Bài 19: Chấn thương mạch máu sau phúc mạc — Động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới và các nhánh tạng

Vì sao bài học này quan trọng?

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

Hình 1: CT bụng bộc lộ vết rách tĩnh mạch chủ dưới kèm máu tụ sau phúc mạc quanh tĩnh mạch (mũi tên).

1. Trình bày được cơ chế và giải phẫu của tổn thương mạch máu sau phúc mạc, kể tên các khoang sau phúc mạc tương ứng với từng mạch lớn chảy máu.
2. Lựa chọn được phác đồ MDCT nhiều thì chính xác, bao gồm thì muộn, cho bệnh nhân chấn thương ổn định và đáp ứng tạm thời nghi tổn thương mạch sau phúc mạc.
3. Nhận diện được các dấu hiệu CT then chốt: động mạch chủ kiểu đai an toàn (vạt nội mạc, phình khu trú, tắc lòng), IVC tổn thương (méo mó, hẹp, huyết khối, máu tụ quanh thành) và thoát thuốc động mạch hoặc tĩnh mạch chủ động.
4. Áp dụng được thang OIS mạch máu ổ bụng của AAST để phân độ tổn thương động mạch chủ, IVC và nhánh tạng, đồng thời lựa chọn giữa bảo tồn, nút mạch, stent ghép và phẫu thuật mở.
5. Xây dựng được báo cáo cấu trúc nêu đúng mạch chảy máu, phân độ, các khoang máu tụ và bước xử trí tiếp theo cho kíp chấn thương.

Dịch tễ học và Sinh lý bệnh

Hình 2: CT trục bộc lộ thoát thuốc cản quang động mạch hoạt động sát tĩnh mạch chủ dưới tổn thương (mũi tên).

Dịch tễ học

Hình 3: CT trục bộc lộ thoát thuốc cản quang động mạch hoạt động từ nguồn tạng vào ổ tụ dịch quanh tạng (mũi tên).

Cơ chế tổn thương

Hình 4: CT trục bộc lộ huyết khối tiểu nhĩ trái — nguồn gây tắc động mạch mạc treo tràng trên và động mạch thận phải (mũi tên).

• Giảm tốc đột ngột ép vào đai an toàn (động mạch chủ do đai): dây đai quật động mạch chủ vào thân đốt sống L1; nội mạc rách, bóc tách hoặc giả phình khu trú theo sau, và huyết khối bít lòng có thể tiến triển. Lực giảm tốc tương tự làm kéo căng lỗ xuất phát của động mạch thận và có thể làm rách gốc SMA ^{1Steenburg SD, et al. Acute traumatic aortic injury: imaging evaluation and management. Radiology. 2008;248(3):7…PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn 4Seat belt aorta in a paediatric patient: conservative management with surveillance imaging. EJVES Vascular Foru…PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Ép trực tiếp giữa lực va đập và cột sống: IVC dưới thận bị nghiền vào cột sống; tĩnh mạch có thể bị dập, rách hoặc huyết khối hóa, với thoát thuốc cản quang tĩnh mạch muộn vào khối máu tụ quanh thành trên thì muộn ^{5Blunt trauma-induced IVC thrombosis and renal artery injury: a combined vascular injury pattern. Cureus. 2026PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Truyền năng lượng từ cơ quan lân cận: thận vỡ vụn, mạc treo bị xé hoặc gãy chậu truyền năng lượng vào cuống thận, vòm mạc treo hay nhánh hạ vị, tạo ra giả phình, rò động-tĩnh mạch và chảy máu hoạt động muộn ^{2Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma pa…PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn 3Moore EE, et al. Organ injury scaling III: chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder, and urethra. J Trau…PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Khoang sau phúc mạc — nơi chứa máu

Đang tải sơ đồ logic...

Phác đồ CT đa thì

• Thì không thuốc: làm nền cho tỷ trọng máu tụ (thường 40–70 HU, cao hơn khi máu đang đông), cho chấm mỡ, cho hơi sau phúc mạc và cho các vôi hóa từ trước không được nhầm lẫn với thoát thuốc.
• Thì động mạch (bolus tracking ở động mạch chủ xuống ngực, 35–45 giây sau tiêm): bộc lộ vạt nội mạc, phình khu trú, giả phình và luồng thoát thuốc động mạch giữ tỷ trọng bằng động mạch chủ ^{2Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma pa…PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Thì tĩnh mạch cửa (60–70 giây): bộc lộ tổn thương tạng, nhu mô lách và gan, và sung huyết tĩnh mạch cửa; nhiều tổn thương IVC được nghi ngờ đầu tiên ở thì này dưới dạng lòng méo, hẹp hoặc không ngấm thuốc.
• Thì muộn (5–10 phút): thì quyết định cho chảy máu tĩnh mạch. Thoát thuốc chỉ xuất hiện ở thì này, hoặc lớn dần trên thì muộn, là nguồn tĩnh mạch — thường nhất là IVC dưới thận — và chứng minh kiểu hình "mờ dần vào khối máu tụ đang lớn" tách biệt thoát thuốc thật khỏi giả phình được bao bọc ^{2Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma pa…PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn 5Blunt trauma-induced IVC thrombosis and renal artery injury: a combined vascular injury pattern. Cureus. 2026PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Tái tạo ảnh: lát cắt mỏng (dưới hoặc bằng 1,25 mm) trên mặt phẳng trục và vành, với dựng hình sagittal dọc động mạch chủ cho vạt nội mạc; cửa sổ rộng (ví dụ 350–700 HU) để truy tìm các đốm thoát thuốc nhỏ trong máu tụ đậm đặc, cộng với cửa sổ mô mềm chuẩn cho các tạng ^{6The Radiology Assistant — CT in TraumaRadiology AssistantNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

Dấu hiệu Hình ảnh Chẩn đoán

Động mạch chủ bụng — động mạch chủ do đai an toàn và các biến thể

• Vạt nội mạc: một khuyết ngấm thuốc dạng đường mảnh trong lòng, song song thành động mạch chủ, nhìn rõ nhất trên dựng hình sagittal; trong chấn thương nó nằm ở đoạn dưới thận, đối diện thân đốt sống L1, ngay dưới gốc SMA — nơi dây đai ép động mạch chủ vào cột sống ^{4Seat belt aorta in a paediatric patient: conservative management with surveillance imaging. EJVES Vascular Foru…PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Thay đổi khẩu kính khu trú: hẹp đột ngột (co thắt, huyết khối hoặc lòng giả do bóc tách có bao) phía dưới vạt, hoặc phình dạng thoi ngay tại mức tổn thương — đối chiếu với động mạch chủ giãn của bóc tách tự phát.
• Lòng giả và tắc hoàn toàn: tắc hoàn toàn không thấy thuốc phía dưới tổn thương, hệ chậu ngấm qua vòng nối; chân thiếu máu và thiếu máu ruột là các tương quan lâm sàng ^{1Steenburg SD, et al. Acute traumatic aortic injury: imaging evaluation and management. Radiology. 2008;248(3):7…PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn 4Seat belt aorta in a paediatric patient: conservative management with surveillance imaging. EJVES Vascular Foru…PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Vỡ có bao: máu tụ quanh động mạch chủ kèm túi phồng thành mạch, vẫn được bọc bởi mỡ sau phúc mạc; một "blush" phóng ra ngoài chu vi động mạch chủ và lớn dần giữa các thì là chảy máu tự do ^{2Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma pa…PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Đọc vị xử trí: vạt nội mạc tối thiểu còn lưu thông tốt có thể bảo tồn và theo dõi; vạt gây hẹp đáng kể, giả phình hoặc thoát thuốc tự do chuyển sang đặt stent ghép nội mạch (TEVAR cho chủ ngực xa và chủ bụng) hoặc, ở bệnh nhân không ổn định hoặc có liên quan nhánh tạng phức tạp, phẫu thuật mở ^{1Steenburg SD, et al. Acute traumatic aortic injury: imaging evaluation and management. Radiology. 2008;248(3):7…PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn 4Seat belt aorta in a paediatric patient: conservative management with surveillance imaging. EJVES Vascular Foru…PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

Tĩnh mạch chủ dưới

• Máu tụ quanh thành: dấu hiệu hằng định nhất; máu chảy dọc theo IVC từ đoạn sau gan tới hợp lưu thận và vào các tĩnh mạch chậu. Bất kỳ máu tụ nào chạm vào IVC phải khởi động việc truy tìm nguồn tĩnh mạch ^{5Blunt trauma-induced IVC thrombosis and renal artery injury: a combined vascular injury pattern. Cureus. 2026PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Méo mó và hẹp: IVC bình thường tròn và ngấm thuốc đậm ở thì tĩnh mạch cửa; một lòng bị ép dẹt, bep hoặc dạng chuỗi hạt, hoặc thay đổi khẩu kính đột ngột mà không có khối sau phúc mạc, được coi là do chấn thương cho tới khi chứng minh ngược lại (phân biệt chèn ép bởi máu tụ và rách thật bằng thì muộn) ^{2Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma pa…PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Huyết khối trong lòng: các khuyết ngấm thuốc khu trú trong IVC dưới thận sau chấn thương tù — được báo cáo sau tổn thương giảm tốc/ép trực tiếp — với máu tụ quanh thành hoàn thiện bức tranh ^{5Blunt trauma-induced IVC thrombosis and renal artery injury: a combined vascular injury pattern. Cureus. 2026PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Thoát thuốc tĩnh mạch chủ động: một luồng cản quang hoặc một hồ cản quang lớn dần cạnh IVC, không có trên thì động mạch và xuất hiện hoặc lớn dần trên thì muộn; đây là bằng chứng hình ảnh của rách IVC đang chảy máu và là chỉ định kiểm soát ngoại khoa hoặc nội mạch ngay lập tức ^{2Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma pa…PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn 5Blunt trauma-induced IVC thrombosis and renal artery injury: a combined vascular injury pattern. Cureus. 2026PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Phân độ (OIS AAST): rách IVC dưới thận là tổn thương độ III–IV (mạch có tên); rách IVC sau gan mang tỷ lệ tử vong cao nhất vì kiểm soát đòi hỏi huy động gan có thể làm bệnh nhân mất bù ^{3Moore EE, et al. Organ injury scaling III: chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder, and urethra. J Trau…PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Nhánh tạng — thân celiac, SMA, cuống thận và lách

• Rách nội mạc động mạch thận: tổn thương giảm tốc của lỗ xuất phát động mạch thận — vạt mảnh tại gốc, thận ngấm thuốc muộn hoặc mất ngấm, lòng còn thông hoặc bị bít. Tổn thương hai bên hoặc tổn thương thận chức năng duy nhất là cấp cứu phẫu thuật/can thiệp; chẩn đoán sớm bằng CT là yếu tố duy nhất cứu được thận, vì tái thông sau vài giờ thiếu máu nóng hiếm khi thành công ^{6The Radiology Assistant — CT in TraumaRadiology AssistantNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Rách gốc SMA: cùng lực cắt giảm tốc tại gốc SMA, có thể kèm tĩnh mạch mạc treo tràng trên huyết khối hóa khi mạc treo bị xé; hãy tìm chấm mỡ mạc treo, thành ruột dày và "mạc treo bận rộn" của chảy máu mạc treo hoạt động ^{2Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma pa…PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn 3Moore EE, et al. Organ injury scaling III: chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder, and urethra. J Trau…PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Tổn thương động mạch gan và lách: giả phình và rò động-tĩnh mạch trong gan hoặc lách xuất hiện ở thì động mạch dưới dạng hồ cản quang tròn nhỏ hoặc dạng ngoằn ngoèo rồi rửa đi; chúng có thể là nguồn vỡ muộn và sốc muộn nhiều ngày sau va đập, và là chỉ định kinh điển của nút mạch qua ống thông khi đã được phát hiện ^{2Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma pa…PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Thoát thuốc chủ động ở bất kỳ vị trí nào trong lãnh thổ tạng: một tập hợp dạng đường hoặc tia có tỷ trọng bằng động mạch chủ, lớn dần hoặc mờ dần vào máu tụ xung quanh trên thì muộn — mục tiêu của nút mạch ^{2Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma pa…PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Bảng Chẩn đoán Phân biệt

Báo cáo Mẫu

BÁO CÁO TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU SAU PHÚC MẠC – ĐÁNH GIÁ CÓ CẤU TRÚC

• Động mạch chủ bụng: khẩu kính [mm] tại mức tạng — vạt nội mạc [không / có — tại mức L1] — phình khu trú [không / có — mm] — [không / có] máu tụ quanh vỏ bọc.
• Tĩnh mạch chủ dưới: [tròn và ngấm thuốc / méo mó — bị chèn ép bởi máu tụ cm] — huyết khối trong lòng [không / có — vị trí].
• Thoát thuốc chủ động: thì động mạch [không / có — vị trí] — thì muộn 5–10 phút [xuất hiện / lớn dần — nguồn tĩnh mạch] — [thay đổi giữa các thì — xác nhận / chỉ một thì — đề nghị thì muộn].
• Động mạch thận: nhu mô [ngấm thuốc bình thường / muộn / mất ngấm] — vạt tại gốc [không / có — bên].
• Nhánh tạng: giả phình lách/gan [không / có — mm]; mạc treo "bận rộn" [không / có].
• Máu tụ sau phúc mạc: khoang [trung tâm quanh mạch lớn / chậu thắt lưng / chậu] — kích thước [cm] — lan rộng giữa các thì [không / có].
• Phân độ OIS AAST mạch bụng: [I / II / III / IV / V].
• Khuyến nghị: [blush động mạch + đáp ứng tạm thời → can thiệp mạch/nút mạch ngay | vỡ chủ/IVC + không ổn định → phòng mổ | vạt nội mạc tối thiểu + ổn định → theo dõi tái khám].

Ca DICOM Minh họa

• Rách tĩnh mạch chủ dưới sau chấn thương tùCase Lâm Sàng
  — ca lõi: máu tụ quanh thành, méo khẩu kính và thoát thuốc muộn từ IVC dưới thận.
• Bóc tách type B sau tai nạn giao thôngCase Lâm Sàng
  — bóc tách do giảm tốc của động mạch chủ xuống ở bệnh nhân chấn thương, hình ảnh soi gương của động mạch chủ do đai an toàn.
• Bóc tách type A vỡ với vạt lan tới chủ bụng dưới thậnCase Lâm Sàng
  — bóc tách tự phát tới chủ bụng dưới thận, chẩn đoán phân biệt phải loại trừ bằng tiền sử.
• Huyết khối tiểu nhĩ trái gây thuyên tắc SMA và động mạch thận tráiCase Lâm Sàng
  — tắc nhánh tạng do huyết khối, bắt chước tắc do chấn thương.
• Fistula dạ dày-lách có thoát thuốc động mạch chủ độngCase Lâm Sàng
  — blush tạng kèm máu tụ lớn dần, mục tiêu của nút mạch.
• Xuất huyết sau phúc mạc do vỡ AML thậnCase Lâm Sàng
  — nguồn thận tự phát bắt chước chảy máu sau phúc mạc do chấn thương.
• Đa chấn thương với tổn thương thận độ VCase Lâm Sàng
  — đứt cuống thận và vỡ nhu mô kèm xuất huyết sau phúc mạc.

Takeaway chính

1. FAST âm tính không bao giờ loại trừ chảy máu sau phúc mạc; sau phúc mạc là điểm mù của FAST ^{6The Radiology Assistant — CT in TraumaRadiology AssistantNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Máu tụ trung tâm quanh mạch lớn là tấm bản đồ: phủ lên động mạch chủ, IVC hay rốn thận là chỉ đúng mạch đang chảy máu ^{1Steenburg SD, et al. Acute traumatic aortic injury: imaging evaluation and management. Radiology. 2008;248(3):7…PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Động mạch chủ do đai an toàn là vạt nội mạc dưới thận tại mức L1; hãy tìm ở mọi hành khách ghế trước có thắt đai với bầm thành bụng ^{4Seat belt aorta in a paediatric patient: conservative management with surveillance imaging. EJVES Vascular Foru…PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. Vạt nội mạc, phình khu trú và blush có tỷ trọng động mạch chủ là bộ ba của tổn thương động mạch chủ bụng ^{1Steenburg SD, et al. Acute traumatic aortic injury: imaging evaluation and management. Radiology. 2008;248(3):7…PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn}.
5. Thoát thuốc tĩnh mạch từ IVC xuất hiện muộn — thì muộn 5–10 phút không được bỏ qua khi máu tụ chạm IVC ^{2Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma pa…PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn}.
6. Thang OIS mạch máu ổ bụng AAST phân độ từ nhánh không tên (I) tới chủ bụng, IVC, cửa và thân mạc treo (IV); dùng nó để nói ngôn ngữ của phẫu thuật viên ^{3Moore EE, et al. Organ injury scaling III: chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder, and urethra. J Trau…PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn}.
7. Thận chưa bít tắc với vạt tại lỗ xuất phát là một cửa sổ tái thông tính bằng giờ, không phải bằng ngày ^{6The Radiology Assistant — CT in TraumaRadiology AssistantNhấn để xem trong bảng nguồn}.
8. Giả phình lách và gan là những quả bom nổ chậm; một khi thấy trên CT là chỉ định nút mạch ^{2Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma pa…PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn}.
9. Máu tụ sau phúc mạc giãn rộng giữa các thì là chảy máu đang hoạt động cho tới khi chứng minh ngược lại ^{2Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma pa…PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn}.
10. Bệnh nhân không đáp ứng không được đưa lên bàn CT — căn phòng tiếp theo là phòng mổ ^{1Steenburg SD, et al. Acute traumatic aortic injury: imaging evaluation and management. Radiology. 2008;248(3):7…PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn}.
11. Bóc tách tự phát, vỡ phình chủ, vỡ AML và tắc do huyết khối phải được loại trừ trước khi kết luận tổn thương do chấn thương ^{3Moore EE, et al. Organ injury scaling III: chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder, and urethra. J Trau…PubMedNhấn để xem trong bảng nguồn}.
12. Báo cáo phải nêu mạch, phân độ, các khoang máu tụ và bước tiếp theo: theo dõi, nút mạch, stent ghép hay mổ mở ^{7American Association for the Surgery of Trauma — Organ Injury Scaling (official pages)AASTNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Next Lesson