Bài 9: Tổn thương sụn viền từ trước ra sau (SLAP Lesions) và bệnh lý liên quan

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

Hình 1: Sơ đồ rách sụn viền trên (SLAP) với vị trí neo biceps

Cơ chế chấn thương chính

1. Cơ chế bong ngược (Peel-back Mechanism): Đây là cơ chế kinh điển ở các vận động viên ném bóng (baseball pitchers) hoặc vận động viên chơi các môn thể thao có động tác vung tay quá đầu (overhead athletes). Trong giai đoạn cuối của quá trình vung tay chuẩn bị ném (late cocking phase), cánh tay ở tư thế giạng tối đa (maximum abduction) và xoay ngoài (external rotation). Tư thế này tạo ra một lực xoắn vặn lớn lên LHBT, làm thay đổi góc bám của gân và tạo ra lực bóc tách, "bong ngược" sụn viền phía sau trên ra khỏi viền ổ chảo.
2. Cơ chế kéo căng đột ngột (Traction Mechanism): Xảy ra khi có một lực kéo căng mạnh đột ngột tác động lên gân nhị đầu, ví dụ như khi bệnh nhân ngã trong tư thế tay giạng và đưa ra trước (Fall On Outstretched Hand - FOOSH), hoặc nỗ lực chụp lấy một vật nặng đang rơi. Lực căng dọc theo LHBT sẽ giật mạnh vào điểm bám của nó ở sụn viền phía trên, gây ra tình trạng rách hoặc bong hoàn toàn.
3. Cơ chế chèn ép trực tiếp (Direct Compression): Thường gặp trong các chấn thương ngã đập vai, lực truyền từ xương cánh tay lên phía trên ép chặt phức hợp sụn viền - gân nhị đầu vào vòm cùng vai - quạ (coracoacromial arch), gây dập và rách sụn viền.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

Phân loại SLAP theo Snyder (Type I - IV)

• Type I (Thoái hóa/Sờn - Fraying): Sụn viền phía trên bị sờn, xơ hóa (fraying) nhưng vẫn bám chắc vào viền ổ chảo. Neo nhị đầu hoàn toàn nguyên vẹn. Trên MRI, biểu hiện bằng sự thay đổi tín hiệu nhẹ hoặc bề mặt sụn viền không đều nhưng không có đường rách thực sự hay sự phân tách với xương.

Hình 2: MR arthrogram cho thấy rách sụn viền nhẹ (Type I) với tín hiệu thay đổi nhẹ

• Type II (Bong neo nhị đầu - Biceps Anchor Detachment): Sụn viền phía trên và neo nhị đầu bị bong hoàn toàn khỏi viền ổ chảo, tạo ra một khoảng trống chứa dịch hoặc thuốc cản quang giữa sụn viền và xương ổ chảo. Đây là thể lâm sàng phổ biến nhất và gây mất vững khớp vai nhiều nhất.
• Type III (Rách kiểu quai xách đơn thuần - Bucket-handle Tear): Sụn viền phía trên bị rách dọc tạo thành một mảnh di động dạng quai xách (bucket-handle tear) sa vào trong khe khớp, tuy nhiên phần neo nhị đầu bám vào ổ chảo vẫn hoàn toàn vững chắc và nguyên vẹn.
• Type IV (Rách kiểu quai xách lan vào gân nhị đầu - Bucket-handle Tear extending into LHBT): Tương tự như Type III, nhưng đường rách dọc của sụn viền lan rộng lên phía trên, xẻ dọc vào lòng đầu dài gân cơ nhị đầu (LHBT). Phần gân bị rách có thể bị di lệch vào trong khớp cùng với mảnh sụn viền.

Phân loại SLAP mở rộng (Type V - X)

Phân biệt SLAP với Ngách dưới sụn viền (Sublabral Recess)

1. Hướng đi của đường tăng tín hiệu (Direction of the cleft):
   • Ngách dưới sụn viền: Đường chứa dịch/thuốc cản quang đi song song tuyệt đối với vỏ xương ổ chảo.
   • Tổn thương SLAP (đặc biệt Type II): Đường rách đi chệch hướng, hướng ra phía ngoài (lateral) hoặc đi sâu vào trong chất nền của sụn viền (labral substance).
2. Bề rộng của đường tín hiệu (Width):
   • Ngách dưới sụn viền: Thường rất mỏng, đều đặn, bề rộng dưới 2 mm.
   • Tổn thương SLAP: Đường rách thường rộng trên 2 mm, bờ nham nhở, không đều.
3. Giới hạn phía sau (Posterior extension):
   • Ngách dưới sụn viền: Chỉ khu trú ở phía trước hoặc ngay tại vị trí bám của gân nhị đầu. Nó không bao giờ lan ra phía sau điểm bám của gân nhị đầu (quá vị trí 12 giờ hướng về phía sau).
   • Tổn thương SLAP: Đường tăng tín hiệu lan rộng ra phía sau điểm bám của gân nhị đầu (vùng sụn viền phía sau trên). Đây là dấu hiệu có độ đặc hiệu cực cao cho tổn thương SLAP.

Đánh giá mất vững gân nhị đầu và tổn thương ròng rọc nhị đầu (Biceps Pulley Lesion)

• Cấu trúc của Biceps Pulley: Được hình thành bởi sự đan xen của dây chằng ổ chảo cánh tay trên (Superior Glenohumeral Ligament - SGHL), dây chằng quạ cánh tay (Coracohumeral Ligament - CHL), và các sợi gân tận cùng của cơ dưới vai (subscapularis) ở phía trong cùng cơ trên gai (supraspinatus) ở phía ngoài.
• Tổn thương ròng rọc (Pulley Lesion): Thường liên quan đến rách gân cơ dưới vai hoặc rách gân cơ trên gai sát mép bám. Khi hệ thống pulley bị rách, LHBT sẽ mất điểm tựa và bị mất vững.
• Dấu hiệu hình ảnh:
• Bán trật gân nhị đầu (Biceps subluxation): Gân nhị đầu nằm lệch ra khỏi rãnh gian củ, thường trượt về phía trong (medial) và đè lên mặt khớp của gân cơ dưới vai.
• Trật gân nhị đầu (Biceps dislocation): Gân nhị đầu trật hoàn toàn ra khỏi rãnh. Nếu có rách hoàn toàn gân cơ dưới vai, gân nhị đầu có thể đi chệch hẳn vào trong khoang khớp vai (intra-articular dislocation).
• Trên mặt cắt Axial và Coronal, hình ảnh rãnh nhị đầu trống rỗng (empty bicipital groove) là dấu hiệu gián tiếp điển hình của trật gân nhị đầu hoặc rách đứt hoàn toàn gân nhị đầu kèm co rút.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Ngách dưới sụn viền sinh lý (Physiological Sublabral Recess)

• Điểm tương đồng: Đều biểu hiện bằng đường tăng tín hiệu chứa dịch/thuốc giữa sụn viền phía trên và xương ổ chảo trên mặt cắt Coronal Oblique.
• Điểm phân biệt: Ngách sinh lý có bờ nhẵn nhụi, rộng dưới 2 mm, chạy song song với vỏ xương ổ chảo và không bao giờ lan ra phía sau điểm bám gân nhị đầu.

2. Lỗ dưới sụn viền (Sublabral Foramen)

• Điểm tương đồng: Có sự tách biệt giữa sụn viền và xương ổ chảo ở vùng phía trước trên.
• Điểm phân biệt: Đây là một biến thể bẩm sinh nằm ở vị trí từ 1 giờ đến 3 giờ (phía trước trên), nơi sụn viền không bám vào xương ổ chảo nhưng có bờ rất tròn trịa, nhẵn nhụi, không kèm theo bất kỳ đường rách hay phù tủy xương kế cận nào.

3. Phức hợp Buford (Buford Complex)

• Điểm tương đồng: Khuyết hoàn toàn sụn viền ở vùng trước trên, dễ bị đọc nhầm là rách sụn viền diện rộng.
• Điểm phân biệt: Là biến thể giải phẫu bẩm sinh hiếm gặp (khoảng 1.5%), đặc trưng bởi sự vắng mặt hoàn toàn của sụn viền trước trên (vị trí 1-3 giờ) kết hợp với dây chằng ổ chảo cánh tay giữa (Middle Glenohumeral Ligament - MGHL) dày lên dạng dải sợi/dây thừng lớn (cord-like MGHL) bám trực tiếp vào sụn viền phía trên (ngay sát neo nhị đầu).

4. Nang hạch cạnh sụn viền (Paralabral Ganglion Cyst) ở khuyết trên vai hoặc khuyết gai ổ chảo

• Điểm tương đồng: Đều là các cấu trúc dạng nang chứa dịch cạnh khớp vai.
• Điểm phân biệt: Sự xuất hiện của một nang hạch cạnh sụn viền (paralabral ganglion cyst) ở vùng phía sau trên hoặc khuyết gai ổ chảo (spinoglenoid notch) là một "chỉ dấu" gián tiếp cực kỳ mạnh mẽ của một tổn thương SLAP thực sự (dịch khớp thoát ra ngoài qua lỗ rách sụn viền). Các nang này có thể chèn ép vào thần kinh trên vai (suprascapular nerve), dẫn đến teo cơ (muscle atrophy) của cơ trên gai và cơ dưới gai, biểu hiện bằng sự thay thế mỡ trên phim MRI.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Thần kinh dây vai thứ phát do nang quanh đĩa khớp vai (Suprascapular neuropathy secondary to a paralabral cyst)

Thần kinh dây vai thứ phát do nang quanh đĩa khớp vaiCase Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân trình diện với đau vai, không có tiền sử chấn thương rõ ràng nhưng có thể kèm yếu cơ vùng sau vai.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy một nang dịch (paralabral cyst) xuất phát từ vùng sụn viền sau trên và lan vào khuyết gai ổ chảo (spinoglenoid notch), gây phù nề tín hiệu T2 cao tại cơ dưới gai (infraspinatus) do mất thụ cảm thần kinh (denervation edema).
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình cho mối liên quan giữa tổn thương SLAP và nang quanh đĩa khớp. Nang hình thành do dịch khớp thoát qua vết rách sụn viền đóng vai trò như "van một chiều", chèn ép thần kinh trên vai tại khuyết gai ổ chảo.

🩺 Ca bệnh: Viêm khớp vai do tinh thể gây ra kèm chấn thương dây chằng xoay (Crystal-induced shoulder arthropathy with rotator cuff injury)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau vai vai dẳng và hạn chế vận động, có tiền sử viêm gân calci hoặc thoái hóa khớp.
• Đặc điểm hình ảnh học: Phát hiện thoái hóa khớp do tinh thể, rách chóp xoay độ cao, mất vững khớp vai mạn tính, và quan trọng nhất là tổn thương rách sụn viền sau trên (posterior-superior labral tear) kèm nang tại khuyết gai ổ chảo.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa cho cơ chế bệnh sinh phức tạp mà tổn thương SLAP có thể là hậu quả của sự mất vững khớp do rách chóp xoay. Tổn thương sụn viền đóng vai trò van một chiều dẫn đến hình thành nang tại khuyết gai, tương ứng với lý thuyết về chẩn đoán phân biệt gián tiếp của SLAP qua nang thần kinh.

🩺 Ca bệnh: Trật vào trong của gân đầu dài cơ nhị đầu trong rách chóp xoay (Medial dislocation of the long head biceps tendon in rotator cuff tear)

Trật vào trong của gân đầu dài cơ nhị đầu trong rách chóp xoayCase Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Đau vai cấp tính sau khi nâng vật nặng, kèm đau cơ học và giới hạn vận động do mất vững.
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên các lát cắt trục, thấy gân đầu dài cơ nhị đầu (LHBT) bị trật vào trong (medial dislocation) ra khỏi rãnh gian củ, nằm đè lên mặt khớp của gân cơ dưới vai, thường kèm rách gân dưới vai.
• Đối chiếu lý thuyết: Tổn thương này liên quan mật thiết đến hệ thống ròng rọc nhị đầu (biceps pulley). Khi pulley bị phá hủy (thường do rách gân dưới vai), LHBT mất điểm neo và bị trật, đây là một chẩn đoán phân biệt quan trọng cần lưu ý khi đánh giá tổn thương SLAP và mất vững khớp vai.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Quy tắc "Chạy ra ngoài và Lan ra sau": Để chẩn đoán xác định tổn thương SLAP Type II trên phim Coronal Oblique, hãy tìm đường tăng tín hiệu đi chệch hướng ra phía ngoài (lateral) vào chất nền sụn viền hoặc lan ra phía sau điểm bám của gân nhị đầu (vượt quá vị trí 12 giờ).
• Cảnh giác với nang hạch cạnh sụn viền: Khi thấy một cấu trúc nang dịch ở vùng khuyết trên vai (suprascapular notch) hoặc khuyết gai ổ chảo (spinoglenoid notch), hãy chủ động tìm kiếm tổn thương SLAP ở sụn viền phía trên. Đây là mối liên quan lâm sàng kinh điển gây hội chứng chèn ép thần kinh trên vai.
• Đánh giá khoảng xoay và rãnh nhị đầu: Luôn kiểm tra tính liên tục của hệ thống ròng rọc nhị đầu (biceps pulley) trên các lát cắt Axial khi thấy gân nhị đầu bị lệch trục hoặc trật khỏi rãnh gian củ. Tổn thương này thường đi kèm với rách gân cơ dưới vai.
• Tránh bẫy Phức hợp Buford: Không bao giờ chẩn đoán rách sụn viền trước trên nếu thấy khuyết sụn viền vùng này đi kèm với một MGHL dày như sợi dây thừng bám vào neo nhị đầu. Đây là biến thể Buford bình thường, việc can thiệp khâu sụn viền ở vị trí này sẽ gây hạn chế vận động khớp vai nghiêm trọng của bệnh nhân.

Bài tiếp theo