Bài 14: Tiếp cận chẩn đoán phân biệt các tổn thương dạng khối vùng tủy sống và ống sống

Tại sao bài này quan trọng?

• Ống sống (Spinal canal)
• Trong màng cứng (Intradural)
• Khoang nội tủy (Intramedullary compartment): Nằm bên trong nhu mô tủy sống.
• Khoang ngoài tủy dưới màng cứng (Intradural extramedullary compartment): Nằm ngoài nhu mô tủy nhưng bên trong khoang dưới nhện (subarachnoid space), giới hạn bởi màng cứng.
• Ngoài màng cứng (Extradural)
• Khoang ngoài màng cứng (Extradural compartment): Nằm ngoài màng cứng, liên quan đến thân đốt sống, đĩa đệm và khoang mỡ ngoài màng cứng.

Lưu đồ tiếp cận & Thuật toán chẩn đoán

Các dấu hiệu định vị khoang trên MRI

• Tổn thương nội tủy (Intramedullary):
• Gây phình tủy sống (cord expansion) trên cả lát cắt dọc (sagittal) và lát cắt ngang (axial).

Hình 1: MRI cột sống thoracic cho thấy khối nội tủy gây phình tủy và chèn ép tủy sống

• Xóa mờ hoặc làm hẹp khoang dưới nhện (subarachnoid space) bao quanh tủy một cách đồng đều.
• Tổn thương ngoài tủy dưới màng cứng (Intradural extramedullary):
• Đẩy lệch tủy sống sang bên đối diện.
• Làm rộng khoang dưới nhện (subarachnoid space) ở cùng bên với tổn thương (dấu hiệu hình liềm - meniscus sign).
• Tạo góc nhọn (acute angle) với màng cứng tại vị trí tiếp xúc.
• Tổn thương ngoài màng cứng (Extradural):
• Đẩy lệch cả tủy sống và màng cứng (được nhận diện qua dải mỡ ngoài màng cứng hoặc màng cứng giảm tín hiệu trên T2).

Hình 2: Myelography lưng cho thấy chèn ép ngoại màng cứng và giảm tín hiệu cột sống

• Làm hẹp khoang dưới nhện (subarachnoid space) ở cả bên tổn thương và bên đối diện.
• Tạo góc tù (obtuse angle) với màng cứng và xương đốt sống lân cận.

Bảng so sánh đối chiếu đặc điểm (Comparative Table)

Hình 3: MRI cột sống thoracic hiển thị meningioma với dấu hiệu dải dày màng cứng (dural tail)

Các yếu tố lâm sàng loại trừ mấu chốt

1. Phân biệt U màng tủy (Meningioma) và U bao dây thần kinh (Schwannoma)

• Mối tương quan với lỗ liên hợp: Schwannoma có xu hướng phát triển dọc theo rễ thần kinh đi ra ngoài màng cứng, tạo nên hình ảnh "quả tạ" (dumbbell shape) và làm rộng lỗ liên hợp (neural foraminal widening) kèm mòn xương (pressure resorption) có bờ viền rõ. Meningioma hầu như luôn khu trú hoàn toàn trong ống sống và hiếm khi làm rộng lỗ liên hợp (neural foramen).
• Chân bám màng cứng (Dural attachment): Meningioma có chân bám rộng vào màng cứng và thường có dấu hiệu đuôi màng cứng (dural tail sign) do phản ứng màng cứng lân cận. Schwannoma không có chân bám màng cứng thực sự mà chỉ tiếp xúc.
• Vôi hóa: Sự hiện diện của vôi hóa (calcification) bên trong u (nhìn rõ nhất trên CT hoặc là vùng giảm tín hiệu hoàn toàn trên tất cả các chuỗi xung MRI) hướng mạnh đến Meningioma (thể cát - psammomatous meningioma). Schwannoma rất hiếm khi vôi hóa nhưng lại rất hay bị thoái hóa nang (cystic degeneration) và xuất huyết cũ.

2. Phân biệt Áp xe ngoài màng cứng (Epidural Abscess) và Thoát vị đĩa đệm di trú (Migrated Disc Herniation)

• Sự liên tục với đĩa đệm: Thoát vị đĩa đệm di trú, dù có di chuyển xa đến đâu (lên trên hoặc xuống dưới), thường vẫn giữ một dải liên kết mỏng có cùng tín hiệu với đĩa đệm gốc. Áp xe ngoài màng cứng là một ổ dịch mủ tự do trong khoang mỡ ngoài màng cứng, không liên tục với cấu trúc đĩa đệm theo cách này.
• Tổn thương xương và đĩa đệm phối hợp: Áp xe ngoài màng cứng hiếm khi xuất hiện đơn độc mà thường là biến chứng của viêm đĩa đệm đốt sống nhiễm trùng (pyogenic discitis-osteomyelitis). Do đó, nếu thấy tổn thương hủy xương ở hai bờ khớp đốt sống kèm xẹp và tăng tín hiệu T2 của đĩa đệm lân cận, chẩn đoán áp xe ngoài màng cứng gần như chắc chắn.
• Xung khuếch tán (Diffusion-Weighted Imaging - DWI): Đây là vũ khí cực kỳ hiệu quả. Dịch mủ trong áp xe ngoài màng cứng chứa nhiều tế bào viêm và mảnh vụn tế bào, gây ra hiện tượng hạn chế khuếch tán (diffusion restriction) mạnh (tăng tín hiệu trên DWI và giảm hệ số khuếch tán biểu kiến (Apparent Diffusion Coefficient - ADC)). Ngược lại, mảnh thoát vị đĩa đệm không có hiện tượng hạn chế khuếch tán thực sự (ADC bình thường hoặc cao).

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Xơ cứng rải rác (Multiple Sclerosis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân bị bán thân bất lực chân trái kéo dài một tháng, đi kèm các triệu chứng rối loạn cảm giác và vận động.
• Đặc điểm hình ảnh học: MRI cho thấy tổn thương hình bầu dục tăng tín hiệu T2 ở vùng bên ngoài tủy sống cổ. Trên T1 sau tiêm thuốc cản quang, tổn thương có dạng ngấm thuốc hình vòng (ring-like enhancement). Đồng thời phát hiện các tổn thương đặc trưng ở não bộ (chất trắng quanh não thất và thể chai).
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của tổn thương nội tủy (intramedullary) do viêm mất myelin. Tổn thương thường ngắn, nằm ở bên tủy (dorsolateral), và ngấm thuốc dạng vòng hoặc mở vòng, phù hợp với chẩn đoán phân biệt viêm tủy trong nhóm bệnh lý nội tủy.

🩺 Ca bệnh: Bệnh Von Hippel-Lindau (Von Hippel-Lindau disease)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử gia đình hoặc các tổn thương đa hệ thống, khám phát hiện khối u tủy sống và khối u thận.
• Đặc điểm hình ảnh học: MRI phát hiện nhiều tổn thương nội tủy tăng cường độ tín hiệu sau tiêm gadolinium, lớn nhất tại C4/5, đi kèm nang tủy (syrinx). Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (Computed Tomography Angiography - CTA) cho thấy các tổn thương này rất giàu mạch máu. Phát hiện thêm khối u thận trái.
• Đối chiếu lý thuyết: U mạch máu (Hemangioblastoma) là nguyên nhân phổ biến nhất của khối u nội tủy có mạch máu phong phú. Sự hiện diện của nang tủy (syrinx) kèm theo và tổn thương đa hệ thống (như u thận) là dấu hiệu gợi ý mạnh mẽ hội chứng Von Hippel-Lindau.

🩺 Ca bệnh: Viêm đĩa đệm - viêm xương tủy L2/3 tiến triển nặng (Discitis-Osteomyelitis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân liệt hai chi dưới, tiền sử đổ mồ hôi đêm kéo dài nhiều tuần, gợi ý nhiễm trùng mãn tính.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy hủy xương nặng nề tại thân đốt L2 và L3, mất chiều cao đốt sống (hai đốt chỉ còn bằng chiều cao một đốt), kèm viêm khớp mặt và hình thành áp xe rộng lân cận.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là tổn thương ngoài màng cứng (extradural) điển hình do nhiễm trùng. Sự hủy hoại đĩa đệm và hai bờ khớp đốt sống lân cận là dấu hiệu chìa khóa phân biệt với thoát vị đĩa đệm thông thường hoặc u ác tính, thường gặp trong viêm đĩa đệm - viêm xương tủy (Discitis-Osteomyelitis) do vi khuẩn.

🩺 Ca bệnh: Gãy xương đốt sống bệnh lý (Pathological vertebral fracture)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử ung thư thận, hiện tại xuất hiện dị cảm chi chân phải.
• Đặc điểm hình ảnh học: Phá hủy xương L2 lan rộng toàn bộ thân đốt sống, lan qua cuống đốt sống và mỏm ngang, gây gãy xẹp đốt sống (>50%). Có khối mô mềm ngoài xương và chèn ép ống sống.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là tổn thương ngoài màng cứng thứ phát do di căn ung thư. Dấu hiệu hủy xương lan rộng, phá hủy vỏ xương và khối mô mềm ngoài xương đi kèm giúp phân biệt với gãy xương do loãng xương, phù hợp với nguyên tắc đánh giá xương đốt sống lân cận trong chẩn đoán phân biệt.

🩺 Ca bệnh: Thoát vị đĩa đệm gian đốt sống (Prolapsed Intervertebral Disc - PIVD)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Đau lưng dưới kèm đau lan kiểu tia điện xuống hai chi dưới, đau tăng khi gập người. Dấu hiệu Lasegue dương tính.
• Đặc điểm hình ảnh học: Tại mức L4-L5, thấy lồi đĩa đệm dạng nền rộng chèn ép bao tủy. Đĩa đệm thoát vị có tín hiệu thấp hơn các đĩa khác do mất nước.
• Đối chiếu lý thuyết: Tổn thương nằm khoang ngoài màng cứng, liên tục trực tiếp với đĩa đệm gốc. Đặc điểm tín hiệu giảm trên T2 do mất nước là dấu hiệu hình ảnh học cơ bản giúp xác định bản chất đĩa đệm của tổn thương, phân biệt với các khối u khác cùng khoang.

Điểm mấu chốt phân biệt

1. Luôn xác định khoang trước khi đọc bản chất: Hãy tìm dấu hiệu đẩy lệch tủy sống và khoang dưới nhện (subarachnoid space). Nếu khoang dưới nhện cùng bên rộng ra: đó là tổn thương ngoài tủy dưới màng cứng (IDEM). Nếu khoang dưới nhện hai bên đều hẹp và tủy bị đẩy lệch kèm màng cứng bị ép vào trong: đó là tổn thương ngoài màng cứng (ED).
2. Đánh giá xương đốt sống lân cận: Tổn thương từ xương lan vào khoang ngoài màng cứng (như di căn xương - extradural metastasis) luôn đi kèm với tình trạng hủy xương, mất liên tục vỏ xương hoặc xẹp thân đốt sống. Ngược lại, các khối u lành tính phát triển chậm như Schwannoma chỉ gây mòn xương (pressure resorption) dạng áp lực với viền xơ hóa rõ.
3. Tận dụng xung DWI/ADC trong chẩn đoán phân biệt khối ngoài màng cứng dạng nang: Khi phân biệt giữa áp xe ngoài màng cứng và các tổn thương dạng nang khác (như nang màng nhện ngoài màng cứng (extradural arachnoid cyst)), sự hạn chế khuếch tán (diffusion restriction) (DWI tăng, ADC giảm) là tiêu chuẩn vàng chỉ ra mủ (áp xe).
4. Bối cảnh lâm sàng là chìa khóa quyết định: Một tổn thương ngấm thuốc viền ngoài màng cứng ở bệnh nhân sốt cao, đau lưng dữ dội và tăng CRP là áp xe cho đến khi có bằng chứng ngược lại. Cũng tổn thương đó ở một bệnh nhân có tiền sử ung thư phổi hoặc ung thư vú lại hướng nhiều đến tổn thương di căn có hoại tử trung tâm.

Bài tiếp theo