Bài 6: U xơ tuyến và các u lành tính thường gặp

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. U xơ tuyến (Fibroadenoma)

• Cơ chế bệnh sinh: Tổn thương hình thành do sự tăng sinh phối hợp của cả thành phần biểu mô (Epithelial) và mô đệm (Stromal). U xơ tuyến cực kỳ nhạy cảm với estrogen; do đó, chúng thường tăng kích thước trong thời kỳ mang thai hoặc điều trị hormone nội tiết và tự thoái triển, teo nhỏ sau khi mãn kinh.
• Thoái hóa tuổi già: Ở phụ nữ mãn kinh, thành phần biểu mô teo đi, mô đệm trải qua quá trình thoái hóa nhầy (Myxoid degeneration), sau đó là xơ hóa và vôi hóa thô tạo thành vôi hóa dạng bắp rang (Popcorn calcification).

Hình 1: Mammogram CC-zoomed view likely demonstrating popcorn calcifications of an aged fibroadenoma.

2. U diệp thể lành tính (Benign Phyllodes Tumor)

• Cơ chế bệnh sinh: Khác với u xơ tuyến, u diệp thể có sự tăng sinh mô đệm vượt trội và có mật độ tế bào mô đệm (Stromal cellularity) cao hơn rất nhiều. Sự phát triển quá mức của mô đệm tạo ra các dải biểu mô bị ép dẹt, tạo thành các khoảng trống dạng khe (Cleft-like spaces) giống như hình lá trên đại thể.
• Phân loại: Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) phân loại u diệp thể thành ba nhóm: lành tính (Benign), giáp biên (Borderline) và ác tính (Malignant) dựa trên các tiêu chuẩn mô học như độ dị dạng tế bào mô đệm, số lượng phân bào, sự quá sản mô đệm và đặc điểm đường bờ xâm nhập.

3. U mô thừa (Hamartoma)

4. U mỡ (Lipoma)

Hình 3: Transverse ultrasound image of a fibroadenoma demonstrating a well‑circumscribed, wider‑than‑tall, oval mass.

Đặc điểm hình ảnh học (Nhũ ảnh, Siêu âm & MRI)

1. U xơ tuyến (Fibroadenoma)

• Nhũ ảnh (Mammography):
  • Biểu hiện kinh điển là một khối hình bầu dục hoặc hình tròn, bờ giới hạn rõ (Circumscribed margins), có mật độ tương đương hoặc thấp hơn mô tuyến vú xung quanh.
  • Dấu hiệu vôi hóa dạng bắp rang (Popcorn calcification): Đây là dấu hiệu đặc trưng của u xơ tuyến cũ đang thoái hóa ở phụ nữ lớn tuổi. Quá trình vôi hóa bắt đầu từ ngoại vi (vôi hóa dạng vỏ sò hoặc lốm đốm) và tiến triển vào trung tâm tạo thành các khối vôi hóa thô, đậm đặc, kích thước lớn (> 2mm). Khi thấy dấu hiệu này hoàn chỉnh, tổn thương được phân loại chắc chắn là BI-RADS 2.
• Siêu âm (Ultrasound):
  • Khối hình bầu dục, trục song song với da, rộng hơn cao (Wider-than-tall), bờ đều, giới hạn rõ.
  • Cấu trúc âm: Giảm âm nhẹ (Hypoechoic) hoặc đồng âm (Isoechoic) đồng nhất.
  • Có thể có tăng âm sau (Posterior acoustic enhancement) nhẹ hoặc bóng lưng bên (Edge shadowing) đối xứng do hiện tượng khúc xạ âm tại bờ cong của u.
  • Trên siêu âm đàn hồi mô (Elastography), u xơ tuyến thường mềm hoặc có độ cứng trung bình đồng nhất (mã màu xanh lá cây hoặc xanh dương nhạt).
• Cộng hưởng từ (MRI):
  • T1W: Đồng tín hiệu hoặc giảm tín hiệu so với nhu mô tuyến vú bình thường.
  • T2W: Tín hiệu thay đổi tùy thuộc vào mức độ xơ hóa. U xơ tuyến nhiều tế bào hoặc thoái hóa nhầy ở người trẻ sẽ tăng tín hiệu mạnh trên T2W; u xơ tuyến cũ, xơ hóa nhiều ở người già sẽ giảm tín hiệu trên T2W.
  • Chuỗi xung động học ngấm thuốc (Dynamic Contrast Enhancement - DCE): Thường ngấm thuốc từ từ và tăng dần với đường cong thải thuốc Type I (Progressive curve) hoặc đạt trạng thái bình nguyên với Type II (Plateau curve). Đặc điểm gợi ý lành tính cao trên MRI là sự hiện diện của các vách ngăn không ngấm thuốc bên trong (Non-enhancing internal septations) chạy dọc theo khối trên phim T2W và sau tiêm thuốc.

2. U diệp thể lành tính (Benign Phyllodes Tumor)

• Nhũ ảnh (Mammography):
  • Biểu hiện dưới dạng một khối lớn, mật độ cao, hình tròn hoặc đa thùy (Lobulated), bờ giới hạn rõ. Rất khó phân biệt với u xơ tuyến lớn chỉ dựa vào nhũ ảnh đơn thuần. Không có vôi hóa đặc trưng trừ khi có hoại tử cũ (hiếm gặp ở thể lành tính).
• Siêu âm (Ultrasound):
  • Khối đa thùy lớn, giới hạn rõ.
  • Bên trong có cấu trúc âm không đồng nhất. Dấu hiệu gợi ý cao là sự xuất hiện của các khoảng trống dạng khe chứa dịch (Cleft-like spaces) hoặc các vùng hóa nang nhỏ nằm trong phần đặc của u.
  • Tăng sinh mạch máu mức độ trung bình đến nhiều trên siêu âm Doppler.
• Cộng hưởng từ (MRI):
  • Khối lớn, bờ đa thùy rõ nét.
  • T2W: Tín hiệu không đồng nhất, có các vùng tăng tín hiệu dạng dịch (tương ứng với các khe dịch thấy trên siêu âm).
  • DCE-MRI: Ngấm thuốc nhanh và mạnh ngay sau tiêm, có thể có đường cong thải thuốc nhanh với Type III (Wash-out curve) do mật độ tế bào mô đệm cao, dễ gây nhầm lẫn với tổn thương ác tính.

3. U mô thừa (Hamartoma)

• Nhũ ảnh (Mammography) - Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán:

Hình 2: Mammogram CC view of right breast showing the classic "breast‑within‑a‑breast" appearance of a hamartoma.

• Siêu âm (Ultrasound):
  • Hình ảnh không đặc hiệu và dễ bị bỏ sót nếu không đối chiếu nhũ ảnh.
  • Khối giới hạn rõ, cấu trúc âm rất hỗn hợp: các vùng tăng âm (Hyperechoic) của mỡ và mô xơ xen kẽ các vùng giảm âm (Hypoechoic) của mô tuyến. Khối rất mềm khi ép đầu dò.

4. U mỡ (Lipoma)

• Nhũ ảnh (Mammography):
  • Một vùng thấu quang hoàn toàn (Radiolucent mass) giới hạn rõ bởi một vỏ bao cực mỏng. Không có thành phần mô đặc bên trong. Được xếp nhóm BI-RADS 2.
• Siêu âm (Ultrasound):
  • Khối hình bầu dục, giới hạn rõ, thường đồng âm (Isoechoic) hoặc tăng âm nhẹ (Hyperechoic) so với mỡ dưới da xung quanh. Khối rất dễ bị ép dẹt dưới áp lực của đầu dò và hoàn toàn không có tín hiệu mạch máu trên Doppler.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

Phân tích sâu các tình huống lâm sàng khó:

1. U xơ tuyến thoái hóa hóa vôi giai đoạn sớm vs. Vi vôi hóa ác tính (DCIS)

• Thách thức: Khi u xơ tuyến bắt đầu thoái hóa ở phụ nữ tiền mãn kinh, các hạt vôi hóa mới hình thành có thể nhỏ, mịn và chưa hội tụ thành dạng bắp rang lớn. Chúng có thể xuất hiện dưới dạng các hạt vôi hóa vô định hình (Amorphous) hoặc thô không đồng nhất (Coarse heterogeneous) dễ nhầm với vi vôi hóa của ung thư biểu mô ống tuyến vú tại chỗ (Ductal Carcinoma In Situ - DCIS).
• Điểm phân biệt: Cần thực hiện ép khu trú phóng đại (Spot compression magnification view) trên nhũ ảnh để đánh giá kỹ hình thái vôi hóa. Vôi hóa trong u xơ tuyến thoái hóa thường nằm giới hạn bên trong một khối nền giảm đậm độ có bờ rõ (được thấy rõ hơn trên siêu âm đối chiếu). Nếu vôi hóa phân bố dọc theo đường đi của ống dẫn sữa hoặc có dạng đa hình nhóm lại (Grouped pleomorphic), sinh thiết kim lõi dưới hướng dẫn của thiết bị định vị lập thể (Stereotactic core needle biopsy) là bắt buộc.

2. U xơ tuyến khổng lồ (Giant Fibroadenoma) vs. U diệp thể lành tính (Benign Phyllodes Tumor)

• Thách thức: Cả hai đều biểu hiện dưới dạng một khối u đặc, kích thước lớn (> 5cm) ở phụ nữ trẻ hoặc trung niên, bờ giới hạn rõ trên nhũ ảnh và siêu âm.
• Điểm phân biệt: Trên siêu âm, u diệp thể thường có các khoảng trống dạng khe chứa dịch (Cleft-like spaces) và có tốc độ tăng trưởng thể tích cực nhanh (tăng > 20% thể tích trong vòng 6 tháng). Trên MRI, u diệp thể có xu hướng ngấm thuốc nhanh và thải thuốc sớm (Type III) do mật độ tế bào mô đệm cực cao, trong khi u xơ tuyến khổng lồ thường ngấm thuốc Type I hoặc II và có các vách ngăn xơ không ngấm thuốc rõ ràng hơn. Sinh thiết kim lõi (Core Needle Biopsy - CNB) đôi khi không thể phân biệt chắc chắn hai loại này do sai số chọn mẫu (Sampling error) không lấy được vùng mô đệm giàu tế bào; khi đó, phẫu thuật cắt bỏ u (Excision) là chỉ định cần thiết để chẩn đoán xác định.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: U mô thừa vú (Breast Hamartoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ giới trình diện với khối u ở vú trái, sờ thấy khối mềm và di động tốt khi thăm khám lâm sàng.
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên siêu âm, tổn thương có cấu trúc hỗn hợp đặc trưng với các thành phần mô mỡ, mô xơ và mô tuyến, được bao bọc bởi một vỏ bao mỏng rõ ràng.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa hoàn hảo cho khái niệm "u xơ tuyến mỡ" và dấu hiệu "vú trong vú". Sự mềm mại và tính chất bao bọc của khối tương ứng chặt chẽ với cơ chế sinh lý bệnh là sự tăng sinh dị vị của các thành phần mô bình thường nằm trong một bao giả, giúp phân biệt với các khối u xơ tuyến hay u diệp thể khác.

🩺 Ca bệnh: U mô thừa vú (Breast Hamartoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Theo dõi khối u vú, bệnh nhân không có triệu chứng đau đớn, khối u ổn định kích thước trong suốt 2 năm.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh siêu âm điển hình cho thấy một khối giới hạn rõ, cấu trúc âm hỗn hợp, mềm và dễ nén khi ép đầu dò, không có dấu hiệu xâm lấn.
• Đối chiếu lý thuyết: Tính chất ổn định theo thời gian và hình ảnh hỗn hợp âm trên siêu âm củng cố chẩn đoán u mô thừa lành tính (BI-RADS 2). Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhận diện tổn thương "vú trong vú" để tránh sinh thiết không cần thiết, phù hợp với nguyên tắc xử trí các u lành tính có biểu hiện điển hình đã nêu trong bài học.

🩺 Ca bệnh: U xơ tuyến vú (Fibroadenoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ có khối u sờ thấy ở vú phải, được theo dõi định kỳ qua siêu âm.
• Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm phát hiện khối hình bầu dục, bờ giới hạn rõ, giảm âm đồng nhất, trục song song với da (rộng hơn cao), và độ cứng thấp trên đàn hồi mô.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ kinh điển của u xơ tuyến điển hình với các dấu hiệu lành tính trên siêu âm: hình bầu dục, bờ đều và bóng lưng bên. Sự ổn định kích thước sau 6 tháng theo dõi và kết quả đàn hồi mô mềm tương ứng với đặc tính sinh học tăng sinh chậm của tổn thương sợi - biểu mô, cho phép phân loại BI-RADS 3 hoặc theo dõi an toàn.

🩺 Ca bệnh: U xơ tuyến vú (Fibroadenoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Phụ nữ 35 tuổi phát hiện khối di động ở vùng ngoại vi vú phải.
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên siêu âm, khối có hình bầu dục, giảm âm, bờ đều, hướng song song với da và có độ cứng hỗn hợp (môzaic) nhưng chủ yếu là mềm.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này khẳng định các tiêu chuẩn hình ảnh của u xơ tuyến lành tính: trục song song, bờ rõ và đặc tính đàn hồi mô mềm (Tsukuba score 2). Việc phát hiện tổn thương ở vùng ngoại vi đôi khi khó nhìn trên nhũ ảnh tiêu chuẩn nhưng siêu âm đã định hình rõ ràng, phù hợp với vai trò của siêu âm trong đánh giá các khối đặc ở phụ nữ tuổi trung niên.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Bẫy chẩn đoán trên sinh thiết kim lõi (CNB Pitfall): Kết quả sinh thiết kim lõi trả về là "U xơ tuyến" trên một khối u có tốc độ tăng trưởng nhanh (> 20% kích thước trong 6 tháng) hoặc kích thước lớn ở phụ nữ trên 40 tuổi phải được xem là không tương hợp (Discordant). Bạn phải đề xuất hội chẩn ngoại khoa để phẫu thuật cắt rộng (Wide local excision) nhằm loại trừ u diệp thể, vì CNB có thể đã lấy mẫu trượt vào vùng mô đệm không điển hình.
• Nguyên tắc diện cắt trong u diệp thể: U diệp thể lành tính nếu chỉ cắt bỏ đơn thuần sát vỏ bao (Enucleation) giống u xơ tuyến sẽ có tỷ lệ tái phát tại chỗ rất cao (lên đến 20%). Phẫu thuật viên bắt buộc phải thực hiện phẫu thuật cắt rộng với diện cắt âm tính (diện cắt sạch tối thiểu ≥ 1cm).
• Nhận diện Hamartoma: Khi thấy hình ảnh "vú trong vú" điển hình trên nhũ ảnh, tổn thương được xếp nhóm BI-RADS 2. Không được chỉ định sinh thiết hoặc siêu âm theo dõi thêm trừ khi bệnh nhân có triệu chứng đau hoặc khối tăng kích thước bất thường gây biến dạng tuyến vú.
• U xơ tuyến thoái hóa hoàn toàn: Sự hiện diện của vôi hóa dạng bắp rang thô, đậm đặc trên nhũ ảnh ở phụ nữ lớn tuổi là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định u xơ tuyến thoái hóa (BI-RADS 2). Không cần làm thêm bất kỳ xét nghiệm hay can thiệp nào khác.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Right CC-zoomed (Mammography) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/86372/studies/102403?new_full_screen_viewer=true
• [Hình 2] Right breast CC view (Mammography) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/breast-hamartoma-22
• [Hình 3] CC (Mammography) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/large-breast-lipoma?case_id=large-breast-lipoma&lang=us