tại vị trí bám gân chóp xoay vào củ lớn xương cánh tay, một loại tổn thương nhỏ nhưng rất dễ bị bỏ sót.
• Đối chiếu lý thuyết: Rách rim rent là dạng rách bán phần mặt khớp sát chân bám, thường gặp ở người trẻ hoặc vận động viên. Ca bệnh này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc quan sát kỹ vùng footprint trên MRI để tránh chẩn đoán sai lệch, vì tổn thương này có thể là nguyên nhân đau dai dẳng dù kích thước nhỏ.

🩺 Ca bệnh: Rách gian bào bán phần gân cơ trên gai đoạn xa (Partial interstitial tear of distal supraspinatus tendon)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nam đau và hạn chế vận động vai, không ghi nhận chấn thương rõ ràng.
• Đặc điểm hình ảnh học: MRI ghi nhận rách gian bào (intrasubstance) tại đoạn xa gân cơ trên gai, tổn thương nằm hoàn toàn trong lòng chất gân mà không thông với bề mặt khớp hay bao hoạt dịch.
• Đối chiếu lý thuyết: Rách trong chất gân là một trong ba phân loại rách bán phần, thường khó phát hiện hơn rách toàn bề dày. Ca bệnh này minh họa cho cơ chế thoái hóa nội mạch và sự biến đổi chất nền collagen trong gân, đòi hỏi độ nhạy cao của MRI hoặc chụp cộng hưởng từ khớp (MRA) để phát hiện.

🩺 Ca bệnh: Rách chóp xoay mạn tính kèm thoái hóa khớp (Chronic rotator cuff tear with arthropathy)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Đau và hạn chế vận động nghiêm trọng cánh tay phải.
• Đặc điểm hình ảnh học: Phát hiện rách chóp xoay mạn tính (chủ yếu gân trên gai) đã dẫn đến biến chứng thoái hóa khớp vai thứ phát (cuff tear arthropathy).
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này phản ánh hệ quả mạn tính của việc không xử lý rách gân: mất chức năng giữ chỏm xương cánh tay ở trung tâm, dẫn đến lệch trục lên trên và thoái hóa khớp. Đây là ví dụ điển hình cho sự liên quan giữa bệnh lý gân chóp xoay và sự sụp đổ cấu trúc khớp vai toàn diện.

Điểm mấu chốt lâm sàng

1. Bẫy hiệu ứng góc kỳ diệu (magic angle artifact):
   • Đây là cạm bẫy chẩn đoán phổ biến nhất trên MRI khớp vai. Khi các sợi gân chóp xoay (đặc biệt là gân trên gai khi đi qua chỏm xương cánh tay) tạo một góc xấp xỉ 55° so với hướng của từ trường chính (B0), hiện tượng tăng tín hiệu giả tạo sẽ xuất hiện trên các chuỗi xung có thời gian TE ngắn (T1W, PD, GRE).
   • Cách khắc phục: Luôn đối chiếu với chuỗi xung T2W có TE dài (ví dụ T2W Fat Sat hoặc T2W TSE). Nếu là hiệu ứng góc kỳ diệu, tín hiệu cao sẽ biến mất hoàn toàn trên T2W. Nếu tín hiệu vẫn cao như dịch trên T2W, đó là tổn thương thực sự (rách hoặc viêm).
2. Phân biệt dịch bao hoạt dịch đơn thuần với rách gân:
   • Sự hiện diện của dịch trong bao hoạt dịch SAD-SD đơn độc không khẳng định có rách gân (có thể do viêm bao hoạt dịch nguyên phát). Tuy nhiên, nếu có sự kết hợp của dịch trong bao hoạt dịch SAD-SD và dịch trong khớp vai (Dấu hiệu dịch kép), độ đặc hiệu cho rách toàn bề dày gân chóp xoay lên tới trên 90%.
3. Đánh giá chân bám gân (footprint):
   • Khi đọc phim MRI, luôn quan sát kỹ vùng bám tận của gân trên gai và dưới gai vào củ lớn trên cả mặt phẳng Coronal và Sagittal. Rách bán phần mặt khớp dạng "rim-rent" (tổn thương chân bám) rất dễ bị bỏ sót nếu chỉ nhìn lướt qua, nhưng lại là nguyên nhân gây đau dai dẳng ở các vận động viên trẻ tuổi.

Bài tiếp theo