Tại sao bài này quan trọng?
Trong quản lý bệnh nhân sau ghép tim (cardiac transplantation), thải ghép cấp (Acute Rejection) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây rối loạn chức năng mảnh ghép và tử vong trong năm đầu tiên hậu phẫu SECTION NINE Acquired Non-ischemic Heart Disease Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Thải ghép cấp bao gồm hai thể bệnh sinh lý chính: thải ghép tế bào cấp (Acute Cellular Rejection - ACR) gây ra do phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào T xâm nhiễm vào cơ tim, và thải ghép qua trung gian thể dịch (Antibody-Mediated Rejection - AMR) do kháng thể chống lại HLA hoặc kháng nguyên nội mạc donor kích hoạt hệ thống bổ thể gây tổn thương vi mạch Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
Mặc dù sinh thiết nội tâm mạc (Endomyocardial Biopsy - EMB) vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán thải ghép, đây là một thủ thuật xâm lấn có nguy cơ biến chứng như thủng thất, hở van ba lá, tạo thông động-tĩnh mạch hoặc loạn nhịp tim. Do đó, vai trò của các phương tiện hình ảnh không xâm lấn, đặc biệt là siêu âm tim qua thành ngực (Transthoracic Echocardiography - TTE) kết hợp siêu âm Doppler mô (Tissue Doppler Imaging - TDI) và siêu âm tim đánh dấu mô (Speckle Tracking Echocardiography - STE) để đo độ co giãn dọc toàn bộ (Global Longitudinal Strain - GLS), trở thành công cụ tầm soát tuyến đầu không thể thiếu. Việc nhận biết sớm sự suy giảm chức năng dưới lâm sàng (subclinical dysfunction), thay đổi độ dày thành cơ tim do phù nề (myocardial edema) hoặc biến đổi chức năng tâm trương giúp định hướng thời điểm cần thiết thực hiện sinh thiết và điều chỉnh liệu pháp ức chế miễn dịch kịp thời.
Hình 3: tấm tăng sinh (Ultrasound · AP4CH) - Ca lâm sàng: Dilated cardiomyopathy (Bệnh cơ tim giãn)
Bối cảnh & Mục tiêu của Hệ thống Phân loại
Hệ thống phân loại thải ghép của Hội Ghép Tim và Phổi Quốc tế (International Society for Heart and Lung Transplantation - ISHLT) được thiết lập nhằm chuẩn hóa định danh tổn thương mô học trên mẫu sinh thiết nội tâm mạc, đồng thời tạo cơ sở đối chiếu với các thông số hình ảnh học không xâm lấn Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Mục tiêu chính của việc phân loại và theo dõi bằng siêu âm tim bao gồm:
-
Chuẩn hóa điểm nền (Baseline Mapping): Thiết lập các chỉ số siêu âm tim nền cho từng bệnh nhân sau ghép tim (thường ở tuần thứ 2 đến tuần thứ 4 hậu phẫu) để làm mốc so sánh trong các lần theo dõi định kỳ, do tim ghép có những thay đổi sinh lý độc đáo (như mất phân nhánh thần kinh giao cảm, tăng tần số tim lúc nghỉ, biến đổi hình thái nhĩ) Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Phát hiện tổn thương sớm trước khi phân suất tống máu giảm: Phân suất tống máu thất trái (Left Ventricular Ejection Fraction - LVEF) thường chỉ giảm ở giai đoạn muộn của thải ghép nặng (ACR độ 2R/3R hoặc AMR nặng) Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, SECTION NINE Acquired Non-ischemic Heart Disease Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Việc sử dụng các chỉ số nhạy hơn như GLS và vận động vòng van hai lá trên TDI giúp phát hiện tổn thương cơ tim ở giai đoạn còn có thể phục hồi hoàn toàn.
-
Phân tầng nguy cơ và định hướng chỉ định sinh thiết: Xác định các dấu hiệu cảnh báo trên siêu âm tim để quyết định có cần tiến hành sinh thiết nội tâm mạc cấp cứu hay theo dõi sát bằng hình ảnh.
Chi tiết Tiêu chuẩn Phân loại & Phân độ
1. Bảng phân độ mô học ISHLT cho Thải ghép Cấp (ACR & AMR)
Hệ thống ISHLT phân chia thải ghép tế bào cấp (ACR) thành 4 mức độ chính (0R, 1R, 2R, 3R) và thải ghép qua trung gian thể dịch (AMR) dựa trên bằng chứng mô học (h) và miễn dịch huỳnh quang/hóa mô miễn dịch (i) Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
| Độ thải ghép ISHLT | Đặc điểm Mô học / Miễn dịch học (EMB) | Biểu hiện Siêu âm tim & Strain (TTE / STE) |
|---|---|---|
| ACR Grade 0R (Không thải ghép) | Cơ tim bình thường, không có tế bào viêm thâm nhiễm. | Thành cơ tim có độ dày ổn định. Chức năng tâm thu (LVEF) và tâm trương bình thường. GLS duy trì ở mức nền (thường từ -18% đến -22%). |
| ACR Grade 1R (Thải ghép nhẹ) | Xâm nhiễm tế bào T gian bào khu trú hoặc diện rộng nhưng không kèm tổn thương/hoại tử tế bào cơ tim. | LVEF bình thường. Độ dày thành thất trái có thể tăng nhẹ thứ phát do phù nề gian bào nhẹ. GLS có thể giảm nhẹ (giảm tuyệt đối 1-2% so với mốc nền) Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. |
| ACR Grade 2R (Thải ghép vừa) | Từ 2 ổ xâm nhiễm tế bào viêm trở lên kèm tổn thương tế bào cơ tim rõ rệt. | Độ dày thành thất trái tăng >10-20% do phù cơ tim Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Rối loạn chức năng tâm trương (giảm vận động vòng van e' và a' trên TDI) Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. GLS giảm rõ rệt (giảm tương đối >15% so với baseline). |
| ACR Grade 3R (Thải ghép nặng) | Xâm nhiễm viêm lan tỏa, hoại tử cơ tim diện rộng, có thể kèm xuất huyết gian bào và viêm mạch. | Suy giảm LVEF cấp tính (<45-50%). Giảm động toàn bộ hoặc rối loạn vận động vùng thành tim. GLS giảm nặng (GLS tuyệt đối < -14%). Có thể kèm tràn dịch màng tim mới xuất hiện Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. |
| pAMR 0 | Âm tính cả về mô học và hóa mô miễn dịch (C4d, CD68). | Thông số siêu âm tim hoàn toàn bình thường. |
| pAMR 1(h+) hoặc 1(i+) | Dấu hiệu bất thường đơn độc trên mô học (sưng nội mạc vi mạch) hoặc hóa mô miễn dịch (lắng đọng C4d (+)). | Thường không có triệu chứng. GLS có thể giảm nhẹ vùng dưới nội tâm mạc. |
| pAMR 2 | Dương tính cả mô học (tổn thương vi mạch, bạch cầu đa nhân trong mao mạch) và hóa mô miễn dịch. | Độ dày thành cơ tim tăng nhanh do phù nề vi mạch Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Rối loạn chức năng tâm trương nặng. GLS giảm đáng kể. |
| pAMR 3 | Tổn thương vi mạch LAN TỎA nặng kèm hoại tử cơ tim, xuất huyết và suy chức năng mảnh ghép nặng. | Tụt LVEF thảm họa, rối loạn vận động vùng lan tỏa, tăng áp lực đổ đầy thất trái nặng, tràn dịch màng tim lượng vừa-nhiều. |
2. Các thông số Siêu âm tim then chốt trong Đánh giá Thải ghép
a. Biến đổi Độ dày Thành cơ tim và Khối lượng Thất trái (Wall Thickness & LV Mass)
Hiện tượng phù nề gian bào do viêm cơ tim trong thải ghép cấp dẫn đến gia tăng giả tạo độ dày thành thất trái và khối lượng cơ tim Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Khi độ dày thành thất trái tăng >10-20% hoặc khối lượng thất trái tăng >15-20% so với siêu âm tim nền, đây là một dấu hiệu có độ nhạy cao gợi ý phù nề do thải ghép Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
Hình 2: giãn nở dọc toàn cầu (Ultrasound · STRAIN) - Ca lâm sàng: Cardiac amyloidosis (Amyloidosis tim)
b. Đánh giá Chức năng Tâm trương và Siêu âm Doppler Mô (TDI)
Thải ghép cấp gây xơ hóa nhẹ tạm thời, phù nề và giảm độ tuân thủ (stiffness) của cơ tim, dẫn đến rối loạn chức năng tâm trương xuất hiện sớm trước khi giảm LVEF Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
Hình 4: tâm nhĩ trái giãn (Ultrasound · AP4CH) - Ca lâm sàng: Cardiac amyloidosis (Amyloidosis tim)
-
Sóng E và A qua van 2 lá: Tỷ lệ E/A có thể biến đổi bất thường nhưng thường bị hạn chế do tần số tim nhanh ở bệnh nhân ghép tim làm hòa lẫn hai sóng E và A Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Vận động vòng van trên TDI: Vận động sóng a' vòng van hai lá có độ đặc hiệu cao Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Nếu sóng a' vòng van hai lá >9 cm/s hoặc vận động vòng van hai lá thời tâm trương không giảm quá 10% so với mốc nền, thải ghép cấp mức độ nặng có thể được loại trừ với độ tin cậy cao nhờ độ đặc hiệu cao của TDI Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
c. Biến dạng Dọc Toàn bộ (Global Longitudinal Strain - GLS)
Siêu âm tim đánh dấu mô (STE) đo lường độ co giãn dọc toàn bộ (GLS) là chỉ số nhạy nhất hiện nay để phát hiện rối loạn chức năng cơ tim dưới lâm sàng trong thải ghép Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
Hình 1: Tường thất trái (Ultrasound · PLAX) - Ca lâm sàng: Concentric left ventricular hypertrophy (Phì đại thất trái đồng tâm)
-
Lớp cơ tim dưới nội tâm mạc (subendocardium) xếp theo chiều dọc là lớp dễ bị tổn thương nhất bởi tình trạng thiếu máu cục bộ vi mạch và phù nề viêm trong thải ghép cấp.
-
Mức giảm tương đối của GLS >15% so với chỉ số nền (baseline GLS) hoặc giá trị GLS tuyệt đối giảm sút (ví dụ từ -20% xuống -15%) được coi là ngưỡng báo động đỏ, có độ nhạy vượt trội hơn hẳn LVEF trong phát hiện ACR ≥2R hoặc pAMR ≥2.
3. So sánh Đặc điểm Chẩn đoán ACR và AMR
| Đặc điểm Chẩn đoán | Thải ghép Tế bào Cấp (ACR) | Thải ghép qua Trung gian Thể dịch (AMR) |
|---|---|---|
| Cơ chế chính | Miễn dịch tế bào (T-cell mediated) tấn công cơ tim Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. | Kháng thể kháng HLA / donor (DSAs) kích hoạt bổ thể gây tổn thương vi mạch Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. |
| Thời gian xuất hiện phổ biến | Thường gặp nhất trong 3-6 tháng đầu hậu phẫu. | Có thể xuất hiện sớm hoặc rất muộn (hàng năm sau ghép). |
| Thay đổi siêu âm 2D / Thành tim | Dày thành tim do phù nề gian bào lan tỏa Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. | Dày thành tim do phù nề nội mạc vi mạch và huyết khối vi mạch Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. |
| Ảnh hưởng GLS (Strain) | Giảm GLS lan tỏa không theo vùng tưới máu động mạch vành. | Giảm GLS vùng dưới nội tâm mạc, có thể phân bố rải rác. |
| Chức năng LVEF | Giảm ở giai đoạn nặng (Grade 3R). | Tụt LVEF nhanh hơn, tỷ lệ gây sụp đổ huyết động đột ngột cao hơn. |
| Xử trí đặc hiệu | Corticosteroid liều cao (Methylprednisolone pulse), ATG Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. | Thay huyết tương (Plasmapheresis), IVIG, Rituximab, Bortezomib. |
4. Sơ đồ Cây Quyết định Đánh giá Siêu âm tim & Chỉ định Sinh thiết
Đang tải sơ đồ logic...
Hướng xử trí lâm sàng tương ứng (Management)
Dựa trên sự kết hợp giữa phân độ siêu âm tim/strain và kết quả sinh thiết nội tâm mạc, hướng xử trí lâm sàng được phân tầng rõ rệt:
-
Nhóm nguy cơ thấp (Thành tim ổn định, GLS giảm <10% so với nền, LVEF bình thường, EMB 0R/pAMR 0):
- Duy trì phác đồ ức chế miễn dịch duy trì (Tacrolimus/Cyclosporine + Mycophenolate Mofetil + Corticosteroid).
- Tiếp tục theo dõi bằng siêu âm tim và GLS định kỳ theo lịch trình chuẩn (1 tháng/lần trong 6 tháng đầu, sau đó 3-6 tháng/lần).
-
Nhóm nguy cơ trung bình (GLS giảm 10-15% hoặc thành tim dày lên 10-20%, chưa giảm LVEF, EMB 1R/pAMR 1):
- Tăng cường tần suất theo dõi siêu âm tim mỗi 1-2 tuần.
- Kiểm tra nồng độ đáy của thuốc ức chế miễn dịch (trough level) và điều chỉnh nếu dưới ngưỡng điều trị.
- Nếu bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng mệt mỏi, khó thở hoặc sốt nhẹ, chỉ định EMB lặp lại ngay.
-
Nhóm thải ghép cấp rõ rệt (GLS giảm >15%, dày thành tim >20%, giảm LVEF hoặc EMB ≥2R / pAMR ≥2):
- Thải ghép tế bào cấp (ACR ≥2R): Điều trị tấn công bằng Methylprednisolone liều cao (500-1000 mg/ngày IV trong 3 ngày). Nếu không đáp ứng hoặc ACR 3R kèm suy sụp huyết động, sử dụng kháng thể kháng tế bào T (Anti-thymocyte globulin - ATG).
- Thải ghép thể dịch cấp (pAMR ≥2): Phối hợp thay huyết tương (Plasmapheresis/Plex) để loại bỏ kháng thể lưu hành, tiêm Kháng thể miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIG), kết hợp Rituximab (kháng CD20) hoặc Bortezomib (ức chế proteasome).
- Hỗ trợ tuần hoàn: Trong trường hợp suy mảnh ghép nguyên phát hoặc thứ phát nặng gây sốc tim, cần đặt thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học (ECMO, IABP) để làm cầu nối phục hồi mảnh ghép.
Ca ranh giới & Điểm tranh cãi (Borderline Cases)
Giới hạn then chốt: Tại sao Siêu âm tim bình thường KHÔNG loại trừ Thải ghép?
Một trong những bẫy lâm sàng lớn nhất trong theo dõi mảnh ghép tim là giả định rằng siêu âm tim bình thường (LVEF bảo tồn, không dày thành tim) đồng nghĩa với không có thải ghép. Các nghiên cứu lâm sàng ghi nhận:
-
Độ nhạy thấp ở mức độ nhẹ/vừa: Trong thải ghép ACR 1R hoặc 2R giai đoạn sớm, tổn thương viêm khu trú chưa đủ để làm thay đổi phân suất tống máu toàn bộ (LVEF) Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. LVEF thường vẫn duy trì trên 55% ngay cả khi cơ tim đang chịu sự xâm nhiễm tế bào viêm đáng kể.
-
Tính khu trú của tổn thương: Thải ghép có thể bắt đầu ở một vài vùng cơ tim nhất định. Siêu âm tim 2D thông thường dễ bỏ sót các bất thường vận động vùng nhỏ so với STE strain hoặc CMR.
-
Ảnh hưởng của yếu tố sinh lý tim ghép: Tần số tim lúc nghỉ cao (sinus tachycardia) do mất phân nhánh thần kinh làm ngắn thời gian tâm trương, gây hòa lẫn sóng E và A trên Doppler xung van 2 lá, làm mất độ chính xác của các chỉ số đánh giá chức năng tâm trương kinh điển Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
Các yếu tố nhiễu làm giả kết quả Siêu âm tim
-
Phì đại thất trái do Tăng huyết áp & Độc tính Cyclosporine/Tacrolimus: Thuốc ức chế calcineurin (Cyclosporine, Tacrolimus) gây co mạch thận và tăng huyết áp hệ thống, có thể dẫn đến phì đại thất trái đồng tâm (concentric LV hypertrophy) SECTION NINE Acquired Non-ischemic Heart Disease Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Hiện tượng dày thành tim này cần được phân biệt với dày thành tim do phù nề cấp tính trong thải ghép dựa trên diễn tiến thời gian (diễn tiến từ từ qua nhiều tháng vs tăng nhanh trong vài ngày/tuần) và chỉ số GLS.
-
Biến đổi hình thái do kỹ thuật mổ: Kỹ thuật ghép tim nối 2 tĩnh mạch chủ (bicaval technique) giúp bảo tồn hình thái và động lực học tâm nhĩ tốt hơn so với kỹ thuật nối nhĩ-nhĩ kinh điển (biatrial technique) Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Trong kỹ thuật nối nhĩ-nhĩ, tâm nhĩ donor giãn to và biến dạng có thể làm thay đổi dòng đổ đầy thất trái trên Doppler.
-
Mô hình strain dạng "Cherry on Top": Cần phân biệt giảm GLS do thải ghép (thường giảm lan tỏa hoặc giảm vùng dưới nội tâm mạc) với bệnh tim thâm nhiễm Amyloidosis (có dấu hiệu "cherry on top" bảo tồn vùng đỉnh tim) Section 6 Heart failure The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, .
Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)
Bàn luận lâm sàng:
Ca bệnh minh họa một trường hợp Amyloidosis tim với hình ảnh thành cơ tim dày lên rõ rệt và tăng độ sáng dạng hạt (speckled appearance) trên siêu âm tim. Phân tích biến dạng dọc toàn bộ (GLS) ở bệnh nhân này cho thấy mô hình điển hình "quả cherry trên đỉnh" (cherry on top pattern) với sự suy giảm nghiêm trọng độ co giãn ở các phân đoạn vùng đáy và giữa thất, trong khi vùng đỉnh tim hoàn toàn được bảo tồn.
Bài học lâm sàng trong ghép tim: Khi đánh giá một bệnh nhân nghi ngờ thải ghép cấp có biểu hiện dày thành thất trái trên siêu âm tim, bác sĩ chuyên khoa cần chú ý: Phù nề cơ tim trong thải ghép cấp (ACR/AMR) gây giảm GLS lan tỏa hoặc giảm ở lớp dưới nội tâm mạc, không có kiểu hình bảo tồn vùng đỉnh kinh điển như trong Amyloidosis tim. Sự tăng độ dày thành tim cấp tính trên siêu âm tim sau ghép cần được đối chiếu ngay với bản đồ GLS và tiền sử lâm sàng để phân biệt tổn thương phù nề do viêm với các bệnh lý thâm nhiễm hay phì đại thứ phát Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
Bàn luận lâm sàng:
Ca bệnh thể hiện hình ảnh phì đại thất trái đồng tâm nặng trên siêu âm tim ở một bệnh nhân tăng huyết áp mãn tính và bệnh thận giai đoạn cuối.
Bài học lâm sàng trong ghép tim: Ở bệnh nhân sau ghép tim, tác dụng phụ co mạch và tăng huyết áp do thuốc ức chế miễn dịch nhóm calcineurin inhibitor (Cyclosporine/Tacrolimus) thường gây phì đại thất trái thứ phát SECTION NINE Acquired Non-ischemic Heart Disease Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Việc theo dõi siêu âm tim định kỳ giúp phân biệt phì đại cơ tim tiến triển mạn tính này với tình trạng phù nề cơ tim diễn tiến cấp tính trong thải ghép cấp Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, SECTION NINE Acquired Non-ischemic Heart Disease Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Trong phì đại mạn tính, độ dày thành tim tăng từ từ qua nhiều tháng và các sóng vận động vòng van trên TDI duy trì tương đối ổn định, khác biệt với sự gia tăng độ dày nhanh chóng kèm sụt giảm đột ngột các chỉ số TDI/GLS trong thải ghép cấp Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
Bàn luận lâm sàng:
Ca bệnh minh họa tình trạng giãn lớn buồng thất trái kèm suy giảm chức năng tâm thu nặng (LVEF giảm sâu) do bệnh cơ tim giãn.
Bài học lâm sàng trong ghép tim: Khi thải ghép cấp diễn tiến nặng (ISHLT ACR Grade 3R hoặc pAMR Grade 3) mà không được điều trị kịp thời, mảnh ghép tim có thể rơi vào tình trạng mất động toàn bộ, giãn buồng tim cấp và sụp đổ chức năng tâm thu tương tự kiểu hình suy tim giai đoạn cuối Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, SECTION NINE Acquired Non-ischemic Heart Disease Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Siêu âm tim lúc này ghi nhận LVEF giảm nặng, hở van hai lá thứ phát do giãn vòng van và biến dạng GLS sụt giảm trầm trọng toàn bộ các phân đoạn.
Điểm mấu chốt phân độ
-
GLS (Global Longitudinal Strain) là công cụ nhạy nhất: Mức sụt giảm tương đối GLS >15% so với điểm mốc nền (baseline) là dấu hiệu cảnh báo sớm nhất của thải ghép cấp, xuất hiện trước khi LVEF sụt giảm Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Dày thành tim cấp tính phản ánh Phù nề cơ tim: Sự gia tăng độ dày thành thất trái >10-20% giữa các lần siêu âm tim định kỳ gợi ý mạnh mẽ tình trạng phù nề do thải ghép tế bào hoặc thể dịch Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Giá trị đặc hiệu của TDI: Vận động sóng a' vòng van hai lá >9 cm/s trên siêu âm Doppler mô giúp loại trừ thải ghép cấp mức độ nặng với độ tin cậy cao Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Siêu âm tim bình thường KHÔNG loại trừ hoàn toàn thải ghép: Các độ thải ghép nhẹ đến vừa (ACR 1R/2R) có thể không gây thay đổi LVEF rõ rệt. Do đó, Sinh thiết nội tâm mạc (EMB) vẫn là chỉ định bắt buộc khi có nghi ngờ lâm sàng hoặc biến đổi GLS rõ rệt Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
Bài tiếp theo
Liên kết dẫn dắt ngắn sang bài tiếp theo: "Bài 8: CMR trong nghi ngờ thải ghép và tổn thương mảnh ghép". Trong bài tiếp theo, chúng ta sẽ nghiên cứu chuyên sâu vai trò của Cộng hưởng từ tim (CMR) với các kỹ thuật đặc tính hóa mô tiên tiến như T1/T2 mapping, thể tích ngoại bào (ECV) và ngấm thuốc gadolinium muộn (LGE) trong chẩn đoán thải ghép và định hướng vị trí sinh thiết.
Nguồn hình ảnh
- Hình 1Mở ca
Tường thất trái (Ultrasound · PLAX) - Ca lâm sàng: Concentric left ventricular hypertrophy (Phì đại thất trái đồng tâm)
Ca DICOM nội bộ
- Hình 2Mở ca
giãn nở dọc toàn cầu (Ultrasound · STRAIN) - Ca lâm sàng: Cardiac amyloidosis (Amyloidosis tim)
Ca DICOM nội bộ
- Hình 3Mở ca
tấm tăng sinh (Ultrasound · AP4CH) - Ca lâm sàng: Dilated cardiomyopathy (Bệnh cơ tim giãn)
Ca DICOM nội bộ
- Hình 4Mở ca
tâm nhĩ trái giãn (Ultrasound · AP4CH) - Ca lâm sàng: Cardiac amyloidosis (Amyloidosis tim)
Ca DICOM nội bộ