Bài 8: Lồng ruột, viêm ruột thừa và đau bụng hố chậu phải

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. Lồng ruột ở trẻ em (Pediatric Intussusception)

• Dịch tễ và phân loại: Thể bệnh phổ biến nhất là lồng ruột hồi - đại tràng (ileocolic intussusception), chiếm trên 85-90% các trường hợp cấp cứu lồng ruột ở trẻ em ^{3Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Đỉnh tuổi hay gặp nhất là từ 3 tháng đến 36 tháng tuổi (đặc biệt từ 5 đến 9 tháng tuổi) ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Trong nhóm tuổi này, khoảng 90-95% là lồng ruột nguyên phát (idiopathic intussusception) do sự phì đại lành tính của các mô lympho mảng Peyer (Peyer patches) ở hồi tràng đoạn cuối sau nhiễm virus đường hô hấp trên (adenovirus) hoặc viêm dạ dày ruột ^{1Textbook of Gastrointestinal Radiology, 5e (2021) (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Điểm dẫn bệnh lý (Pathological lead point): Chỉ khoảng 5-10% trường hợp lồng ruột có điểm dẫn giải phẫu, nhưng tỷ lệ này tăng vọt ở trẻ dưới 3 tháng tuổi hoặc trên 3-5 tuổi ^{2Title Diagnostic Imaging Gastrointestinal Series Author(s) Atif Zaheer, Siva P. Raman Publisher Elsevier Year 2…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Các điểm dẫn thường gặp gồm: túi thừa Meckel (Meckel diverticulum), polyp ruột (trong hội chứng Peutz-Jeghers), u máu (hemangioma), u mỡ (lipoma), u lympho ruột non (Burkitt lymphoma), nang đôi ruột (duplication cyst), hoặc khối máu tụ trong thành ruột do ban xuất huyết Henoch-Schönlein (IgA vasculitis) ^{1Textbook of Gastrointestinal Radiology, 5e (2021) (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{2Title Diagnostic Imaging Gastrointestinal Series Author(s) Atif Zaheer, Siva P. Raman Publisher Elsevier Year 2…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Hậu quả huyết động và cơ học: Khi đoạn lồng tiến sâu, mạc treo ruột bị bóp nghẹt tại cổ lồng gây cản trở hồi lưu tĩnh mạch trước tiên, dẫn đến phù nề niêm mạc dữ dội, xuất huyết rỉ rả tạo nên dấu hiệu phân nhớt máu màu "thạch nho" (currant jelly stool) kinh điển ^{1Textbook of Gastrointestinal Radiology, 5e (2021) (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Nếu không giải áp, áp lực mô vượt quá áp lực tưới máu động mạch gây hoại tử thiếu máu xuyên thành, thủng ruột và viêm phúc mạc ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Viêm ruột thừa cấp (Acute Appendicitis)

• Cơ chế khởi phát: Khởi đầu bằng sự tắc nghẽn lòng ruột thừa, đa phần do sỏi phân (fecalith / appendicolith) chiếm khoảng 20-30% các trường hợp ở trẻ em, hoặc do tăng sản mô lympho sau nhiễm khuẩn, ít gặp hơn là dị vật hoặc ký sinh trùng ^{4Problem Solving in Emergency Radiology (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{5Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Sự tắc nghẽn trong một cấu trúc ống kín khiến niêm mạc liên tục tiết dịch nhầy làm áp lực trong lòng ruột thừa tăng vọt (> 40-50 cmH2O) ^{4Problem Solving in Emergency Radiology (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Diễn tiến giải phẫu bệnh: Áp lực cao làm xẹp các vi mạch bạch huyết và tĩnh mạch mạc treo ruột thừa, gây phù nề, ứ trệ tuần hoàn và loét trợt niêm mạc. Vi khuẩn chí đường ruột xâm nhập thành mạch gây viêm ruột thừa xuất huyết mủ (suppurative), lan dần thành viêm hoại tử (gangrenous appendicitis) ^{4Problem Solving in Emergency Radiology (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{5Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Nguy cơ thủng ở trẻ nhỏ: Do mạc nối lớn (greater omentum) ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi chưa phát triển hoàn thiện để bao bọc ổ viêm và thành ruột thừa rất mỏng, nguy cơ vỡ ruột thừa (perforation) ở trẻ dưới 2 tuổi lên tới 80-100%, dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể hoặc áp xe hố chậu phải phức tạp thay vì tạo đám quánh ruột thừa khu trú như ở người lớn ^{4Problem Solving in Emergency Radiology (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{5Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Hình ảnh học Lồng ruột (Intussusception)

• Siêu âm bụng (Phương tiện chẩn đoán tiêu chuẩn vàng):
  • Độ nhạy và độ đặc hiệu đạt xấp xỉ 98% - 100% trong tay bác sĩ có kinh nghiệm ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Mặt cắt ngang (Transverse view): Thấy rõ "Dấu hiệu bia bắn" (Target sign) hoặc "Dấu hiệu bánh donut" (Donut sign) với đường kính ngoài điển hình dao động từ 2.5 cm đến 4.5 cm ^{1Textbook of Gastrointestinal Radiology, 5e (2021) (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Cấu trúc này gồm một viền ngoại vi giảm âm (hypoechoic rim) đại diện cho thành đoạn ruột nhận lồng và thành ngoài đoạn ruột lồng bị phù nề, bao quanh một trung tâm tăng âm không đồng nhất (echogenic center) tạo bởi lớp mỡ mạc treo ruột bị cuốn vào cùng với bề mặt niêm mạc/thanh mạc đối kháng ^{1Textbook of Gastrointestinal Radiology, 5e (2021) (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{2Title Diagnostic Imaging Gastrointestinal Series Author(s) Atif Zaheer, Siva P. Raman Publisher Elsevier Year 2…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Nhiều quầng sáng tối đồng tâm (multiple concentric rings) đại diện cho các lớp thành ruột lồng vào nhau ^{1Textbook of Gastrointestinal Radiology, 5e (2021) (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

• Mặt cắt dọc (Longitudinal view): Xuất hiện "Dấu hiệu giả thận" (Pseudokidney sign) hoặc dấu hiệu bánh kẹp (Sandwich sign / Trident sign), với lớp mỡ mạc treo tăng âm nằm ở giữa trông giống bể mỡ xoang thận và thành ruột dày giảm âm bao quanh giống nhu mô thận ^{1Textbook of Gastrointestinal Radiology, 5e (2021) (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{2Title Diagnostic Imaging Gastrointestinal Series Author(s) Atif Zaheer, Siva P. Raman Publisher Elsevier Year 2…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Đánh giá Doppler màu và dấu hiệu cảnh báo: Sử dụng Doppler màu để kiểm tra dòng chảy trong các quai lồng. Sự hiện diện tín hiệu mạch máu gợi ý thành ruột còn khả năng hồi phục tốt. Mất hoàn toàn tín hiệu Doppler trên thành đoạn lồng kết hợp với dấu hiệu tụ dịch kẹt giữa các quai lồng (trapped fluid / peritoneal fluid within intussusception) là các yếu tố tiên lượng giảm tỷ lệ thành công của tháo lồng bảo tồn và tăng nguy cơ hoại tử ruột ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Khám tỉ mỉ đỉnh khối lồng (apex) nhằm phát hiện điểm dẫn bệnh lý (u nang, polyp, u mỡ tăng âm, hoặc túi thừa Meckel) ^{1Textbook of Gastrointestinal Radiology, 5e (2021) (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{2Title Diagnostic Imaging Gastrointestinal Series Author(s) Atif Zaheer, Siva P. Raman Publisher Elsevier Year 2…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• X-quang bụng không chuẩn bị:
  • Vai trò chính là loại trừ chống chỉ định: phát hiện tràn khí phúc mạc (pneumoperitoneum) hoặc mức nước - hơi của tắc ruột cơ học đoạn xa ^{3Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{4Problem Solving in Emergency Radiology (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Dấu hiệu gián tiếp: Mất hình ảnh hơi bình thường của manh tràng ở hố chậu phải (empty RLQ / thiếu khí khu trú), thấy bóng mờ của khối mô mềm ở hạ sườn phải hoặc thượng vị (target sign trên phim X-quang) ^{3Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Quy trình tháo lồng không phẫu thuật (Non-operative Reduction Protocols)

• Nguyên tắc can thiệp: Chỉ định cho lồng ruột hồi - đại tràng cấp tính không có dấu hiệu viêm phúc mạc hoặc thủng ruột ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Tháo lồng bằng hơi dưới màn huỳnh quang tăng sáng (Air Enema Reduction):
  • Đặt ống thông Foley cuff lớn (kích thước 18-24 Fr) vào trực tràng, bơm bóng chèn khoảng 20-30 mL khí và cố định kín mông bằng băng keo ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Bơm khí có kiểm soát áp lực qua máy bơm chuyên dụng. Áp lực khởi đầu khoảng 80 mmHg, duy trì không được vượt quá giới hạn an toàn 120 mmHg ở trẻ nhỏ để tránh biến chứng vỡ ruột căng phồng ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Tiêu chuẩn thành công tuyệt đối: Khối lồng biến mất hoàn toàn ở manh tràng, hơi trào ồ ạt tự do vào các quai hồi tràng đoạn cuối trên một đoạn dài ít nhất 20-30 cm, kèm theo bụng trẻ mềm và trẻ hết cơn đau quặn ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Tháo lồng bằng áp lực thủy tĩnh dưới hướng dẫn siêu âm (Hydrostatic Reduction):
  • Sử dụng dung dịch muối đẳng trương làm ấm (0.9% NaCl), treo bình truyền cách mặt bàn khám 100 cm đến tối đa 120 cm để tạo áp lực thủy tĩnh ổn định ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Theo dõi trực tiếp sự thoái lui của khối lồng từ đại tràng về van hồi - manh tràng và dịch trào tự do qua van vào lòng hồi tràng ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Chống chỉ định tuyệt đối của tháo lồng:
  1. Bằng chứng tràn khí phúc mạc trên X-quang ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  2. Bệnh nhi có biểu hiện viêm phúc mạc toàn thể, sốc nhiễm trùng hoặc suy sụp huyết động nặng ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

3. Hình ảnh học Viêm ruột thừa cấp (Acute Appendicitis)

• Siêu âm đè nén ngắt quãng (Graded Compression Sonography theo Puylaert):
  • Sử dụng đầu dò tần số cao (Linear 7.5 - 12 MHz), đè ép từ từ để dồn đuổi hơi và dịch trong các quai ruột non xung quanh nhằm bộc lộ vùng đáy manh tràng ^{4Problem Solving in Emergency Radiology (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, .
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định trên siêu âm:

1. Cấu trúc ống đầu tịt (blind-ending tubular structure), không có nhu động, xuất phát từ đáy manh tràng ^{4Problem Solving in Emergency Radiology (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{5Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, .
2. Đường kính ngoài tối đa (outer diameter) > 6 mm khi đè ép tối đa ^{5Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, , . Đường kính từ 6 đến 7 mm được xem là vùng ranh giới (equivocal / borderline), cần kết hợp triệu chứng thứ phát; đường kính > 7 mm có độ đặc hiệu chẩn đoán > 95% ^{5Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, .
3. Không xẹp khi đè nén (non-compressible) và mất tính đàn hồi mềm mại của thành ruột ^{5Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, .
4. Thành ruột thừa dày > 2 mm, có thể mất cấu trúc phân tầng bình thường (gut signature) khi hoại tử ^{5Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, .
5. Tăng tưới máu trên Doppler màu (hyperemia - dấu hiệu vòng lửa "ring of fire") quanh thành ở giai đoạn sung huyết tấy . Mất tín hiệu mạch gợi ý viêm hoại tử ^{5Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
6. Sỏi phân ruột thừa (appendicolith): khối tăng âm kèm bóng cản lưng (acoustic shadow) ở lòng gốc ruột thừa ^{5Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, .
7. Dấu hiệu thứ phát quanh ruột thừa: Thâm nhiễm mỡ mạc treo quanh ruột thừa tăng âm (echogenic periappendiceal fat), dịch tự do góc hồi - manh tràng hoặc túi cùng Douglas, hạch mạc treo phản ứng phì đại ^{5Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, , .

• Dấu hiệu ruột thừa vỡ / thủng: Mất liên tục khu trú của lớp thành ruột thừa (wall defect), tụ dịch hoặc ổ áp xe quanh ruột thừa có vỏ ngấm âm/ngấm thuốc, ruột thừa xẹp bớt do thoát mủ ra ngoài khiến đường kính lòng giảm nghịch lý, mỡ phản ứng tăng âm dày bao quanh ^{4Problem Solving in Emergency Radiology (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{5Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, .
• Cắt lớp vi tính (CT Scanner liều thấp - Pediatric Low-dose CT):
  • Chỉ định khi siêu âm không kết luận (inconclusive US), bệnh nhi béo phì hoặc nghi ngờ viêm ruột thừa thể sau manh tràng (retrocecal) hay trong tiểu khung ^{5Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Dấu hiệu điển hình: Ruột thừa giãn > 6 mm lòng chứa dịch, ngấm thuốc cản quang dạng viền đậm (mũi tên chỉ thành dày > 2 mm), sỏi phân cản quang (tỷ trọng > 100 HU), thâm nhiễm mỡ quanh manh tràng dạng dải (fat stranding), dày thành đáy manh tràng tạo dấu hiệu mũi tên (cecal bar / arrowhead sign) ^{4Problem Solving in Emergency Radiology (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{5Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Cộng hưởng từ (MRI không tiêm thuốc đối quang từ):
  • Giải pháp tối ưu thay thế CT nhằm triệt tiêu phơi nhiễm phóng xạ ion hóa ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Chuỗi xung T2-HASTE/SSFSE bộc lộ ruột thừa giãn chứa dịch tín hiệu cao (> 6 mm), thành dày và thâm nhiễm dịch viêm mô mỡ quanh ruột thừa tín hiệu cao trên T2 FS (Fat-suppressed), khuếch tán hạn chế rõ nét trên DWI/ADC ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Viêm hạch mạc treo cấp (Acute Mesenteric Adenitis):
   • Nguyên nhân thường gặp nhất gây nhầm lẫn với viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ tuổi học đường ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Đặc điểm: Phát hiện một cụm từ 3 hạch bạch huyết mạc treo trở lên ở hố chậu phải có đường kính trục ngắn > 8 mm (hoặc > 5 mm theo một số tiêu chuẩn chuỗi hạch) ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Các hạch mềm mại, hình bầu dục, bảo tồn rốn hạch tăng âm và có dòng mạch rốn hạch bình thường trên Doppler. Quan trọng nhất: ruột thừa hoàn toàn bình thường, đường kính ≤ 6 mm, thành mềm mại xẹp khi đè ^{5Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Viêm túi thừa Meckel (Meckel Diverticulitis):
   • Di tích ống noãn hoàng (omphalomesenteric duct) nằm ở bờ đối mạc treo của hồi tràng, cách van hồi - manh tràng khoảng 40 - 100 cm ^{3Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Đặc điểm: Cấu trúc hình ống hoặc túi đầu tịt, dày thành, có nhu động kém, chứa dịch hoặc sỏi ruột (enterolith). Khác với viêm ruột thừa, cấu trúc này không xuất phát từ đáy manh tràng mà tách biệt ở giữa bụng hoặc hố chậu phải, và ruột thừa thật sự vẫn quan sát thấy bình thường ^{3Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Viêm bờm mỡ đại tràng (Epiploic Appendagitis):
   • Thiếu máu hoại tử vô khuẩn do xoắn hoặc huyết khối tĩnh mạch của bờm mỡ đại tràng ^{1Textbook of Gastrointestinal Radiology, 5e (2021) (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, [Nguồn 3-case 3].
   • Đặc điểm: Khối hình bầu dục có tỷ trọng mỡ (-50 đến -100 HU trên CT) hoặc tăng âm không ép xẹp trên siêu âm, nằm ngay sát bờ trước ngoài của đại tràng lên hoặc manh tràng, được bao quanh bởi viền tăng đậm độ mỏng (hyperattenuating ring sign) và có một chấm ngấm thuốc trung tâm đại diện cho cuống mạch tắc (central dot sign) [Nguồn 3-case 3]. Ruột thừa và thành đại tràng kế cận hoàn toàn bình thường [Nguồn 3-case 3].
4. Viêm hồi - manh tràng nhiễm trùng (Infectious Ileocecitis):
   • Thường do Yersinia enterocolitica, Campylobacter, hoặc Salmonella ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Đặc điểm: Dày thành đồng tâm đối xứng của quai hồi tràng tận và manh tràng nhưng vẫn bảo tồn các lớp thành ruột (gut signature). Thường kèm theo hạch mạc treo to viêm phản ứng và ruột thừa có thể dày nhẹ đồng cảm thứ phát nhưng không tắc nghẽn ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
5. Bệnh lý phần phụ ở trẻ gái vị thành niên (Gynecologic Pathologies):
   • Xoắn buồng trứng (Ovarian torsion): Buồng trứng sưng to không cân xứng (thể tích buồng trứng bệnh > 3-4 lần buồng trứng đối bên), các nang noãn bị đẩy dồn ra rìa ngoại vi (string of pearls), thâm nhiễm phù nề nhu mô đè nén, cuống mạch xoắn tạo hình ảnh xoáy nước (whirlpool sign), mất hoặc đảo ngược phổ Doppler động mạch/tĩnh mạch buồng trứng. Nang hoàng thể xuất huyết hoặc vỡ cũng có thể biểu hiện đau nhói RLQ.

Bảng so sánh chẩn đoán phân biệt đau bụng hố chậu phải ở trẻ em

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

Ca 1: Lồng ruột hồi - đại tràng nguyên phát ở trẻ nhũ nhi

• Mã hồ sơ ca bệnh:

  Ileocolic intussusceptionCase Lâm Sàng
• Bệnh sử & Lâm sàng: Bệnh nhi 8 tháng tuổi nhập viện vì các cơn khóc thét từng hồi, chân co lên bụng, kèm nôn dịch sữa và dịch dạ dày, tã lót có nhầy máu màu sẫm.
• Phân tích hình ảnh:
  • Trên siêu âm cắt ngang vùng hạ sườn phải, quan sát thấy điển hình cấu trúc dạng khối tròn nhiều lớp đồng tâm—đây chính là đường vành (doughnut / bull's-eye sign) với viền ngoài giảm âm do phù nề thành ruột và lớp trung tâm tăng âm phản âm của mỡ mạc treo ruột bị kéo lộn vào lòng ^{1Textbook of Gastrointestinal Radiology, 5e (2021) (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{2Title Diagnostic Imaging Gastrointestinal Series Author(s) Atif Zaheer, Siva P. Raman Publisher Elsevier Year 2…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Trên mặt cắt dọc, khối lồng thể hiện trọn vẹn dấu hiệu giả thận (pseudokidney sign) với mỡ mạc treo và các cấu trúc mạch mạc treo nằm ở trục trung tâm ^{1Textbook of Gastrointestinal Radiology, 5e (2021) (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{2Title Diagnostic Imaging Gastrointestinal Series Author(s) Atif Zaheer, Siva P. Raman Publisher Elsevier Year 2…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Đặc biệt, bên trong cấu trúc khối lồng phát hiện rõ hạch lympho (mesenteric lymph node) phì đại bị cuốn theo, đóng vai trò mầm mống khởi phát nhu động bất thường của thể lồng vô căn ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Dòng chảy Doppler thành ruột còn được bảo tồn tốt, không có dịch tự do kẹt giữa các quai lồng, đủ tiêu chuẩn can thiệp tháo lồng bằng hơi an toàn ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca 2: Lồng ruột hồi - đại tràng do điểm dẫn giải phẫu (Lead Point)

• Mã hồ sơ ca bệnh:

  Ileocolic intussusception due to a lead-point lipoma in the transverse colonCase Lâm Sàng
• Phân tích hình ảnh: Bệnh nhi lớn hơn nhóm tuổi thông thường nhập viện với triệu chứng đau bụng bán tắc ruột kéo dài. Trên hình ảnh ghi nhận khối lồng ruột tiến sâu vào khung đại tràng đến tận góc gan và đại tràng ngang. Tại đỉnh khối lồng (apex), chụp cắt lớp vi tính xác định một tổn thương mô mềm có tỷ trọng mỡ đồng nhất (-70 đến -100 HU), không ngấm thuốc—phù hợp với một khối u mỡ (lipoma) đóng vai trò là điểm dẫn bệnh lý (pathologic lead point). Sự hiện diện của tổn thương này giải thích nguyên nhân thất bại của các biện pháp tháo lồng thông thường và đặt ra chỉ định phẫu thuật cắt bỏ tổn thương dứt điểm ^{1Textbook of Gastrointestinal Radiology, 5e (2021) (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{2Title Diagnostic Imaging Gastrointestinal Series Author(s) Atif Zaheer, Siva P. Raman Publisher Elsevier Year 2…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Bệnh cảnh tương tự cũng được ghi nhận trong ca lâm sàng

  Ileocolic intussusception | Radiology CaseCase Lâm Sàng

  , nơi khối lồng bắt nguồn từ một u tuyến nhung mao ở van hồi - manh tràng.

Ca 3: Lồng ruột hồi - đại tràng có hạch mạc treo tăng sản

• Mã hồ sơ ca bệnh:

  Intussusception | Radiology CaseCase Lâm Sàng
• Phân tích hình ảnh: X-quang bụng ghi nhận tình trạng thiếu khí khu trú vùng hố chậu phải. Siêu âm xác nhận dấu hiệu bia bắn (target sign) và dấu hiệu bánh donut với cấu trúc hạch bạch huyết mạc treo hồi tràng phì đại nằm ngay tại khối lồng. Bệnh nhi được phân tầng xử trí can thiệp tháo lồng bằng hơi thành công hoàn toàn mà không cần phẫu thuật mở ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca 4: Viêm ruột thừa cấp tính chưa biến chứng

• Mã hồ sơ ca bệnh:

  cấp appendicitisCase Lâm Sàng
• Bệnh sử & Lâm sàng: Bệnh nhi 10 tuổi biểu hiện sốt nhẹ, đau nhức liên tục tại điểm McBurney, nôn mửa và chán ăn điển hình ^{3Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{4Problem Solving in Emergency Radiology (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Phân tích hình ảnh: Siêu âm hố chậu phải ghi nhận ruột thừa căng giãn hình ống, không xẹp, đo đường kính ngoài lên đến 10 mm (vượt ngưỡng chuẩn 6 mm) ^{5Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, . Các lớp thành ruột thừa vẫn phân định rõ ràng (gut signature sign được bảo tồn), chứng minh ruột thừa đang ở giai đoạn viêm tấy xuất tiết, chưa tiến triển sang hoại tử hóa lỏng ^{5Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Xung quanh manh tràng và ruột thừa có sự thâm nhiễm mạnh của tổ chức mỡ tăng âm phản ứng (prominent echogenic fat) ^{5Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, . Một trường hợp tương đồng được kiểm chứng trên siêu âm đè nén ngắt quãng tại

  cấp appendicitis (ultrasound)Case Lâm Sàng

  , nơi đường kính ruột thừa đo được 8 mm, thành dày, tăng tưới máu lan tỏa trên Doppler màu và có lớp dịch mỏng tự do bao bọc xung quanh ^{5Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, .

Ca 5: Viêm ruột thừa vỡ biến chứng thủng và tụ dịch áp xe

• Mã hồ sơ ca bệnh:

  AppendicitisCase Lâm Sàng
• Bệnh sử & Lâm sàng: Bệnh nhi nhập viện muộn vào ngày thứ 3 của bệnh, đau dữ dội lan tỏa khắp vùng bụng dưới và có đề kháng thành bụng ^{4Problem Solving in Emergency Radiology (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{5Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Phân tích hình ảnh: Siêu âm bằng kỹ thuật Puylaert phối hợp nghiêng trái giải phóng góc manh tràng phát hiện ruột thừa giãn lớn với đường kính đo được 14 mm ^{5Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, . Tại vùng gốc ruột thừa thấy rõ mất liên tục thành ruột (discontinuity of the appendiceal wall), kèm theo ổ dịch viêm đọng quanh ruột thừa và mỡ xung quanh dày thâm nhiễm phản ứng dữ dội—hình ảnh kinh điển của viêm ruột thừa cấp đã biến chứng vỡ/thủng ^{4Problem Solving in Emergency Radiology (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{5Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, .

Ca 6: Viêm bờm mỡ đại tràng giả lập viêm ruột thừa

• Mã hồ sơ ca bệnh:

  Epiploic appendagitisCase Lâm Sàng
• Phân tích hình ảnh: Bệnh nhân đau nhói hố chậu phải nhưng không kèm hội chứng nhiễm trùng sốt [Nguồn 3-case 3]. CT bụng bộc lộ khối hình bầu dục tỷ trọng mỡ nằm áp sát phía trước ngoài của đại tràng lên/manh tràng, bao bọc bởi viền tăng tỷ trọng mỏng (hyperattenuating ring sign), có chấm cuống mạch huyết khối trung tâm và dải mỡ viêm bao bọc [Nguồn 3-case 3]. Ruột thừa hoàn toàn bình thường, giúp loại trừ chỉ định phẫu thuật không cần thiết [Nguồn 3-case 3].

Điểm mấu chốt lâm sàng

1. Tuân thủ kỹ thuật siêu âm đè nén ngắt quãng (Graded Compression): Áp dụng áp lực đầu dò từ từ, tăng dần tại vị trí trẻ đau nhiều nhất để đuổi khí ống tiêu hóa; nếu gặp khó khăn do trẻ gồng cứng thành bụng hoặc manh tràng nằm sau, hãy đổi tư thế trẻ sang nằm nghiêng sang trái (Baldisserotto technique) để dịch chuyển các quai ruột non bộc lộ rõ ruột thừa .
2. Ngưỡng kích thước ruột thừa và bẫy chẩn đoán: Không bao giờ vội vàng kết luận viêm ruột thừa chỉ dựa trên một lát cắt đơn độc. Ruột thừa bình thường phải xẹp khi đè và có đường kính ngoài ≤ 6 mm ^{5Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, . Vùng ranh giới 6 - 7 mm đòi hỏi phải đánh giá toàn diện: độ dày thành (> 2 mm), tính chất tăng sinh mạch trên Doppler màu, thâm nhiễm mỡ tăng âm xung quanh và tìm kiếm sỏi phân ^{5Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, . Ruột thừa sau khi vỡ có thể bị giảm kích thước giả tạo (decompressed) do mủ đã thoát ra ngoài ổ phúc mạc ^{4Problem Solving in Emergency Radiology (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{5Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Cảnh giác điểm dẫn bệnh lý trong lồng ruột: Luôn chủ động rà quét tìm điểm dẫn cơ học (pathologic lead point) khi bệnh nhi lồng ruột nằm ngoài khoảng tuổi điển hình (< 3 tháng hoặc > 3-5 tuổi), lồng ruột tái phát nhiều lần trong thời gian ngắn, hoặc khối lồng xuất phát từ ruột non đơn thuần (ileo-ileal intussusception) ^{1Textbook of Gastrointestinal Radiology, 5e (2021) (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{2Title Diagnostic Imaging Gastrointestinal Series Author(s) Atif Zaheer, Siva P. Raman Publisher Elsevier Year 2…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. Giới hạn an toàn tuyệt đối khi tháo lồng bằng áp lực: Không bao giờ nâng áp lực khí vượt quá 120 mmHg (thường duy trì 80 - 100 mmHg ở trẻ nhỏ) hoặc treo bình dịch thủy tĩnh cao quá 120 cm ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Bất kỳ dấu hiệu viêm phúc mạc, tràn khí phúc mạc hay sốc nhiễm khuẩn nào đều là chống chỉ định tuyệt đối của can thiệp tháo lồng không phẫu thuật ^{6Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Mẫu báo cáo có cấu trúc

BÁO CÁO SIÊU ÂM CẤP CỨU BỤNG TRẺ EM: NGHI NGỜ VIÊM RUỘT THỪA VÀ LỒNG RUỘT

THÔNG TIN BỆNH NHI: Họ tên: [NGUYỄN VĂN A] | Tuổi: [3 tuổi] | Giới tính: [Nam] | Mã hồ sơ: [PED-123456]

CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG: Đau bụng cơn hố chậu phải giờ thứ 12, kèm nôn dịch trong, không sốt, ấn đau đề kháng khu trú nhẹ vùng hố chậu phải.

KỸ THUẬT THỰC HIỆN: Siêu âm bụng tổng quát kết hợp đầu dò Convex đa tần số (3.5 - 5.0 MHz) và đầu dò Linear tần số cao (7.5 - 12.0 MHz) sử dụng kỹ thuật đè nén ngắt quãng có định hướng theo thang điểm đau (Graded compression sonography) và đổi tư thế nằm nghiêng trái.

KẾT QUẢ KHẢO SÁT:

• Ruột thừa:
• Vị trí: Xuất phát từ đáy manh tràng, hướng tiểu khung.
• Hình thái: Cấu trúc hình ống một đầu tịt, không quan sát thấy nhu động.
• Khả năng đè xẹp: Không xẹp khi đè nén tối đa.
• Kích thước: Đường kính ngoài tối đa đo được [8.5 mm] (ngưỡng bình thường ≤ 6 mm). Thành dày không đều, đo được [2.8 mm] (bình thường ≤ 2 mm).
• Cấu trúc thành: Lớp niêm mạc - dưới niêm mạc còn phân định (chưa thấy dấu hiệu mất liên tục thành ruột).
• Phổ Doppler năng lượng / màu: Tăng sinh mạch máu lan tỏa dạng viền (dấu hiệu "ring of fire").
• Lòng ruột thừa: Chứa dịch nhầy mủ ứ đọng; có/không có sỏi phân ruột thừa (appendicolith).
• Dấu hiệu thứ phát quanh ruột thừa:
• Tổ chức mỡ mạc treo xung quanh: Tăng âm dày rõ rệt do thâm nhiễm viêm phản ứng.
• Dịch tự do: Lớp dịch tự do mỏng (dày khoảng 4 mm) khu trú tại hố chậu phải và rãnh thành đại tràng phải; không thấy tụ dịch vách hóa dạng áp xe.
• Hạch mạc treo: Vài hạch hồi manh tràng to phản ứng, hạch lớn nhất trục ngắn [7 mm], rốn hạch rõ.
• Khảo sát lồng ruột:
• Không ghi nhận khối lồng ruột vùng khung đại tràng hay hồi tràng (không có dấu hiệu hình bia bắn hoặc giả thận).
• Các cơ quan khác:
• Gan, lách, tụy, thận hai bên trong giới hạn bình thường theo lứa tuổi.
• Bàng quang nước tiểu trong, thành mỏng đều.

KẾT LUẬN: Hình ảnh siêu âm điển hình của Viêm ruột thừa cấp tính thể tấy (Acute suppurative appendicitis), chưa phát hiện biến chứng hoại tử thủng hay ổ áp xe quanh ruột thừa.

PHÂN ĐỘ NGUY CƠ / GIAI ĐOẠN: Viêm ruột thừa cấp tính chưa biến chứng vỡ (Uncomplicated acute appendicitis).

KHUYẾN NGHỊ LÂM SÀNG:

1. Chuyển khám chuyên khoa Ngoại Nhi cấp cứu để đánh giá chỉ định phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa.
2. Đặt đường truyền tĩnh mạch, cho trẻ nhịn ăn uống hoàn toàn và thực hiện các xét nghiệm tiền phẫu cần thiết.
3. Theo dõi sát các dấu hiệu viêm phúc mạc toàn thể trước phẫu thuật.

Bài tiếp theo