Bài 6: Tổn thương dây chằng Bicipital và Cơ dưới vai (Subscapularis) (Lesson 6: Bicipital Tendon and Subscapularis Muscle Injuries)

Tại sao bài này quan trọng?

Trong thực hành lâm sàng hình ảnh học khớp vai, vùng phía trước khớp vai – đặc biệt là phức hợp gân cơ dưới vai (Subscapularis - SSC) và gân đầu dài cơ nhị đầu (Long Head of Biceps Tendon - LHBT) – là một trong những khu vực dễ bị bỏ sót tổn thương nhất. Sự phức tạp về mặt giải phẫu của khoảng chóp xoay (Rotator Interval) và hệ thống ròng rọc nhị đầu (Biceps Pulley System) khiến việc chẩn đoán các tổn thương này trở thành một thách thức lớn đối với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Việc bỏ sót một vết rách nhỏ của gân cơ dưới vai hoặc tình trạng mất vững kín đáo của gân nhị đầu có thể dẫn đến thất bại trong phẫu thuật tái tạo khớp vai, gây đau mạn tính và mất chức năng xoay trong của bệnh nhân. Bài học này sẽ cung cấp cho bạn những kiến thức chuyên sâu, giúp bạn tự tin nhận diện và phân loại chính xác các bệnh lý này trên phim cộng hưởng từ (MRI) và siêu âm.

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. Giải phẫu rãnh nhị đầu và hệ thống ròng rọc (Biceps Pulley System)

Gân đầu dài cơ nhị đầu (LHBT) bắt nguồn từ củ trên ổ chảo (Supraglenoid Tubercle) và sụn viền trên (Superior Labrum), đi xuyên qua khớp vai và thoát ra ngoài qua rãnh nhị đầu (Bicipital Groove / Intertubercular Groove). Rãnh nhị đầu là một cấu trúc xương được giới hạn bởi củ lớn (Greater Tuberosity) ở phía ngoài và củ bé (Lesser Tuberosity) ở phía trong.

Để giữ cho LHBT không bị trật ra khỏi rãnh khi cánh tay vận động, cơ thể thiết lập một cấu trúc giữ cơ học cực kỳ tinh vi gọi là hệ thống ròng rọc nhị đầu (Biceps Pulley System) nằm trong khoảng chóp xoay. Hệ thống này là một phức hợp bao khớp - dây chằng (Capsuloligamentous Complex) bao gồm:

Dây chằng quạ - cánh tay (Coracohumeral Ligament - CHL): Chạy từ mỏm quạ đến củ lớn và củ bé, tạo thành trần của ròng rọc.
Dây chằng ổ chảo - cánh tay trên (Superior Glenohumeral Ligament - SGHL): Chạy từ sụn viền trước trên đến củ bé, tạo thành sàn và vách phía trong của ròng rọc.
Các sợi tận cùng của gân cơ dưới vai (Subscapularis Tendon): Đan xen trực tiếp vào cấu trúc của SGHL và CHL để bám vào củ bé, đóng vai trò gia cố cơ học cốt lõi ở phía trong.

Trước đây, dây chằng cánh tay ngang (Transverse Humeral Ligament) được cho là cấu trúc chính giữ gân nhị đầu trong rãnh. Tuy nhiên, các nghiên cứu giải phẫu hiện đại đã chứng minh rằng hệ thống ròng rọc nhị đầu (phức hợp CHL - SGHL - gân dưới vai) mới là cấu trúc giữ vai trò quyết định trong việc ngăn chặn tình trạng mất vững của gân nhị đầu ở đoạn trong khớp và đoạn đi vào rãnh.

2. Cơ chế bệnh sinh của tổn thương phối hợp

Gân cơ dưới vai là cơ lớn nhất và mạnh nhất của nhóm chóp xoay (Rotator Cuff), đảm nhận chức năng xoay trong cánh tay và giữ vững phía trước khớp vai. Khi có lực chấn thương mạnh (như ngã chống tay, dạng và xoay ngoài quá mức) hoặc do thoái hóa mạn tính, các sợi gân cơ dưới vai ở phía trên (bám vào củ bé) sẽ bị rách trước.

Do các sợi gân này liên kết chặt chẽ với hệ thống ròng rọc nhị đầu, một vết rách gân cơ dưới vai sẽ trực tiếp phá hủy vách ngăn phía trong của ròng rọc. Hệ quả là gân đầu dài cơ nhị đầu mất đi bệ đỡ vững chắc, dẫn đến xu hướng bán trật (Subluxation) hoặc trật khớp (Dislocation) về phía trong (Medial Dislocation). Khi gân nhị đầu trật vào trong, nó có thể nằm đè lên trên gân cơ dưới vai bị rách hoặc chui tọt vào bên trong bao khớp, gây ra các cơn đau nhói khi bệnh nhân thực hiện động tác xoay khớp vai.

Đang tải sơ đồ logic...

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Tổn thương gân đầu dài cơ nhị đầu (LHBT)

Viêm bao gân nhị đầu (Biceps Tenosynovitis)

Siêu âm (Ultrasound): Xuất hiện dịch bao quanh gân nhị đầu trong rãnh nhị đầu. Trên mặt cắt ngang, dịch tạo thành hình ảnh "vòng nhẫn" (Halo sign). Tăng tín hiệu mạch máu trên Doppler năng lượng (Power Doppler) biểu hiện tình trạng viêm cấp tính. Có thể kèm theo dày màng hoạt dịch bao gân.
Cộng hưởng từ (MRI): Tăng tín hiệu dịch trên chuỗi xung T2-weighted hoặc PD-weighted xóa mỡ (Fat-suppressed) bao quanh gân.
Lưu ý cạm bẫy (Pitfall): Vì bao gân nhị đầu thông trực tiếp với ổ khớp vai, nên một lượng dịch nhỏ trong bao gân thường là do dịch từ ổ khớp chảy xuống (trong trường hợp tràn dịch khớp vai). Chỉ chẩn đoán viêm bao gân nhị đầu thực sự khi lượng dịch bao quanh gân rất nhiều, có kèm dày màng hoạt dịch rõ rệt hoặc khi không có dịch trong ổ khớp vai đi kèm.

Rách gân nhị đầu (LHBT Tear)

Rách bán phần (Partial Tear): Gân nhị đầu mất đi cấu trúc sợi song song bình thường, mỏng đi hoặc phình to khu trú, tăng tín hiệu dạng đường hoặc mảng trên T2W/PD xóa mỡ nhưng không đứt rời hoàn toàn.
Rách toàn phần (Complete Tear): Mất hoàn toàn liên tục của gân. Trên mặt cắt ngang qua rãnh nhị đầu, ta thấy "dấu hiệu rãnh nhị đầu trống" (Empty Bicipital Groove Sign). Phần đầu xa của gân bị co rút xuống dưới cánh tay, tạo nên biến dạng lâm sàng kinh điển là "cơ bắp tay kiểu Popeye" (Popeye Deformity).

Trật và bán trật gân nhị đầu (Dislocation and Subluxation)

Bán trật (Subluxation): Gân nhị đầu lệch khỏi vị trí trung tâm của rãnh nhị đầu, thường cưỡi lên trên đỉnh của củ bé.
Trật khớp vào trong (Medial Dislocation): Gân nhị đầu nằm hoàn toàn lệch về phía trong của củ bé. Trên lát cắt Axial MRI, gân nhị đầu có thể nằm ở hai vị trí tùy thuộc vào mức độ rách của gân cơ dưới vai:
Trật ngoài khớp (Extra-articular Dislocation): Gân nhị đầu nằm ở phía trước gân cơ dưới vai (khi gân dưới vai chỉ rách bán phần bề mặt sâu).
Trật trong khớp (Intra-articular Dislocation): Gân nhị đầu chui qua vết rách của gân dưới vai để đi vào trong ổ khớp (thường gặp trong rách toàn bề dày gân cơ dưới vai).
Biến dạng thòng lọng (Boucle Deformity): Trên các lát cắt đứng dọc (Sagittal) hoặc đứng ngang (Coronal), gân nhị đầu bị trật và co rút tạo thành một đường cong gập góc bất thường trông giống như một chiếc thòng lọng hoặc chiếc móc.

Tổn thương ròng rọc (Pulley Lesion)

Nhận diện tốt nhất trên phim chụp cộng hưởng từ khớp vai có tiêm thuốc cản quang nội khớp (MR Arthrography - MRA) trên lát cắt Axial và Sagittal.
Dấu hiệu trực tiếp: Mất liên tục, mỏng đi hoặc tăng tín hiệu của dây chằng SGHL và CHL ở vùng khoảng chóp xoay.
Dấu hiệu gián tiếp: Gân nhị đầu di lệch sát vào bề mặt khớp của gân cơ trên gai hoặc gân cơ dưới vai.

2. Tổn thương gân cơ dưới vai (Subscapularis - SSC)

Gân cơ dưới vai bám vào củ bé thông qua một diện bám rộng (Footprint). Tổn thương gân cơ dưới vai thường bắt đầu từ bờ trên và tiến triển dần xuống dưới. Để đánh giá chính xác, lát cắt Axial và Sagittal trên MRI là hai mặt cắt quan trọng nhất.

Phân loại rách gân cơ dưới vai theo Lafosse (Lafosse Classification)

Đây là hệ thống phân loại dựa trên nội soi khớp và hình ảnh học cộng hưởng từ được áp dụng rộng rãi nhất hiện nay để định hướng điều trị ngoại khoa:

Phân loại Lafosse	Mô tả tổn thương giải phẫu	Đặc điểm hình ảnh học trên MRI
Type I	Rách bán phần bề mặt sâu (Deep-surface Partial Tear) của 1/3 trên gân cơ dưới vai.	Tăng tín hiệu khu trú ở mặt khớp của phần cao gân dưới vai trên lát cắt Axial và Sagittal. Các sợi phía nông bám vào củ bé vẫn nguyên vẹn.
Type II	Rách toàn bề dày (Full-thickness Tear) của 1/3 trên gân cơ dưới vai.	Mất liên tục hoàn toàn các sợi gân ở 1/3 trên. Có dịch hoặc thuốc cản quang lấp đầy khoảng rách. Gân nhị đầu bắt đầu có xu hướng bán trật vào trong.
Type III	Rách toàn bề dày (Full-thickness Tear) của 2/3 trên gân cơ dưới vai. Phần 1/3 dưới vẫn bám tốt vào xương.	Khoảng rách rộng hơn, thấy rõ đầu gân bị co rút nhẹ trên lát cắt Axial. Gân nhị đầu thường bị trật hoàn toàn vào trong khớp.
Type IV	Rách hoàn toàn toàn bộ gân cơ dưới vai (Complete Tear of the Entire Tendon) nhưng đầu xương cánh tay vẫn ở vị trí trung tâm, cơ chưa bị thoái hóa mỡ nặng.	Mất hoàn toàn gân cơ dưới vai trên tất cả các lát cắt. Đầu gân co rút sâu về phía trong mỏm quạ.
Type V	Rách hoàn toàn toàn bộ gân kèm theo di lệch đầu xương cánh tay lên trên (Superior Migration) và thoái hóa mỡ cơ (Fatty Infiltration) mức độ nặng.	Đầu xương cánh tay di lệch lên trên và ra trước. Bụng cơ dưới vai teo nhỏ và bị thay thế hoàn toàn bởi mô mỡ (tín hiệu cao trên T1W).

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

Khi tiếp cận một bệnh nhân nghi ngờ có tổn thương vùng trước khớp vai, cần phân biệt các bệnh lý có biểu hiện hình ảnh tương đồng sau:

Bệnh lý	Đặc điểm hình ảnh học tương đồng	Điểm mấu chốt để phân biệt
Rách gân cơ dưới vai (Subscapularis Tear)	Đau vùng trước vai, hạn chế xoay trong. Tăng tín hiệu vùng củ bé trên MRI.	Thấy rõ mất liên tục các sợi gân cơ dưới vai trên lát cắt Axial/Sagittal. Thường đi kèm với tình trạng mất vững gân nhị đầu (trật vào trong).
Rách gân cơ trên gai đơn thuần (Isolated Supraspinatus Tear)	Có thể lan ra phía trước đến khoảng chóp xoay, gây tăng tín hiệu vùng trước trên.	Vết rách nằm ở phía trên rãnh nhị đầu (bám vào củ lớn). Gân cơ dưới vai bám vào củ bé vẫn hoàn toàn nguyên vẹn.
Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm quạ (Subcoracoid Bursitis)	Tụ dịch lớn ở vùng trước khớp vai, ngay phía trước gân cơ dưới vai.	Dịch nằm khu trú trong bao hoạt dịch dưới mỏm quạ. Gân cơ dưới vai và gân nhị đầu có cấu trúc sợi và tín hiệu hoàn toàn bình thường.
Nang hạch cạnh sụn viền trước trên (Paralabral Ganglion Cyst)	Khối dạng nang chứa dịch nằm ở vùng khoảng chóp xoay hoặc rãnh nhị đầu.	Khối dịch có ranh giới rõ, thường có cuống thông với vết rách sụn viền trước trên (SLAP lesion). Không có tình trạng đứt hay mất liên tục của gân dưới vai hay gân nhị đầu.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Rách gân cơ dưới vai và trật gân đầu dài cơ nhị đầu (Subscapularis tendon tear and Long head of biceps tendon dislocation)

Rách gân subscapularis và trượt gân đầu dài của cơ bicepsCase Lâm Sàng

Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân bị ngã từ độ cao khoảng 4 m, đau vùng vai trái và mất khả năng vận động cánh tay.
Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy sự đứt gãy hoàn toàn các bó trên của gân cơ dưới vai với dấu hiệu teo co đầu gân. Đồng thời, quan sát thấy gân đầu dài cơ nhị đầu bị trật khỏi vị trí giải phẫu bình thường.
Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa rõ ràng mối liên hệ cơ học giữa gân cơ dưới vai và hệ thống ròng rọc nhị đầu. Việc rách gân cơ dưới vai (đặc biệt là phần trên) đã phá hủy điểm bám vách trong của ròng rọc, dẫn đến mất vững và trật gân nhị đầu vào trong như đã mô tả trong cơ chế bệnh sinh.

🩺 Ca bệnh: Trật vào trong gân đầu dài cơ nhị đầu trong rách chóp xoay (Medial dislocation of the long head biceps tendon in rotator cuff tear)

Trật vào trong của gân đầu dài cơ nhị đầu trong rách chóp xoayCase Lâm Sàng

Bệnh cảnh lâm sàng: Đau vai phải đột ngột khi nâng hành lý nặng, đau cơ học vùng trước vai và hạn chế vận động.
Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh ghi nhận sự mất ổn định cơ học của gân nhị đầu tại rãnh nhị đầu, kèm theo các dấu hiệu tổn thương chóp xoay. Gân nhị đầu bị lệch khỏi vị trí trung tâm của rãnh.
Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của "dấu hiệu rãnh nhị đầu trống" và tình trạng bán trật hoặc trật khớp. Phát hiện này đòi hỏi bác sĩ phải đánh giá kỹ lưỡng gân cơ dưới vai trên lát cắt Axial, vì trật gân nhị đầu là dấu hiệu gián tiếp quan trọng cảnh báo rách gân cơ dưới vai đi kèm.

🩺 Ca bệnh: Rách gân cơ dưới vai (Subscapularis tendon tear)

Rách gân cơ dưới vai | Ca lâm sàng chẩn đoán hình ảnhCase Lâm Sàng

Bệnh cảnh lâm sàng: Đau vai sau chấn thương 9 ngày, kèm yếu cơ và hạn chế phạm vi vận động.
Đặc điểm hình ảnh học: MRI cho thấy rách toàn bề dày gân cơ dưới vai tại vùng bám vào củ bé, kèm theo dịch hoặc thuốc cản quang lấp đầy khoảng rách.
Đối chiếu lý thuyết: Phát hiện này tương ứng với phân loại Lafosse Type II hoặc Type III, nơi vết rách toàn bề dày phần trên gân dưới vai cho phép dịch đi qua và gây mất vững cho gân nhị đầu, phù hợp với tiến trình bệnh sinh từ bán phần sang toàn phần.

🩺 Ca bệnh: Rách gân cơ dưới vai (Subscapularis tendon tear)

Rách gân cơ dưới vai (siêu âm trước và sau phẫu thuật) | Ca lâm sàng chẩn đoán hình ảnhCase Lâm Sàng

Bệnh cảnh lâm sàng: Đau vai phải sau chấn thương kéo dài 1 tháng, được chỉ định siêu âm đánh giá chóp xoay trước và sau phẫu thuật khâu.
Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm trước mổ ghi nhận rách toàn bề dày gân cơ dưới vai. Hình ảnh sau mổ đánh giá tính toàn vẹn của gân đã được khâu, kiểm tra các dấu hiệu tái rách như mất liên tục hoặc khuyết dịch.
Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá diện bám (Footprint) tại củ bé trên siêu âm. Việc nhận diện chính xác mức độ rách (Lafosse) là then chốt để quyết định phương pháp phẫu thuật và dự báo kết quả phục hồi chức năng xoay trong.

Điểm mấu chốt lâm sàng

Bẫy chẩn đoán về dịch bao gân nhị đầu: Đừng vội vàng kết luận "viêm bao gân nhị đầu" chỉ vì thấy một ít dịch bao quanh gân trên siêu âm hoặc MRI. Hãy luôn kiểm tra xem có tràn dịch ổ khớp vai đi kèm hay không. Nếu có tràn dịch khớp lớn, dịch trong bao gân nhị đầu chỉ là dịch sinh lý chảy xuống từ ổ khớp.
Dấu hiệu "Rãnh nhị đầu trống" là chìa khóa: Khi bạn phát hiện rãnh nhị đầu trống không trên lát cắt Axial, hãy lập tức thực hiện hai việc:

Tìm kiếm gân nhị đầu ở phía trong (nó có thể đã trật vào trong khớp).
Đánh giá cực kỳ kỹ lưỡng gân cơ dưới vai, vì trật gân nhị đầu vào trong gần như luôn đi kèm với rách gân cơ dưới vai (thường là Lafosse Type II trở lên).

Hiện tượng dị hướng (Anisotropy) trên siêu âm: Đây là bẫy phổ biến nhất khi siêu âm gân nhị đầu. Khi đầu dò siêu âm không vuông góc với các sợi gân, gân nhị đầu bình thường sẽ bị giảm âm (Hypoechoic), rất dễ chẩn đoán nhầm là viêm gân hoặc rách gân. Hãy luôn di động đầu dò (Tilt) để đảm bảo chùm tia siêu âm vuông góc 90° với trục gân để loại bỏ hiện tượng này.
Chú ý phần cao của gân dưới vai: Tổn thương gân cơ dưới vai giai đoạn sớm (Lafosse Type I) chỉ xảy ra ở các sợi trên cùng bám vào củ bé. Nếu bạn chỉ quan sát các lát cắt Axial ở phía dưới, bạn sẽ bỏ sót hoàn toàn tổn thương này. Hãy luôn rà soát từ lát cắt Axial cao nhất (nơi có mỏm quạ và khoảng chóp xoay).