Bài 6: Viêm thận - bể thận mạn tính và các thể viêm đặc biệt

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. Viêm thận - bể thận mạn tính (Chronic Pyelonephritis - CPN)

• Trào ngược bàng quang - niệu quản (Vesicoureteral reflux - VUR): Thường gặp ở trẻ em, dòng nước tiểu trào ngược mang theo vi khuẩn từ bàng quang lên đài bể thận, gây ra các đợt nhiễm trùng tái diễn ở vùng cực thận (nơi các nhú thận có cấu trúc phẳng hoặc lõm dễ bị trào ngược trong thận).
• Tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstruction): Sỏi, hẹp niệu quản hoặc phì đại tuyến tiền liệt gây ứ đọng nước tiểu, tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển và gây viêm kẽ thận mạn tính.

2. Viêm thận - bể thận hạt vàng (Xanthogranulomatous Pyelonephritis - XGP)

1. Tắc nghẽn và nhiễm trùng: Sỏi san hô (staghorn calculus) gây ứ nước, ứ mủ và tăng áp lực trong đài bể thận.
2. Hủy hoại nhu mô và phản ứng mô bào: Nhu mô thận bị phá hủy dần do áp lực và độc tố vi khuẩn. Cơ thể phản ứng bằng cách huy động các đại thực bào đến thực bào các lipid giải phóng từ tế bào nhu mô thận bị hoại tử.
3. Tạo tế bào bọt (Foam cells): Các đại thực bào này tích tụ lượng lớn lipid trong bào tương, trở thành các tế bào bọt (lipid-laden macrophages / xanthoma cells). Sự tập hợp của các tế bào bọt này cùng với các tế bào viêm khác (tương bào, lympho bào) và tổ chức xơ tạo nên các hạt vàng (xanthogranulomas) thay thế hoàn toàn nhu mô thận bình thường.

3. Lao hệ tiết niệu (Renal Tuberculosis)

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/Siêu âm)

Hình 3: Radiopaedia illustration of renal anatomy

1. Viêm thận - bể thận mạn tính (CPN)

• Siêu âm (Ultrasound):
  • Thận giảm kích thước, bờ thận không đều do các vết lõm của sẹo vỏ thận (cortical scars).
  • Nhu mô thận mỏng đi không đều, tăng âm (increased echogenicity) do xơ hóa.
  • Mất phân biệt tủy vỏ (loss of corticomedullary differentiation).
  • Đài bể thận giãn, biến dạng hình chùy.
• Cắt lớp vi tính (CT) và Cộng hưởng từ (MRI):
  • Sẹo vỏ thận: Thấy rõ nhất ở thì nhu mô (nephrographic phase) dưới dạng các vùng khuyết thuốc, lõm bề mặt vỏ thận. Điểm mấu chốt: Vết lõm vỏ thận nằm ngay phía trên đài thận bị giãn và biến dạng (đài thận hình chùy). Đây là dấu hiệu giúp phân biệt với nhồi máu thận (nhồi máu thường tạo sẹo nằm giữa các đài thận).
  • Phì đại bù trừ (compensatory hypertrophy) của nhu mô lành xung quanh, đôi khi tạo hình ảnh giả u (pseudotumor).

2. Viêm thận - bể thận hạt vàng (XGP)

• Các dấu hiệu kinh điển trên CT:
  1. Sỏi san hô (Staghorn calculus): Nằm ở trung tâm bể thận, gây tắc nghẽn hoàn toàn. Bể thận thường bị co nhỏ xung quanh viên sỏi chứ không giãn to.
  2. Thận phì đại và mất chức năng: Thận bị ảnh hưởng giãn lớn nhưng không hoặc bài tiết thuốc cản quang rất kém ở thì muộn (delayed phase).
  3. Dấu hiệu "Bàn chân gấu" (Bear paw sign): Các đài thận bị giãn lớn, chứa đầy dịch mủ và mô hạt vàng có đậm độ thấp (thường từ -10 đến +30 HU). Trên phim CT lát cắt ngang (axial), các cấu trúc hình tròn/hình trứng đậm độ thấp này sắp xếp theo hình nan hoa hướng tâm, bao quanh bởi một viền nhu mô thận mỏng còn sót lại tăng quang mạnh (do sung huyết viêm - inflammatory hyperemia), trông giống như các ngón của bàn chân gấu.

Hình 1: CT axial image likely showing XGP with bear paw sign

3. Lao hệ tiết niệu

• Giai đoạn sớm: Biến dạng nhẹ các đài thận, hoại tử gai thận (papillary necrosis) tạo các ổ đọng thuốc nhỏ ở đỉnh đài thận trên phim chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch (intravenous urography - IVU) hoặc CT thì bài xuất (excretory phase).
• Giai đoạn muộn:
  • Hẹp cổ đài thận (infundibular strictures) dẫn đến một đài thận bị cô lập, giãn lớn chứa dịch bã đậu nhưng không thông với bể thận (dấu hiệu "đài thận ma" - phantom calyx).
  • Thận thạch cao (Putty kidney): Thận teo nhỏ, mất hoàn toàn chức năng, nhu mô bị thay thế bằng các mảng vôi hóa vô định hình, dạng thùy (lobular calcification) tương ứng với các đài thận cũ.

Hình 2: CT axial image of kidney possibly demonstrating extensive calcification (putty kidney)

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Ung thư biểu mô tế bào thận (Renal Cell Carcinoma - RCC)

• Điểm tương đồng: Cả hai đều biểu hiện là khối choán chỗ ở thận, gây biến dạng bờ thận, có thể có vùng hoại tử/đậm độ thấp bên trong và thâm nhiễm mỡ xung quanh.
• Cách phân biệt:
  • RCC thường là khối khu trú, có xu hướng xâm lấn tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch chủ dưới (với huyết khối u bắt thuốc).
  • XGP là tổn thương lan tỏa hơn (chiếm toàn bộ thận trong 90% trường hợp), luôn đi kèm với sỏi san hô trung tâm và thận mất chức năng.
  • Sự hiện diện của các vùng đậm độ mỡ (-10 đến -30 HU) trong XGP là do tế bào bọt, trong khi RCC thể tế bào sáng (clear cell RCC) có thể chứa lipid nội bào nhưng hiếm khi tạo thành các vùng đậm độ mỡ đại thể rõ ràng như XGP (ngoại trừ trường hợp RCC xâm lấn mỡ xoang thận).

2. Thận ứ mủ (Pyonephrosis)

• Điểm tương đồng: Thận giãn lớn, chứa dịch đậm độ cao (mủ), lâm sàng có hội chứng nhiễm trùng nặng.
• Cách phân biệt:
  • Trong thận ứ mủ, cấu trúc giải phẫu của hệ thống đài bể thận vẫn được bảo tồn (chỉ bị giãn căng do tắc nghẽn), nhu mô thận bị ép mỏng nhưng không bị phá hủy hoàn toàn và thay thế bằng tổ chức hạt vàng.
  • XGP phá hủy hoàn toàn cấu trúc đài bể thận bình thường, thay thế nhu mô bằng các ổ viêm hạt chứa tế bào bọt (tạo hình ảnh bàn chân gấu rõ rệt hơn).

3. Nhồi máu thận mạn tính (Chronic Renal Infarction)

• Điểm tương đồng: Đều gây sẹo lõm vỏ thận và giảm thể tích nhu mô thận khu trú.
• Cách phân biệt:
  • Sẹo do nhồi máu thận thường có hình chêm (wedge-shaped), đáy hướng ra ngoại vi, và nằm giữa các đài thận hoặc không làm biến dạng đài thận bên dưới.
  • Sẹo do viêm thận - bể thận mạn tính luôn nằm trực tiếp phía trên đài thận bị co rút và biến dạng hình chùy. Nhồi máu thận cũng không liên quan đến tình trạng trào ngược bàng quang niệu quản hay nhiễm trùng tiết niệu tái diễn.

4. Thùy thận bào thai tồn dư (Persistent Fetal Lobulation)

• Điểm tương đồng: Bờ thận có các vết lõm sâu dễ nhầm với sẹo vỏ thận.
• Cách phân biệt:
  • Vết lõm của thùy thận bào thai nằm ở vị trí giữa các nhú thận (tương ứng với cột Bertin - column of Bertin), nhu mô thận bên dưới hoàn toàn bình thường, không có xơ hóa hay giãn đài thận tương ứng.
  • Sẹo viêm mạn tính nằm ngay trên đỉnh nhú thận (đài thận) và luôn đi kèm với sự mỏng đi của nhu mô và biến dạng đài thận bên dưới.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Áp xe thận (Renal abscess)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau vùng hông bên trái, có tiền sử sỏi thận nhưng không sốt, không rối loạn tiểu tiện.
• Đặc điểm hình ảnh học: CT ghi nhận khối đa nang ở giữa và dưới thận trái, kèm theo dấu hiệu viêm mỡ quanh thận dữ dội (perirenal fat stranding).
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa rõ nét cho biến chứng của nhiễm trùng đường tiết niệu trên nền tảng sỏi. Dấu hiệu viêm lan rộng ra khoảng sau phúc mạc (perinephric inflammation) là yếu tố then chốt giúp phân biệt áp xe với ung thư biểu mô tế bào thận (RCC), vốn thường có ranh giới rõ ràng hơn ở giai đoạn sớm.

🩺 Ca bệnh: Lao sau phúc mạc dẫn đến tắc nghẽn thận (Retroperitoneal tuberculosis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau sườn bên phải, hình ảnh cho thấy khối quanh thận gây ứ nước.
• Đặc điểm hình ảnh học: Có khối tổn thương quanh thận gây tắc nghẽn, sinh thiết xác nhận là lao. Theo dõi sau 6 tháng điều trị, tình trạng ứ nước thận đã thuyên giảm.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của lao hệ tiết niệu xâm lấn khoảng sau phúc mạc. Khả năng hồi phục ứ nước sau điều trị nội khoa giúp phân biệt lao với các khối u ác tính gây tắc nghẽn. Bệnh nhắc nhở bác sĩ hình ảnh phải luôn cân nhắc chẩn đoán lao khi gặp tổn thương không đặc hiệu hoặc "khối lạ" ở vùng sau phúc mạc.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Bẫy chẩn đoán XGP: XGP thể khu trú (focal XGP - chiếm khoảng 10%) cực kỳ khó phân biệt với RCC trên hình ảnh. Khi thấy một khối đặc ở thận có đậm độ hỗn hợp, kèm sỏi nhỏ và thâm nhiễm mỡ, luôn phải đưa XGP vào chẩn đoán phân biệt, đặc biệt ở bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng tiểu tái phát hoặc đái tháo đường.
• Nhận diện sẹo vỏ thận: Để phân biệt sẹo viêm mạn tính với các nguyên nhân khác, hãy áp dụng quy tắc: Sẹo nằm ngay trên đài thận giãn = Viêm thận - bể thận mạn tính; Sẹo nằm giữa các đài thận = Nhồi máu thận; Vết lõm giữa các đài thận trên nhu mô bình thường = Thùy thận bào thai.
• Vai trò của CT trong XGP: CT không chỉ giúp chẩn đoán xác định thông qua dấu hiệu "bàn chân gấu" và sỏi san hô, mà còn là bản đồ phẫu thuật vô cùng quan trọng giúp đánh giá mức độ lan tràn ngoài thận (xâm lấn cơ thắt lưng chậu, tá tràng, đại tràng hoặc tạo đường rò) để phẫu thuật viên chuẩn bị cho một cuộc mổ cắt thận (nephrectomy) vô cùng khó khăn do dính.
• Lao thận và mủ niệu vô khuẩn: Trên lâm sàng, nếu bệnh nhân có tình trạng mủ niệu vô khuẩn (sterile pyuria - nước tiểu có nhiều tế bào mủ nhưng cấy vi khuẩn thông thường âm tính), trên hình ảnh có hẹp nhiều cổ đài thận hoặc thận hóa vôi toàn bộ, phải nghĩ ngay đến Lao hệ tiết niệu.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Axial (C+ portal venous phase) (CT) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/xanthogranulomatous-pyelonephritis-8?case_id=xanthogranulomatous-pyelonephritis-8&lang=gb
• [Hình 2] Axial (C+ portal venous phase) (CT) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/renal-tuberculosis-3
• [Hình 3] Ca lâm sàng Radiopaedia (Illustration) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/developmental-anatomy-renal