Bài 5: Viêm thận - bể thận cấp tính và các biến chứng nặng

Tại sao bài này quan trọng?

Viêm thận - bể thận cấp tính (Acute pyelonephritis - APN) là một trong những bệnh lý nhiễm trùng nhu mô thận và đường tiết niệu trên thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng cấp cứu. Mặc dù chẩn đoán ban đầu chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm nước tiểu, vai trò của chẩn đoán hình ảnh - đặc biệt là cắt lớp vi tính (Computed Tomography - CT) - là cực kỳ then chốt trong việc phát hiện sớm các biến chứng đe dọa tính mạng như áp xe thận (Renal abscess), viêm thận bể thận sinh hơi (Emphysematous pyelonephritis - EPN), hoặc thận ứ mủ (Pyonephrosis). Việc nhận diện chính xác các dấu hiệu hình ảnh từ giai đoạn sớm không chỉ giúp tối ưu hóa phác đồ điều trị nội khoa, tránh các can thiệp không cần thiết, mà còn định hướng kịp thời cho các thủ thuật dẫn lưu qua da hoặc phẫu thuật cấp cứu, giúp giảm thiểu tỷ lệ tử vong từ 40% ở các ca biến chứng nặng xuống mức tối thiểu.

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

Viêm thận - bể thận cấp tính là tình trạng nhiễm trùng cấp tính ở nhu mô thận và hệ thống bể thận. Bệnh cảnh này có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng đặc biệt phổ biến ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, bệnh nhân đái tháo đường (Diabetes mellitus), người suy giảm miễn dịch (Immunocompromised), hoặc có dị dạng giải phẫu hệ tiết niệu.

Cơ chế nhiễm trùng

Quá trình xâm nhập của tác nhân gây bệnh vào nhu mô thận chủ yếu diễn ra qua hai con đường chính:

Nhiễm trùng ngược dòng (Ascending infection): Đây là con đường phổ biến nhất, chiếm hơn 85% các trường hợp. Vi khuẩn (thường là các trực khuẩn Gram âm đường ruột, phổ biến nhất là Escherichia coli, tiếp theo là Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis) khu trú ở vùng tiền đình âm đạo hoặc niệu đạo, di chuyển ngược dòng lên bàng quang gây viêm bàng quang (Cystitis). Từ bàng quang, vi khuẩn tiếp tục di chuyển ngược dòng lên niệu quản và bể thận. Quá trình này được hỗ trợ mạnh mẽ bởi tình trạng trào ngược bàng quang - niệu quản (Vesicoureteral reflux - VUR) hoặc các yếu tố gây tắc nghẽn đường niệu (Urinary tract obstruction) như sỏi, u, hoặc hẹp niệu quản.
Nhiễm trùng đường máu (Hematogenous infection): Con đường này ít gặp hơn (khoảng 10 - 15%), thường xảy ra ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết (Bacteremia) do các tác nhân như Staphylococcus aureus hoặc Mycobacterium tuberculosis. Vi khuẩn theo dòng tuần hoàn động mạch thận xâm nhập trực tiếp vào vùng vỏ thận (Renal cortex), thường tạo ra nhiều ổ vi áp xe nhỏ rải rác cả hai bên thận.

Sinh lý bệnh học của tổn thương nhu mô

Khi vi khuẩn xâm nhập vào các ống thận và mô kẽ, hệ thống miễn dịch của cơ thể sẽ kích hoạt một phản ứng viêm cực kỳ mạnh mẽ. Sự di chuyển của các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính và sự giải phóng các chất trung gian hóa học gây ra tình trạng phù nề mô kẽ thận (Interstitial edema).

Sự phù nề này làm gia tăng áp lực mô kẽ trong một bao thận (Renal capsule) không co giãn, dẫn đến hiện tượng chèn ép các mạch máu nhỏ (mao mạch quanh ống thận và tiểu động mạch thẳng). Hậu quả là gây ra tình trạng giảm tưới máu (Decreased perfusion) cục bộ và tắc nghẽn các ống thận do các mảnh vụn tế bào và mủ. Cơ chế giảm tưới máu và tắc nghẽn ống thận này chính là nền tảng sinh lý bệnh giải thích cho các dấu hiệu hình ảnh kinh điển trên CT có tiêm thuốc cản quang.

Đang tải sơ đồ logic...

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Siêu âm (Ultrasound)

Siêu âm thường là phương tiện tiếp cận đầu tay do tính sẵn có và không nhiễm xạ. Tuy nhiên, độ nhạy của siêu âm khá thấp; trong khoảng 75% các trường hợp viêm thận - bể thận cấp tính không biến chứng, hình ảnh siêu âm của thận hoàn toàn bình thường.

Khi có biểu hiện bất thường, các dấu hiệu bao gồm:

Thận phì đại (Renal enlargement): Thận bị sưng nề, tăng kích thước một bên so với bên đối diện.
Thay đổi hồi âm nhu mô (Altered parenchymal echogenicity): Xuất hiện các vùng tăng âm (Hyperechoic) hoặc giảm âm (Hypoechoic) khu trú, mất ranh giới tủy vỏ (Loss of corticomedullary differentiation).
Siêu âm Doppler màu (Color Doppler): Cho thấy tình trạng giảm tưới máu khu trú tại vùng nhu mô bị viêm, tương ứng với các vùng giảm âm trên siêu âm thang xám (Grayscale US).
Dày thành bể thận (Urothelial thickening): Thành bể thận dày > 2mm và tăng âm, biểu hiện của phản ứng viêm lan tỏa.

2. Cắt lớp vi tính (Computed Tomography - CT)

CT có tiêm thuốc cản quang (Contrast-Enhanced CT - CECT) là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và đánh giá biến chứng của viêm thận - bể thận cấp. Thì nhu mô thận (Nephrographic phase, khoảng 80 - 120 giây sau tiêm) là thì tối ưu nhất để phát hiện các tổn thương nhu mô.

Hình 1: CT image of a renal solid mass (kidney lesion) from Radiology Assistant.

Các tiêu chuẩn chẩn đoán kinh điển trên CT bao gồm:

Vùng giảm đậm độ hình chêm (Wedge-shaped areas of decreased attenuation): Đây là dấu hiệu đặc trưng nhất. Tổn thương có đáy hướng về phía vỏ thận và đỉnh hướng về phía nhú thận (Renal papilla). Vùng này giảm bắt thuốc cản quang ở thì nhu mô do tình trạng co mạch và phù nề mô kẽ làm giảm dòng máu đến khu vực này.
Bản đồ thận dạng dải (Striated nephrogram): Biểu hiện bằng các dải giảm đậm độ xen kẽ với các dải bắt thuốc bình thường hoặc tăng đậm độ muộn, chạy dọc theo chiều hướng của các ống góp. Dấu hiệu này phản ánh tình trạng tắc nghẽn các ống thận do mủ và mảnh vụn tế bào, làm chậm quá trình bài tiết thuốc cản quang vào lòng ống thận.
Thâm nhiễm mỡ quanh thận (Perinephric stranding): Sự lan rộng của phản ứng viêm ra ngoài bao thận làm xuất hiện các dải đậm độ dịch/mô mềm trong lớp mỡ quanh thận, kèm theo dày lá mạc thận (Gerota's fascia).

Hình ảnh CT minh họa viêm thận - bể thận cấp tính
CT Pyelonephritis <br> Hình ảnh CT thì nhu mô cho thấy vùng giảm đậm độ hình chêm ở thận phải (mũi tên), kèm thâm nhiễm mỡ quanh thận.

3. Các biến chứng nặng trên CT

A. Áp xe thận (Renal Abscess)

Khi tình trạng viêm nhu mô tiến triển nặng dẫn đến hoại tử hóa mủ khu trú, áp xe thận sẽ hình thành.

Đặc điểm trên CT: Xuất hiện một hoặc nhiều ổ tụ dịch có đậm độ thấp (thường từ 0 đến 20 HU). Đặc điểm mấu chốt là vỏ bao bắt thuốc viền (Rim enhancement) dày, không đều sau khi tiêm thuốc cản quang. Vỏ bao này đại diện cho mô hạt viêm và tình trạng tăng sinh mạch ở rìa ổ áp xe.
Dấu hiệu kèm theo: Có thể thấy các bóng khí nhỏ hoặc mức dịch - khí bên trong ổ tụ dịch (rất đặc hiệu cho nhiễm trùng sinh khí). Thâm nhiễm mỡ quanh thận xung quanh ổ áp xe thường rất nặng nề.

Thành phần cấu trúc trên CT	Đặc điểm đậm độ và bắt thuốc	Ý nghĩa bệnh học
Ổ tụ dịch hóa mủ trung tâm	Đậm độ thấp (0 - 20 HU), không bắt thuốc cản quang	Vùng nhu mô thận bị hoại tử hóa mủ hoàn toàn
Vỏ bao áp xe (Viền)	Bắt thuốc viền mạnh, dày, không đều sau tiêm (Rim enhancement)	Mô hạt viêm và tình trạng tăng sinh mạch ở rìa ổ áp xe
Nhu mô thận xung quanh	Bắt thuốc cản quang bình thường hoặc giảm nhẹ do phù nề	Vùng nhu mô thận bị ảnh hưởng bởi phản ứng viêm lân cận

B. Viêm thận bể thận sinh hơi (Emphysematous Pyelonephritis - EPN)

Đây là một biến chứng nhiễm trùng hoại tử cực kỳ nguy hiểm, đe dọa tính mạng, đặc trưng bởi sự xuất hiện của khí trong nhu mô thận. Bệnh lý này xảy ra gần như độc quyền ở bệnh nhân đái tháo đường kiểm soát kém hoặc bệnh nhân suy giảm miễn dịch, do các vi khuẩn sinh hơi (chủ yếu là E. coli và Klebsiella pneumoniae) gây ra trong môi trường mô hoại tử giàu glucose.

Đặc điểm trên CT: CT có độ nhạy 100% trong việc phát hiện khí trong nhu mô thận, biểu hiện bằng các vùng có đậm độ khí cực thấp (khoảng -500 đến -1000 HU) nằm ngay trong nhu mô thận hoặc lan ra khoang quanh thận.
Phân loại Wan (Wan Classification) trên CT:
- Nhóm I (Type I): Phá hủy nhu mô thận biểu hiện bằng sự hiện diện của khí dạng vạch hoặc dạng dải tròn, không có ổ tụ dịch. Tỷ lệ tử vong rất cao nếu không cắt thận cấp cứu.
- Nhóm II (Type II): Khí kèm theo ổ tụ dịch trong nhu mô hoặc khoang quanh thận, có thể điều trị bảo tồn kết hợp dẫn lưu qua da.

C. Thận ứ mủ (Pyonephrosis)

Thận ứ mủ là tình trạng nhiễm trùng mủ tắc nghẽn trong hệ thống đài bể thận bị giãn (thường do sỏi niệu quản hoặc u chèn ép). Đây là một cấp cứu nội - ngoại khoa vì có nguy cơ cực cao dẫn đến sốc nhiễm khuẩn.

Đặc điểm trên CT:
- Hệ thống đài bể thận giãn rộng, chứa dịch có đậm độ cao không đồng nhất (> 20 HU, do mủ và mảnh vụn tế bào).
- Có thể thấy mức dịch - cặn (Fluid-debris level) hoặc khí trong hệ thống bài xuất.
- Thành bể thận dày lên và bắt thuốc cản quang rất mạnh sau tiêm.
- Nhu mô thận xung quanh thường mỏng đi và giảm tưới máu do áp lực ngược dòng lớn.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

Trong thực hành lâm sàng, các dấu hiệu hình ảnh của viêm thận - bể thận cấp tính và các biến chứng cần được phân biệt rõ ràng với một số bệnh lý khác để tránh sai lầm trong xử trí:

1. Nhồi máu thận cấp tính (Acute Renal Infarction)

Hình 2: Axial CT (contrast-enhanced) image of the kidney from Radiopaedia Cases.

Điểm giống: Đều biểu hiện bằng vùng giảm đậm độ hình chêm trên CT thì nhu mô.
Điểm khác biệt: Nhồi máu thận thường có ranh giới tổn thương cực kỳ sắc nét. Đặc biệt, nhồi máu thận có dấu hiệu viền vỏ bao (Cortical rim sign) - một dải nhu mô mỏng sát bao thận vẫn bắt thuốc cản quang bình thường nhờ hệ thống tuần hoàn bàng hệ từ mạch máu bao thận. Nhồi máu thận thường không có thâm nhiễm mỡ quanh thận dữ dội trong giai đoạn sớm và không có hội chứng nhiễm trùng trên lâm sàng.

2. Dập/Rách thận do chấn thương (Renal Contusion/Laceration)

Điểm giống: Vùng nhu mô giảm bắt thuốc cản quang kèm tụ dịch/máu quanh thận.
Điểm khác biệt: Luôn có tiền sử chấn thương rõ rệt. Đường rách nhu mô thường có dạng đường nứt sắc nhọn, nham nhở, kèm theo khối máu tụ (Hematoma) khoang quanh thận (đậm độ cao tự nhiên trên CT không tiêm thuốc, khoảng 40 - 60 HU), không có dày thành bể thận dạng viêm.

3. U tế bào thận (Renal Cell Carcinoma - RCC)

Điểm giống: Áp xe thận giai đoạn sớm hoặc thể viêm thận bể thận dạng khối (Lobar nephronia) có thể tạo ra một khối giảm đậm độ, gây biến dạng bờ thận, dễ nhầm với u thận.
Điểm khác biệt: U thận thường là khối đặc, có bờ rõ, bắt thuốc cản quang mạnh và thải thuốc nhanh (Washout) hoặc bắt thuốc không đồng nhất do hoại tử, nhưng không có vỏ bao bắt thuốc viền mỏng đều kiểu viêm. Lâm sàng của u thận tiến triển âm thầm (tiểu máu, sụt cân), không có bệnh cảnh nhiễm trùng cấp tính.

Đặc điểm hình ảnh	Viêm thận - bể thận cấp / Áp xe	Nhồi máu thận cấp (Infarction)	U tế bào thận (RCC)
Hình thái tổn thương	Hình chêm không rõ ranh giới hoặc ổ tụ dịch có vỏ bao	Hình chêm có ranh giới cực kỳ sắc nét	Khối đặc/nang, làm biến dạng bờ thận
Dấu hiệu viền vỏ bao	Không có	Có (Cortical rim sign)	Không có
Thâm nhiễm mỡ quanh thận	Rất mạnh mẽ, lan tỏa	Rất ít hoặc không có	Ít (trừ khi u giai đoạn muộn xâm lấn)
Bắt thuốc cản quang	Giảm tưới máu dạng dải/chêm; vỏ bao bắt thuốc viền	Hoàn toàn không bắt thuốc ở vùng nhồi máu	Bắt thuốc mạnh, không đồng nhất ở thì động mạch
Lâm sàng điển hình	Sốt cao, đau hông lưng, tiểu mủ	Đau hông lưng đột ngột, có nguồn huyết khối	Tiểu máu đại thể, sụt cân, không sốt

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Áp xe thận (Renal abscess)

Áp xe thậnCase Lâm Sàng

Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau vùng hông bên trái, có tiền sử sỏi thận và xét nghiệm máu thấy tăng bạch cầu, dù không sốt.
Đặc điểm hình ảnh học: CT cho thấy khối nang đa buồng tại nhu mô giữa và dưới thận trái, kèm theo viêm lan tỏa nặng lớp mỡ quanh thận.
Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa rõ nét cho biến chứng áp xe thận với đặc điểm "vỏ bao bắt thuốc viền" và phản ứng viêm quanh thận dữ dội, phù hợp với tiến triển từ viêm thận - bể thận cấp không được kiểm soát.

🩺 Ca bệnh: Nhồi máu thận - huyết khối tĩnh mạch thận (Renal infarction - renal vein thrombosis)

Nhồi máu thận - huyết khối tĩnh mạch thậnCase Lâm Sàng

Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau hông bên phải cấp tính.
Đặc điểm hình ảnh học: CT phát hiện vùng giảm đậm độ hình chêm ở thận phải và hình ảnh huyết khối trong tĩnh mạch thận phải.
Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình để chẩn đoán phân biệt với viêm thận - bể thận cấp. Vùng tổn thương hình chêm sắc nét và thiếu thâm nhiễm mỡ quanh thận giúp phân biệt nhồi máu thận với tổn thương viêm nhiễm.

🩺 Ca bệnh: Ung thư tế bào chuyển tiếp ở bể thận (Transitional cell carcinoma of the renal pelvis)

Ung thư tế bào chuyển tiếp ở bể thậnCase Lâm Sàng

Bệnh cảnh lâm sàng: Khám tầm soát tiểu máu.
Đặc điểm hình ảnh học: CT thấy khối tăng cường độ bất thường tại bể thận phải, tương đối giảm đậm độ so với nhu mô thận xung quanh, không gây giãn đài bể thận.
Đối chiếu lý thuyết: Cần phân biệt khối u này với viêm thận - bể thận dạng khối (Lobar nephronia). Việc thiếu các dấu hiệu nhiễm trùng lan tỏa như thâm nhiễm mỡ quanh thận hay dày thành bể thận dạng viêm giúp hướng tới chẩn đoán u lý.

Điểm mấu chốt lâm sàng

Bẫy xét nghiệm nước tiểu âm tính: Kết quả phân tích nước tiểu (Urinalysis) có thể bình thường trong tối đa 30% trường hợp viêm thận - bể thận cấp hoặc áp xe thận nếu ổ viêm/áp xe nằm hoàn toàn trong nhu mô vỏ thận và không thông với hệ thống đường bài xuất. Do đó, lâm sàng nghi ngờ vẫn cần chỉ định CT dù xét nghiệm nước tiểu âm tính.
Nhận diện sớm viêm thận bể thận sinh hơi (EPN): Sự hiện diện của bất kỳ bóng khí nào trong nhu mô thận trên CT ở bệnh nhân đái tháo đường sốt cao là một cấp cứu tối khẩn cấp. Cần phân biệt rõ khí trong nhu mô (EPN - nguy hiểm) với khí chỉ nằm đơn độc trong lòng bể thận (Viêm bể thận sinh hơi - Emphysematous pyelitis, tiên lượng tốt hơn nhiều).
Phân biệt áp xe và nang thận biến chứng: Một ổ áp xe thận có thể bị nhầm lẫn với một nang thận nhiễm trùng hoặc nang thận xuất huyết. Điểm mấu chốt là ổ áp xe sẽ có thành dày, méo mó, bắt thuốc cản quang viền rất mạnh kèm thâm nhiễm mỡ quanh thận dữ dội, trong khi nang thận biến chứng thường có thành mỏng và không có phản ứng viêm lan tỏa xung quanh.
Chỉ định CT đúng lúc: Không phải mọi trường hợp viêm thận - bể thận cấp đều cần chụp CT. CT được chỉ định khi: bệnh nhân không đáp ứng với kháng sinh sau 72 giờ điều trị, bệnh nhân có nguy cơ cao (đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, thận độc nhất), hoặc nghi ngờ có biến chứng tắc nghẽn/sinh hơi.

Bài tiếp theo

Để hiểu rõ hơn về các thể viêm thận tiến triển kéo dài và các thể đặc biệt khác, mời các bạn tiếp tục theo dõi bài học tiếp theo: "Bài 6: Viêm thận - bể thận mạn tính và các thể viêm đặc biệt".