Bài 7: Nhiễm trùng phổi: Viêm phổi và các biến chứng

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

• Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community-Acquired Pneumonia - CAP)
• Viêm phổi mắc phải bệnh viện (Hospital-Acquired Pneumonia - HAP)
• Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator-Associated Pneumonia - VAP)
• Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (Healthcare-Associated Pneumonia - HCAP)

Hình 1: Sơ đồ giải phẫu phổi các thùy

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Viêm phổi thùy (Lobar Pneumonia)

• X-quang ngực: Biểu hiện bằng đông đặc đồng nhất (homogeneous consolidation) một phần hoặc toàn bộ một thùy phổi. Do các đường dẫn khí lớn vẫn thông suốt, dấu hiệu khí phế quản (air bronchogram) thường rất rõ nét. Ranh giới của tổn thương thường sắc nét và tuân theo giới hạn của khe thùy, nhưng đôi khi dịch viêm có thể lan qua khe thùy nếu khe không hoàn toàn.
• CT Scan: Trên CT, tổn thương hiện lên dưới dạng vùng đông đặc (consolidation) hoặc kính mờ (ground-glass opacity - GGO) với sự phân bố theo thùy hoặc phân thùy, nhưng không tuân theo giới hạn phân thùy chính xác (nonsegmental). Một đặc điểm quan trọng là ít hoặc không có sự giảm thể tích (volume loss) của thùy bị bệnh, giúp phân biệt với các bệnh lý xẹp phổi do tắc nghẽn phế quản. Có thể thấy hình ảnh "viêm phổi tròn" (round pneumonia) khi dịch viêm khu trú thành khối tròn, thường gặp ở trẻ em do hệ thống lỗ Kohn chưa phát triển hoàn chỉnh.

2. Phế quản phế viêm (Bronchopneumonia)

• X-quang ngực: Biểu hiện bằng các mảng mờ không đồng nhất, ranh giới không rõ (poorly defined patchy opacities) phân bố đa ổ, thường ở cả hai phổi. Tổn thương có xu hướng tập trung quanh các vùng phế quản gốc (peribronchial distribution).
• CT Scan: Cho thấy các nốt trung tâm tiểu thùy (centrilobular nodules) hoặc các hình ảnh dấu hiệu nụ trên cành (tree-in-bud) - biểu hiện của viêm phế quản tiểu thùy. Có thể thấy sự kết hợp giữa kính mờ và đông đặc lan tỏa, không đối xứng. Dạng này thường gặp trong viêm phổi do Staphylococcus aureus hoặc các vi khuẩn Gram âm như Klebsiella pneumoniae. Đặc biệt, viêm phổi do Klebsiella có thể gây ra các đặc điểm như: dấu hiệu phồng rãnh liên thùy (bulging fissure) do lượng dịch viêm quá nhiều, ranh giới tiến triển sắc nét và hình thành áp-xe sớm.

3. Nhiễm trùng phổi do Virus và COVID-19

• CT Scan: Biểu hiện sớm và phổ biến nhất là kính mờ (ground-glass opacity - GGO) phân bố ngoại vi (peripheral distribution), dưới màng phổi, và đối xứng hai bên. Tổn thương thường đa ổ (multifocal) và có xu hướng ở các thùy dưới. Một dấu hiệu quan trọng nhưng không đặc hiệu là "dấu hiệu hào quang ngược" (reversed halo sign) - một vùng kính mờ ở trung tâm được bao bọc bởi một vòng đông đặc. Trong giai đoạn nặng, có thể xuất hiện tổn thương đông đặc rộng (consolidation) và dấu hiệu viêm phổi tổ chức hóa (organizing pneumonia).

4. Nấm phổi: Aspergillosis

• Aspergilloma (U nấm phổi): Là sự phát triển của bào tử nấm trong một hang có sẵn của phổi (thường do lao cũ hoặc giãn phế quản).
  • Dấu hiệu kinh điển: Trên phim X-quang hoặc CT, thấy một khối mềm bên trong một hang, có thể thay đổi vị trí khi thay đổi tư thế bệnh nhân. Dấu hiệu đặc trưng nhất là "dấu hiệu lưỡi liềm khí" (air crescent sign) - một vầng khí hình lưỡi liềm bao quanh khối nấm, do co rút khối nấm hoặc hoại tử nhu mô trung tâm.
• Angioinvasive Aspergillosis (Nấm phổi xâm lấn mạch máu): Thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng (bạch cầu trung tính giảm thấp).
  • CT Scan: Các nốt (nodules) bao quanh bởi vùng kính mờ (được gọi là dấu hiệu hào quang - halo sign), phản ánh tình trạng hoại tử xuất huyết quanh nốt (perinodular hemorrhage). Sau đó, nốt có thể hoại tử trung tâm tạo hang (cavitation).

5. Các biến chứng của viêm phổi

• Áp-xe phổi (Pulmonary Abscess): Là ổ hoại tử chứa mủ trong nhu mô phổi. Trên CT, thấy một ổ giảm tỷ trọng trung tâm, có mức khí - dịch (air-fluid level) bên trong và thành dày, ngấm thuốc mạnh sau tiêm.
• Tràn mủ màng phổi (Empyema): Là nhiễm trùng của khoang màng phổi. Trên CT, dịch màng phổi có tỷ trọng cao, có thể chia thành nhiều khoang (loculated effusion), màng phổi dày (pleural thickening) và tăng cường ngấm thuốc cản quang sau tiêm (contrast enhancement) - được gọi là "dấu hiệu tách màng phổi" (split pleura sign).
• Rò phế quản - màng phổi (Bronchopleural Fistula - BPF): Là đường thông bất thường giữa phế quản và khoang màng phổi. Dấu hiệu bao gồm sự xuất hiện hoặc gia tăng lượng khí trong khoang màng phổi tạo hình ảnh tràn khí - dịch màng phổi (hydropneumothorax) mà không có tiền sử chọc dò hay can thiệp trước đó.

Hình 2: CT trục (lung window) cho thấy khí trong khoang màng phổi

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Phù phổi do tim (Cardiogenic Pulmonary Edema):
   • Giống nhau: Cả hai đều có thể gây đông đặc hai bên và kính mờ.
   • Khác nhau: Phù phổi do tim thường có phân bố đối xứng trung tâm theo bó mạch phổi (perihilar), kèm theo bóng tim to, đường Kerley B và C (Kerley B and C lines), tràn dịch màng phổi hai bên. Tổn thương thay đổi nhanh chóng sau điều trị lợi tiểu và thường di chuyển theo tư thế (gravity-dependent). Trong khi đó, viêm phổi thường phân bố theo thùy hoặc mảng cục bộ và không kèm tim to trừ khi bệnh nhân có bệnh lý tim mạch đi kèm.
2. Xuất huyết phế nang (Alveolar Hemorrhage):
   • Giống nhau: Đông đặc nhu mô lan tỏa hai bên.
   • Khác nhau: Xuất huyết thường diễn tiến rất nhanh trong vài ngày, bệnh nhân có ho ra máu (hemoptysis) và giảm nồng độ hemoglobin đột ngột. Trên hình ảnh, tổn thương thường khu trú ở thùy dưới nhiều hơn. Bệnh cảnh lâm sàng và xét nghiệm là chìa khóa để phân biệt với viêm phổi nhiễm trùng.
3. Ung thư biểu mô tuyến phổi dạng viêm phổi (Adenocarcinoma of the lung, pneumonia-like type):
   • Giống nhau: Có thể gây đông đặc thùy hoặc phân thùy phổi kéo dài.
   • Khác nhau: Khối u thường kèm theo sự giảm thể tích của thùy phổi, dấu hiệu giãn phế quản do co kéo (traction bronchiectasis), ranh giới lởm chởm hoặc có tua gai (spiculation). Viêm phổi thường có tiền sử sốt cao, tăng bạch cầu và đáp ứng nhanh với kháng sinh. Nếu tổn thương đông đặc không giảm sau 2-4 tuần điều trị kháng sinh đầy đủ, cần chụp CT theo dõi hoặc sinh thiết để loại trừ bệnh lý ác tính.
4. Viêm phổi tổ chức hóa vô căn (Cryptogenic Organizing Pneumonia - COP):
   • Giống nhau: Tổn thương đông đặc hoặc kính mờ có tính chất di chuyển (migratory).
   • Khác nhau: COP thường có biểu hiện tổn thương đối xứng, phân bố chủ yếu ở ngoại vi và dưới màng phổi, có xu hướng di chuyển từ vị trí này sang vị trí khác khi theo dõi trên các phim chụp hàng tuần, khác với viêm phổi nhiễm trùng thường khu trú và ổn định hơn tại vị trí ban đầu nếu không được điều trị.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng methicillin mắc phải trong cộng đồng (Community acquired methicillin‑resistant Staphylococcus aureus pneumonia)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nam 30 tuổi có tiền sử sử dụng thuốc đường tĩnh mạch, nhập viện với sốt cao, ho khạc đờm mủ và ho ra máu kéo dài 2 ngày.
• Đặc điểm hình ảnh học: Phim X-quang và CT thấy đông đặc thùy giữa phổi phải với tổn thương tạo hang trung tâm (cavitation) và dấu hiệu khí phế quản, kèm tràn dịch màng phổi lượng ít bên phải.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa điển hình cho biến chứng áp-xe phổi trong viêm phổi do Staphylococcus aureus, nơi vi khuẩn gây hoại tử nhu mô nhanh chóng hình thành các ổ rỗng chứa khí và dịch viêm.

🩺 Ca bệnh: Viêm phổi Klebsiella gây phồng rãnh liên thùy (Klebsiella pneumonia causing a bulging fissure)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân trình diện với triệu chứng ho và sốt cao. Nuôi cấy đờm phát hiện vi khuẩn Klebsiella pneumoniae.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh đông đặc thùy trên phổi phải với dấu hiệu đặc trưng là phồng rãnh liên thùy ngang (bulging fissure sign) do lượng dịch viêm quá nhiều, và có dấu hiệu hoại tử loang lổ ở trung tâm.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ kinh điển của viêm phổi thùy nặng, trong đó vi khuẩn Gram âm tạo ra dịch viêm đặc quánh, gây ra hiệu ứng khối làm phồng rãnh liên thùy, một dấu hiệu có giá trị gợi ý tác nhân đặc hiệu.

🩺 Ca bệnh: Hiện tượng phế quản khí trong viêm phổi (Air bronchogram in pneumonia)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có triệu chứng ho và khó thở cấp tính.
• Đặc điểm hình ảnh học: Quan sát thấy vùng mờ phế nang (airspace opacity) tại thùy trên và giữa phổi phải, trong đó các phế quản vẫn chứa khí và được nhìn thấy rõ ràng tạo thành dấu hiệu khí phế quản (air bronchogram).
• Đối chiếu lý thuyết: Dấu hiệu khí phế quản là chìa khóa phân biệt viêm phổi thùy với xẹp phổi (atelectasis) do tắc nghẽn phế quản; nó chứng tỏ đường dẫn khí lớn vẫn thông suốt trong khi nhu mô phế nang xung quanh bị lấp đầy bởi dịch viêm.

🩺 Ca bệnh: Viêm phổi do nấm ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch (Fungal pneumonia in an immunocompromised patient)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân suy giảm miễn dịch với biểu hiện ho, sốt và khó thở tiến triển. Phẫu thuật xác nhận là nấm Mucormycosis xâm lấn.
• Đặc điểm hình ảnh học: Tổn thương đông đặc chủ yếu ở thùy trên phổi phải với các bóng khí bên trong (air inclusions) đặc trưng và dấu hiệu hào quang ngược (reversed halo sign) - vùng kính mờ trung tâm bao bọc bởi vòng đông đặc.
• Đối chiếu lý thuyết: Dấu hiệu hào quang ngược là một manh mối hình ảnh học quan trọng trong chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn hoặc viêm phổi tổ chức hóa, giúp phân biệt với các dạng viêm phổi vi khuẩn điển hình khác ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

🩺 Ca bệnh: Cục nhồi máu nhiễm trùng (Septic emboli)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng đĩa đệm mạn tính, sau đó xuất hiện ho mới và khó thở, xác định nhiễm khuẩn huyết do Staphylococcus aureus.
• Đặc điểm hình ảnh học: CT phổi phát hiện nhiều nốt và khối tạo hang hai bên (cavitary nodules and masses), phân bố rải rác khắp các thùy phổi, ưu thế ở vùng ngoại vi và thùy dưới.
• Đối chiếu lý thuyết: Hình ảnh các nốt tạo hang đa ổ là biểu hiện điển hình của cục nhồi máu nhiễm trùng, xảy ra khi các mầm bệnh từ nguồn nhiễm trùng ngoài phổi (như viêm nội tâm mạc hoặc viêm xương tủy) đi theo dòng máu đến phổi và gây hoại tử nhu mô.

Điểm mấu chốt lâm sàng

1. Dấu hiệu khí phế quản (Air Bronchogram) là chìa khóa: Trong viêm phổi thùy, việc thấy khí phế quản trong vùng đông đặc chứng tỏ đường dẫn khí lớn vẫn thông, giúp phân biệt với xẹp phổi (atelectasis) do tắc nghẽn phế quản, nơi khí phế quản thường bị mất hoặc xẹp lại.
2. Đừng bỏ sót "Dấu hiệu lưỡi liềm khí" (Air Crescent Sign): Khi thấy một hang phổi có khối bên trong và vầng khí hình lưỡi liềm, hãy nghĩ ngay đến u nấm phổi (aspergilloma), đặc biệt trên bệnh nhân có tiền sử lao cũ hoặc giãn phế quản. Đây là nguyên nhân phổ biến gây ho ra máu nặng đe dọa tính mạng.
3. Viêm phổi do COVID-19 không phải là duy nhất: Dù kính mờ ngoại vi là dấu hiệu gợi ý mạnh COVID-19, nhưng nó không hoàn toàn đặc hiệu. Các bệnh lý khác như viêm phổi do virus khác, Mycoplasma, Chlamydia, hoặc thậm chí là viêm phổi tổ chức hóa (COP) và phù phổi giai đoạn sớm cũng có thể biểu hiện tương tự. Luôn luôn kết hợp với tiền sử dịch tễ và xét nghiệm RT-PCR.
4. Cảnh giác với "Dấu hiệu tách màng phổi" (Split Pleura Sign): Khi thấy dịch màng phổi chia làm hai lớp do lớp màng phổi tạng và màng phổi thành dày lên, tăng cường ngấm thuốc cản quang sau tiêm, chẩn đoán tràn mủ màng phổi (empyema) gần như chắc chắn. Trường hợp này yêu cầu dẫn lưu màng phổi khẩn cấp để tránh nhiễm khuẩn huyết.
5. Viêm phổi tròn (Round Pneumonia) ở trẻ em: Ở trẻ nhỏ dưới 8 tuổi, một khối tròn đơn độc trên phim X-quang thường là viêm phổi tròn chứ không phải khối u phổi. Tuy nhiên, vẫn cần theo dõi bằng X-quang sau 2-4 tuần điều trị kháng sinh để đảm bảo tổn thương biến mất hoàn toàn.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] PA (Annotated image) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/normal-chest-x-ray-lobes-illustration
• [Hình 2] Axial (lung window) (CT) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/bronchopleural-fistula