Bài 7: Viêm vú, áp xe và hoại tử mỡ tuyến vú

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. Viêm vú cấp tính (Acute mastitis) và Áp xe vú (Breast abscess)

Hình 1: Siêu âm vú cho thấy nang mủ với vỏ dày, đặc trưng cho áp xe vú

2. Viêm vú hạt thùy (Granulomatous lobular mastitis - GLM)

3. Hoại tử mỡ tuyến vú (Fat necrosis)

Hình 5: Mammography hiện khối tròn, viền mỏng, rõ ràng, phù hợp với hoại tử mỡ dạng oil cyst

• Giai đoạn cấp tính: Xuất hiện xuất huyết và hoại tử tế bào mỡ. Các đại thực bào ăn mỡ (Lipid-laden histiocytes) và tế bào khổng lồ đa nhân (Multinucleated giant cells) di chuyển đến để dọn dẹp các mảnh vụn tế bào.
• Giai đoạn bán cấp: Chất mỡ hóa lỏng tụ lại tạo thành nang lipid (Lipid cyst / Oil cyst).
• Giai đoạn mạn tính: Thành nang lipid bị xơ hóa và bắt đầu lắng đọng canxi, tạo nên hình ảnh vôi hóa dạng vỏ trứng (Eggshell/rim calcification). Trong một số trường hợp, phản ứng xơ hóa diễn ra quá mức tạo thành một khối xơ cứng, co kéo các mô xung quanh, rất khó phân biệt với u ác tính trên đại thể và hình ảnh học.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Viêm vú cấp tính và Áp xe vú

Hình 3: Siêu âm vú hiển thị nang dịch phức hợp với vỏ dày, đặc trưng cho áp xe vú

Nhũ ảnh (Mammography)

• Viêm vú cấp tính: Biểu hiện bằng tình trạng tăng mật độ nhu mô lan tỏa hoặc khu trú (Diffuse or focal increased density), dày da vú (Skin thickening) > 2mm, và tăng đậm các đường bè mô liên kết (Trabecular thickening) do phù nề mô kẽ.

Hình 2: Mammography CC cho thấy tăng mật độ mô vú và dày da, phù hợp với viêm vú cấp tính

• Áp xe vú: Thường biểu hiện dưới dạng một khối mờ (Mass) có mật độ cao, bờ không rõ (Ill-defined) hoặc bị che lấp bởi tình trạng phù nề xung quanh. Có thể thấy hạch nách phản ứng (Reactive axillary adenopathy) sưng to nhưng còn bảo tồn rốn hạch mỡ.

Siêu âm (Ultrasound)

• Viêm vú cấp tính: Nhu mô mỡ dưới da tăng âm (Hyperechoic) do phù nề, các tiểu thùy mỡ bị ép dẹt. Có thể thấy các dải dịch mỏng giảm âm trong mô kẽ.
• Áp xe vú: Xuất hiện một vùng tụ dịch phức hợp (Complex fluid collection) dạng nang không điển hình, bờ không đều hoặc phân thùy.
  • Cấu trúc bên trong: Chứa dịch có hồi âm từ thấp đến trung bình (Low-level internal echoes), có thể có vách ngăn (Septations) hoặc mức dịch - dịch (Fluid-fluid level) đại diện cho mủ và mảnh vụn tế bào.
  • Dấu hiệu vỏ bao dày (Thickened wall): Áp xe được bao bọc bởi một thành viêm dày, bờ trong không đều.
  • Tăng cường âm phía sau (Posterior acoustic enhancement): Dù chứa mủ đặc, tổn thương vẫn thể hiện tính chất dịch bằng cách tăng âm phía sau rõ rệt.
  • Siêu âm Doppler màu: Hoàn toàn không có tín hiệu mạch máu bên trong vùng hóa lỏng (Vô mạch trung tâm), nhưng có hiện tượng tăng tưới máu dạng vòng (Peripheral hypervascularity) rất mạnh ở thành áp xe và mô mỡ viêm xung quanh.

Cộng hưởng từ (MRI)

• T1W: Vùng tụ dịch có tín hiệu thấp đến trung gian.
• T2W/STIR: Tín hiệu cao rõ rệt của dịch mủ trung tâm, bao quanh bởi vùng phù nề nhu mô diện rộng (Tín hiệu cao trên T2W).
• DWI/ADC: Hạn chế khuếch tán mạnh (Restricted diffusion) ở trung tâm ổ áp xe (Tín hiệu cao trên DWI, thấp trên bản đồ ADC) do mật độ tế bào mủ, vi khuẩn và mảnh vụn protein cực kỳ cao. Đây là dấu hiệu then chốt để phân biệt với nang lành tính hoặc u hoại tử.
• Động học ngấm thuốc (Dynamic Contrast Enhancement - DCE):
  • Dấu hiệu ngấm thuốc dạng viền (Rim enhancement): Thành áp xe ngấm thuốc mạnh, dày và không đều ở thì sớm.
  • Đường cong động học (Time-intensity curve - TIC): Thành áp xe có thể thể hiện kiểu thải thuốc nhanh (Washout - Type III) hoặc liên tục (Plateau - Type II), dễ nhầm với u ác tính nếu không kết hợp với chuỗi xung DWI và T2W.

2. Viêm vú hạt thùy (GLM)

Hình 4: Siêu âm vú hiển thị nhiều ổ giảm âm không đồng nhất nối nhau, tạo hình dạng "bàn chân chó"

Nhũ ảnh

• Thường thấy vùng bất đối xứng mật độ (Asymmetry) khu trú hoặc lan tỏa, kèm theo dày da và co kéo núm vú. Rất hiếm khi thấy vôi hóa ác tính đi kèm.

Siêu âm

• Hình ảnh kinh điển là nhiều ổ giảm âm không đồng nhất, thông nối với nhau (Multiple clustered interconnecting hypoechoic masses) tạo thành hình ảnh "bàn chân chó" (Paw-like appearance) hoặc các đường rò (Fistulous tracts) hướng ra da hoặc núm vú.
• Tưới máu tăng mạnh trên Doppler màu xung quanh các ổ viêm.

MRI

• Nhiều ổ tổn thương ngấm thuốc dạng viền (Multiple ring-enhancing lesions) phân bố theo thùy hoặc đa thùy, kết nối với nhau bằng các dải ngấm thuốc không tạo khối (Non-mass enhancement - NME). Phù nề nhu mô và dày da vú diện rộng là các dấu hiệu đi kèm thường trực.

3. Hoại tử mỡ tuyến vú (Fat necrosis)

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Áp xe vú (Breast Abscess) vs. Ung thư biểu mô hoại tử (Necrotic Breast Cancer)

• Điểm tương đồng: Đều biểu hiện là khối dạng nang-đặc phức hợp, có vỏ bao dày và ngấm thuốc dạng viền (Rim enhancement) trên MRI.
• Cách phân biệt:
  • Thành tổn thương: Thành của áp xe vú thường nhẵn hơn ở bờ trong (mặc dù có thể dày). Thành của u hoại tử thường rất dày, nham nhở, có các chồi đặc nhô vào lòng nang (Nodular rim enhancement).
  • DWI/ADC: Trung tâm áp xe hạn chế khuếch tán đồng nhất và mạnh (ADC rất thấp, thường < 0.9 x 10⁻³ mm²/s). Trung tâm u hoại tử là dịch hóa lỏng không tế bào nên không hạn chế khuếch tán (ADC cao).
  • Lâm sàng: Áp xe vú đi kèm hội chứng nhiễm trùng rõ rệt (nóng, đỏ, đau, sốt), ngoại trừ áp xe lạnh do lao.

2. Viêm vú cấp tính (Acute Mastitis) vs. Ung thư vú thể viêm (Inflammatory Breast Cancer - IBC)

• Điểm tương đồng: Cả hai đều gây dày da vú lan tỏa, phù nề nhu mô (Trabecular thickening) và hạch nách to.
• Cách phân biệt:
  • Đáp ứng điều trị: Viêm vú cấp tính sẽ cải thiện rõ rệt sau 7-10 ngày điều trị bằng kháng sinh thích hợp. IBC hoàn toàn không đáp ứng với kháng sinh.
  • Nhũ ảnh/Siêu âm: IBC thường đi kèm với một khối u nguyên phát (Mass) hoặc các đám vôi hóa vi thể dạng ác tính (Pleomorphic calcifications) nằm sâu trong nhu mô phù nề.
  • MRI: IBC cho thấy tình trạng ngấm thuốc dạng không tạo khối (Non-mass enhancement) lan tỏa, kèm theo tắc nghẽn các mạch bạch huyết dưới da (ngấm thuốc và dày da dạng lưới).

3. Hoại tử mỡ dạng xơ hóa (Fibrotic Fat Necrosis) vs. Ung thư biểu mô tuyến vú xâm nhập (Invasive Carcinoma)

• Điểm tương đồng: Đều có thể biểu hiện dưới dạng khối co kéo tua gai (Spiculated mass) gây bóng cản âm mạnh trên siêu âm và có đậm độ cao trên nhũ ảnh.
• Cách phân biệt:
  • Tín hiệu mỡ bên trong: Trên MRI, hoại tử mỡ luôn giữ lại một lượng nhỏ tín hiệu mỡ ở trung tâm tổn thương (tín hiệu cao trên T1W không xóa mỡ, sụt giảm tín hiệu trên T1W xóa mỡ). Ung thư xâm nhập không chứa mỡ bên trong.
  • Động học ngấm thuốc: Hoại tử mỡ giai đoạn muộn không ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc rất chậm và liên tục (Type I). Ung thư xâm nhập thường ngấm thuốc nhanh ở thì sớm và thải thuốc (Type III) hoặc đi ngang (Type II).

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Áp xe vú (Breast abscess)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ trung niên, không trong thời kỳ cho con bú, đến khám vì có khối ở vú kèm sưng, nóng, đỏ, đau và sốt, gợi ý một tình trạng nhiễm trùng cấp tính.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy tổn thương tụ dịch phức hợp với thành dày, đặc trưng của áp xe vú, đi kèm các dấu hiệu viêm mô mềm xung quanh.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa điển hình cho áp xe vú không liên quan đến thai kỳ, trong đó ổ tụ dịch được bao bọc bởi vỏ dày do mô hạt viêm, phù hợp với cơ chế tiến triển từ viêm vú cấp tính không được kiểm soát.

🩺 Ca bệnh: Viêm vú (Mastitis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử viêm vú cùng bên trước đó 2 năm, hiện tại tái phát với biểu hiện đau vú cấp tính và sốt.
• Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm phát hiện vùng giảm âm không rõ ranh giới kế cận ổ áp xe, cùng với hạch vú phản ứng có đặc điểm tăng tưới máu ở rốn hạch điển hình.
• Đối chiếu lý thuyết: Phát hiện vùng giảm âm không rõ bờ và hạch phản ứng nhưng vẫn bảo tồn rốn hạch mỡ là dấu hiệu gợi ý viêm nhiễm lành tính, giúp phân biệt với hạch di căn ác tính trong chẩn đoán phân biệt.

🩺 Ca bệnh: Mastitis bào tử nhầy neutrophilic dạng nang

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân không trong thời kỳ cho con bú, đến khám vì sưng cứng và đau vú phải kéo dài một tuần, kèm hạch nách sưng to, không đáp ứng với điều trị kháng sinh thông thường.
• Đặc điểm hình ảnh học: Nhũ ảnh thấy bất đối xứng khu trú; siêu âm thấy cấu trúc âm hồi không đồng nhất, tăng tưới máu xung quanh và ổ tụ dịch bên trong.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của viêm vú hạt thùy (GLM) hoặc các dạng viêm mạn tính đặc biệt, có hình ảnh tương tự áp xe nhưng kháng trị, nhấn mạnh tầm quan trọng của sinh thiết khi kháng sinh thất bại.

🩺 Ca bệnh: U nang dầu và hoại tử mỡ sau chuyển mỡ thẩm mỹ ngực

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân tự sờ thấy nốt cứng không đau ở vú phải sau một năm phẫu thuật ghép mỡ tự thân nâng ngực thẩm mỹ.
• Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm thấy các tổn thương dạng nang giới hạn tốt (nang dầu) và các khối tăng âm (hoại tử mỡ), điển hình cho biến chứng sau can thiệp.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh minh họa rõ nét giai đoạn bán cấp và mạn tính của hoại tử mỡ, nơi mỡ hoại tử hóa lỏng tạo thành nang lipid, tránh nhầm lẫn với khối u ác tính nếu nhận diện đúng tiền sử phẫu thuật.

Điểm mấu chốt lâm sàng

1. Bẫy chẩn đoán Ung thư vú thể viêm (IBC): Bất kỳ trường hợp "viêm vú" nào ở phụ nữ không cho con bú, hoặc viêm vú thai kỳ không cải thiện sau một đợt điều trị kháng sinh chuẩn (7-10 ngày), bắt buộc phải được chỉ định chụp nhũ ảnh, siêu âm kiểm tra và tiến hành sinh thiết da (Skin punch biopsy) nếu nghi ngờ để loại trừ IBC.
2. Giá trị của chuỗi xung DWI/ADC trên MRI: Đây là công cụ đắc lực nhất để phân biệt một ổ tụ dịch viêm (Áp xe) với một u hoại tử trung tâm. Sự hạn chế khuếch tán đồng nhất của mủ đặc trong lòng áp xe là chìa khóa vàng giúp định hướng chẩn đoán.
3. Nhận diện Nang lipid (Oil cyst): Khi thấy một tổn thương dạng nang có thành vôi hóa mỏng dạng vỏ trứng trên nhũ ảnh, hoặc cấu trúc chứa mỡ hoàn toàn trên MRI, hãy tự tin phân loại BI-RADS 2 (Lành tính). Tránh chỉ định sinh thiết các tổn thương này vì việc chọc hút có thể giải phóng lipid tự do vào mô kẽ, kích hoạt một đợt viêm phản ứng mới và làm phức tạp thêm hình ảnh học.
4. Dấu hiệu "tăng tưới máu dạng vòng" (Peripheral hypervascularity): Trên siêu âm Doppler và MRI, dấu hiệu này phản ánh sự hiện diện của mô hạt viêm giàu mạch máu bao quanh ổ áp xe. Tuy nhiên, cần đánh giá kỹ độ dày và tính chất đều đặn của vòng ngấm thuốc này để tránh nhầm lẫn với ung thư hoại tử.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Ultrasound image of breast 110323101432 1023480.jpg - Nguồn: Wikimedia Commons · Nevit Dilmen (talk), Wikimedia Commons (CC BY-SA 3.0)
• [Hình 2] CC (Mammography) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/granulomatous-mastitis-5
• [Hình 3] Ca lâm sàng Radiopaedia (Ultrasound) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/breast-abscess-7?case_id=breast-abscess-7
• [Hình 4] Transverse (Ultrasound) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/idiopathic-granulomatous-mastitis-1
• [Hình 5] Current examination (Mammography) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/fat-necrosis-breast