Bài 8: Bệnh phổi tắc nghẽn (COPD) và bệnh lý đường dẫn khí

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

• Viêm phế quản mạn tính (Chronic bronchitis): Được định nghĩa về mặt lâm sàng là tình trạng ho khạc đờm liên tục hoặc tái phát hầu hết các ngày trong tuần, tối thiểu 3 tháng trong một năm và liên tiếp trong ít nhất 2 năm trở lên, sau khi đã loại trừ các nguyên nhân gây ho khạc đờm mạn tính khác. Về mặt giải phẫu bệnh, có sự phì đại các tuyến chế nhầy ở lớp dưới niêm mạc phế quản (tăng chỉ số Reid) và tăng sản tế bào hình đài (goblet cell hyperplasia), dẫn đến tăng tiết đờm nhầy và hẹp lòng phế quản.
• Khí phế thũng (Emphysema): Được định nghĩa về mặt giải phẫu học là sự giãn rộng vĩnh viễn không hồi phục của các khoảng chứa khí nằm sau tiểu phế quản tận (terminal bronchiole), kèm theo sự phá hủy vách phế nang mà không có tình trạng xơ hóa rõ rệt.

Hình 1: X-quang ngực phía trước cho thấy phổi phì đại và giảm mật độ, phù hợp với mô tả khí phế thũng.

2. Giãn phế quản (Bronchiectasis)

Hình 2: Hình minh hoạ cấu trúc phế quản và mức độ giãn, phù hợp cho mô tả bronchiectasis.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Phân loại và đặc điểm của Khí phế thũng trên HRCT

a. Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy (Centrilobular/Centriacinar emphysema)

• Đặc điểm giải phẫu: Tổn thương chọn lọc ở phần trung tâm của Tiểu thùy phổi thứ cấp (secondary pulmonary lobule), tức là Tiểu phế quản hô hấp (respiratory bronchiole), trong khi các phế nang ngoại vi vẫn bảo tồn.
• Hình ảnh HRCT: Xuất hiện các vùng quá sáng hoặc giảm đậm độ nhỏ, kích thước vài milimet đến hơn 1 cm, phân bố rải rác ở vùng trung tâm tiểu thùy. Dấu hiệu đặc trưng là Dấu hiệu nốt trung tâm tiểu thùy (central dot sign), đại diện cho động mạch trung tâm tiểu thùy đi kèm phế quản bị tổn thương nằm cô độc giữa vùng nhu mô phổi bị phá hủy.
• Phân bố: Ưu thế rõ rệt ở các thùy trên (thùy đỉnh và phân thùy đỉnh của thùy dưới).
• Liên quan lâm sàng: Liên quan chặt chẽ với thói quen hút thuốc lá và viêm tiểu phế quản hô hấp.

b. Khí phế thũng toàn tiểu thùy (Panacinar/Panlobular emphysema)

• Đặc điểm giải phẫu: Phá hủy đồng đều toàn bộ tiểu thùy phổi thứ cấp, từ tiểu phế quản hô hấp đến các phế nang ngoại vi.
• Hình ảnh HRCT: Giảm đậm độ lan tỏa, đồng nhất toàn bộ nhu mô phổi, làm mờ nhạt ranh giới của các cấu trúc mạch máu phổi (mạch máu phổi bị giảm số lượng và kích thước). Phổi tăng thể tích rõ rệt. Không còn sự tương phản giữa vùng phổi lành và vùng phổi bệnh.
• Phân bố: Ưu thế ở các thùy dưới.
• Liên quan lâm sàng: Điển hình cho tình trạng Thiếu hụt alpha-1-antitrypsin (alpha-1-antitrypsin deficiency). Khi phát hiện kiểu hình này ở bệnh nhân trẻ tuổi không hút thuốc, cần chỉ định định lượng nồng độ alpha-1-antitrypsin trong máu.

c. Khí phế thũng cạnh vách (Paraseptal emphysema)

Hình 4: CT trục (lung window) cho thấy các kén khí subpleural, phù hợp với mô tả paraseptal emphysema.

• Đặc điểm giải phẫu: Tổn thương chọn lọc phần ngoại vi của tiểu thùy phổi thứ cấp, nằm sát màng phổi hoặc các vách liên tiểu thùy.
• Hình ảnh HRCT: Các vùng giảm đậm độ dạng kén khí nhỏ, thành rất mỏng, xếp thành một hàng duy nhất dọc theo màng phổi tạng (subpleural) hoặc dọc theo các rãnh liên thùy. Kích thước thường < 1 cm; khi các tổn thương này hội tụ lại lớn hơn 1 cm, chúng được gọi là Bóng khí (bullae).
• Phân bố: Dọc theo màng phổi vùng đỉnh phổi.
• Liên quan lâm sàng: Thường gặp ở người trẻ, thể trạng cao gầy. Sự vỡ các bóng khí này là nguyên nhân hàng đầu gây ra Tràn khí màng phổi tự phát (spontaneous pneumothorax).

2. Các dạng Giãn phế quan và Dấu hiệu "Signet ring sign"

a. Tiêu chuẩn chẩn đoán trực tiếp

• Dấu hiệu nhẫn đính hôn (Signet ring sign): Đây là dấu hiệu kinh điển nhất của giãn phế quản trên các lát cắt ngang (axial). Bình thường, đường kính trong của phế quản tương đương với đường kính của động mạch đi kèm (Tỷ lệ phế quản - động mạch (bronchoarterial ratio) ≈ 1.0). Khi có giãn phế quản, phế quản giãn rộng chứa khí (vòng nhẫn) có đường kính lớn hơn rõ rệt so với động mạch đi kèm kề bên (mặt đá nhẫn), tạo nên tỷ lệ phế quản - động mạch > 1.0 (trên lâm sàng thường dùng ngưỡng > 1.5 để tăng độ đặc hiệu).

Hình 3: CT trục (lung window) hiển thị Signet ring sign, phù hợp cho việc nhận diện giãn phế quản.

• Mất cấu trúc thuôn nhỏ dần (lack of tapering): Bình thường, phế quản càng đi ra ngoại vi càng nhỏ lại. Trong giãn phế quản, đường kính phế quản không thay đổi trên một đoạn dài tối thiểu 2 cm.
• Phế quản xuất hiện ở ngoại vi: Nhìn thấy phế quản nằm trong khoảng 1 cm sát màng phổi thành ngực hoặc tiếp xúc trực tiếp với màng phổi trung thất (bình thường không thể quan sát thấy phế quản ở vùng này do kích thước quá nhỏ).

b. Phân loại giãn phế quản theo hình thái (Reid Classification)

1. Giãn phế quản hình trụ (Cylindrical bronchiectasis):
   • Dạng nhẹ nhất và phổ biến nhất.
   • Phế quản giãn đều đặn, thành phế quản chạy song song.
   • Trên lát cắt dọc, tạo nên Dấu hiệu đường ray xe lửa (tram-track sign). Trên lát cắt ngang, tạo nên "Dấu hiệu nhẫn đính hôn".
2. Giãn phế quản hình tràng hạt/ngoằn ngoèo (Varicose bronchiectasis):
   • Mức độ trung bình.
   • Thành phế quản giãn không đều, có những khoảng giãn rộng xen kẽ với những khoảng thắt hẹp tương đối, tạo hình ảnh giống như chuỗi hạt hoặc tĩnh mạch giãn ngoằn ngoèo.
3. Giãn phế quản hình túi/kén (Cystic/Saccular bronchiectasis):
   • Mức độ nặng nhất, có nguy cơ biến chứng cao.
   • Phế quản giãn tròn trịa thành các kén chứa khí lớn, xếp thành cụm như chùm nho.
   • Đặc trưng bởi sự hiện diện của Mức khí - dịch (air-fluid levels) bên trong các kén do ứ đọng dịch bài tiết bị nhiễm trùng.

c. Các dấu hiệu gián tiếp đi kèm

• Dày thành phế quản (bronchial wall thickening): Biểu hiện của viêm mạn tính.
• Nút nhầy trong lòng phế quản (mucus plugging): Các phế quản giãn bị lấp đầy bởi dịch nhầy đặc, tạo Dấu hiệu ngón tay đeo găng (gloved-finger sign) hoặc các cấu trúc phân nhánh đậm độ dịch.
• Hình ảnh nụ trên cành (tree-in-bud): Biểu hiện của tình trạng viêm tiểu phế quản tận và tiểu phế quản hô hấp đi kèm, do dịch nhầy nhiễm trùng lấp đầy lòng các đường dẫn khí nhỏ này.

3. Đánh giá Bẫy khí (Air trapping) trên CT thì thở ra

• Trên thì hít vào: Nhu mô phổi có thể có hình ảnh Giảm đậm độ dạng khảm (mosaic attenuation) - tức là có những vùng phổi quá sáng xen kẽ với những vùng phổi đậm độ bình thường. Tuy nhiên, hình ảnh này chưa đủ để kết luận nguyên nhân do đường dẫn khí hay do mạch máu.
• Trên thì thở ra:
  • Nhu mô phổi bình thường: Sẽ xẹp lại, lượng khí thoát ra ngoài, làm cho đậm độ phổi tăng lên (phổi mờ đi) và thể tích phổi giảm rõ rệt.
  • Vùng phổi bị bẫy khí (do tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ): Khí không thể thoát ra ngoài, vùng nhu mô này vẫn giữ nguyên thể tích và giữ nguyên độ quá sáng (vẫn đen trên phim), tạo sự tương phản rõ rệt với vùng phổi lành xung quanh đã mờ đi.

4. Các biến đổi đường dẫn khí lớn trong COPD

• Khí quản hình vỏ kiếm (saber-sheath trachea): Là một biến đổi hình thái đặc trưng của khí quản đoạn trong lồng ngực liên quan chặt chẽ với COPD. Được định nghĩa khi đường kính ngoài theo chiều trước - sau (sagittal diameter) tăng lên và đường kính ngoài theo chiều ngang (coronal diameter) giảm đi rõ rệt. Chỉ số khí quản (tracheal index = đường kính ngang / đường kính trước-sau) < 0.6 trên các lát cắt ngoài lồng ngực.
• Mềm khí-phế quản (tracheobronchomalacia): Là tình trạng yếu sụn khí quản dẫn đến xẹp lòng khí quản trong thì thở ra. Trên CT động thì thở ra (dynamic expiratory CT), lòng khí quản bị xẹp > 50% diện tích cắt ngang (thường do thành màng phía sau đẩy ra trước).

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Khí phế thũng cạnh vách (Paraseptal emphysema) với Tổ ong (honeycombing) trong xơ phổi kẽ

• Tổ ong (honeycombing): Là biểu hiện của xơ phổi giai đoạn cuối (như xơ phổi vô căn - IPF). Các kén khí tổ ong có đặc điểm: thành dày, rõ ràng, kích thước đồng đều (thường từ 3-10 mm), xếp thành nhiều lớp chồng lên nhau (multi-layered), phân bố ưu thế ở vùng ngoại vi sát màng phổi và ở các thùy dưới. Luôn đi kèm với các dấu hiệu xơ hóa khác như Giãn phế quản co kéo (traction bronchiectasis) và giảm thể tích thùy phổi.
• Khí phế thũng cạnh vách: Các kén khí có thành cực mỏng (hầu như không thấy thành rõ ràng trên HRCT), xếp thành một hàng duy nhất (single-layered) sát màng phổi, phân bố ưu thế ở thùy trên, không đi kèm với các dấu hiệu xơ hóa hay co kéo nhu mô phổi xung quanh.

2. Giảm đậm độ dạng khảm (mosaic attenuation) do bệnh lý đường dẫn khí nhỏ với Bệnh lý mạch máu phổi (mosaic perfusion) (như Thuyên tắc phổi mạn tính - CTEPH)

• Bệnh lý mạch máu phổi (mosaic perfusion): Vùng phổi quá sáng là vùng bị giảm tưới máu. Điểm mấu chốt là kích thước của các mạch máu (động mạch phổi) ở vùng phổi quá sáng này nhỏ hơn rõ rệt so với mạch máu ở vùng phổi đậm độ bình thường. Trên phim CT thì thở ra, đậm độ của vùng phổi quá sáng vẫn tăng lên bình thường (không có hiện tượng bẫy khí).
• Bệnh lý đường dẫn khí nhỏ (air trapping): Kích thước mạch máu ở vùng quá sáng có thể bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ do phản xạ co mạch do thiếu oxy (hypoxic vasoconstriction). Trên phim CT thì thở ra, vùng phổi quá sáng này hoàn toàn không tăng đậm độ, thể hiện rõ hiện tượng bẫy khí.

3. Giãn phế quản hình túi (Cystic bronchiectasis) với Kén khí phổi (lung cysts) hoặc Hang lao cũ (cavities)

• Kén khí phổi (lung cysts): Thường là tổn thương đơn độc hoặc rải rác, không có sự thông thương liên tục với cây phế quản trên các lát cắt liên tiếp, không đi kèm dày thành phế quản lân cận.
• Hang lao cũ (cavities): Thành hang thường dày, không đều, xung quanh có tổn thương xơ xẹp kéo lệch rốn phổi hoặc các dải xơ co kéo, phân bố điển hình ở phân thùy đỉnh hoặc phân thùy sau của thùy trên.
• Giãn phế quản hình túi: Có thể dựng hình đa mặt phẳng (MPR) để chứng minh các cấu trúc dạng kén này liên tục trực tiếp với các nhánh phế quản lớn đi từ trung tâm ra.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: U Pancoast biểu hiện với hội chứng Horner (Pancoast tumor presenting with Horner syndrome)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nam, người hút thuốc lá, đến khám với đau vai và ngực bên phải tiến triển trong 4 tuần, kèm theo sụp mí mắt bên phải (hội chứng Horner).
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy khối u tại rãnh trên phổi (superior sulcus) bên phải, xâm lấn cột sống và đỉnh lồng ngực, đi kèm dấu hiệu khí phế thũng tiến triển ở nền phổi.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa cho biến chứng của khí phế thũng mạn tính do hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính phát triển ung thư phổi. Đồng thời, nó nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá kỹ lưỡng vùng đỉnh phổi trên phim CT để phát hiện sớm các khối u xâm lấn cột sống và đám rối thần kinh cánh tay.

🩺 Ca bệnh: U Pancoast (Pancoast tumor)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân trình diện với đau vai và cổ bên phải dai dẳng, là triệu chứng điển hình khi khối u đỉnh phổi tác động lên đám rối thần kinh dưới đòn và thân dây VIII.
• Đặc điểm hình ảnh học: Phát hiện tổn thương phá hủy xương tại rãnh trên lồng ngực bên phải, kèm theo khối mềm tại đỉnh phổi xâm lấn các cấu trúc lân cận.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình về sự cần thiết phải phân biệt giữa các tổn thương đỉnh phổi và khí phế thũng cạnh vách (paraseptal emphysema) thường gặp ở cùng vị trí giải phẫu. Việc xác định sự xâm lấn xương và các phần mềm xung quanh là chìa khóa để chẩn đoán phân biệt với các tổn thương lành tính khác.

🩺 Ca bệnh: Tăng huyết áp phổi do thuyên tắc mạn (Chronic thromboembolic pulmonary hypertension)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử khạc máu, khó thở và ngất xỉu, các dấu hiệu của suy tim phải và tăng áp lực động mạch phổi.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy giãn động mạch phổi chính, các thất tim phải giãn rộng, và có thể có bằng chứng của huyết khối mạn tính trong lòng mạch phổi.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này rất quan trọng để chẩn đoán phân biệt với "giảm đậm độ dạng khảm" (mosaic attenuation) trong bệnh lý đường dẫn khí nhỏ. Trong tăng huyết áp phổi do thuyên tắc mạn, vùng phổi sáng tương ứng với vùng tưới máu kém (mạch máu nhỏ lại), trong khi ở bệnh phổi tắc nghẽn, vùng sáng là do bẫy khí.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Cạm bẫy chẩn đoán tỷ lệ phế quản - động mạch (BA ratio) ở người lớn tuổi: Ở người khỏe mạnh trên 65 tuổi, tỷ lệ BA có thể tăng nhẹ một cách sinh lý (lên đến 1.1 - 1.2) mà không phải là giãn phế quản thực sự. Chỉ chẩn đoán giãn phế quản khi có kèm theo các tiêu chuẩn khác như dày thành phế quản, mất cấu trúc thuôn nhỏ dần, hoặc phế quản xuất hiện sát màng phổi.
• Phân biệt Giãn phế quản giả (pseudobronchiectasis): Sau một đợt viêm phổi nặng (đặc biệt là do virus hoặc Mycoplasma), phế quản có thể bị giãn tạm thời do phản ứng viêm tại chỗ. Hiện tượng này có thể hồi phục hoàn toàn sau 3 đến 6 tháng. Do đó, tránh chẩn đoán xác định giãn phế quản vĩnh viễn trên phim CT chụp trong giai đoạn cấp tính của viêm phổi; cần chụp kiểm tra lại sau ít nhất 3 tháng.
• Kỹ thuật chụp CT thì thở ra quyết định chẩn đoán bẫy khí: Kỹ thuật viên cần hướng dẫn bệnh nhân thở ra hết sức và nín thở ngay lập tức (end-expiratory) trước khi phát tia. Chụp quá sớm khi bệnh nhân chưa thở ra hết sẽ dẫn đến chẩn đoán âm tính giả với bẫy khí.
• Nhận diện sớm khí phế thũng toàn tiểu thùy: Khi thấy hình ảnh khí phế thũng toàn tiểu thùy ưu thế thùy dưới ở bệnh nhân trẻ tuổi (< 45 tuổi), hãy luôn khuyến cáo lâm sàng làm xét nghiệm sàng lọc nồng độ Alpha-1-antitrypsin để tránh bỏ sót một bệnh lý di truyền hệ thống quan trọng.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Frontal (X-ray) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/congenital-lobar-emphysema-11
• [Hình 2] Ca lâm sàng Radiopaedia (Illustration) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/morphological-types-of-bronchiectasis-illustration
• [Hình 3] Axial (lung window) (CT) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/bronchiectasis-15
• [Hình 4] Axial (lung window) (CT) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/paraseptal-emphysema-1?case_id=paraseptal-emphysema-1