Bài 10: Viêm khớp tự miễn, nhiễm trùng khớp gối và bệnh lý túi dịch

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis - RA)

2. Viêm khớp Gút (Gouty Arthritis)

Hình 1: Hình ảnh tophi gút trên đầu gối của bệnh nhân nam trung niên

3. Viêm khớp nhiễm trùng (Septic Arthritis)

4. Bệnh lý túi dịch (Bursal Pathologies)

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Viêm khớp dạng thấp (RA)

• X-quang:
  • Dấu hiệu sớm nhất là sưng mô mềm quanh khớp và loãng xương cạnh khớp (Periarticular osteopenia) do tình trạng tăng tưới máu cục bộ.

Hình 2: X‑quang trọng lượng chịu phía trước của khớp gối cho thấy loãng xương và xói mòn

• MRI: Là tiêu chuẩn vàng để phát hiện sớm.
  • Synovitis: Màng hoạt dịch dày lên, giảm tín hiệu trên T1, tăng trên T2/STIR và bắt thuốc tương phản mạnh (Gadolinium) sau tiêm.
  • Pannus: Mô hạt tăng sản bắt thuốc mạnh.
  • Phù tủy xương (Bone marrow edema - BME): Tăng tín hiệu trên các xung nhạy dịch (T2 FS, PD FS), là dấu hiệu dự báo sự hình thành xói mòn xương trong tương lai.

2. Viêm khớp Gút (Gout)

• X-quang:
  • Xói mòn xương đục khoét (punched-out erosions) nằm ngoài khớp.
  • Dấu hiệu bờ nhô (Overhanging edge): Phần xương bị xói mòn có bờ xương mỏng nhô ra bao quanh hạt tô-phi.
  • Khoảng cách khe khớp thường được bảo tồn cho đến giai đoạn rất muộn.
• MRI:
  • Hạt tô-phi (Tophi): Tín hiệu thấp đến trung bình trên cả T1 và T2. Đây là đặc điểm quan trọng để phân biệt với các khối u phần mềm khác (thường tăng trên T2). Sau tiêm thuốc, hạt tô-phi có thể bắt thuốc dạng viền hoặc không đồng nhất.
• Cắt lớp vi tính năng lượng kép (Dual-energy CT - DECT): Đây là kỹ thuật hiện đại cho phép định danh chính xác tinh thể MSU (thường được mã hóa màu xanh lá cây) với độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao, giúp chẩn đoán xác định mà không cần chọc hút dịch khớp.

3. Viêm khớp nhiễm trùng (Septic Arthritis)

• X-quang: Giai đoạn sớm có thể bình thường hoặc chỉ thấy tràn dịch khớp (Joint effusion). Giai đoạn muộn thấy hủy hoại sụn khớp nhanh (hẹp khe khớp toàn bộ) và phá hủy xương dưới sụn diện rộng.
• MRI:
  • Tràn dịch khớp lượng lớn, dịch thường có tín hiệu không thuần nhất trên T2 (do chứa mủ hoặc mảnh vụn).
  • Màng hoạt dịch dày và bắt thuốc cực mạnh.
  • Phù tủy xương lan tỏa ở cả hai bên mặt khớp.
  • Dấu hiệu quan trọng: Phù nề mô mềm quanh khớp lan tỏa và sự hình thành áp-xe (Abscess) phần mềm lân cận.

4. Bệnh lý túi dịch (Bursitis)

• Nang Baker (Baker's Cyst): Một cấu trúc dạng nang nằm ở khoang khoeo, đặc trưng bởi "vị trí cổ nang" nằm giữa gân cơ bụng chân trong (Medial gastrocnemius) và gân cơ bán màng (Semimembranosus). Trên MRI, nang có tín hiệu dịch (thấp T1, cao T2). Khi vỡ (Rupture), dịch sẽ lan xuống dưới dọc theo các thớ cơ bụng chân, gây phù nề phần mềm diện rộng, dễ nhầm với viêm tắc tĩnh mạch sâu.

Hình 3: MRI của nang Baker cho thấy khối dịch nằm giữa cơ gastrocnemius trong và cơ semimembranosus

• Viêm túi dịch trước bánh chè (Prepatellar bursitis): Sưng dạng nang ở phía trước xương bánh chè, thường gặp ở những người hay quỳ gối ("Housemaid's knee").
• Viêm túi dịch chân ngỗng (Pes anserine bursitis): Nằm ở mặt trong dưới khớp gối, giữa điểm bám của các gân cơ may, cơ thon và cơ bán gân với dây chằng bên trụ.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Thoái hóa khớp (Osteoarthritis - OA):
   • Phân biệt: OA có gai xương (Osteophytes), xơ cứng xương dưới sụn và hẹp khe khớp không đối xứng (thường hẹp khoang trong trước). RA không có gai xương và hẹp đối xứng.
2. Viêm màng hoạt dịch lông nốt sắc tố (Pigmented Villonodular Synovitis - PVNS):
   • Phân biệt: PVNS là một dạng u lành tính của màng hoạt dịch. Trên MRI, nó có hiện tượng "nở hoa" (Blooming effect) trên xung Gradient Echo (GRE) do lắng đọng hemosiderin, điều mà RA và Gút không có.
3. Bệnh lắng đọng Canxi Pyrophosphate (CPPD - Giả Gút):
   • Phân biệt: Đặc trưng bởi tình trạng vôi hóa sụn (Chondrocalcinosis) – các dải vôi hóa nằm trong sụn chêm hoặc sụn khớp trên X-quang, trong khi Gút hiếm khi gây vôi hóa sụn trực tiếp như vậy.
4. Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) vs Nang Baker vỡ:
   • Phân biệt: Cả hai đều gây sưng đau bắp chân cấp tính. Siêu âm Doppler mạch máu là bắt buộc để loại trừ DVT trước khi kết luận do nang Baker vỡ.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Viêm khớp gút cấp (Acute gouty arthritis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau cấp tính khớp gối phải với các dấu hiệu viêm nổi bật: nóng, sưng, đỏ. Lâm sàng ban đầu nghi ngờ viêm khớp nhiễm trùng do CRP tăng dù không sốt.
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên X-quang ban đầu không thấy hạt tô-phi hay xói mòn xương đặc trưng. Chọc hút dịch khớp xác định chẩn đoán, cho thấy hình ảnh học có thể âm tính trong giai đoạn cấp tính sớm.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca này minh họa cho thách thức chẩn đoán phân biệt giữa Gút cấp và viêm khớp nhiễm trùng ("Bẫy đơn khớp cấp tính"). Việc thiếu dấu hiệu "bờ nhô" trên X-quang không loại trừ Gút, nhấn mạnh vai trò của xét nghiệm dịch khớp.

🩺 Ca bệnh: Viêm xương tủy mạn tính (Chronic osteomyelitis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Đau dai dẳng vùng khớp gối trái và cẳng chân. Sinh thiết sau đó xác định viêm xương tủy mạn tính dựa trên mô bệnh học dù không phân lập được vi khuẩn.
• Đặc điểm hình ảnh học: MRI cho thấy tăng tín hiệu tủy xương lan tỏa trên STIR, vùng giảm tín hiệu loang lổ trên T1 và tăng cường độ đối tương đồng đều sau tiêm thuốc tương phản.
• Đối chiếu lý thuyết: Phù tủy xương lan tỏa và tăng cường độ là dấu hiệu MRI quan trọng của nhiễm trùng xương, phù hợp với cơ chế viêm lan tỏa từ ổ nhiễm trùng lân cận vào tủy xương đã đề cập trong lý thuyết.

🩺 Ca bệnh: Viêm xương tủy (Osteomyelitis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân bị bệnh hồng cầu hình liêm đau vùng hông và đùi bên phải.
• Đặc điểm hình ảnh học: X-quang thấy tổn thương tiêu xương không rõ giới hạn tại thân xương đùi gần. MRI xác định sự tập tụ dịch trong tủy xương kèm theo sưng nề phản ứng của cơ xung quanh.
• Đối chiếu lý thuyết: Hình ảnh tổn thương tiêu xương kèm áp-xe trong tủy và sưng nề phần mềm mô tả sự phá hủy nhanh chóng của nhiễm trùng, tương đồng với quá trình giải phóng enzyme gây tiêu xương trong viêm khớp nhiễm trùng.

🩺 Ca bệnh: Hoại tử vô khuẩn khớp gối (Avascular necrosis of the knee)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân trẻ ghép tủy xương đang dùng liều cao corticosteroid, phát triển hoại tử vô khuẩn lan rộng khớp gối.
• Đặc điểm hình ảnh học: MRI cho thấy nhiều vùng tủy xương bất thường với hình ảnh đặc trưng: "dấu hiệu đường kép" (double line sign) và "dấu hiệu viền" (rim sign).
• Đối chiếu lý thuyết: Dù không phải nhiễm trùng, đây là chẩn đoán phân biệt quan trọng với viêm khớp dạng thấp hoặc nhiễm trùng do sử dụng steroid lâu dài. Dấu hiệu đường kép là biểu hiện điển hình của quá trình tái tạo xương ở vùng hoại tử.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Bẫy chẩn đoán với Nang Baker: Đừng bao giờ chẩn đoán nang Baker nếu không thấy "cổ nang" nằm đúng vị trí giữa cơ bụng chân trong và cơ bán màng. Nếu nang nằm ở vị trí khác, hãy cảnh giác với các khối u dạng nang hoặc phình động mạch khoeo.
• Nguyên tắc "Đơn khớp cấp tính": Bất kỳ trường hợp sưng đau khớp gối đơn độc cấp tính nào cũng phải được coi là viêm khớp nhiễm trùng cho đến khi có bằng chứng ngược lại. MRI có độ nhạy cao nhưng chọc hút dịch khớp (Arthrocentesis) mới là tiêu chuẩn vàng.
• Hạt tô-phi trên MRI: Luôn nhớ rằng hạt tô-phi có tín hiệu thấp trên T2. Nếu bạn thấy một khối phần mềm quanh khớp gối mà tín hiệu thấp trên T2, hãy nghĩ ngay đến Gút hoặc PVNS.
• Vai trò của DECT: Trong những trường hợp lâm sàng nghi ngờ Gút nhưng nồng độ Acid Uric máu bình thường (chiếm khoảng 30% trường hợp cấp), DECT là cứu cánh để xác định tinh thể urate.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] GoutTophiKnee.JPG - Nguồn: Wikimedia Commons · NickGorton, Wikimedia Commons (CC BY 2.5)
• [Hình 2] Frontal (weight bearing) (X-ray) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/rheumatoid-arthritis-knee-joints
• [Hình 3] MRT Bakerzyste.jpg - Nguồn: Wikimedia Commons · Hellerhoff, Wikimedia Commons (CC BY-SA 3.0)