Bài 3

Bài 3: Kỹ thuật CT tim cho khối choán chỗ

Kỹ thuật CT tim trong đánh giá khối choán chỗ trong tim

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

  1. Trình bày được khi nào nên chỉ định cắt lớp vi tính tim (CCT) cho một khối trong tim nghi ngờ và cách bổ trợ cho siêu âm tim và MRI.
  2. Mô tả được chuẩn bị bệnh nhân, chẹn beta, nín thở và chiến lược đồng bộ điện tim (ECG-gating) cho quy trình CT tim chuyên biệt đánh giá khối.
  3. Nhận diện được thì không tiêm thuốc cản quang, thì động mạch và thì trễ, cùng đóng góp chẩn đoán của từng thì.
  4. Đo và diễn giải được giá trị tỷ trọng theo đơn vị Hounsfield (HU) để định tính mỡ, vôi hóa, khối u tăng mạch và huyết khối.
  5. Nhận biết được các giả tạo và bẫy thường gặp trên CT khi đánh giá khối (chuyển động, hòa trộn thuốc cản quang, beam hardening, vôi hóa) và viết được báo cáo có cấu trúc.

1. Vai trò của CT tim trong quy trình khối choán chỗ

Hình 1: Hình ảnh CT ngực có tiêm thuốc cản quang (Axial C+ portal venous phase) bộc lộ khối u nhĩ phải. Chú giải: Mũi tên chỉ khối u nhĩ phải.

Hình 1: Hình ảnh CT ngực có tiêm thuốc cản quang (Axial C+ portal venous phase) bộc lộ khối u nhĩ phải. Chú giải: Mũi tên chỉ khối u nhĩ phải.

Siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản vẫn là các thăm dò đầu tay cho khối tim nghi ngờ vì nhanh, cơ động và thể hiện độ di động cùng ảnh hưởng huyết động theo thời gian thực Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn. Tuy nhiên, siêu âm có các hạn chế đã biết: phụ thuộc cửa sổ âm, phụ thuộc người thực hiện và định tính mô hạn chế. Khi siêu âm chưa kết luận được, CT tim và MRI tim là hai phương thức cắt lớp bổ trợ Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnAdvances in Multimodality Imaging in Cardio-Oncology (Journal of the American College of Cardiology 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn.
CT tim giữ một vị trí riêng trong quy trình này. Phương thức này có độ phân giải không gian xuất sắc, nhanh chóng và đặc biệt hữu ích trong ba tình huống lâm sàng Computed Tomography Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn. Thứ nhất, CT là kỹ thuật được lựa chọn để ghi nhận vôi hóa, mỡ và mối quan hệ ba chiều chính xác của khối với động mạch vành và tĩnh mạch trước phẫu thuật; CT mô tả đáng tin cậy lipoma và phì đại mỡ vách liên nhĩ (LHIS) nhờ giá trị tỷ trọng âm. Thứ hai, CT là xét nghiệm cắt lớp thực dụng đầu tiên ở bệnh nhân cấp tính hoặc nằm viện nghi thuyên tắc phổi, nghi khiếm khuyết đổ đầy tiểu nhĩ trái hoặc khối trung thất lớn, vì có thể trả lời câu hỏi trong một lần nín thở mà không cần tạo nhịp hay an thần kéo dài. Thứ ba, CT phát hiện khối nhỏ, giải phẫu tim bất thường, vôi hóa màng ngoài tim và các phát hiện ngoài tim (nốt phổi, hạch, tổn thương xương) tốt hơn siêu âm, và là công cụ lý tưởng cho phân giai đoạn và sàng lọc toàn thân di căn Advances in Multimodality Imaging in Cardio-Oncology (Journal of the American College of Cardiology 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnComputed Tomography Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Đánh đổi chính là tia xạ. Chụp tim có ECG-gating chuyên biệt đưa bệnh nhân vào liều cao hơn chụp ngực thường quy, và việc tiêm thuốc cản quang mang các nguy cơ thường gặp là dị ứng và độc thận. Chụp đa thì (không tiêm, động mạch, trễ) nhân liều lên nhiều lần, vì vậy số thì phải được biện minh bởi câu hỏi lâm sàng Computed Tomography Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac mass evaluation with cardiac computed tomography: a review (Journal of Medical Imaging and Radiation Sc…PMID 34645578Nhấn để xem trong bảng nguồn. Nhìn chung, CT là phương thức được chọn khi câu hỏi thuộc về giải phẫu (vị trí, điểm bám, vôi hóa, mỡ, liên quan mạch máu hoặc loại trừ huyết khối ở tiểu nhĩ trái), trong khi MRI được ưa dùng khi câu hỏi là định tính mô với tương phản mô mềm cao Advances in Multimodality Imaging in Cardio-Oncology (Journal of the American College of Cardiology 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnMRI and CT of Cardiac Masses and Pseudomasses in the Atrioventricular Groove (Canadian Association of Radiologi…PMID 29458957Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Đang tải sơ đồ logic...

2. Chuẩn bị bệnh nhân và đồng bộ điện tim

Quy trình CT tim chuyên biệt được thực hiện trên máy đa dãy đầu dò với collimation dưới milimet và thời gian quay nhanh nhất có thể Cardiac mass evaluation with cardiac computed tomography: a review (Journal of Medical Imaging and Radiation Sc…PMID 34645578Nhấn để xem trong bảng nguồn. Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay giơ lên đầu, và điện tâm đồ được kết nối để đồng bộ. Một đường truyền tĩnh mạch cỡ lớn ở tĩnh mạch cánh tay (ưu tiên tay phải) được đặt, với quy trình tiêm thuốc cản quang thiết kế cho từng thăm khám: tiêm hai pha hoặc ba pha kèm đuổi nước muối là điển hình, tốc độ 4–6 mL/s cho thì động mạch Computed Tomography Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac mass evaluation with cardiac computed tomography: a review (Journal of Medical Imaging and Radiation Sc…PMID 34645578Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Nhịp tim phải được tối ưu trước khi thu thập. CT tim chụp tim trong một lần nín thở khoảng 10–15 giây; bệnh nhân được hướng dẫn thở đều rồi nín thở cuối thì hít vào. Với bệnh nhân nhịp tim cao hoặc không đều, chẹn beta được dùng trước chụp (uống 45–60 phút trước, hoặc tiêm tĩnh mạch ngay trước chụp) để đưa nhịp xuống dưới khoảng 65–70 nhịp/phút cho gating trước Cardiac mass evaluation with cardiac computed tomography: a review (Journal of Medical Imaging and Radiation Sc…PMID 34645578Nhấn để xem trong bảng nguồn. Nitroglycerin có thể dùng khi cần đánh giá động mạch vành, ví dụ trước phẫu thuật u nhầy, dù không có vai trò trong quy trình định tính thuần túy. Chụp được đồng bộ trước (prospective: chụp từng bước theo trục, liều thấp, chỉ một pha tim) hoặc đồng bộ lại (retrospective: chụp xoắn ốc có điều biến liều, nhiều pha, liều cao hơn, cho phép phân tích chức năng cine) Computed Tomography Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac mass evaluation with cardiac computed tomography: a review (Journal of Medical Imaging and Radiation Sc…PMID 34645578Nhấn để xem trong bảng nguồn. Với khối di động theo van hoặc trong nhĩ, pha giữa thì tâm trương thường tối ưu; tái tạo lại có thể thực hiện ở nhiều pha tim khác nhau, có giá trị với u nhầy di động hoặc sùi van Computed Tomography Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Chuẩn bị bệnh nhân cũng gồm kiểm tra chức năng thận và tiền sử dị ứng cản quang, rà soát thuốc có thể ảnh hưởng kiểm soát nhịp. Với bệnh nhân không nín thở được hoặc loạn nhịp, chụp pitch cao không gating hoặc chụp trễ tập trung vẫn có thể trả lời câu hỏi khiếm khuyết đổ đầy Cardiac mass evaluation with cardiac computed tomography: a review (Journal of Medical Imaging and Radiation Sc…PMID 34645578Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Liều xạ luôn được tối ưu ở mọi bước: chụp không tiêm dùng kỹ thuật liều thấp, gating trước kèm điều biến dòng theo pha tim giảm liều đáng kể so với gating lại toàn pha, và tái tạo lặp (iterative reconstruction) giúp giảm nhiễu mà không tăng liều Computed Tomography Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac mass evaluation with cardiac computed tomography: a review (Journal of Medical Imaging and Radiation Sc…PMID 34645578Nhấn để xem trong bảng nguồn. Với bệnh nhân trẻ hoặc cần theo dõi nhiều lần, cần cân nhắc chuyển sang MRI khi có thể, hoặc giới hạn phác đồ ở hai thì thay vì ba thì. Việc ghi nhận giá trị DLP (dose-length product) và liều hiệu dụng vào báo cáo là thực hành khuyến nghị để quản lý tích lũy liều theo thời gian Cardiac mass evaluation with cardiac computed tomography: a review (Journal of Medical Imaging and Radiation Sc…PMID 34645578Nhấn để xem trong bảng nguồn.

3. Các thì thu thập hình ảnh

Nền tảng của định tính mô bằng CT là sự phối hợp ba thì: không tiêm, động mạch và trễ Computed Tomography Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Thì không tiêm (NCCT) được thu trước tiên, kỹ thuật liều thấp, và trả lời hai câu hỏi quyết định: tỷ trọng tự nhiên của khối và sự hiện diện vôi hóa. Mỡ có giá trị tỷ trọng khoảng −50 đến −100 HU; u nhầy đo khoảng 20–50 HU; vôi hóa trên 100 HU và có thể gặp ở fibroma, u nhầy vôi hóa hoặc huyết khối mạn Computed Tomography Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn. Chụp không tiêm cũng là nền để đo độ ngấm thuốc: khối chỉ được coi là ngấm thuốc khi tỷ trọng tăng hơn 10–15 HU sau tiêm Computed Tomography Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Thì động mạch được kích hoạt bằng bolus tracking đặt vùng quan tâm ở nhĩ trái (hoặc động mạch chủ lên), hoặc theo thời gian trễ cố định 18–25 giây cho nhĩ trái tùy thời gian tuần hoàn. Thì này ghi nhận giải phẫu mạch, phân biệt khối với khoang máu, và bộc lộ ngấm thuốc sớm ở thì động mạch đặc trưng của u tăng mạch mạnh như angiosarcoma, u mạch máu và nhiều di căn Advances in Multimodality Imaging in Cardio-Oncology (Journal of the American College of Cardiology 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn. Ở thì động mạch, tiểu nhĩ trái được đánh giá tốt nhất: khiếm khuyết đổ đầy kéo dài không biến mất trên ảnh trễ là huyết khối, trong khi giả tạo hòa trộn thuốc cản quang sẽ tan sau vài giây Computed Tomography Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Thì trễ được thu 60–120 giây sau tiêm. Hai vai trò chính là phân biệt huyết khối và phát hiện mô xơ hoặc viêm. Huyết khối vô mạch: không ngấm thuốc (giữ tỷ trọng thấp hơn hoặc ngang khoang máu và cơ tim ở mọi thì), trong khi u tăng mạch ngấm tiến triển hoặc thải thuốc Computed Tomography Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn. Mô xơ (fibroma, sẹo, huyết khối tổ chức hóa) có thể ngấm thuốc trễ. Tổ hợp "tỷ trọng thấp trên NCCT + không ngấm pha động mạch + giữ tỷ trọng thấp trên pha trễ" rất gợi ý huyết khối Imaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Với các máy CT năng lượng kép (dual-energy), có thể tái tạo ảnh đơn năng lượng ảo (virtual monoenergetic images) ở mức 40–70 keV giúp tăng tương phản khối với khoang máu và giảm giả tạo beam hardening quanh khối vôi hóa hoặc cản quang đậm; bản đồ iod (iodine map) cho phép định lượng mức ngấm thuốc của khối một cách khách quan hơn phép đo HU đơn lẻ Computed Tomography Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn. Trong cấp cứu nghi thuyên tắc phổi, phác đồ CTA phổi không gating đôi khi phát hiện tình cờ khối trong tim; hình ảnh lúc đó chỉ gợi ý, và cần chụp gating chuyên biệt hoặc siêu âm tim để xác định bản chất do khối nhỏ và tiểu nhĩ trái dễ bị giả tạo khi không đồng bộ Computed Tomography Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac mass evaluation with cardiac computed tomography: a review (Journal of Medical Imaging and Radiation Sc…PMID 34645578Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Đang tải sơ đồ logic...

4. Phân tích tỷ trọng theo đơn vị Hounsfield

Đo tỷ trọng là phần định lượng cốt lõi của định tính khối bằng CT. Bác sĩ đặt vùng quan tâm (ROI) ở trung tâm khối, tránh bờ (hiệu ứng thể tích một phần), vôi hóa và giả tạo, rồi ghi giá trị HU ở từng thì Computed Tomography Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Ngưỡng then chốt cho mỡ: khối có tỷ trọng dưới khoảng −40 HU trên NCCT chứa mỡ đại thể và gợi ý mạnh lipoma, LHIS hoặc thành phần liposarcoma; giá trị giữa −100 và −40 HU điển hình của mỡ trưởng thành Computed Tomography Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồnPrimary cardiac angiosarcoma: Imaging characterization (Echocardiography 2024)PMID 38678584Nhấn để xem trong bảng nguồn. U nhầy điển hình đo 20–50 HU trên NCCT với ngấm thuốc nhẹ, không đều (thường tăng 10–30 HU); một số u nhầy chứa vôi hóa, xuất huyết hoặc hoại tử tạo hình không đồng nhất Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồnPrimary cardiac angiosarcoma: Imaging characterization (Echocardiography 2024)PMID 38678584Nhấn để xem trong bảng nguồn. Angiosarcoma tim điển hình không đồng nhất, đẳng hoặc tăng tỷ trọng, ngấm thuốc mạnh sớm và thường có thành phần xuất huyết hoặc hoại tử Advances in Multimodality Imaging in Cardio-Oncology (Journal of the American College of Cardiology 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn. Huyết khối là khiếm khuyết đổ đầy thấp tỷ trọng, ranh giới rõ, tỷ trọng thường 30–70 HU tùy tuổi của huyết khối, không ngấm ở mọi thì Computed Tomography Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn. Fibroma đặc trưng bởi tỷ trọng đồng nhất, đặc và ngấm thuốc trễ mạnh.
Cần thận trọng khi diễn giải tỷ trọng: huyết khối cũ, tổ chức hóa có thể ngấm thuốc rìa do tân sinh mạch và giả u tăng mạch; khối nhỏ dễ mắc sai số thể tích một phần; chuyển động tim, beam hardening, giả tạo vệt (từ bolus thuốc cản quang tĩnh mạch chủ trên, dây máy tạo nhịp hoặc vôi hóa) đều làm sai lệch giá trị tỷ trọng Computed Tomography Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn. Vì vậy bác sĩ phải kết hợp giá trị HU tuyệt đối với đánh giá trực quan trên nhiều mặt phẳng và động học ngấm thuốc qua các thì thay vì dựa vào một phép đo đơn lẻ.
Đang tải sơ đồ logic...

5. Đặc điểm CT của các khối thường gặp

5.1 U nhầy (myxoma)

Trên CT, u nhầy là khối trong lòng mạch, ranh giới rõ, thường nhất ở nhĩ trái bám vùng hố bầu dục Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn. Điển hình đồng nhất và đẳng hoặc giảm tỷ trọng so với khoang máu (20–50 HU), ngấm thuốc nhẹ không đều; vôi hóa có thể hiện diện. CT thể hiện rõ cuống, quan hệ với van hai lá và độ di động của khối khi so sánh các pha Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồnPrimary cardiac angiosarcoma: Imaging characterization (Echocardiography 2024)PMID 38678584Nhấn để xem trong bảng nguồn. Ca lâm sàng liên quan:
Atrial myxomaAtrial myxomaCase Lâm Sàng
.

5.2 Angiosarcoma và các khối ác tính khác

Angiosarcoma là u ác tính nguyên phát phổ biến nhất của tim, thường khởi phát từ nhĩ phải Imaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn. Trên CT, khối lớn, xâm lấn, không đồng nhất, bờ không rõ, thường có hoại tử trung tâm hoặc xuất huyết, ngấm thuốc mạnh sớm, kèm tổn thương màng ngoài tim với tràn dịch; di căn phổi thường gặp và được phát hiện trong cùng lần chụp Advances in Multimodality Imaging in Cardio-Oncology (Journal of the American College of Cardiology 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn. CT cũng phát hiện lõi hoại tử giảm tỷ trọng của sarcoma lớn và lan vào tĩnh mạch phổi hoặc tĩnh mạch chủ. Ca lâm sàng liên quan:
Cardiac Angiosarcoma with Pulmonary MetastasesCardiac Angiosarcoma with Pulmonary MetastasesCase Lâm Sàng
.

5.3 Lipoma và phì đại mỡ vách liên nhĩ

Lipoma tim là khối đồng nhất, ranh giới rõ, tỷ trọng mỡ (thường −50 đến −100 HU) và không ngấm thuốc Primary cardiac angiosarcoma: Imaging characterization (Echocardiography 2024)PMID 38678584Nhấn để xem trong bảng nguồn. Phì đại mỡ vách liên nhĩ (LHIS) là tích tụ mỡ không tân sinh ở vách liên nhĩ, chừa hố bầu dục, hình quả tạ hoặc "bướu lạc đà" kinh điển; khối có tỷ trọng mỡ và không được nhầm với u hoặc dày thành nhĩ MRI and CT of Cardiac Masses and Pseudomasses in the Atrioventricular Groove (Canadian Association of Radiologi…PMID 29458957Nhấn để xem trong bảng nguồnPrimary cardiac angiosarcoma: Imaging characterization (Echocardiography 2024)PMID 38678584Nhấn để xem trong bảng nguồn. Ca lâm sàng liên quan:
Cardiac lipomaCardiac lipomaCase Lâm Sàng
.

5.4 Huyết khối trong tim

Huyết khối trong tim gặp ở tiểu nhĩ trái trong rung nhĩ, mỏm thất trái sau nhồi máu cơ tim, và trên van nhân tạo hoặc ống thông trung tâm. Trên CT, huyết khối là khiếm khuyết đổ đầy ranh giới rõ, giảm tỷ trọng so với khoang máu, không ngấm thuốc; đây là lời giải cho khối không ngấm kéo dài Computed Tomography Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn. Ca lâm sàng liên quan:
Left atrial appendage thrombus with emboli to the SMA and left renal arteryLeft atrial appendage thrombus with emboli to the SMA and left renal arteryCase Lâm Sàng
và
Right ventricular thrombusRight ventricular thrombusCase Lâm Sàng
.
Xử trí khi phát hiện huyết khối phụ thuộc vị trí và nguy cơ: huyết khối mỏm thất trái sau nhồi máu cần chống đông và đánh giá lại sau ít nhất ba tháng; huyết khối tiểu nhĩ trái cần loại trừ trước sốc điện chuyển nhịp; huyết khối van nhân tạo là tình huống khẩn cấp cần phối hợp tim mạch – mổ tim Computed Tomography Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn.

6. Giả tạo và bẫy

Nhiều giả tạo có thể tạo khối giả hoặc che giấu khối thật trên CT tim Computed Tomography Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn. Giả tạo hòa trộn thuốc cản quang xảy ra khi bolus cản quang đậm chưa đồng nhất trong nhĩ phải hoặc tiểu nhĩ trái, tạo khiếm khuyết đổ đầy nhầm huyết khối; ảnh trễ hoặc lần thứ hai sẽ làm tan. Giả tạo chuyển động do loạn nhịp hoặc nhịp cao làm nhòe bờ khối và giả tạo giảm tỷ trọng; soát lại gating hoặc thu lại ở pha khác có ích. Hiệu ứng thể tích một phần ở bờ khối nhỏ làm sai lệch tỷ trọng. Beam hardening và giả tạo vệt xuất phát từ bolus đậm ở tĩnh mạch chủ trên, van kim loại, dây máy tạo nhịp và khối vôi hóa, có thể tạo vệt giảm tỷ trọng kiểu "khiếm khuyết đổ đầy giả". Cuối cùng, bè cơ tiểu nhĩ trái, mào tận và bè cơ bình thường có thể bị nhầm khối, trong khi huyết khối nhỏ thật có thể bị bỏ sót ở tiểu nhĩ nếu chụp quá sớm Computed Tomography Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Các quy tắc thực hành cho bác sĩ: (1) luôn diễn giải thì động mạch cùng ảnh trễ trước khi kết luận "huyết khối"; (2) chỉ đo tỷ trọng ở trung tâm khối và cùng vị trí qua các thì; (3) so sánh hai tái tạo vuông góc; (4) lưu ý hạn chế của CT ngực không gating với huyết khối tiểu nhĩ nhỏ (cần chụp gating chuyên biệt hoặc TEE khi câu hỏi lâm sàng về tiểu nhĩ); và (5) đối chiếu siêu âm hoặc MRI khi hình ảnh CT chưa kết luận được Computed Tomography Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac mass evaluation with cardiac computed tomography: a review (Journal of Medical Imaging and Radiation Sc…PMID 34645578Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Hai bẫy thường gặp nhất trong thực hành đáng nói thêm. Một là "khiếm khuyết đổ đầy giả" do hòa trộn thuốc ở nhĩ phải: bolus cản quang đậm chưa trộn đều tạo vệt giảm tỷ trọng xoáy, dễ nhầm u hoặc huyết khối; dấu hiệu gợi ý là hình ảnh thay đổi giữa các lần tái tạo pha tim và biến mất ở thì trễ. Hai là bè cơ tiểu nhĩ trái với hình phễu nhiều thùy ở người lớn có thể giả huyết khối vùng tiểu nhĩ: đối chiếu với phim không tiêm (nơi bè cơ có tỷ trọng mô mềm) và thì trễ (không có khiếm khuyết kéo dài) giúp loại trừ. Khi vẫn phân vân giữa huyết khối nhỏ và giả tạo ở tiểu nhĩ trái, TEE hoặc MRI là phương thức quyết định, vì quyết định chống đông hoặc chuyển nhịp phụ thuộc trực tiếp vào kết quả này Computed Tomography Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn.

7. Mẫu báo cáo CT có cấu trúc

BÁO CÁO CT TIM - KHỐI TRONG TIM:
  • Kỹ thuật: MDCT từ 64 lát, ECG-gating (prospective/retrospective), collimation ≤ 0,75 mm, tiêm iod 350–400 mgI/mL tốc độ 4–5 mL/s, các thì NCCT + động mạch + trễ 60–120 giây; tái tạo MPR, MIP, 3D và chuỗi theo pha tim.
Báo cáo có cấu trúc cho khối tim phải trả lời các câu hỏi sau Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnComputed Tomography Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn:
  1. Vị trí và điểm bám — buồng tim, thành hoặc vách, van, tiểu nhĩ, màng ngoài tim; kích thước ba chiều (mm × mm × mm).
  2. Hình thái — bờ (rõ hay xâm lấn), độ di động, vôi hóa, mỡ, hoại tử hoặc xuất huyết.
  3. Tỷ trọng và ngấm thuốc — HU ở NCCT, động mạch và trễ; động học ngấm (sớm ở thì động mạch cho u tăng mạch; giữ tỷ trọng thấp cho huyết khối).
  4. Tổn thương màng ngoài tim và ngoài tim — tràn dịch, dày màng ngoài tim, nốt phổi, hạch trung thất, tổn thương xương, lan tĩnh mạch phổi hoặc tĩnh mạch chủ.
  5. Kết luận và khuyến nghị — chẩn đoán khả dĩ kèm mức tin cậy, chẩn đoán phân biệt và phương thức tiếp theo nếu định tính chưa rõ (MRI tim hoặc PET/CT), hoặc dữ liệu lập kế hoạch phẫu thuật (giải phẫu vành, đường bám, liên quan van).
Một kết luận ngắn gọn kiểu "khối nhĩ trái ranh giới rõ bám hố bầu dục, kích thước 3,2 × 2,7 × 2,5 cm, tỷ trọng không đồng nhất 32 HU trên NCCT với ngấm thuốc nhẹ không đều (Δ +18 HU), không vôi hóa, không tràn dịch màng ngoài tim — u nhầy khả dĩ nhất; khuyến nghị MRI tim trước phẫu thuật" tích hợp mọi yếu tố và để đội lâm sàng hành động ngay Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn.

8. Những điểm then chốt

  1. CT tim bổ trợ cho siêu âm và MRI; CT vượt trội về giải phẫu, vôi hóa, mỡ, liên quan vành và phân giai đoạn ngoài tim.
  2. Chuẩn bị bệnh nhân bằng chẹn beta và nín thở, đồng bộ thu thập và lên kế hoạch ba thì: NCCT, động mạch, trễ.
  3. Đo HU ở trung tâm khối ở mọi thì; mỡ dưới −40 HU, vôi hóa trên 100 HU, ngấm thuốc được định nghĩa Δ ≥ 15 HU.
  4. Huyết khối là chẩn đoán "không ngấm": tỷ trọng thấp trên NCCT và không ngấm ở thì động mạch hay trễ.
  5. Lipoma, LHIS, u nhầy và angiosarcoma có hình ảnh CT nhận diện được: mỡ, mỡ vách chừa hố bầu dục, ngấm nhẹ không đều, và ngấm mạnh sớm kèm hoại tử theo thứ tự.
  6. Luôn phối hợp các thì để tránh giả tạo hòa trộn và beam hardening, và đối chiếu siêu âm hoặc MRI khi CT chưa kết luận được.

Nguồn hình ảnh

1 hình
  1. Hình 1

    Hình ảnh CT ngực có tiêm thuốc cản quang (Axial C+ portal venous phase) bộc lộ khối u nhĩ phải. Chú giải: Mũi tên chỉ khối u nhĩ phải.

    Ca DICOM nội bộ

    Mở ca

Ca bệnh lâm sàng liên quan

Related Cases

10
+ Contribute a Case
Đọc hết giáo trình lâm sàng y khoa.
Bài trước
Bài sau