Bài 5: Viêm ruột thừa cấp và viêm túi thừa Meckel

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. Viêm ruột thừa cấp (Acute Appendicitis)

Hình 1: Sơ đồ giải phẫu ruột thừa

2. Viêm túi thừa Meckel (Meckel's Diverticulitis)

Hình 2: Hình ảnh chụp CT/US cho thấy túi thừa Meckel ở đoạn ileum

• Xuất hiện ở khoảng 2% dân số.
• Vị trí nằm cách van hồi manh tràng (Ileocecal valve) trong vòng 2 feet (khoảng 60 cm) về phía thượng lưu của hồi tràng.
• Chiều dài trung bình khoảng 2 inches (khoảng 5 cm).
• Chứa 2 loại mô dị sản (Heterotopic tissue) phổ biến nhất là niêm mạc dạ dày lạc chỗ (Ectopic gastric mucosa) (chiếm ~65% các ca có triệu chứng) và mô tụy lạc chỗ (Ectopic pancreatic tissue).
• Thường biểu hiện triệu chứng trước 2 tuổi.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Viêm ruột thừa cấp (Acute Appendicitis)

a. Trên Siêu âm (Ultrasound - US)

• Đường kính ngoài (Outer diameter): >= 6 mm ở mặt cắt ngang (Transverse view) dưới lực đè ép tối đa. Đây là tiêu chuẩn quan trọng nhất, tuy nhiên cần lưu ý một số trường hợp ruột thừa bình thường chứa đầy khí có thể có đường kính lớn hơn 6 mm nhưng vẫn đè ép xẹp hoàn toàn.
• Chiều dày thành (Wall thickness): > 2 mm.
• Cấu trúc hình bia bắn (Target sign / Doughnut sign): Thấy rõ trên mặt cắt ngang với trung tâm là lòng ruột thừa giảm âm hoặc tăng âm (chứa dịch/khí), bao quanh bởi lớp niêm mạc/dưới niêm mạc tăng âm và lớp cơ giảm âm dày lên.
• Cấu trúc ống tịt (Blind-ending tubular structure): Trên mặt cắt dọc (Longitudinal view), ruột thừa xuất phát từ manh tràng và kết thúc bằng một đầu tịt, không có nhu động và không thể đè ép xẹp (Non-compressible).
• Tăng tưới máu (Hyperemia): Trên siêu âm Doppler màu (Color Doppler), thành ruột thừa viêm biểu hiện tín hiệu mạch máu tăng rõ rệt (vòng lửa - Ring of fire).
• Sỏi ruột thừa (Appendicolith): Cấu trúc tăng âm mạnh (Hyperechoic focus) nằm trong lòng ruột thừa kèm bóng lưng sạch (Posterior acoustic shadowing) phía sau.
• Thâm nhiễm mỡ xung quanh (Periappendiceal echogenic fat): Vùng mỡ quanh ruột thừa tăng âm, mất tính chất mềm mại khi đè ép.

b. Trên Cắt lớp vi tính (Computed Tomography - CT)

• Đường kính ruột thừa: > 6 mm (thường > 8 mm kèm theo các dấu hiệu viêm thứ phát).
• Dày thành ruột thừa: > 2 mm kèm theo bắt thuốc cản quang mạnh thành ruột thừa (Mural hyperenhancement). Đôi khi có dấu hiệu viền bắt thuốc kép (Target-like enhancement).
• Thâm nhiễm mỡ xung quanh (Periappendiceal fat stranding): Xuất hiện các dải mờ tăng tỷ trọng của mỡ (Fat stranding) vùng hố chậu phải (Right lower quadrant - RLQ).
• Sỏi ruột thừa (Appendicolith): Nốt vôi hóa tỷ trọng cao (> 100 HU) nằm trong lòng ruột thừa, xuất hiện trong khoảng 20-30% trường hợp.
• Dấu hiệu ở manh tràng: Dày khu trú thành manh tràng vùng gốc ruột thừa, tạo nên "dấu hiệu đầu mũi tên" (Arrowhead sign) khi có thuốc cản quang trong lòng manh tràng bị ép lại tại gốc ruột thừa, hoặc "dấu hiệu dải manh tràng" (Cecal bar sign).

c. Dấu hiệu biến chứng (Complications)

• Mất liên tục thành ruột thừa (Discontinuity of the appendiceal wall): Dấu hiệu trực tiếp của thủng ruột thừa, thường kèm theo mất lớp bắt thuốc cản quang của niêm mạc tại vị trí thủng.
• Khí tự do ngoài lòng ruột (Extraluminal free air): Các bong bóng khí nhỏ nằm tự do ngay cạnh ruột thừa hoặc trong khoang phúc mạc vùng hố chậu phải.
• Ổ tụ dịch / Áp xe (Abscess / Localized fluid collection): Ổ tụ dịch có vỏ bắt thuốc cản quang dạng viền dày, chứa dịch không đồng nhất bên trong, đôi khi có mức dịch - khí (Fluid-gas level).
• Đám quánh ruột thừa (Appendiceal phlegmon): Khối viêm thâm nhiễm mỡ nặng nề, quấn chặt các quai ruột non và mạc treo xung quanh nhưng chưa tạo thành ổ mủ hoàn toàn.
• Tắc ruột non cơ học (Small bowel obstruction): Các quai ruột non vùng hố chậu phải bị giãn, ứ dịch do bị dính hoặc chèn ép bởi khối viêm/áp xe xung quanh ruột thừa.

2. Viêm túi thừa Meckel (Meckel's Diverticulitis)

a. Trên Y học hạt nhân (Nuclear Medicine)

• Dấu hiệu kinh điển: Xuất hiện một ổ tập trung hoạt độ phóng xạ khu trú (Focal accumulation of radiotracer) ở vùng hố chậu phải hoặc quanh rốn.
• Đặc điểm động học: Ổ phóng xạ này xuất hiện đồng thời (coincident with) và có cường độ tăng dần tương đương với sự bắt giữ phóng xạ tại niêm mạc dạ dày bình thường ở vùng thượng vị.

b. Trên CT và Siêu âm

• Cấu trúc túi tịt (Blind-ending pouch): Một cấu trúc dạng ống hoặc dạng túi tịt, thành dày, chứa dịch hoặc khí, xuất phát từ bờ tự do (Antimesenteric border) của một quai hồi tràng vùng hố chậu phải hoặc vùng dưới rốn.

Hình 3: Ảnh nội soi cho thấy túi thừa Meckel và mẫu ngoại khoa của nó

• Viêm mỡ cục bộ vùng hố chậu phải (Localized fat inflammation in the RLQ): Thâm nhiễm mỡ và dày mạc treo khu trú bao quanh cấu trúc túi thừa viêm này. Dấu hiệu này rất nổi bật và thường là manh mối đầu tiên trên CT hướng người đọc tìm kiếm tổn thương đích.
• Sự hiện diện của ruột thừa bình thường (Normal appendix): Đây là chìa khóa chẩn đoán quan trọng nhất. Để chẩn đoán xác định viêm túi thừa Meckel trên CT, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh phải tìm và chứng minh được ruột thừa bình thường (đường kính < 6 mm, chứa khí/phân mềm, không thâm nhiễm mỡ xung quanh gốc manh tràng).
• Sỏi túi thừa (Enterolith): Có thể thấy sỏi phân hoặc sỏi calci hóa nằm trong lòng túi thừa Meckel viêm, gây nhầm lẫn với sỏi ruột thừa nếu không xác định được gốc giải phẫu.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Viêm bờ mỡ đại tràng (Epiploic appendagitis)

• Đặc điểm CT: Tổn thương dạng hình bầu dục có tỷ trọng mỡ (Oval fat-density lesion), kích thước thường từ 1-4 cm, nằm sát thành đại tràng (thường là đại tràng xuống hoặc manh tràng). Tổn thương được bao quanh bởi một viền tăng tỷ trọng dạng vòng nhẫn (Hyperattenuating ring sign) và có thể có nốt tăng tỷ trọng ở trung tâm (Central dot sign) đại diện cho tĩnh mạch huyết khối.
• Điểm phân biệt: Ruột thừa hoàn toàn bình thường. Không có dày thành ruột hay tắc nghẽn lòng ruột kèm theo. Đây là bệnh lý tự giới hạn, không cần phẫu thuật.

2. Viêm hạch mạc treo (Mesenteric adenitis)

• Đặc điểm CT/US: Xuất hiện một cụm gồm từ 3 hạch mạc treo trở lên ở vùng hố chậu phải, với đường kính trục ngắn của hạch > 8 mm. Các hạch này thường có hình bầu dục, còn rốn hạch rõ, bắt thuốc cản quang đồng nhất.
• Điểm phân biệt: Thành manh tràng và ruột thừa hoàn toàn bình thường, không có thâm nhiễm mỡ khu trú quanh ruột thừa. Thường gặp ở trẻ em sau một đợt nhiễm trùng đường hô hấp trên.

3. Viêm hồi manh tràng (Ileocecitis / Crohn's disease)

• Đặc điểm CT: Dày thành đồng tâm, đối xứng của đoạn cuối hồi tràng (Terminal ileum) và manh tràng, kèm theo tăng tưới máu niêm mạc (dấu hiệu lược - Comb sign).
• Điểm phân biệt: Ruột thừa có thể bị ảnh hưởng thứ phát do phản ứng viêm xung quanh nhưng lòng ruột thừa thường thông thoáng, không có sỏi ruột thừa bị kẹt ở gốc. Bệnh Crohn thường có tổn thương nhảy cóc (Skip lesions) và xơ hóa mạc treo kéo dài.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Viêm ruột thừa cấp trong thai kỳ (Acute appendicitis in pregnancy)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ mang thai khoảng 12 tuần với đau khu vực hố chậu phải cấp tính. Đây là cấp cứu ngoại khoa phi sản khoa phổ biến nhất trong thai kỳ.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy ruột thừa giãn, dày thành và có dấu hiệu viêm quanh ruột thừa. Chẩn đoán gặp thách thức do sự thay đổi giải phẫu bụng khi mang thai.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca này minh họa tầm quan trọng của việc chẩn đoán hình ảnh nhanh chóng để tránh biến chứng nguy hiểm như thủng, viêm phúc mạc và sinh non, đồng thời phù hợp với khuyến cáo sử dụng siêu âm hoặc CT liều thấp cho đối tượng này.

🩺 Ca bệnh: Viêm ruột thừa hoại tử vùng tiểu khương (Gangrenous pelvic appendicitis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nam 70 tuổi đau bụng dưới 3 ngày, táo bón, tăng chỉ số viêm. Đau chủ yếu vùng trên xương mu, không điển hình vùng hố chậu phải.
• Đặc điểm hình ảnh học: CT phát hiện ruột thừa vùng tiểu khương dài, bị viêm với sỏi ruột thừa gây tắc nghẽn ở gần gốc. Có khí trong lòng và thành ruột thừa kèm viêm mỡ xung quanh nặng.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca này là ví dụ điển hình của viêm ruột thừa thể đầu mút với biến chứng hoại tử. Sự hiện diện của khí trong thành ruột thừa và sỏi gây tắc nghẽn gần gốc là các dấu hiệu cảnh báo trực tiếp về nguy cơ thủng cao.

🩺 Ca bệnh: Túi thừa Meckel bị thủng do xương cá (Meckel's diverticulum perforated by fishbone)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Đau hố chậu phải và tăng các chỉ số viêm. Bệnh cảnh mô phỏng viêm ruột thừa cấp tính hoặc viêm phúc mạc cấp.
• Đặc điểm hình ảnh học: CT thấy cấu trúc túi thừa dạng tịt xuất phát từ bờ tự do của hồi tràng. Một dị vật xương hóa nhọn nằm trong lòng túi thừa, xuyên thành gây dày thành và viêm mỡ xung quanh.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca này minh họa nguyên nhân tắc nghẽn túi thừa Meckel do dị vật (xương cá), dẫn đến viêm và thủng. Việc nhận diện túi thừa xuất phát từ hồi tràng thay vì manh tràng là chìa khóa phân biệt với viêm ruột thừa.

🩺 Ca bệnh: Túi thừa Meckel thủng có sỏi ruột (Perforated Meckel's diverticulum with enterolith)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Đau bụng dai dẳng 48 giờ, tiêu chảy và không đáp ứng điều trị nội khoa, nghi ngờ viêm ruột thừa phức tạp.
• Đặc điểm hình ảnh học: Cấu trúc ống tịt dày thành xuất phát từ hồi tràng cuối, có sỏi ruột (enterolith) ở cổ túi thừa. Xung quanh có dịch tự do, khí tự do và viêm mỡ, dấu hiệu của thủng.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca này nhấn mạnh "Quy luật số 2" và nguy cơ thủng do sỏi túi thừa. Sự hiện diện của khí tự do ngoài lòng ruột và sỏi tại vị trí bất thường (hồi tràng thay vì manh tràng) đòi hỏi bác sĩ phải loại trừ viêm túi thừa Meckel khi ruột thừa bình thường.

🩺 Ca bệnh: Viêm bờ mỡ đại tràng (Epiploic appendagitis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Đau hố chậu phải cấp tính, dễ nhầm lẫn với viêm ruột thừa cấp tính nhưng không sốt.
• Đặc điểm hình ảnh học: CT không tiêm thuốc thấy tổn thương bầu dục tỷ trọng mỡ nằm sát thành manh tràng, có viền tăng tỷ trọng vòng nhẫn (hyperattenuating ring sign) và viêm mỡ xung quanh. Ruột thừa bình thường.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là chẩn đoán phân biệt quan trọng trong hội chứng hố chậu phải cấp. Dấu hiệu "vòng nhẫn" tăng tỷ trọng và việc ruột thừa hoàn toàn bình thường giúp phân biệt với viêm ruột thừa, tránh phẫu thuật không cần thiết vì bệnh lý này tự giới hạn.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Bẫy đường kính ruột thừa đơn độc (The > 6 mm Pitfall): Không bao giờ được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp chỉ dựa đơn thuần vào tiêu chuẩn đường kính ngoài > 6 mm. Một ruột thừa bình thường chứa đầy khí hoặc dịch nhầy sinh lý ở người trẻ khỏe mạnh có thể đo được 7-8 mm. Chẩn đoán chỉ được xác lập khi có sự kết hợp của các dấu hiệu viêm thứ phát như dày thành > 2 mm, bắt thuốc cản quang mạnh niêm mạc, và đặc biệt là thâm nhiễm mỡ xung quanh (Fat stranding).
• Đánh giá toàn bộ chiều dài ruột thừa (Tip Appendicitis): Viêm ruột thừa thể đầu mút (Tip appendicitis) là thể lâm sàng dễ bị bỏ sót nhất. Phần gốc ruột thừa sát manh tràng hoàn toàn bình thường về mặt kích thước và cấu trúc thành, nhưng phần đầu mút (Distal tip) lại bị viêm, giãn rộng và thâm nhiễm mỡ. Do đó, bắt buộc phải cắt cúp và lần theo ruột thừa từ gốc đến tận đầu mút trên phim CT/US.
• Nguyên tắc tìm kiếm ruột thừa trong viêm túi thừa Meckel: Khi đối mặt với một khối viêm thâm nhiễm mỡ nặng nề vùng hố chậu phải nhưng cấu trúc dạng ống viêm lại có vẻ không liên tục với manh tràng, hãy cố gắng tìm kiếm một ruột thừa bình thường. Nếu tìm thấy ruột thừa bình thường, chẩn đoán viêm túi thừa Meckel cấp tính phải được đặt lên hàng đầu.
• Biến chứng thủng và sỏi tự do: Sự xuất hiện của một viên sỏi ruột thừa (Appendicolith) nằm hoàn toàn bên ngoài lòng ruột thừa, được bao quanh bởi dịch mủ hoặc nằm trong một ổ áp xe, là bằng chứng gián tiếp chắc chắn của biến chứng thủng ruột thừa, ngay cả khi không nhìn thấy rõ vị trí mất liên tục của thành trên phim CT.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Anatomy-human-appendix-in-colon.png - Nguồn: Wikimedia Commons · Mikael Häggström, B jonas, Wikimedia Commons (CC0)
• [Hình 2] Figure 1. - PMC13219876 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13219876 (Open Access)
• [Hình 3] Figure 2. - PMC13236149 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13236149 (Open Access)