Bài 5: Tổn thương dây chằng chéo sau (PCL), phức hợp góc sau ngoài (PLC) và hệ thống dây chằng bên

Tại sao bài này quan trọng?

Trong thực hành lâm sàng chẩn đoán hình ảnh cơ xương khớp, các tổn thương dây chằng chéo trước (Anterior Cruciate Ligament - ACL) thường nhận được sự chú ý lớn nhất. Tuy nhiên, các tổn thương dây chằng chéo sau (Posterior Cruciate Ligament - PCL), phức hợp góc sau ngoài (Posterolateral Corner - PLC) và hệ thống dây chằng bên mới là những mảnh ghép cực kỳ quan trọng quyết định sự vững chắc của khớp gối.

Việc bỏ sót tổn thương PLC hoặc đánh giá không đúng mức độ rách của dây chằng bên chày (Medial Collateral Ligament - MCL) là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến mất vững khớp gối kéo dài, thoái hóa khớp sớm và đặc biệt là thất bại của các ca phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau này. Bài học này sẽ cung cấp cho các bác sĩ những tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh sắc bén, phân tích sâu sắc về mặt giải phẫu học và cơ chế chấn thương để không bỏ sót những tổn thương phức tạp này trên phim cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI).

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

Dây chằng chéo sau (PCL)

Hình 2: MRI cho thấy tín hiệu bình thường của dây chằng chéo trước và sau (ACL, PCL)

Dây chằng chéo sau (Posterior Cruciate Ligament - PCL) là cấu trúc cơ học mạnh nhất trong khớp gối, chịu trách nhiệm chính chống lại sự di lệch ra sau của xương chày so với xương đùi (chiếm khoảng 95% lực cản hướng sau). PCL có diện bám ở mặt ngoài của lồi cầu trong xương đùi và bám vào diện sau của mâm chày, nằm ngoài bao hoạt dịch nhưng trong bao khớp.

Hình 1: Sơ đồ khớp gối bên phải hiển thị dây chằng chéo sau (PCL) và dây chằng chéo trước (ACL)

Chấn thương PCL ít gặp hơn ACL, thường xảy ra do lực tác động trực tiếp từ trước ra sau lên đầu trên xương chày khi gối đang gấp. Điển hình là cơ chế chấn thương bảng táp-lô (Dashboard injury) trong tai nạn giao thông hoặc khi ngã quỳ gối tì trực tiếp lồi củ chày xuống đất.

Phức hợp góc sau ngoài (PLC)

Phức hợp góc sau ngoài (Posterolateral Corner - PLC) là một vùng giải phẫu cực kỳ phức tạp ở phía sau ngoài khớp gối, đóng vai trò ngăn chặn sự vẹo trong (varus), di lệch ra sau của mâm chày ngoài và xoay ngoài của xương chày. Ba cấu trúc chính (được gọi là "kiềng ba chân" của PLC) cần được đánh giá thường quy trên MRI bao gồm:

Dây chằng bên mác (Lateral Collateral Ligament - LCL): Chạy từ lồi cầu ngoài xương đùi đến bám vào chỏm xương mác.
Gân cơ khoeo (Popliteus tendon - PT): Bắt nguồn từ rãnh cơ khoeo ở mặt ngoài lồi cầu ngoài xương đùi, đi qua khe khoeo (popliteal hiatus) dưới dạng một gân nội khớp rồi chuyển thành bụng cơ bám vào mặt sau xương chày.
Dây chằng khoeo mác (Popliteofibular ligament - PFL): Chạy từ chỗ nối cơ - gân cơ khoeo đến bám vào mặt trong chỏm xương mác.

Tổn thương PLC thường do cơ chế chấn thương vẹo trong phối hợp với xoay ngoài xương chày hoặc quá duỗi khớp gối. Tổn thương PLC đơn độc rất hiếm gặp (chỉ chiếm khoảng 10%), phần lớn phối hợp với tổn thương PCL hoặc ACL.

Hệ thống dây chằng bên (MCL và LCL)

Dây chằng bên chày (Medial Collateral Ligament - MCL): Là cấu trúc chống lại lực vẹo ngoài (valgus stress). MCL gồm hai lớp: lớp nông (superficial MCL) bám từ lồi cầu trong xương đùi đến thân xương chày, và lớp sâu (deep MCL) thực chất là phần bao khớp dày lên bám chặt vào bờ ngoài của sụn chêm trong (medial meniscus). Cơ chế chấn thương điển hình là lực tác động từ phía ngoài khớp gối (valgus force), thường gặp trong các môn thể thao va chạm.
Dây chằng bên mác (Lateral Collateral Ligament - LCL): Nằm ở phía ngoài, tách biệt hoàn toàn với sụn chêm ngoài (lateral meniscus) bởi mô mỡ và gân cơ khoeo, giúp chống lại lực vẹo trong (varus stress).

Đang tải sơ đồ logic...

Đặc điểm hình ảnh học (X-quang, CT, MRI)

1. Dây chằng chéo sau (PCL)

Trên phim X-quang quy ước (Radiography), tổn thương PCL có thể biểu hiện gián tiếp qua dấu hiệu gãy bong giật (avulsion fracture) tại diện bám mâm chày sau. Cắt lớp vi tính (Computed Tomography - CT) rất nhạy để đánh giá các mảnh xương giật này phục vụ cho kế hoạch bắt vít cố định.

Cộng hưởng từ (MRI) là phương tiện chẩn đoán tiêu chuẩn vàng cho tổn thương PCL:

Giải phẫu bình thường: Trên mặt phẳng đứng dọc (sagittal), PCL là một dải tín hiệu thấp đồng nhất, cong nhẹ hình chữ C ngược hoặc thẳng, có đường kính dày hơn rõ rệt so với ACL (thường dưới 5-6 mm).
Tiêu chuẩn chẩn đoán rách PCL cấp tính:
- Tổn thương trực tiếp: Mất tính liên tục của các sợi dây chằng; tăng tín hiệu dạng dịch trên chuỗi xung nhạy dịch (fluid-sensitive sequences như T2-weighted FS hoặc PD FS) khu trú hoặc toàn bộ trong chất dây chằng; phì đại thân dây chằng với đường kính ngang lớn hơn 6 mm.
- Tổn thương gián tiếp (Bone bruise pattern): Phù tủy xương (bone bruise) khu trú ở mặt trước dưới mâm chày và mặt dưới lồi cầu đùi (do va chạm trực tiếp khi xương chày bị đẩy ra sau).
Rách PCL mạn tính: Dây chằng có thể tái liên tục nhờ mô sẹo nhưng mỏng đi, uốn khúc bất thường hoặc nằm ngang hóa (laxity), mất đi độ căng sinh lý bình thường.

2. Phức hợp góc sau ngoài (PLC)

Khảo sát PLC đòi hỏi phải đánh giá tỉ mỉ trên cả ba mặt phẳng của MRI, đặc biệt là mặt phẳng vành (coronal) và đứng dọc (sagittal) ở các lát cắt phía ngoài.

Dây chằng bên mác (LCL): Bình thường là một dải tín hiệu thấp liên tục từ lồi cầu ngoài xương đùi đến chỏm xương mác. Khi tổn thương, LCL sẽ biểu hiện tăng tín hiệu, mất liên tục hoặc lượn sóng.
Gân cơ khoeo (PT): Cần đánh giá từ vùng chuyển tiếp cơ - gân (myotendinous junction) cho đến điểm bám tận ở lồi cầu ngoài xương đùi. Rách gân cơ khoeo biểu hiện bằng sự mất liên tục của gân, tụ dịch trong bao gân cơ khoeo (popliteus tendon sheath) vượt quá mức sinh lý bình thường.
Dây chằng khoeo mác (PFL): Cấu trúc nhỏ này bám từ gân cơ khoeo đến chỏm xương mác, tốt nhất nên quan sát trên các lát cắt coronal phía sau. Tổn thương PFL biểu hiện bằng sự mất liên tục hoặc phù nề mô mỡ xung quanh chỏm xương mác.
Dấu hiệu Arcuate (Arcuate sign): Đây là một dấu hiệu cực kỳ quan trọng trên X-quang hoặc CT, thể hiện bằng một mảnh xương giật nhỏ từ mỏm trâm chỏm xương mác (styloid process of the fibula). Mảnh xương này là nơi bám của dây chằng khoeo mác và dây chằng vòng (arcuate ligament). Sự hiện diện của dấu hiệu Arcuate là bằng chứng chắc chắn của tổn thương PLC nặng nề.

3. Dây chằng bên chày (MCL)

Tổn thương MCL được phân độ chi tiết trên MRI dựa trên mức độ tổn thương sợi và phù nề mô mềm xung quanh:

Phân độ tổn thương	Đặc điểm hình ảnh học trên MRI	Ý nghĩa lâm sàng
Độ 1 (MCL sprain)	Sợi dây chằng liên tục, tín hiệu thấp bình thường. Có phù nề mô mềm xung quanh dạng "phù quanh dây chằng" (periligamentous edema) trên chuỗi xung nhạy dịch.	Điều trị bảo tồn, không mất vững khớp.
Độ 2 (Partial tear)	Rách một phần. Tăng tín hiệu dịch bên trong chất dây chằng, các sợi dây chằng bị mất liên tục một phần hoặc mỏng đi, ranh giới không rõ ràng.	Điều trị bảo tồn hoặc bất động khớp ngắn hạn.
Độ 3 (Complete tear)	Rách hoàn toàn. Mất liên tục hoàn toàn cả lớp nông và lớp sâu của MCL, đầu dây chằng co rút, tụ dịch/máu diện rộng ở vùng khớp gối trong.	Thường có mất vững khớp gối rõ rệt, có thể cần can thiệp phẫu thuật nếu phối hợp tổn thương khác.

Thương tổn Pellegrini-Stieda (Pellegrini-Stieda lesion): Là hiện tượng vôi hóa (calcification) hoặc cốt hóa (ossification) ở mô mềm sát lồi cầu trong xương đùi tại vị trí bám của MCL. Đây là di chứng của tổn thương MCL mạn tính, có thể quan sát dễ dàng trên X-quang quy ước dưới dạng một dải vôi hóa chạy song song với lồi cầu trong xương đùi.

Hình 3: X‑ray đầu gối trái có chú thích, hiển thị dải vôi hoá ở vùng gối (Pellegrini‑Stieda)

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

Khi đánh giá tổn thương PCL, PLC và hệ thống dây chằng bên, người đọc phim cần phân biệt với một số thực thể lành tính hoặc bệnh lý khác để tránh chẩn đoán quá mức (overdiagnosis):

Thực thể lâm sàng	Đặc điểm hình ảnh học trên MRI	Dấu hiệu phân biệt mấu chốt
Thoái hóa nhầy PCL (Mucoid degeneration of the PCL)	PCL phì đại khu trú, tăng tín hiệu dạng dải xen kẽ các sợi dây chằng giảm tín hiệu còn nguyên vẹn, tạo hình ảnh "bó tăm" (celery stalk appearance).	Dây chằng vẫn liên tục, không có tiền sử chấn thương cấp tính, không có phù tủy xương (bone bruise) đi kèm.

Hình 4: MRI sagittal PD fat‑sat của khớp gối, hiển thị dấu hiệu mucoid degeneration của PCL

| Nang hạch PCL (Ganglion cyst of the PCL) | Tổn thương dạng nang ranh giới rõ, đa thùy, tín hiệu dịch đồng nhất (giảm trên T1, tăng mạnh trên T2), nằm dọc theo hoặc bên trong bao PCL. | Sợi dây chằng PCL bị đẩy lệch nhưng vẫn liên tục và có tín hiệu bình thường ở những vùng không bị nang đè ép. | | Phù quanh MCL do thoái hóa khớp (Periligamentous edema in Osteoarthritis) | Phù nề mô mỡ nông và sâu quanh MCL, thường kèm theo hẹp khe khớp ngăn trong và gai xương mâm chày trong. | Thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, sợi MCL hoàn toàn liên tục và không có bệnh sử chấn thương căng giãn (tensile injury) cấp tính. | | Rách bao khớp sau ngoài đơn độc (Isolated posterolateral capsular tear) | Tụ dịch và phù nề khu trú ở vùng bao khớp sau ngoài. | Các cấu trúc chính của PLC (LCL, gân cơ khoeo, PFL) vẫn giữ nguyên tính liên tục và tín hiệu bình thường. |

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Gãy bong rễ dây chằng chéo sau (PCL avulsion fracture)

Gãy bong rễ dây chằng chéo sau (PCL avulsion fracture)Case Lâm Sàng

Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau khớp gối kéo dài sau chấn thương 2 tháng, gợi ý tổn thương liên quan đến dây chằng chéo sau.
Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy mảnh xương bong tại điểm bám mâm chày sau của dây chằng chéo sau (PCL), với sự dịch chuyển tối thiểu và tính liên tục của dây chằng vẫn được bảo tồn.
Đối chiếu lý thuyết: Ca này minh họa rõ ràng cho cơ chế chấn thương "dashboard injury" tác động trực tiếp lên đầu trước xương chày. Phát hiện này phù hợp với lý thuyết về dấu hiệu gián tiếp trên X-quang/CT khi đánh giá PCL, được phân loại theo phân loại gãy bong Meyers và McKeever độ II (Meyers and McKeever type II).

🩺 Ca bệnh: Chấn thương dạng kẹp – rách dây chằng bên chày và rách sụn chêm trong (Clip injury)

Chấn thương dạng kẹp – rách dây chằng bên chày và rách sụn chêm trongCase Lâm Sàng

Bệnh cảnh lâm sàng: Cầu thủ bóng đá bị va chạm trực tiếp vào mặt bên ngoài khớp gối (valgus force) trong thi đấu.
Đặc điểm hình ảnh học: MRI ghi nhận phù tủy xương ở lồi cầu ngoài và mâm chày ngoài, rách một phần dây chằng bên chày (MCL) và rách sụn chêm trong dạng ngang.
Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình cho cơ chế chấn thương lực vẹo ngoài (valgus stress), gây tổn thương chuỗi MCL. Ca bệnh khẳng định tầm quan trọng của việc đánh giá kỹ MCL và các cấu trúc liên kết bên trong khi có dấu hiệu phù tủy xương đặc trưng ở ngăn đối diện.

🩺 Ca bệnh: Trượt khớp gối (Knee dislocation)

Trượt khớp gối (knee dislocation)Case Lâm Sàng

Bệnh cảnh lâm sàng: Chấn thương thể thao nghiêm trọng dẫn đến trật khớp gối, đã được nắn chỉnh và chụp MRI sớm để đánh giá tổn thương mô mềm.
Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh thể hiện tổn thương đa dây chằng phức tạp, bao gồm cả PCL và các cấu trúc khác, sau khi đã loại trừ tổn thương mạch máu qua CT.
Đối chiếu lý thuyết: Trật khớp gối là chấn thương năng lượng cao thường gây tổn thương phối hợp PCL và PLC. Ca này nhấn mạnh nguy cơ bỏ sót tổn thương PLC nếu không đánh giá toàn diện, đồng thời phù hợp với khuyến cáo chụp MRI sớm để lập kế hoạch tái tạo khớp.

Điểm mấu chốt lâm sàng

Bẫy chẩn đoán phù quanh MCL (MCL Pitfall): Tránh nhầm lẫn giữa phù nề quanh MCL do ma sát cơ học trong thoái hóa khớp gối (Osteoarthritis) ở người lớn tuổi với tổn thương rách MCL độ 1 (MCL sprain) ở vận động viên trẻ tuổi. Luôn đối chiếu với lâm sàng và các dấu hiệu thoái hóa khớp đi kèm (gai xương, hẹp khe khớp).
Tầm quan trọng của việc đánh giá PLC: Khi phát hiện rách PCL hoặc ACL, bắt buộc phải khảo sát kỹ góc sau ngoài (PLC). Việc bỏ sót tổn thương PLC không được điều trị sẽ làm tăng đáng kể lực căng lên mảnh ghép tái tạo ACL/PCL, dẫn đến nguy cơ đứt mảnh ghép tái tạo rất cao.
Nhận diện dấu hiệu Arcuate: Khi đọc phim X-quang hoặc CT khớp gối chấn thương, sự xuất hiện của một mảnh xương giật nhỏ ở chỏm xương mác (Arcuate sign) là "tiếng chuông cảnh báo" một tổn thương PLC nặng nề, cần chỉ định chụp MRI ngay lập tức để đánh giá chi tiết mô mềm.
Đánh giá tính liên tục của PCL mạn tính: PCL có khả năng tự lành (healing capacity) khá tốt sau chấn thương nhờ bao khớp dày xung quanh. Tuy nhiên, dây chằng có thể liền lại trong trạng thái bị kéo giãn (elongation), dẫn đến mất vững khớp gối ra sau dù trên MRI sợi dây chằng trông có vẻ liên tục. Cần đánh giá độ căng (tension) và hướng đi của dây chằng trên mặt phẳng đứng dọc.

Bài tiếp theo

Liên kết dẫn dắt ngắn sang bài tiếp theo: "Bài 6: Rách sụn chêm: Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại hình thái và rách rễ sụn chêm".

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

[Hình 1] Knee diagram-fr ACL PCL.svg - Nguồn: Wikimedia Commons · derivative work Trassiorf derivative work: Kuebi File:Knee diagram-de ACL PCL.svg Uwe Gille Knee_diagram.svg: Mysid, Wikimedia Commons (Public domain)
[Hình 2] MRT ACL PCL 01.jpg - Nguồn: Wikimedia Commons · Marios G Lykissas, George I Mataliotakis, Nikolaos Paschos, Christos Panovrakos, Alexandros E Beris and Christos D Papageorgiou, Wikimedia Commons (CC BY-SA 2.0)
[Hình 3] Annotated (X-ray) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/pellegrini-stieda-lesion-19?case_id=pellegrini-stieda-lesion-19&lang=us
[Hình 4] Sagittal (PD fat sat) (MRI) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/anterior-and-posterior-cruciate-ligament-mucoid-degeneration-1?case_id=anterior-and-posterior-cruciate-ligament-mucoid-degeneration-1&lang=gb