Bài 7: Viêm túi thừa đại tràng và viêm đại tràng giả mạc

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. Viêm túi thừa đại tràng (Colonic Diverticulitis)

2. Viêm đại tràng giả mạc (Pseudomembranous Colitis)

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Viêm túi thừa đại tràng trên Cắt lớp vi tính (CT Scan)

Hình 1: Diverticulitis trong đại tràng trái, có túi thừa, dày thành và mỡ xung quanh.

Tiêu chuẩn CT chẩn đoán viêm túi thừa cấp:

• Sự hiện diện của túi thừa (diverticula): Thấy nhiều cấu trúc túi nhỏ chứa khí, dịch hoặc sỏi phân nhô ra ngoài thành đại tràng.
• Dày thành đại tràng lân cận (adjacent colonic wall thickening): Thành đại tràng dày đồng tâm hoặc lệch tâm (> 3mm), thường kéo dài trên một đoạn ngắn (5-15 cm).
• Thâm nhiễm mỡ xung quanh (pericolonic fat stranding): Đây là dấu hiệu nhạy cảm nhất. Vùng mỡ quanh túi thừa viêm tăng đậm độ, xuất hiện các dải mờ dạng sợi.
• Trực tiếp thấy túi thừa bị viêm (inflamed diverticulum): Túi thừa thủ phạm thường có thành dày, bắt thuốc cản quang mạnh, đôi khi có viền dịch xung quanh.
• Dấu hiệu đầu mũi tên (arrowhead sign): Nếu có bơm thuốc cản quang qua đường trực tràng (rectal contrast administration), thuốc sẽ đọng lại tạo hình tam giác chỉ vào cổ túi thừa bị tắc nghẽn.

Các biến chứng của viêm túi thừa biến chứng (complicated diverticulitis):

• Áp xe quanh túi thừa (pericolic abscess): Ổ tụ dịch có vỏ bắt thuốc cản quang rõ, bên trong có thể có bong bóng khí hoặc mức dịch-khí (gas-fluid level).
• Khí tự do ngoài lòng ruột (extraluminal air): Các bong bóng khí nhỏ khu trú sát thành ruột biểu hiện thủng nhỏ được che phủ. Ngược lại, lượng khí lớn tự do dưới hoành hai bên biểu hiện thủng tự do vào ổ bụng.
• Rò đại tràng (colonic fistula): Rò đại tràng - bàng quang (colovesical fistula) là thường gặp nhất. Dấu hiệu gián tiếp trên CT là sự xuất hiện của khí trong bàng quang (pneumaturia) ở bệnh nhân không có can thiệp đặt ống thông tiểu (urinary catheter) trước đó. Ngoài ra còn có rò đại tràng - âm đạo (colovaginal fistula) hoặc rò ra da (colocutaneous fistula).
• Tắc ruột (bowel obstruction): Do hiện tượng viêm cấp gây co thắt và phù nề lòng ruột, hoặc do các đợt viêm tái phát nhiều lần dẫn đến xơ hóa, hẹp lòng đại tràng chậu hông (sigmoid colon).
• Viêm tĩnh mạch huyết khối nhiễm trùng (septic thrombophlebitis): Huyết khối nhiễm trùng trong tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (inferior mesenteric vein) có thể lan lên tĩnh mạch cửa (portal vein), dẫn đến các ổ áp xe gan sinh mủ (pyogenic liver abscesses).

2. Viêm đại tràng giả mạc trên Cắt lớp vi tính (CT Scan)

Đặc điểm hình ảnh học đặc trưng:

• Dày thành đại tràng mức độ nặng (marked colonic wall thickening): Thành đại tràng dày lan tỏa, đối xứng, chiều dày thành thường từ 10mm đến trên 20mm (mức độ dày thành lớn nhất trong các loại viêm đại tràng).

Hình 2: CT cho thấy dày thành đại tràng ở đoạn lên trên, với độ dày đồng nhất và mỡ xung quanh.

• Dấu hiệu xếp nếp xếp tầng (accordion sign): Đây là dấu hiệu kinh điển. Hiện tượng phù nề cực độ của lớp dưới niêm mạc làm cho các nếp niêm mạc (haustral folds) phì đại rõ rệt. Khi có chất cản quang đường uống hoặc dịch nghèo protein đọng lại giữa các nếp gấp niêm mạc này, trên phim CT sẽ tạo ra hình ảnh giống như các nếp gấp của chiếc đàn accordion.
• Dấu hiệu bia bắn (target sign) hoặc Dấu hiệu quầng đôi (double-halo sign): Xuất hiện trên thì tĩnh mạch của CT có tiêm thuốc. Lớp niêm mạc trong cùng bắt thuốc mạnh (do sung huyết), lớp dưới niêm mạc giảm đậm độ mạnh (do phù nề dịch), và lớp cơ/thanh mạc ngoài cùng bắt thuốc trung bình.
• Thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng (pericolonic fat stranding): Thường ở mức độ vừa phải, không tương xứng với mức độ dày thành cực kỳ nghiêm trọng của đại tràng.
• Cổ trướng (ascites): Dịch tự do ổ bụng thường xuất hiện do tình trạng giảm albumin máu kết hợp với phản ứng viêm thanh mạc lan tỏa.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Ung thư đại tràng thể thâm nhiễm/thủng (perforated/inflammatory colonic carcinoma)

• Điểm tương đồng: Đều gây dày thành đại tràng, thâm nhiễm mỡ xung quanh và có thể có bóng khí tự do hoặc áp xe lân cận.
• Điểm phân biệt:
  • Ung thư đại tràng: Đoạn ruột tổn thương thường ngắn (< 5cm), dày thành không đối xứng, mất liên tục lớp niêm mạc đột ngột tạo thành dấu hiệu gờ bờ (shouldered margins) hay dấu hiệu lõi táo (apple-core sign), thường có hạch vùng phì đại tròn, bắt thuốc không đều. Không có hoặc có rất ít túi thừa lân cận.
  • Viêm túi thừa: Đoạn tổn thương dài hơn (thường > 5-10cm), dày thành đối xứng, niêm mạc bảo tồn tốt hơn, thâm nhiễm mỡ dạng sợi lan tỏa mạnh hơn, và trung tâm của tổn thương thường hướng về một túi thừa bị viêm cụ thể.

2. Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ (ischemic colitis)

• Điểm tương đồng: Dày thành đại tràng, phù nề dưới niêm mạc tạo dấu hiệu bia bắn (target sign).
• Điểm phân biệt: Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ thường khu trú ở các vùng giáp ranh mạch máu (watershed zones) như góc lách (splenic flexure - điểm Griffith) hoặc vùng nối đại tràng chậu hông - trực tràng (Sudeck's point). Bệnh nhân thường có tiền sử tim mạch, rung nhĩ, hoặc tụt huyết áp kéo dài. Trên CT có thể thấy huyết khối động mạch/tĩnh mạch mạc treo hoặc vôi hóa nặng gốc động mạch.

3. Bệnh Crohn đại tràng (Crohn's colitis)

• Điểm tương đồng: Dày thành ruột, thâm nhiễm mỡ mạc treo.
• Điểm phân biệt: Bệnh Crohn (Crohn's disease) thường có tổn thương nhảy cóc (skip lesions), ưu thế ở đại tràng phải (right colon) và hồi tràng cuối (terminal ileum). Có dấu hiệu lược (comb sign) do tăng sinh mạch máu mạc treo và bọc mỡ mạc treo (creeping fat). Ít khi liên quan đến hệ thống túi thừa dày đặc như viêm túi thừa đại tràng trái.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Viêm đại tràng giả mạc (Pseudomembranous Colitis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nhập viện với đau bụng cấp, tiêu chảy (diarrhea) và nôn, có sốt (fever) và hạ huyết áp (hypotension) biểu hiện sốc nhiễm trùng (septic shock). Tiền sử sử dụng kháng sinh gần đây để điều trị viêm họng.
• Đặc điểm hình ảnh học: Phim CT thể hiện dấu hiệu xếp nếp xếp tầng (accordion sign) điển hình với sự phì đại rõ rệt của các nếp gấp niêm mạc đại tràng kèm theo dày thành đại tràng mức độ nặng lan tỏa.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa hoàn hảo cho cơ chế bệnh sinh của viêm đại tràng giả mạc do C. difficile, trong đó độc tố A và B gây hoại tử niêm mạc và phù nề dưới niêm mạc dữ dội, tạo nên hình ảnh xếp nếp xếp tầng đặc trưng trên phim cắt lớp.

🩺 Ca bệnh: Hoại tử Fournier thứ phát do thủng túi thừa (Fournier’s Gangrene)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nam đau bìu tăng dần trong hai tuần, kèm theo đổi màu tím tái, tiếng lạo xạo dưới da (crepitus) lan xuống bẹn và dịch mủ từ niệu đạo.
• Đặc điểm hình ảnh học: CT phát hiện thủng túi thừa đại tràng chậu hông thông qua một thoát vị bẹn trực tiếp (direct inguinal hernia), với nhiễm trùng lan dọc theo thừng tinh (spermatic cord) sang bìu và theo cơ thẳng bên ngoài.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình về biến chứng nặng của viêm túi thừa (Hinchey IV) gây thủng tự do. Nhiễm trùng không chỉ giới hạn trong ổ bụng mà còn lan theo các khe giải phẫu xuống vùng tầng sinh môn (perineum), gây ra biến chứng đe dọa tính mạng như hoại tử Fournier (Fournier's gangrene).

🩺 Ca bệnh: Thiếu máu cục bộ vùng ranh giới ruột già (Watershed Ischemia)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân xuất hiện xuất hiện xuất huyết trực tràng (hematochezia), tiêu chảy và đau bụng.
• Đặc điểm hình ảnh học: Phim CT cho thấy dày thành vòng cung một đoạn dài đại tràng ngang (transverse colon) và đại tràng xuống (descending colon) với thâm nhiễm mỡ quanh ruột, không thấy khí trong thành ruột (pneumatosis intestinalis) hay khí tĩnh mạch cửa (portal venous gas).
• Đối chiếu lý thuyết: Tổn thương nằm tại vùng ranh giới mạch máu (watershed zones) của động mạch mạc treo tràng dưới (inferior mesenteric artery - IMA), phù hợp với chẩn đoán phân biệt viêm đại tràng thiếu máu cục bộ. Dấu hiệu dày thành đối xứng và thâm nhiễm mỡ cần phân biệt kỹ với viêm túi thừa hoặc viêm đại tràng giả mạc dựa vào tiền sử và vị trí tổn thương.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Chống chỉ định nội soi đại tràng cấp tính (contraindication of acute colonoscopy): Khi nghi ngờ viêm túi thừa cấp hoặc viêm đại tràng giả mạc thể nặng, tuyệt đối không chỉ định nội soi đại tràng (colonoscopy) ống mềm do nguy cơ cao gây thủng ruột do bơm hơi. Nên trì hoãn nội soi từ 6-8 tuần sau khi tình trạng viêm đã ổn định để loại trừ hoàn toàn ung thư đại tràng (colonic carcinoma) ẩn nấp.
• Nhận diện "Dấu hiệu xếp nếp xếp tầng" (accordion sign): Mặc dù rất gợi ý viêm đại tràng giả mạc do C. difficile, dấu hiệu này không hoàn toàn đặc hiệu và có thể xuất hiện trong các trường hợp viêm đại tràng do CMV (CMV colitis) hoặc viêm đại tràng thiếu máu cục bộ mức độ nặng. Luôn luôn kết hợp với xét nghiệm tìm độc tố C. difficile trong phân (stool toxin assay).
• Vai trò của CT trong phân độ Hinchey: Việc phân biệt chính xác giữa Hinchey Ia, Ib và II quyết định phương án điều trị. Áp xe kích thước dưới 4cm (Hinchey Ib) ưu tiên điều trị kháng sinh; áp xe trên 4cm ở vị trí tiếp cận được (Hinchey II) cần được dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của CT (CT-guided percutaneous drainage) để tránh một cuộc đại phẫu cứu vãn.
• Bẫy chẩn đoán (diagnostic pitfall) - Khí trong bàng quang: Khi thấy khí trong bàng quang trên phim CT bụng cấp cứu, nếu bệnh nhân không đặt ống thông tiểu, hãy nghĩ ngay đến rò đại tràng - bàng quang (colovesical fistula) do viêm túi thừa đại tràng chậu hông, thay vì chỉ chẩn đoán đơn thuần là viêm bàng quang sinh khí (emphysematous cystitis).

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Diverticulitis.png - Nguồn: Wikimedia Commons · James Heilman, MD, Wikimedia Commons (CC BY-SA 3.0)
• [Hình 2] Figure 1 - PMC13242299 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13242299 (Open Access)