Bài 15: Nhồi máu Não Ổ khuyết (Lacunar Infarction) và Bệnh lý Mạch máu Nhỏ (SVD)

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

1. Nắm vững tiêu chuẩn định nghĩa STRIVE v2.0: Phân biệt chuẩn xác 5 dấu hiệu hình ảnh kinh điển của bệnh lý mạch máu nhỏ nội sọ (Cerebral Small Vessel Disease - CSVD/SVD) ^{11Nguồn 1Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồnChi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn 22Nguồn 2Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồnChi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn} gồm: Nhồi máu dưới vỏ cấp tính (RSSI), Nhồi máu ổ khuyết mạn tính (Lacune), Tăng tín hiệu chất trắng (WMH), Khoang quanh mạch mở rộng (PVS) và Vi xuất huyếtnão (CMB).
2. Hiểu rõ sinh lý bệnh & giải phẫu hệ vi mạch xuyên: Phân tích cơ chế thoái hóa mỡ kẹp (lipohyalinosis), xơ vữa tiểu động mạch xuyên (arteriolosclerosis) ^{33Nguồn 3Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồnChi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn} xuất phát từ các ĐM xuyên nông và sâu (động mạch bèo-tháp Lenticulostriate, Thalamoperforating, đai cuộn não).
3. Phân độ thành thạo thang điểm Fazekas trên MRI: Áp dụng chuẩn xác tiêu chuẩn Fazekas (Độ 0 – 3) ^{44Nguồn 4Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồnChi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn} cho cả vùng quanh não thất (Periventricular WMH - PVWMH) và vùng chất trắng sâu (Deep WMH - DWMH) để đánh giá mức độ tiến triển gánh nặng vi mạch.
4. Chẩn đoán phân biệt ổ khuyết bệnh lý với cạm bẫy hình ảnh: Phân biệt rõ nhồi máu ổ khuyết mạn tính với khoang Virchow-Robin mở rộng (PVS), nang hoại tử rãnh cuộn não, ổ khuyết xơ cứng rải rác (MS plaque) và nang nhện.
5. Thiết lập protocol MRI / CT vi mạch tối ưu: Xây dựng bộ chuỗi xung MRI độ phân giải cao (FLAIR 3D, DWI/ADC, T2 3D CISS/SPACE, SWI/GRE) giúp phát hiện sớm tổn thương vi mạch không triệu chứng và định hướng quản lý các nguy cơ sa sút trí tuệ mạch máu (Vascular Dementia).

📌 1. Dịch tễ học, Định nghĩa STRIVE v2.0 & Sinh lý bệnh Vi mạch (Epidemiology, STRIVE & Pathophysiology)

Dịch tễ học & Tầm quan trọng Lâm sàng

• Tuổi tác & Tăng huyết áp: Tần suất SVD tăng đáng kể theo tuổi, có mặt trên > 80% cá thể trên 75 tuổi. Tăng huyết áp mạn tính không kiểm soát là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây biến đổi cấu trúc thành vi mạch.
• Biểu hiện lâm sàng đa dạng: Từ đột quỵ ổ khuyết cấp tính (hội chứng vận động thuần túy, cảm giác thuần túy, thất ngôn - bàn tay vụng về, thất điều - liệt nhẹ chân) đến các triệu chứng tiến triển âm thầm như suy giảm chức năng điều hành, rối loạn tư thế đi lại (gait apraxia), tiểu tiện không tự chủ và trầm cảm tuổi già.

Chuẩn hóa Tiêu chuẩn STRIVE v2.0 (Standards for Reporting Vascular Changes on Neuroimaging)

Giải phẫu Hệ thống Mạch máu Nhỏ Nội sọ & Sinh lý bệnh

1. Nhóm Động mạch Xuyên Sâu (Deep Perforating Arteries): Xuất phát trực tiếp từ các động mạch lớn vòng Willis (nhánh Lenticulostriates từ MCA M1, nhánh Thalamoperforating từ PCA P1, nhánh xuyên cầu não từ Basilar Artery). Các mạch này chịu áp lực thủy tĩnh cao trực tiếp từ hệ động mạch lớn, dễ bị biến đổi do huyết áp.
2. Nhóm Động mạch Xuyên Nông (Medullary/Cortical Perforating Arteries): Đi từ mạng vỏ não đâm sâu vào chất trắng dưới vỏ và quanh thất, tạo vùng ranh giới tưới máu tận cùng (Watershed zones).

⚙️ 2. Protocol Chẩn Đoán Đa Phương Thức CT & MRI Tối Ưu (Multimodality Protocol)

Protocol Cắt Lớp Vi Tính (CT / MDCT)

• Thiết lập Stroke Window: Tối ưu cửa sổ nhu mô (Window Width: 40 HU, Window Level: 40 HU) giúp tăng độ tương phản giữa chất xám và chất trắng.
• NCCT trong SVD mạn tính: Nhận diện các ổ giảm đậm độ dạng khuyết nhỏ (3 – 15 mm) ở vùng nhân bèo, đồi thị, bao trong hoặc cầu não (Lacunes mạn) và vùng giảm đậm độ lan tỏa chất trắng quanh thất (Leukoaraiosis).
• Giới hạn của CT: Độ nhạy với WMH sớm chỉ đạt 30% – 40% so với MRI; hoàn toàn không phát hiện được vi xuất huyết (CMBs) hoặc khoang quanh mạch mở rộng (PVS).

Protocol Cộng Hưởng Từ (MRI) – Tiêu chuẩn Vàng Đánh giá SVD

🩺 3. 5 Dấu Hiệu Hình Ảnh Tiêu Chuẩn STRIVE v2.0 của Bệnh Lý Mạch Máu Nhỏ (SVD)

1. Nhồi máu Dưới vỏ Cấp tính (RSSI) & Nhồi máu Ổ khuyết Mạn tính (Lacune)

Đối chiếu Đồng bộ 2 Chuỗi xung DWI & ADC theo Lát cắt (Synchronized Slice Gallery)

Lát cắt 1: Tầng Thùy Đảo1 / 2

Lát cắt 1: Tầng Thùy Đảo

Lát cắt 1/2 (Tầng Thùy đảo): Ổ hạn chế khuếch tán dạng chấm 6 mm tại chất trắng thùy đảo trái (DWI tăng tín hiệu cao, ADC giảm signal tương ứng ~540 × 10⁻⁶ mm²/s)

• RSSI (Acute Phase): Xuất hiện dưới dạng ổ hạn chế khuếch tán tròn hoặc hình oval có đường kính < 20 mm theo trục ngang. Vị trí ưu thế: Bao trong (Posterior limb of internal capsule), Nhân bèo (Lentiform nucleus), Đồi thị (Thalamus), Cầu não (Pons) và Chất trắng bán cầu não.

Hình 1: Acute Lacunar Infarct (RSSI) on Axial DWI

• Lacune (Chronic Phase): Sau 4 – 12 tuần, ổ hoại tử trung tâm bị dọn dẹp bởi đại thực bào, để lại một ổ chứa dịch não tủy. Trên FLAIR, trung tâm giảm tín hiệu hoàn toàn (tương tự dịch não tủy trong thất) và bắt buộc được bao quanh bởi một viền tăng tín hiệu Gliosis nhẵn mảnh (1 – 2 mm).

Hình 2: Chronic Lacunar Infarct on Axial FLAIR

2. Tăng Tín hiệu Chất trắng (WMH) & Phân độ Thang điểm Fazekas

Thang điểm Fazekas Chất trắng Quanh Não thất (Periventricular WMH - PVWMH):

Hình 3: Chuỗi xung MRI (Axial FLAIR) bộc lộ hình ảnh Bệnh mạch nhỏ.

• Fazekas 0: Không có tổn thương hoặc chỉ có dải mỏng viền sát sừng trước/sau (Caps / Pencil-thin lining).
• Fazekas 1: Viền mỏng hoặc dải mờ mịn bao quanh sừng thất ("Smooth halo" / Mũ sừng thất).
• Fazekas 2: Dải tăng tín hiệu dày quanh thất (Smooth "halo" / Dải viền nhẵn dày).
• Fazekas 3: Tăng tín hiệu diện rộng lan tỏa kéo dài từ quanh thất ra chất trắng sâu (Irregular periventricular signal extending into deep white matter).

Thang điểm Fazekas Chất trắng Sâu (Deep WMH - DWMH):

• Fazekas 0: Không có tổn thương.
• Fazekas 1: Các ổ nốt tăng tín hiệu nhỏ chấm rời rạc (Punctate foci < 10 mm).
• Fazekas 2: Các ổ bắt đầu hội tụ lại thành dải hoặc đám nhỏ (Beginning confluence of foci).
• Fazekas 3: Đám tổn thương hợp lưu diện rộng hợp nhập thành vùng lớn (Large confluent areas).

3. Khoang Quanh Mạch Mở Rộng (Dilated Perivascular Spaces - PVS / Virchow-Robin Spaces)

• Hình thái: Cấu trúc dịch hình dải ống dài (trên mặt cắt dọc) hoặc hình chấm tròn (trên mặt cắt ngang) chạy song song với đường đi của các mạch máu xuyên.
• Đặc điểm Tín hiệu: Tín hiệu giảm trên T1W, tăng trên T2W, xoá tín hiệu HOÀN TOÀN trên FLAIR (tương đương CSF). ❌ KHÔNG có viền Gliosis tăng tín hiệu xung quanh (đây là chìa khóa phân biệt với Lacune).

Hình 4: Hình ảnh Cắt lớp (Axial B_FFE_CISS) bộc lộ hình ảnh khoảng không gian quanh mạch máu.

• Phân bố: Thường gặp ở vùng nhân xám trung ương (đặc biệt tầng dưới nhân bèo - Basal ganglia), mép trước khoang xuyên, và chất trắng trung tâm bán cầu.

4. Vi Xuất Huyết não (Cerebral Microbleeds - CMBs)

• Hình thái: Nốt khuyết tín hiệu tròn nhỏ (2 – 5 mm), ranh giới rõ, gây ra hiện tượng mờ rộng (Blooming Effect) trên chuỗi xung SWI hoặc T2* GRE.

Hình 5: Chuỗi xung MRI (Axial DWI) bộc lộ hình ảnh hạn chế khuếch tán.

• Phân loại Định khu Nguy cơ:
  • Nhóm do Tăng huyết áp (Hypertensive Microangiopathy): Vị trí ưu thế ở Nhân xám trung ương (Nhân bèo, Đồi thị), Cầu não và Tiểu não.
  • Nhóm do Bệnh Mạch máu Dạng bột (Cerebral Amyloid Angiopathy - CAA): Vị trí ưu thế ở Vỏ não và Dưới vỏ (Lobar / Cortico-subcortical), hoàn toàn không có tổn thương ở nhân bèo/đồi thị (Tiêu chuẩn Boston 2.0).

⚖️ 4. Bảng Chẩn Đoán Phân Biệt Đa Chiều (Differential Diagnosis Matrix)

🩻 5. Bộ Ca Lâm Sàng DICOM Minh Họa Tương Tác & Phân Tích Lát Cắt Trung Tâm

Ca 1: Nhồi máu Ổ khuyết Cấp tính Vùng Chất Trắng Dưới Vỏ (Acute Lacunar Infarct)

Acute lacunar infarct (Nhồi máu ổ khuyết cấp tính)Case Lâm Sàng

• Phân tích hình ảnh: Bệnh nhân đột ngột yếu nhẹ nửa người bên phải. Hình ảnh MRI DWI thể hiện một nốt tăng tín hiệu nhỏ rõ nét kích thước 6 × 4 mm ở vùng chất trắng dưới vỏ thùy đảo trái. Trên bản đồ ADC tương ứng, tổn thương thể hiện mức độ giảm tín hiệu sâu, khẳng định nhồi máu dưới vỏ cấp tính (RSSI) do tắc nhánh xuyên nhỏ của động mạch trungnão (MCA).

Ca 2: Nhồi máu Ổ khuyết Cấp tính & Tiến triển Vùng Đồi Thị (Thalamic Lacunar Infarct)

Thalamic lacunar infarct (Nhồi máu ổ khuyết đồi thị trên CT)Case Lâm Sàng

• Phân tích hình ảnh: Phim NCCT sọ não thực hiện ở giờ thứ 6 sau khi khởi phát hội chứng cảm giác đồi thị Dejerine-Roussy. Hình ảnh cắt lớp bộc lộ tổn thương giảm đậm độ rõ rệt kích thước 8 mm thuộc phân vùng cấp máu của động mạch đồi thị xuyên (Thalamoperforating artery - nhánh của PCA P1). Không ghi nhận hiệu ứng choáng chỗ hay xuất huyết thứ phát.

Ca 3: Bệnh lý Vi Mạch Nhỏ SVD & Khoang Quanh Mạch Mở Rộng (PVS & SVD)

Small vessel disease & Perivascular spaces (Bệnh vi mạch nhỏ & Khoang quanh mạch)Case Lâm Sàng

• Phân tích hình ảnh: Bệnh nhân nam 68 tuổi tiền sử tăng huyết áp 15 năm. Trên chuỗi xung FLAIR bộc lộ các nốt tăng tín hiệu chất trắng sâu rời rạc rải rác (DWMH Fazekas 1). Chuỗi xung độ phân giải cao 3D CISS bộc lộ hình ảnh khoang Virchow-Robin mở rộng (PVS) nằm dọc theo đường đi của động mạch bèo-tháp, hoàn toàn không có viền gliosis xung quanh.

Ca 4: Nhồi máu Ổ khuyết Mạn tính & Tăng Tín hiệu Chất trắng Fazekas 1 (Chronic Lacunes & WMH)

Chronic lacunar infarcts & WMH Fazekas 1 (Nhồi máu ổ khuyết mạn & Tăng tín hiệu chất trắng)Case Lâm Sàng

• Phân tích hình ảnh: Phim MRI FLAIR khảo sát ở bệnh nhân có suy giảm trí nhớ nhẹ. Hình ảnh thể hiện tổn thương dạng khuyết dịch hoại tử cũ đường kính 5 – 7 mm ở nhân bèo và đồi thị hai bên, được bao quanh bởi viền tăng tín hiệu gliosis điển hình. Đồng thời có dải tăng tín hiệu quanh thất Fazekas 1, đại diện cho bệnh lý vi mạch do tăng huyết áp mạn tính.

📝 6. Mẫu Báo Cáo Kết Quả Chuẩn Đánh Giá SVD & Thang Điểm Fazekas

BÁO CÁO CỘNG HƯỞNG TỪ ĐÁNH GIÁ BỆNH LÝ MẠCH MÁU NHỎ (SVD REPORT)

KỸ THUẬT: Chụp cộng hưởng từ sọ não đa chuỗi xung (T1W, T2W, 3D FLAIR, DWI/ADC, SWI) trên máy MRI 1.5T / 3.0T.

MÔ TẢ KẾT QUẢ:

1. Tổn thương Thiếu máu cục bộ Cấp tính (RSSI):
   • Không thấy ổ hạn chế khuếch tán bất thường trên DWI/ADC.
   • Ghi nhận ổ hạn chế khuếch tán mới kích thước: [Kích thước] mm tại vị trí [Vị trí: Bao trong / Đồi thị / Nhân bèo / Cầu não].
2. Nhồi máu Ổ khuyết Mạn tính (Lacunes):
   • Không có ổ khuyết mạn tính.
   • Ghi nhận [Số lượng] ổ khuyết dịch kích thước [3 – 15 mm] có viền gliosis trên FLAIR tại [Vị trí].
3. Tăng Tín hiệu Chất trắng (WMH) & Phân độ Fazekas:
   • Chất trắng Quanh Não thất (PVWMH): Fazekas [0 / 1 / 2 / 3] (Mô tả: [Viền mỏng / Dải nhẵn dày / Đám hợp lưu diện rộng]).
   • Chất trắng Sâu (DWMH): Fazekas [0 / 1 / 2 / 3] (Mô tả: [Chấm rời rạc / Bắt đầu hợp lưu / Đám hợp lưu lớn]).
4. Vi Xuất Huyết não (CMBs trên SWI):
   • Không ghi nhận nốt khuyết tín hiệu lỏng lẻo trên SWI.
   • Ghi nhận [Số lượng] nốt vi xuất huyết nốt tròn 2 – 4 mm tập trung ở [Nhân xám trung ương (hướng HTN) / Vỏ não và dưới vỏ (hướng CAA)].
5. Khoang Quanh Mạch Mở Rộng (PVS) & Teo não:
   • Khoang Virchow-Robin mở rộng mức độ [Nhẹ / Trung bình / Nặng] ở tầng dưới nhân bèo.
   • Chỉ số teo não phù hợp với lứa tuổi, không có nhiễm sắt bề mặt vỏ não (cSS).

KẾT LUẬN:

• Hình ảnh bệnh lý mạch máu nhỏ nội sọ mạn tính (SVD) mức độ [Nhẹ / Trung bình / Nặng] với thang điểm Fazekas [X] (PVWMH: [X], DWMH: [X]).
• [Ghi nhận/Không ghi nhận] tổn thương nhồi máu ổ khuyết dưới vỏ cấp tính (RSSI) mới.

📚 Bảng Nguồn Chứng Cứ (Evidence Manifest)

• [Tài liệu 1] STRIVE v2.0 standards for reporting vascular changes on neuroimaging: update and recommendations - Nguồn: Lancet Neurology (PMID: 37478881)
• [Tài liệu 2] Neuroimaging standards for research into small vessel disease and its contribution to ageing and neurodegeneration (STRIVE-1) - Nguồn: Lancet Neurology (PMID: 23880436)
• [Tài liệu 3] Cerebral Small Vessel Disease: Pathophysiology, Clinical Features, and Imaging Biomarkers - Nguồn: Radiology (PMID: 31084948)
• [Tài liệu 4] Fazekas Scale and STRIVE Consensus Guidelines in Vascular Cognitive Impairment - Nguồn: Stroke (PMID: 29437982)
• [Ca DICOM 1] Acute lacunar infarct (Nhồi máu ổ khuyết cấp tính) - Mã ca: 82c19a2c-d7e4-45c7-853a-02cc724c6e26
• [Ca DICOM 2] Thalamic lacunar infarct (Nhồi máu ổ khuyết đồi thị) - Mã ca: 352d81b0-346d-4855-aa19-25e64741bf5d
• [Ca DICOM 3] Small vessel disease & Perivascular spaces (Bệnh vi mạch nhỏ & Khoang quanh mạch) - Mã ca: 6b44513b-4667-4359-a911-3d1b40ec4ca3
• [Ca DICOM 4] Chronic lacunar infarcts & WMH Fazekas 1 (Nhồi máu ổ khuyết mạn & Tăng tín hiệu chất trắng) - Mã ca: 7f4f0984-36ca-4da5-a203-5f31c953d756
• [Web 1] Radiopaedia: Cerebral small vessel disease — https://radiopaedia.org/articles/cerebral-small-vessel-disease
• [Web 2] Radiopaedia: Lacunar infarct — https://radiopaedia.org/articles/lacunar-infarct
• [Web 3] Radiopaedia: Fazekas scale for white matter lesions — https://radiopaedia.org/articles/fazekas-scale-for-white-matter-lesions