Bài 10: U não trong trục người lớn: Glioma (Phân loại sinh học phân tử WHO 2021)

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. U tế bào thần kinh đệm (Glioma) và Phân loại WHO 2021

• U tế bào sao (Astrocytoma) đột biến IDH (IDH-mutant): Chiếm ưu thế ở người trẻ tuổi. Khối u thâm nhiễm lan tỏa, có xu hướng tiến triển từ độ thấp (grade 2) sang độ cao (grade 3 hoặc grade 4). Sự hiện diện của đột biến mất đoạn đồng hợp tử gen CDKN2A/B (homozygous deletion of CDKN2A/B) sẽ tự động xếp loại u này vào Grade 4 bất kể đặc điểm mô học có hoại tử hay tăng sinh mạch hay không.
• U tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma) đột biến IDH và đồng mất đoạn 1p/19q (IDH-mutant and 1p/19q co-deleted): Đặc trưng bởi sự hiện diện đồng thời của đột biến IDH và mất đoạn hai nhánh nhiễm sắc thể 1p và 19q. Nhóm u này thường có tiên lượng tốt hơn và đáp ứng hóa trị tốt hơn so với u tế bào sao thuần túy. Chúng có xu hướng khu trú ở vùng vỏ não - dưới vỏ và rất hay có canxi hóa (calcification).
• U nguyên bào keo (Glioblastoma - GBM) IDH hoang dại (IDH-wildtype): Đây là u não ác tính nguyên phát phổ biến nhất và có tiên lượng xấu nhất ở người lớn. Theo WHO 2021, thuật ngữ "Glioblastoma" hiện nay chỉ được dùng cho các u tế bào thần kinh đệm thâm nhiễm lan tỏa ở người lớn có trạng thái IDH hoang dại (IDH-wildtype). Ngay cả khi u biểu hiện mô học độ thấp (grade 2), nó vẫn được chẩn đoán là Glioblastoma (WHO Grade 4) nếu có một trong các biến đổi phân tử sau: đột biến promoter TERT, khuếch đại gen EGFR, hoặc tăng nhiễm sắc thể 7/mất nhiễm sắc thể 10 (+7/-10).

2. U nguyên bào tủy (Medulloblastoma)

1. WNT-activated: Tiên lượng tốt nhất, thường gặp ở trẻ lớn, vị trí cạnh đường giữa/góc cầu tiểu não.
2. SHH-activated (Sonic Hedgehog): Tiên lượng trung bình, phân bố hai đỉnh tuổi (trẻ nhũ nhi và người lớn), thường nằm ở bán cầu tiểu não (cerebellar hemisphere).
3. Group 3: Tiên lượng xấu nhất, tỷ lệ di căn dịch não tủy rất cao tại thời điểm chẩn đoán, thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 3 tuổi.
4. Group 4: Phổ biến nhất, tiên lượng trung bình, chủ yếu gặp ở trẻ nam đường giữa.

Sơ đồ thuật toán phân loại Glioma thâm nhiễm theo WHO 2021:

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI)

1. U tế bào sao (Astrocytoma) IDH-mutant (Grade 2 & 3)

• Vị trí: Thường gặp ở thùy trán và thùy thái dương, chủ yếu ở chất trắng nhưng có thể lan vào vỏ não.
• Tín hiệu trên MRI thường quy:
• T1W: Giảm tín hiệu (hypointense) đồng nhất.
• T2W/FLAIR: Tăng tín hiệu (hyperintense) tương đối đồng nhất.
• Dấu hiệu bất tương hợp T2-FLAIR (T2-FLAIR mismatch sign): Đây là dấu hiệu có độ đặc hiệu rất cao (>90%) cho U tế bào sao IDH-mutant, không có đồng mất đoạn 1p/19q. Khối u biểu hiện tăng tín hiệu đồng nhất trên T2W, nhưng lại bị xóa tín hiệu hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn trên chuỗi xung FLAIR (ngoại trừ một viền tăng tín hiệu mỏng ở ngoại vi).
• T1W sau tiêm thuốc (T1 C+): Thường không ngấm thuốc (đối với Grade 2) hoặc chỉ ngấm thuốc dạng chấm, mảng không đều (đối với Grade 3). Sự xuất hiện của vùng ngấm thuốc mới trên một u độ thấp cũ là dấu hiệu cảnh báo tiến triển ác tính.

2. U tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma) IDH-mutant & 1p/19q co-deleted

• Vị trí: Thường ở vùng vỏ não và dưới vỏ (cortical-subcortical), ưu thế thùy trán. Khối u có xu hướng gây mòn xương bản sọ lân cận do tiến triển chậm.
• Đặc điểm canxi hóa: Canxi hóa gặp trong 70-90% trường hợp. Trên cắt lớp vi tính (computed tomography - CT), canxi hóa biểu hiện bằng vùng tăng tỷ trọng tự nhiên dạng dải hoặc lốm đốm. Trên MRI, canxi hóa gây ra hiệu ứng sụt giảm tín hiệu (blooming artifact) mạnh trên chuỗi xung nhạy từ (susceptibility-weighted imaging - SWI) hoặc T2* GRE.
• Tín hiệu trên MRI:
• Tín hiệu không đồng nhất ("bọng nước" - bubbly appearance) trên T2W/FLAIR do sự kết hợp của canxi hóa, thoái hóa nang (cystic degeneration), và các vùng xuất huyết nhỏ.
• T1 C+: Ngấm thuốc rất đa dạng, từ không ngấm thuốc đến ngấm thuốc dạng viền hoặc dạng nốt không đều. Không có dấu hiệu bất tương hợp T2-FLAIR.

3. U nguyên bào keo (Glioblastoma - GBM) IDH-wildtype (Grade 4)

• Hoại tử trung tâm (central necrosis): Vùng trung tâm khối u bị hoại tử do thiếu máu nuôi dưỡng, biểu hiện bằng tín hiệu dịch (thấp trên T1W, cao trên T2W/FLAIR) và hoàn toàn không ngấm thuốc sau tiêm.
• Ngấm thuốc viền không đều (irregular ring-enhancement): Viền ngấm thuốc dày, nham nhở, gồ ghề bao quanh lõi hoại tử. Đây là vùng tế bào u đang tăng sinh mạnh mẽ và có sự phá hủy hàng rào máu não (blood-brain barrier).

Hình 1: MRI trục ngang T1 có tăng cường tương phản cho thấy vòng tăng mật độ đặc trưng của GBM.

• Phù não rộng xung quanh (extensive surrounding edema): Vùng tăng tín hiệu trên T2W/FLAIR bao quanh u là sự kết hợp của phù vận mạch (vasogenic edema) và các tế bào u thâm nhiễm lan tỏa dọc theo các bó sợi chất trắng (vượt qua ranh giới giải phẫu, ví dụ lan qua thể chai sang bán cầu đối diện tạo hình ảnh "u cánh bướm" - butterfly glioma).
• Cộng hưởng từ tưới máu (perfusion MRI): Do hiện tượng tăng sinh mạch máu vô tổ chức (microvascular proliferation), vùng viền ngấm thuốc của GBM thể hiện sự gia tăng vượt trội của thể tích máu não tương đối (relative cerebral blood volume - rCBV). Đặc biệt, vùng phù não xung quanh u (peritumoral edema) trong GBM cũng có rCBV tăng nhẹ do có sự thâm nhiễm của tế bào u (khác với phù não thuần túy trong u di căn).
• Cộng hưởng từ phổ (MRS): Thể hiện "mẫu hình ác tính" cực kỳ rõ nét:
• Đỉnh Choline (Cho) tăng cao vọt: Phản ánh sự tăng sinh màng tế bào tốc độ cao.
• Đỉnh N-acetylaspartate (NAA) giảm sâu: Phản ánh sự hủy hoại và mất chức năng của các neuron thần kinh bị u thâm nhiễm.
• Đỉnh Lipids/Lactate (ở vị trí 1.3 ppm) tăng cao: Phản ánh tình trạng chuyển hóa yếm khí và hoại tử mô bên trong lòng khối u.
• Khuếch tán (diffusion-weighted imaging - DWI / apparent diffusion coefficient - ADC): Vùng viền đặc của u có hiện tượng khuếch tán hạn chế (giảm nhẹ trên bản đồ ADC) do mật độ tế bào u dày đặc.

4. U nguyên bào tủy (Medulloblastoma)

Hình 2: CT trục ngang có tăng mật độ tự nhiên của khối u medulloblastoma.

• Vị trí: Điển hình là khối u nằm ở đường giữa hố sau, xuất phát từ trần não thất tư (cerebellar vermis), đẩy xẹp và gây tắc nghẽn não thất tư dẫn đến giãn não thất tắc nghẽn (obstructive hydrocephalus) ở 95% bệnh nhân tại thời điểm nhập viện. Ở người lớn, u có xu hướng lệch bên nằm ở bán cầu tiểu não (cerebellar hemisphere) (thường thuộc phân nhóm SHH).
• Đặc điểm trên CT: Khối u có tăng tỷ trọng tự nhiên (hyperattenuating) trên phim CT không tiêm thuốc cản quang trong khoảng 90% trường hợp, do mật độ tế bào u cực kỳ cao (tỷ lệ nhân/bào tương lớn). Canxi hóa có thể gặp trong 10-20% trường hợp.
• Đặc điểm trên MRI:
• T1W: Giảm đến đồng tín hiệu.
• T2W: Đồng đến giảm tín hiệu so với chất xám (đặc điểm rất quan trọng giúp phân biệt với các u hố sau khác vốn thường tăng tín hiệu mạnh trên T2W do chứa nhiều nước).
• DWI/ADC: Hạn chế khuếch tán đồng nhất và mạnh mẽ (tín hiệu trắng xóa trên DWI và đen sẫm trên bản đồ ADC), tương ứng với cấu trúc mô học "tế bào tròn nhỏ" nén chặt.
• T1 C+: Ngấm thuốc mạnh nhưng thường không đồng nhất do có các nang nhỏ hoặc vùng hoại tử nhỏ bên trong.
• Sự lan tỏa màng mềm (leptomeningeal dissemination / drop metastases): Bắt buộc phải chụp toàn bộ trục tủy sống (toàn bộ cột sống cổ, ngực, thắt lưng có tiêm thuốc) trước phẫu thuật để tìm các nốt di căn bám dọc theo màng mềm tủy sống, rễ thần kinh đuôi ngựa (cauda equina) tạo hình ảnh "đường viền đường" (sugar coating / cake icing) ngấm thuốc.

Bảng so sánh đặc điểm hình ảnh học của các u trong trục chủ chốt:

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

Hình 3: MRI perfusion (CBV) cho thấy tăng rCBV trong vùng peritumoral của GBM.

1. Glioblastoma (GBM) vs. U di căn não đơn độc (solitary brain metastasis)

• Điểm phân biệt trên MRI nâng cao:
• Vùng phù quanh u (peritumoral zone): Trong GBM, vùng này chứa các tế bào u thâm nhiễm, do đó trên phổ MRS sẽ thấy đỉnh Choline tăng và NAA giảm, đồng thời trên Perfusion MRI sẽ thấy rCBV tăng. Ngược lại, trong u di căn (metastasis), vùng phù quanh u hoàn toàn là phù vận mạch thuần túy (vasogenic edema), do đó phổ MRS bình thường và rCBV giảm hoặc bình thường.
• Số lượng tổn thương: U di căn thường đa ổ, nằm ở ranh giới chất xám - chất trắng và có kích thước phù não tương đối lớn so với kích thước thực tế của u.

2. Medulloblastoma vs. U màng não thất (ependymoma) ở trẻ em

• Điểm phân biệt:
• Nguồn gốc xuất phát: Medulloblastoma xuất phát từ trần não thất tư (phía trên), trong khi Ependymoma xuất phát từ sàn não thất tư (phía dưới, vùng chốt não thất - obex).
• Tính chất thâm nhiễm ("U dẻo" - Plastic tumor): Ependymoma có xu hướng "chui luồn" qua các lỗ Magendie và Luschka ra khoang dưới nhện xung quanh thân não. Medulloblastoma thường là khối tròn đặc, đẩy ép hơn là chui luồn.
• Đặc điểm hình ảnh: Ependymoma rất hay có canxi hóa lớn, chảy máu và thoái hóa nang chiếm ưu thế, đồng thời ít hạn chế khuếch tán hơn Medulloblastoma (vốn đồng nhất và hạn chế khuếch tán mạnh hơn).

3. Oligodendroglioma vs. U tế bào sao lông (pilocytic astrocytoma)

• Điểm phân biệt:
• Tuổi và vị trí: Pilocytic Astrocytoma (WHO Grade 1) chủ yếu gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi, vị trí kinh điển ở tiểu não hoặc vùng trên yên. Oligodendroglioma gặp ở người trưởng thành, vị trí ở bán cầu đại não.
• Canxi hóa: Oligodendroglioma có canxi hóa dạng dải/mảng lớn ở vỏ não, trong khi Pilocytic Astrocytoma ít khi có canxi hóa ưu thế như vậy.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Medulloblastoma - tái phát leptomeningeal

Medulloblastoma - tái phát leptomeningealCase Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau đầu dữ dội, chóng mặt và nôn mửa trong 2 tuần. Đây là biểu hiện điển hình của tăng áp lực nội sọ do khối u hố sau chèn ép.
• Đặc điểm hình ảnh học: Phim ghi nhận khối u đường giữa tiểu não có tỷ trọng cao tự nhiên trên CT, gây tắc nghẽn não thất tư dẫn đến giãn não thất. Sau 2 năm, hình ảnh cho thấy tăng cường màng mềm dạng nốt rải rác dọc theo thân não và các dây thần kinh sọ.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh minh họa rõ nét đặc tính "tế bào tròn nhỏ" mật độ cao của Medulloblastoma (tăng tỷ trọng trên CT) và nguy cơ di căn rụng (drop metastases) theo dòng dịch não tủy, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chụp toàn bộ trục tủy sống.

🩺 Ca bệnh: U nguyên bào thần kinh đệm, kích hoạt WNT

U nguyên bào thần kinh đệm, kích hoạt WNTCase Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Thường gặp ở trẻ lớn và người trưởng thành trẻ với tiên lượng tốt hơn so với các phân nhóm Medulloblastoma khác.
• Đặc điểm hình ảnh học: Khối u thường nằm ở vị trí bất thường như góc cầu tiểu não hoặc bán cầu tiểu não, có thể xâm lấn nền sọ, khác với vị trí đường giữa điển hình của các nhóm Medulloblastoma thông thường.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình cho vai trò của sinh học phân tử trong chẩn đoán hiện đại. Dù là u phôi ác tính, nhưng phân nhóm WNT-activated có đặc điểm hình ảnh và vị trí khác biệt, giúp dự báo tiên lượng tốt và chiến lược điều trị tích cực hơn.

🩺 Ca bệnh: Áp xe tiểu não (Cerebellar Abscess)

Áp xe tiểu nãoCase Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng (sốt, bệnh viêm họng cách đó 1 tuần) tiến triển thành mất thăng bằng và đau đầu.
• Đặc điểm hình ảnh học: Khối u bán cầu tiểu não có viền ngấm thuốc vỏ mỏng, kèm theo hạn chế khuếch tán trung tâm mạnh mẽ và phù não xung quanh, gây tắc não thất tư.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này là chẩn đoán phân biệt quan trọng với Medulloblastoma. Dấu hiệu "vùng hoại tử trung tâm hạn chế khuếch tán" (trong khi viền không hạn chế) và tiền sử nhiễm trùng là chìa khóa phân biệt áp xe với u nguyên bào tủy, tránh nhầm lẫn trong phác đồ phẫu thuật.

🩺 Ca bệnh: U lymphoma hệ thần kinh trung ương nguyên phát (Primary CNS Lymphoma)

U lymphoma hệ thần kinh trung ương nguyên phátCase Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nhiễm HIV với triệu chứng yếu nửa người phải, cần phân biệt với các nhiễm trùng cơ hội (như toxoplasmosis).
• Đặc điểm hình ảnh học: Khối u trong trục, thường sâu sát màng màng não thất, có xu hướng ngấm thuốc đồng nhất và hạn chế khuếch tán do mật độ tế bào cao.
• Đối chiếu lý thuyết: Lymphoma nguyên phát là một chẩn đoán phân biệt thiết yếu của các khối u trong trục. Đặc điểm hạn chế khuếch tán mạnh tương tự Medulloblastoma do mật độ tế bào cao, nhưng vị trí và sự liên quan đến miễn dịch (HIV) giúp định hướng chẩn đoán đúng trước khi sinh thiết.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Dấu hiệu bất tương hợp T2-FLAIR (T2-FLAIR mismatch sign): Là chìa khóa vàng trên MRI thường quy để chẩn đoán U tế bào sao (Astrocytoma) IDH-mutant, giúp phân biệt nhanh chóng với Oligodendroglioma.
• Vai trò của SWI/T2* trong Oligodendroglioma: Luôn tìm kiếm hiện tượng sụt giảm tín hiệu dạng dải/mảng ở vỏ não trên SWI để định hướng canxi hóa của u tế bào thần kinh đệm ít nhánh trước khi có kết quả giải phẫu bệnh.
• Bẫy chẩn đoán phù quanh u: Khi tiếp cận một tổn thương dạng vòng nhẫn ngấm thuốc, hãy dùng chuỗi xung tưới máu (Perfusion) tại vùng phù xung quanh u. Nếu rCBV tăng, hãy nghĩ đến Glioblastoma thâm nhiễm; nếu rCBV thấp, hãy hướng tới U di căn hoặc Áp xe não.
• Khảo sát toàn bộ trục thần kinh trong Medulloblastoma: Một sai lầm nghiêm trọng là bỏ qua việc chụp MRI toàn bộ cột sống có tiêm thuốc cản từ ở bệnh nhân nghi ngờ Medulloblastoma. Khoảng 33% bệnh nhân đã có di căn màng mềm tủy sống (drop metastases) ngay tại thời điểm chẩn đoán, điều này thay đổi hoàn toàn phân tầng nguy cơ và phác đồ xạ trị.
• Mật độ tế bào của Medulloblastoma: Sự phối hợp giữa tỷ trọng cao trên CT không tiêm thuốc và hạn chế khuếch tán mạnh (ADC thấp) trên MRI là cặp dấu hiệu cực kỳ nhạy phản ánh bản chất "tế bào tròn nhỏ" của u nguyên bào tủy hố sau.

Bài tiếp theo