Bài 24

Bài 24: Biến chứng ILD: tăng áp phổi, ung thư phổi, CPFE và tràn khí

Bài 24: Tăng huyết áp phổi, ung thư phổi và các biến chứng khác của bệnh phổi kẽ

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

  1. Nhận diện các dấu hiệu chụp cắt lớp vi tính (CT) của tăng huyết áp phổi (THAP) trong bệnh phổi kẽ (ILD): đường kính trục ngắn của động mạch phổi chính (ĐMP) tối thiểu 29 mm đo tại mức phân nhánh, tỷ lệ ĐMP/động mạch chủ lên lớn hơn 1, tỷ lệ thất phải/thất trái lớn hơn 1 trên lát cắt trục, vách liên thất dẹt hoặc cong sang trái, động mạch phân thùy rộng hơn phế quản kèm cạnh, và tràn dịch màng ngoài tim — và kích hoạt siêu âm tim cùng thông tim phải (RHC) khi chúng xuất hiện Pulmonary hypertension in patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome (Cottin, Le Pavec, P…Eur Respir J 35(1):105-111 (PMID: 19643948; DOI: 10.1183/09031936.00038…Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  2. Mô tả hội chứng phối hợp xơ hóa phổi và khí phế thũng (CPFE): sự cùng tồn tại của khí phế thũng thùy trên và xơ hóa thùy dưới ở nam giới hút thuốc (điển hình), với thể tích phổi được bảo tồn, khả năng khuếch tán giảm nặng, và gánh nặng tăng huyết áp phổi cũng như biến chứng cao nổi bật Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity (Cottin, Nunes, Brillet, Delaval,…Eur Respir J 26(4):586-593 (PMID: 16204587; DOI: 10.1183/09031936.05.00…Nhấn để xem trong bảng nguồnSyndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  3. Phát hiện ung thư phổi chồng lấp trên ILD xơ hóa: bệnh nhân viêm phổi kẽ thông thường (UIP) và các ILD xơ hóa khác có nguy cơ ung thư phổi tăng, khối u thường ở vùng ngoại vi thùy dưới trong hoặc sát vùng phổi xơ hóa (u cạnh sẹo), mô bệnh học thường là ung thư biểu mô tế bào vảy, và ung thư có thể ẩn trên X-quang ngực và bị che lấp bởi lưới hóa trên CT — với thời gian sống xấu hơn đáng kể so với ung thư phổi không kèm ILD The Impact of Lung Cancer on Survival of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (Tomassetti, Gurioli, Ryu, Decker, Ravag…Chest 147(1):157-164 (PMID: 25166895; DOI: 10.1378/chest.14-0359)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  4. Xử trí các biến chứng cấp tính và cơ học: tràn khí màng phổi và tràn khí trung thất trong phổi xơ hóa, gồm phát hiện, sinh lý căng và ngưỡng xử trí; và tách suy giảm lâm sàng cấp thành đợt cấp của ILD, nhiễm trùng, xuất huyết hay thuyên tắc mạch thay vì mặc định là tiến triển Syndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  5. Áp dụng chiến lược theo dõi: ở bệnh nhân ILD xơ hóa, dùng HRCT nối tiếp, thăm dò chức năng hô hấp và sàng lọc triệu chứng để săn tìm các biến chứng (THAP, ung thư, tràn khí) theo đúng khoảng thời gian mà mỗi biến chứng phát triển, và nắm các bẫy của PET/CT fluorodeoxyglucose (FDG-PET) trong mô xơ hóa Syndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồnThe Impact of Lung Cancer on Survival of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (Tomassetti, Gurioli, Ryu, Decker, Ravag…Chest 147(1):157-164 (PMID: 25166895; DOI: 10.1378/chest.14-0359)Nhấn để xem trong bảng nguồn.

1. Bức tranh lâm sàng: xơ hóa không chỉ là một dạng hình — mà là một bệnh có biến chứng

ILD xơ hóa không kết thúc khi dạng hình đã được đặt tên. Viêm phổi kẽ thông thường, viêm phổi quá mẫn dạng xơ hóa, ILD liên quan bệnh mô liên kết và hội chứng phối hợp xơ hóa phổi-khí phế thũng chia sẻ nhiều hơn một hệ từ vựng xơ hóa: chúng chia sẻ khuynh hướng mắc một tập hợp các sự kiện hạ nguồn làm thay đổi tiên lượng nhiều hơn chính bản thân xơ hóa. Tăng huyết áp phổi, ung thư phổi, tràn khí màng phổi tự phát, tràn khí trung thất và đợt cấp không phải là những trùng hợp hiếm gặp xảy ra trong phổi xơ hóa — chúng là một phần của diễn tiến tự nhiên của bệnh, mỗi biến chứng có thang thời gian riêng, dấu ấn hình ảnh riêng và ngưỡng điều trị riêng Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity (Cottin, Nunes, Brillet, Delaval,…Eur Respir J 26(4):586-593 (PMID: 16204587; DOI: 10.1183/09031936.05.00…Nhấn để xem trong bảng nguồnSyndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồnThe Impact of Lung Cancer on Survival of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (Tomassetti, Gurioli, Ryu, Decker, Ravag…Chest 147(1):157-164 (PMID: 25166895; DOI: 10.1378/chest.14-0359)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chỉ đọc mỗi xơ hóa là đang đọc một nửa căn bệnh. Lưới hóa và tổ ong xác định chẩn đoán; các biến chứng xác định sự sống còn. Trong hội chứng phối hợp xơ hóa phổi-khí phế thũng, nghiên cứu đoàn hệ gốc năm 2005 cho thấy sự phối hợp không chỉ là khí phế thũng cộng xơ hóa mà là một hội chứng riêng biệt với tiên lượng xấu hơn từng bệnh đơn lẻ, bị chi phối bởi tăng huyết áp phổi và suy giảm chức năng nhanh Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity (Cottin, Nunes, Brillet, Delaval,…Eur Respir J 26(4):586-593 (PMID: 16204587; DOI: 10.1183/09031936.05.00…Nhấn để xem trong bảng nguồn. Trong IPF, sự phát triển của ung thư phổi làm ngắn thời gian sống đáng kể — các đường cong sống còn của bệnh nhân IPF có ung thư phổi tách khỏi nhóm không ung thư trong vòng một năm kể từ khi chẩn đoán ung thư, ngay cả khi ung thư được phát hiện ở giai đoạn sớm The Impact of Lung Cancer on Survival of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (Tomassetti, Gurioli, Ryu, Decker, Ravag…Chest 147(1):157-164 (PMID: 25166895; DOI: 10.1378/chest.14-0359)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Và các biến chứng cấp — tràn khí màng phổi do vỡ nang tổ ong dưới màng phổi, tràn khí trung thất do vỡ phế nang, đợt cấp khởi phát sau một stress trao đổi khí nhỏ — có thể giết chết bệnh nhân trong vài ngày ở một lá phổi vốn ổn định suốt nhiều năm Syndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Bài học này do đó rèn con mắt nhìn xuyên qua dạng hình, hướng tới hành vi của lá phổi như một cơ quan đang bệnh: khẩu kính của các mạch trung tâm và hình dạng vách liên thất (THAP), các khối và đông đặc ẩn trong lưới hóa (ung thư), các nang dưới màng phổi và khí màng phổi (tràn khí), và thay đổi giữa các lần chụp báo hiệu từng biến chứng này. Mỗi mục kết thúc bằng hành động chẩn đoán hình ảnh mà phát hiện đó nên kích hoạt, bởi trong y học biến chứng, báo cáo chính là phác đồ Pulmonary hypertension in patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome (Cottin, Le Pavec, P…Eur Respir J 35(1):105-111 (PMID: 19643948; DOI: 10.1183/09031936.00038…Nhấn để xem trong bảng nguồnThe Impact of Lung Cancer on Survival of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (Tomassetti, Gurioli, Ryu, Decker, Ravag…Chest 147(1):157-164 (PMID: 25166895; DOI: 10.1378/chest.14-0359)Nhấn để xem trong bảng nguồn.

2. Tăng huyết áp phổi trong ILD: CT scan nói trước tiên

Tăng huyết áp phổi là biến chứng tim mạch hệ trọng nhất của ILD xơ hóa vì nó chuyển một bệnh hạn chế phổi thành suy thất hai buồng Pulmonary hypertension in patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome (Cottin, Le Pavec, P…Eur Respir J 35(1):105-111 (PMID: 19643948; DOI: 10.1183/09031936.00038…Nhấn để xem trong bảng nguồnSyndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồn. Tần suất của nó tăng theo mức độ và thời gian xơ hóa và cao không cân xứng trong CPFE: trong đoàn hệ CPFE năm 2010, siêu âm tim gợi ý THAP ở khoảng một nửa số bệnh nhân, và thông tim phải xác nhận một tỷ lệ đáng kể có bệnh huyết động nặng — được định nghĩa bằng áp lực tâm thu động mạch phổi đo siêu âm trên 45 mmHg và được xác nhận bằng áp lực động mạch phổi trung bình trung bình 40 ± 9 mmHg ở nhóm nặng so với 24 ± 5 mmHg ở nhóm nhẹ Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity (Cottin, Nunes, Brillet, Delaval,…Eur Respir J 26(4):586-593 (PMID: 16204587; DOI: 10.1183/09031936.05.00…Nhấn để xem trong bảng nguồnPulmonary hypertension in patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome (Cottin, Le Pavec, P…Eur Respir J 35(1):105-111 (PMID: 19643948; DOI: 10.1183/09031936.00038…Nhấn để xem trong bảng nguồn. Bệnh nhân THAP nặng do CPFE có khả năng gắng sức giảm rõ và sống còn kém hơn nhóm không nặng Pulmonary hypertension in patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome (Cottin, Le Pavec, P…Eur Respir J 35(1):105-111 (PMID: 19643948; DOI: 10.1183/09031936.00038…Nhấn để xem trong bảng nguồn. Thông điệp vừa mang tính dịch tễ vừa mang tính huyết động: THAP trong ILD xơ hóa thường gặp, âm thầm trong thời gian dài, và có thể phát hiện ngay trên các phim CT mà bệnh nhân đang được chụp định kỳ Pulmonary hypertension in patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome (Cottin, Le Pavec, P…Eur Respir J 35(1):105-111 (PMID: 19643948; DOI: 10.1183/09031936.00038…Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Các dấu hiệu CT cụ thể và định lượng được Pulmonary hypertension in patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome (Cottin, Le Pavec, P…Eur Respir J 35(1):105-111 (PMID: 19643948; DOI: 10.1183/09031936.00038…Nhấn để xem trong bảng nguồn:
  1. Đường kính động mạch phổi chính tối thiểu 29 mm — đo trục ngắn tại mức ĐMP chính phân nhánh, vuông góc với trục mạch; đây là cờ đỏ dễ tái lập nhất, với đường kính 29-30 mm trở lên tương quan với THAP được thông tim xác nhận trong nhiều chuỗi nghiên cứu.
  2. Tỷ lệ ĐMP/động mạch chủ lớn hơn 1 — so sánh ĐMP chính với động mạch chủ lên cùng mức; tỷ lệ này độc lập với kích thước cơ thể và là yếu tố dự báo THAP mạnh ngay cả khi đường kính tuyệt đối ở mức ranh giới.
  3. Động mạch phân thùy rộng hơn phế quản kèm cạnh — ở các phân thùy phổi, động mạch nhìn thấy rõ rộng hơn phế quản đi kèm; đánh giá tốt nhất ở vùng giữa hai phổi nơi cả hai được thấy trên trục dài.
  4. Thất phải to — tỷ lệ thất phải/thất trái lớn hơn 1 trên lát cắt trục, vách liên thất dẹt, hoặc vách cong lồi vào thất trái; các dấu hiệu này cho thấy hậu quả huyết động đã hình thành, không chỉ đơn thuần áp lực tăng.
  5. Tràn dịch màng ngoài tim — tràn dịch màng ngoài tim nhỏ hoặc vừa ở bệnh nhân ILD xơ hóa là dấu hiệu THAP và gánh nặng tim phải thường bị bỏ qua, cần được báo cáo thay vì coi nhẹ Pulmonary hypertension in patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome (Cottin, Le Pavec, P…Eur Respir J 35(1):105-111 (PMID: 19643948; DOI: 10.1183/09031936.00038…Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Khi hai hay nhiều dấu hiệu này cùng tồn tại ở bệnh nhân ILD xơ hóa, báo cáo nên nêu rõ xác suất ("các phát hiện CT gợi ý tăng huyết áp phổi — khuyến nghị siêu âm tim") bởi vì cửa sổ điều trị là có thật: THAP trong ILD liên quan đến khó thở nặng hơn, nhu cầu oxy cao hơn, sống còn không ghép kém hơn, và — khi tìm thấy các giải thích khác như bệnh huyết khối tắc mạch mạn — các điều trị đặc hiệu chỉ tồn tại nếu vấn đề được chủ động tìm kiếm Pulmonary hypertension in patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome (Cottin, Le Pavec, P…Eur Respir J 35(1):105-111 (PMID: 19643948; DOI: 10.1183/09031936.00038…Nhấn để xem trong bảng nguồnSyndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồn.

3. Vì sao phổi xơ hóa phát sinh biến chứng: bản đồ cơ chế

Các biến chứng không xảy ra ngẫu nhiên; chúng xảy ra vì phổi xơ hóa bị rối loạn về cơ học, mạch máu và sinh học theo những cách có thể dự đoán Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity (Cottin, Nunes, Brillet, Delaval,…Eur Respir J 26(4):586-593 (PMID: 16204587; DOI: 10.1183/09031936.05.00…Nhấn để xem trong bảng nguồnSyndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồnThe Impact of Lung Cancer on Survival of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (Tomassetti, Gurioli, Ryu, Decker, Ravag…Chest 147(1):157-164 (PMID: 25166895; DOI: 10.1378/chest.14-0359)Nhấn để xem trong bảng nguồn:
Đang tải sơ đồ logic...
Ghi chú sơ đồ: ba trục hạ nguồn — cơ học (nang và rò khí), mạch máu (THAP), và tân sinh (ung thư) — hội tụ vào theo dõi, và mỗi trục có tín hiệu hình ảnh kích hoạt riêng Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity (Cottin, Nunes, Brillet, Delaval,…Eur Respir J 26(4):586-593 (PMID: 16204587; DOI: 10.1183/09031936.05.00…Nhấn để xem trong bảng nguồnPulmonary hypertension in patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome (Cottin, Le Pavec, P…Eur Respir J 35(1):105-111 (PMID: 19643948; DOI: 10.1183/09031936.00038…Nhấn để xem trong bảng nguồnSyndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồnThe Impact of Lung Cancer on Survival of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (Tomassetti, Gurioli, Ryu, Decker, Ravag…Chest 147(1):157-164 (PMID: 25166895; DOI: 10.1378/chest.14-0359)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Ba cơ chế cần được nhấn mạnh vì chúng quyết định hình ảnh trông như thế nào. Thứ nhất, trục mạch máu: xơ hóa phá hủy giường mao mạch, và co mạch do thiếu oxy ở các vùng khí phế thũng và xơ hóa làm tăng sức cản, nên trong CPFE sự kết hợp khí phế thũng (mạch lớn bị phá hủy nhiều) và xơ hóa (tuân thủ kém) tạo ra gánh nặng áp lực đặc biệt dốc — dấu ấn huyết động được đo trong đoàn hệ năm 2010 Pulmonary hypertension in patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome (Cottin, Le Pavec, P…Eur Respir J 35(1):105-111 (PMID: 19643948; DOI: 10.1183/09031936.00038…Nhấn để xem trong bảng nguồn. Thứ hai, trục cơ học: các nang dưới màng phổi — nang tổ ong và bọng khí phế thũng cạnh vách — nằm dưới lá tạng màng phổi mà xơ hóa bao quanh làm chúng bị căng giữ thay vì đệm, nên một cơn ho hoặc một sóng áp lực đường thở làm chúng vỡ vào khoang màng phổi hoặc trung thất; kết quả là tràn khí màng phổi và tràn khí trung thất tự phát, trong ILD xơ hóa thường hai bên, tái phát và giải quyết chậm Syndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồn. Thứ ba, trục tân sinh: tổn thương và sửa chữa biểu mô mạn tính trong phổi xơ hóa tạo ra tăng sinh không điển hình, và dữ liệu dịch tễ cùng đoàn hệ xác nhận hậu quả lâm sàng — tỷ lệ ung thư phổi tăng trong IPF và các ILD xơ hóa khác, với khối u thường ngoại vi, sát vùng xơ hóa (cạnh sẹo), mô bệnh học vảy hoặc tuyến, và có nguy cơ cao đồng thời hoặc nối tiếp The Impact of Lung Cancer on Survival of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (Tomassetti, Gurioli, Ryu, Decker, Ravag…Chest 147(1):157-164 (PMID: 25166895; DOI: 10.1378/chest.14-0359)Nhấn để xem trong bảng nguồn.

4. Hội chứng phối hợp xơ hóa phổi-khí phế thũng: hội chứng mà CT scan định nghĩa

Hội chứng phối hợp xơ hóa phổi-khí phế thũng (CPFE) là mô hình hội tụ mọi biến chứng của bài học này. Đoàn hệ năm 2005 đã định nghĩa hội chứng mô tả 61 bệnh nhân — gần như toàn nam (60/61), tất cả hút thuốc lá, tuổi trung bình 65 — với sự kết hợp khí phế thũng thùy trên và xơ hóa thùy dưới trên CT, thể tích phổi được bảo tồn trên đo phế dung (khí phế thũng làm phổi giãn ra trong khi xơ hóa làm phổi xẹp lại, nên dung tích toàn phần và FEV1 có thể gần bình thường) và khả năng khuếch tán (DLCO) giảm nặng phản ánh sự phá hủy bề mặt trao đổi khí không cân xứng với thể tích Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity (Cottin, Nunes, Brillet, Delaval,…Eur Respir J 26(4):586-593 (PMID: 16204587; DOI: 10.1183/09031936.05.00…Nhấn để xem trong bảng nguồn. Sự tách rời này — «thể tích không tương xứng với trao đổi khí» — chính là dấu vân tay chức năng của CPFE và là manh mối đầu tiên rằng một bệnh nhân có thể tích trông ổn định thực ra đang suy giảm Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity (Cottin, Nunes, Brillet, Delaval,…Eur Respir J 26(4):586-593 (PMID: 16204587; DOI: 10.1183/09031936.05.00…Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Dấu ấn hình ảnh cũng đặc hiệu tương tự Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity (Cottin, Nunes, Brillet, Delaval,…Eur Respir J 26(4):586-593 (PMID: 16204587; DOI: 10.1183/09031936.05.00…Nhấn để xem trong bảng nguồnSyndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồn:
  • Khoang khí phế thũng: chủ yếu thùy trên — khí phế thũng trung tâm tiểu thùy và cạnh vách, thường nặng, thường có bọng lớn; khí phế thũng cạnh vách sát lá tạng màng phổi là đặc trưng và chính là khoang sau này vỡ gây tràn khí màng phổi.
  • Khoang xơ hóa: chủ yếu thùy dưới — lưới hóa, giãn phế quản kéo và tổ ong theo dạng viêm phổi kẽ thông thường, hoặc xơ hóa thùy dưới của các dạng xơ hóa khác.
  • Chẩn đoán CT dựa trên sự cùng tồn tại cộng phân bố: cả hai khoang phải hiện diện trên cùng một phim, phân tách theo vùng; tuyên bố nghiên cứu ATS/ERS/JRS/ALAT 2022 định nghĩa CPFE cho nghiên cứu là khí phế thũng chiếm tối thiểu 5% tổng thể tích phổi cùng tồn tại với bất kỳ phân nhóm xơ hóa nào, một ngưỡng hình thức hóa điều mà mắt thường đã nhận ra Syndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Vì sao CPFE là một hội chứng quan trọng hơn một sự trùng hợp: tỷ lệ biến chứng của nó vượt quá từng bệnh đơn lẻ. Tăng huyết áp phổi là tác nhân chủ đạo — thường gặp hơn IPF đơn thuần, sớm hơn và nặng hơn theo thông tim, với các số liệu huyết động của đoàn hệ 2010 được mô tả ở mục 2 Pulmonary hypertension in patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome (Cottin, Le Pavec, P…Eur Respir J 35(1):105-111 (PMID: 19643948; DOI: 10.1183/09031936.00038…Nhấn để xem trong bảng nguồn. Tỷ lệ đợt cấp cao; ung thư phổi xuất hiện với tần suất cao và thường bị nhầm với bọng khí phế thũng hoặc viêm phổi; và sống còn của bệnh nhân CPFE xấu hơn bệnh nhân IPF trong các đoàn hệ so sánh Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity (Cottin, Nunes, Brillet, Delaval,…Eur Respir J 26(4):586-593 (PMID: 16204587; DOI: 10.1183/09031936.05.00…Nhấn để xem trong bảng nguồnPulmonary hypertension in patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome (Cottin, Le Pavec, P…Eur Respir J 35(1):105-111 (PMID: 19643948; DOI: 10.1183/09031936.00038…Nhấn để xem trong bảng nguồnSyndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồn. Các công bố thập niên 2020 tiếp nối hội chứng này bổ sung một điểm quan trọng: dù có tiền sử hút thuốc, khí phế thũng tự thân không lành tính; kết cục của từng bệnh nhân bị chi phối bởi xơ hóa và các biến chứng, nên cuộc thảo luận điều trị (thuốc kháng xơ hóa, khảo sát THAP, sàng lọc ung thư) giống hệt như trong bất kỳ ILD xơ hóa tiến triển nào Syndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồn.

5. Ung thư phổi trong phổi xơ hóa: căn bệnh thứ hai ẩn giấu

Ung thư phổi là biến chứng có thời gian tiềm tàng dài nhất và hình ảnh lừa dối nhất. Dữ liệu đoàn hệ trong IPF cho thấy nguy cơ ung thư tăng — tỷ lệ mắc trọn đời ước tính khoảng 10%, cao gấp nhiều lần người hút thuốc cùng tuổi không IPF — và mối liên quan mở rộng sang các ILD xơ hóa khác và các bất thường kẽ (ILA) The Impact of Lung Cancer on Survival of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (Tomassetti, Gurioli, Ryu, Decker, Ravag…Chest 147(1):157-164 (PMID: 25166895; DOI: 10.1378/chest.14-0359)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Khối u hành xử khác ung thư phổi rải rác theo những cách quan trọng cho phát hiện The Impact of Lung Cancer on Survival of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (Tomassetti, Gurioli, Ryu, Decker, Ravag…Chest 147(1):157-164 (PMID: 25166895; DOI: 10.1378/chest.14-0359)Nhấn để xem trong bảng nguồn:
  • Vị trí: chủ yếu ngoại vi, thùy dưới, trong hoặc ngay sát phổi xơ hóa — phân bố cạnh sẹo lan tỏa ra từ vùng tổ ong và giãn phế quản kéo; khối u thùy trên cũng gặp, đặc biệt trong CPFE nơi khoang khí phế thũng ở thùy trên.
  • Mô bệnh học: ung thư biểu mô tế bào vảy và tuyến chiếm ưu thế, với tần suất tương đối của ung thư tế bào vảy cao hơn ung thư phổi rải rác ở người hút thuốc; ung thư tế bào nhỏ cũng gặp.
  • Đa ổ: ung thư đồng thời và nối tiếp phổ biến không cân xứng, nên việc phát hiện một ung thư trong phổi xơ hóa không được kết thúc việc rà soát phần phổi còn lại.
  • Sống còn: ung thư phổi trong IPF có sống còn xấu hơn đáng kể so với ung thư phổi không IPF — trong đoàn hệ so sánh năm 2015, sống còn trung vị ngắn rõ rệt ngay cả khi khớp giai đoạn, phản ánh cả sự khó điều trị (phẫu thuật và hóa trị hạn chế do phổi xơ hóa) lẫn nguy cơ cạnh tranh của bệnh nền The Impact of Lung Cancer on Survival of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (Tomassetti, Gurioli, Ryu, Decker, Ravag…Chest 147(1):157-164 (PMID: 25166895; DOI: 10.1378/chest.14-0359)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Vấn đề hình ảnh là xơ hóa che giấu ung thư. Một khối cạnh sẹo hòa lẫn vào lưới hóa dày và giãn phế quản kéo; một ung thư biểu hiện dạng đông đặc (kiểu tuyến hoặc giống viêm phổi tổ chức) bắt chước một quá trình cấp; và một khối u sát bọng khí làm ta tưởng viêm phổi hoặc thành bọng The Impact of Lung Cancer on Survival of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (Tomassetti, Gurioli, Ryu, Decker, Ravag…Chest 147(1):157-164 (PMID: 25166895; DOI: 10.1378/chest.14-0359)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Các quy tắc phát hiện đơn giản nhưng cần kỷ luật:
  1. Luôn so sánh với phim trước và đòi hỏi hành vi giữa các lần chụp: bất kỳ độ mờ nào mới xuất hiện, to lên hoặc thay đổi hình dạng trong phổi xơ hóa — đặc biệt vùng ngoại vi thùy dưới — là ung thư cho đến khi được chứng minh ngược lại, bất kể trông lành tính đến đâu trên nền xơ hóa The Impact of Lung Cancer on Survival of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (Tomassetti, Gurioli, Ryu, Decker, Ravag…Chest 147(1):157-164 (PMID: 25166895; DOI: 10.1378/chest.14-0359)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  2. Nghi ngờ ung thư khi «viêm phổi» không hành xử như viêm phổi: một đông đặc ngoại vi dai dẳng hoặc lớn lên sau liệu trình kháng sinh phù hợp, tái phát đúng vị trí, hoặc kèm hạch vùng ở bệnh nhân không tăng bạch cầu, phải được sinh thiết.
  3. Báo cáo phổi nền mỗi lần: giá trị theo dõi của HRCT trong ILD xơ hóa nằm ở việc săn khối không kém việc chấm điểm xơ hóa; một báo cáo chỉ phân loại lưới hóa đã bỏ sót căn bệnh thứ hai The Impact of Lung Cancer on Survival of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (Tomassetti, Gurioli, Ryu, Decker, Ravag…Chest 147(1):157-164 (PMID: 25166895; DOI: 10.1378/chest.14-0359)Nhấn để xem trong bảng nguồn.

6. Thuật toán phát hiện biến chứng

Các phát hiện của bài học này quy về một công cụ quyết định duy nhất: đọc phổi xơ hóa tìm biến chứng theo một trình tự cố định, và hành động theo trục mà mỗi phát hiện mở ra Pulmonary hypertension in patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome (Cottin, Le Pavec, P…Eur Respir J 35(1):105-111 (PMID: 19643948; DOI: 10.1183/09031936.00038…Nhấn để xem trong bảng nguồnSyndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồnThe Impact of Lung Cancer on Survival of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (Tomassetti, Gurioli, Ryu, Decker, Ravag…Chest 147(1):157-164 (PMID: 25166895; DOI: 10.1378/chest.14-0359)Nhấn để xem trong bảng nguồn:
Đang tải sơ đồ logic...
Ghi chú sơ đồ: ba trục được rà trên mỗi phim định kỳ; phát hiện không dừng việc xử trí theo trục — nó mở ra việc xử trí, và vòng theo dõi tiếp tục theo lịch phù hợp với biến chứng Pulmonary hypertension in patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome (Cottin, Le Pavec, P…Eur Respir J 35(1):105-111 (PMID: 19643948; DOI: 10.1183/09031936.00038…Nhấn để xem trong bảng nguồnSyndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồnThe Impact of Lung Cancer on Survival of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (Tomassetti, Gurioli, Ryu, Decker, Ravag…Chest 147(1):157-164 (PMID: 25166895; DOI: 10.1378/chest.14-0359)Nhấn để xem trong bảng nguồn.

7. Tràn khí màng phổi và tràn khí trung thất trong ILD xơ hóa

Các biến chứng cơ học là những biến chứng xuất hiện cấp tính và mà báo cáo ngoại trú có thể phòng ngừa. Tràn khí màng phổi tự phát trong ILD phát sinh từ vỡ nang tổ ong dưới màng phổi, bọng khí phế thũng cạnh vách, hoặc nang dưới màng phổi của ILD bệnh mô liên kết (đặc trưng nhất trong bệnh u cơ trơn mạch bạch huyết và u hạt bạch cầu ái toan, nhưng cả trong IPF và CPFE thông thường); nó thường hai bên, hay tái phát, và — do phổi nền cứng — giải quyết chậm, với nguy cơ cao rò khí kéo dài Syndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồn. Tràn khí trung thất theo sau vỡ phế nang dọc theo bao mạch-phế quản (hiệu ứng Macklin), điển hình sau cơn ho dữ dội hoặc chấn thương áp lực ở bệnh nhân bệnh kẽ được thở máy áp lực dương; nó được phát hiện dưới dạng các dải sáng viền màng phổi trung thất, lan lên cổ, và tự khai báo bằng khí dưới da Syndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Các hành động chẩn đoán hình ảnh:
  1. Phát hiện khí sớm: một đường viền màng phổi mảnh với mất vân phổi trong một lá phổi không thể xẹp hoàn toàn vẫn là tràn khí màng phổi — đo độ sâu ở đỉnh, tìm dấu hiệu rãnh sâu trên phim nằm, và kiểm tra bên đối diện, vì tràn khí hai bên là quy luật trong bệnh bọng nước và nang Syndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  2. Phân tầng theo cơ học: tràn khí nhỏ (dưới khoảng 2 cm ở đỉnh, không triệu chứng) có thể theo dõi kèm oxy; tràn khí lớn hoặc lan rộng và bất kỳ sinh lý căng nào (lệch trung thất, vòm hoành dẹt hoặc lõm, bão hòa giảm) phải được chọc giảm áp rồi dẫn lưu; phổi xơ hóa cứng chịu đựng khí kém, nên ngưỡng can thiệp thấp hơn phổi lành Syndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  3. Không bao giờ bỏ qua tràn khí trung thất ở bệnh nhân ILD: ngoài cơ chế Macklin lành tính, khí trung thất ở bệnh nhân xơ hóa có thể báo hiệu đợt cấp, hít sặc, hoặc — ở bệnh nhân thở máy — chấn thương áp lực cần giảm áp lực; báo cáo luôn nên nêu cơ chế có thể và ngã rẽ xử trí Syndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  4. Phòng tái phát: tràn khí màng phổi tự phát tái phát trong phổi xơ hóa/nang là chỉ định gây dính màng phổi hoặc can thiệp phẫu thuật sau lần tái phát đầu tiên, và bệnh nhân CPFE đã vỡ một bọng cần được tư vấn về nguy cơ tái phát cao Syndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồn.

8. Suy giảm cấp: đợt cấp, nhiễm trùng, xuất huyết hay thuyên tắc — và các bẫy PET/CT

Biểu hiện cấp là nơi mọi trục biến chứng gặp nhau. Khi bệnh nhân ILD xơ hóa xuất hiện khó thở cấp và kính mờ hoặc đông đặc mới, chẩn đoán phân biệt là đợt cấp của ILD, nhiễm trùng (vi khuẩn, virus hoặc cơ hội — Pneumocystis ở người suy giảm miễn dịch), xuất huyết phế nang lan tỏa, thuyên tắc phổi, độc tính thuốc hoặc suy tim. Vũ đạo CT đã quen thuộc từ các bài trước: kính mờ và đông đặc ngoại vi hai bên kèm biến dạng cấu trúc trên nền xơ hóa ổn định nghiêng về đợt cấp; đông đặc thùy hoặc đa ổ kèm hình cây trong chồi nghiêng về nhiễm trùng; kính mờ lan tỏa kèm dày vách liên tiểu thùy và phân bố phụ thuộc nghiêng về phù; khảm tưới máu kèm ĐMP giãn nghiêng về thuyên tắc phổi — và báo cáo phải gọi tên quá trình cấp một cách tường minh thay vì để «tiến triển» nuốt chửng nó Syndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Và lưu ý PET/CT xứng đáng có một đoạn riêng vì nó là cỗ máy dương tính giả và âm tính giả đã được ghi nhận trong phổi xơ hóa The Impact of Lung Cancer on Survival of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (Tomassetti, Gurioli, Ryu, Decker, Ravag…Chest 147(1):157-164 (PMID: 25166895; DOI: 10.1378/chest.14-0359)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Bản thân mô xơ hóa có mức bắt FDG thay đổi — xơ hóa hoạt động, đợt cấp và ILD viêm (viêm phổi quá mẫn, viêm phổi tổ chức, bệnh mô liên kết hoạt động) thể hiện bắt FDG lan tỏa bắt chước ác tính và có thể nâng giai đoạn bệnh nhân chỉ vì một đợt viêm lành tính; ngược lại, ung thư cạnh sẹo nhỏ và khối u biệt hóa tốt có thể chỉ bắt FDG nhẹ và bị bỏ sót hoàn toàn. Quy tắc cho bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: CT giải phẫu là trọng tài của tổn thương (khối mới, lớn lên giữa các lần chụp, hình thái nghi ngờ), và PET là công cụ phân giai đoạn, không bao giờ là chẩn đoán — một tổn thương lớn lên trên HRCT nối tiếp là ung thư cho đến khi được chứng minh ngược lại, có bắt FDG hay không The Impact of Lung Cancer on Survival of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (Tomassetti, Gurioli, Ryu, Decker, Ravag…Chest 147(1):157-164 (PMID: 25166895; DOI: 10.1378/chest.14-0359)Nhấn để xem trong bảng nguồn.

9. Theo dõi: vòng lặp giám sát và báo cáo biến chứng có cấu trúc

Các trục biến chứng quyết định lịch theo dõi. Bệnh nhân ILD xơ hóa được khám tại phòng khám cách 3-6 tháng với chức năng hô hấp và đi bộ 6 phút; HRCT lặp lại cách 6-12 tháng, sớm hơn khi triệu chứng hoặc chức năng thay đổi; siêu âm tim được đưa vào khi nghi THAP theo lâm sàng hoặc CT (và lặp lại định kỳ trong CPFE); và cuộc săn ung thư đi cùng mọi phim định kỳ Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity (Cottin, Nunes, Brillet, Delaval,…Eur Respir J 26(4):586-593 (PMID: 16204587; DOI: 10.1183/09031936.05.00…Nhấn để xem trong bảng nguồnSyndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồnThe Impact of Lung Cancer on Survival of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (Tomassetti, Gurioli, Ryu, Decker, Ravag…Chest 147(1):157-164 (PMID: 25166895; DOI: 10.1378/chest.14-0359)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Vòng lặp tích hợp:
Đang tải sơ đồ logic...
Ghi chú sơ đồ: một vòng lặp với ba lối ra biến chứng; mỗi lối ra quay về vòng lặp phòng khám, vì vậy không biến chứng nào chấm dứt việc theo dõi — mỗi biến chứng mở một nhánh chuyên biệt Pulmonary hypertension in patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome (Cottin, Le Pavec, P…Eur Respir J 35(1):105-111 (PMID: 19643948; DOI: 10.1183/09031936.00038…Nhấn để xem trong bảng nguồnSyndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồnThe Impact of Lung Cancer on Survival of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (Tomassetti, Gurioli, Ryu, Decker, Ravag…Chest 147(1):157-164 (PMID: 25166895; DOI: 10.1378/chest.14-0359)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Báo cáo theo dõi nên mang một biểu mẫu có cấu trúc làm cho việc sàng lọc biến chứng có thể tái lập:
BÁO CÁO CT — SÀNG LỌC BIẾN CHỨNG TRONG ILD XƠ HÓA (STRUCTURED COMPLICATION REPORT) NỀN XƠ HÓA: (dạng hình và phân bố; mức độ lưới hóa, giãn phế quản kéo, tổ ong theo thùy; khoang khí phế thũng — có/không, vùng, mức độ; có phải CPFE không). TRỤC MẠCH MÁU: (đường kính trục ngắn ĐMP chính tính bằng mm và tỷ lệ ĐMP/ĐMC; động mạch phân thùy so với phế quản; tỷ lệ TP/TT và hình dạng vách liên thất; tràn dịch màng ngoài tim — có/không; kết luận: không dấu THAP / có thể THAP / nghi THAP — khuyến nghị siêu âm tim) Pulmonary hypertension in patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome (Cottin, Le Pavec, P…Eur Respir J 35(1):105-111 (PMID: 19643948; DOI: 10.1183/09031936.00038…Nhấn để xem trong bảng nguồn. TRỤC TÂN SINH: (độ mờ mới, lớn lên hoặc hình thái nghi ngờ — vị trí, kích thước, hành vi so với phim trước; hạch; kết luận: không / không xác định / nghi ác tính — khuyến nghị sinh thiết) The Impact of Lung Cancer on Survival of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (Tomassetti, Gurioli, Ryu, Decker, Ravag…Chest 147(1):157-164 (PMID: 25166895; DOI: 10.1378/chest.14-0359)Nhấn để xem trong bảng nguồn. TRỤC CƠ HỌC: (tràn khí màng phổi — bên, kích thước, dấu căng; tràn khí trung thất — có/không, cơ chế; nang dưới màng phổi mới; kết luận: không / có — hành động đã thực hiện) Syndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồn. LỚP PHỦ CẤP: (kính mờ, đông đặc, dày vách liên tiểu thùy, tràn dịch mới — có/không; nếu có, chẩn đoán phân biệt: đợt cấp / nhiễm trùng / xuất huyết / thuyên tắc / phù / thuốc). KHUYẾN NGHỊ: (siêu âm tim cho THAP; sinh thiết cho trục tân sinh; dẫn lưu hoặc theo dõi tràn khí màng phổi; khoảng cách lần chụp sau — rút ngắn nếu có trục nào đang hoạt động) Pulmonary hypertension in patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome (Cottin, Le Pavec, P…Eur Respir J 35(1):105-111 (PMID: 19643948; DOI: 10.1183/09031936.00038…Nhấn để xem trong bảng nguồnSyndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồnThe Impact of Lung Cancer on Survival of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (Tomassetti, Gurioli, Ryu, Decker, Ravag…Chest 147(1):157-164 (PMID: 25166895; DOI: 10.1378/chest.14-0359)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Các bẫy. (1) Chỉ báo cáo mức độ xơ hóa và bỏ sót một khối 12 mm mới trong lưới hóa thùy dưới: trục tân sinh phải được đọc trên mọi phim The Impact of Lung Cancer on Survival of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (Tomassetti, Gurioli, Ryu, Decker, Ravag…Chest 147(1):157-164 (PMID: 25166895; DOI: 10.1378/chest.14-0359)Nhấn để xem trong bảng nguồn. (2) Gọi ĐMP chính 27 mm là «bình thường theo kích thước cơ thể» khi tỷ lệ ĐMP/ĐMC là 1,2: tỷ lệ mới là dấu hiệu đáng tin hơn Pulmonary hypertension in patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome (Cottin, Le Pavec, P…Eur Respir J 35(1):105-111 (PMID: 19643948; DOI: 10.1183/09031936.00038…Nhấn để xem trong bảng nguồn. (3) Theo dõi bảo tồn một tràn khí màng phổi đỉnh nhỏ ở bệnh nhân phổi tổ ong không dung nạp thất bại tái giãn nở: ngưỡng can thiệp phải thấp hơn Syndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồn. (4) Tin vào PET âm tính: khối u cạnh sẹo và biệt hóa thấp có thể không bắt FDG, và bản thân xơ hóa có thể bắt FDG — giải phẫu là trọng tài The Impact of Lung Cancer on Survival of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (Tomassetti, Gurioli, Ryu, Decker, Ravag…Chest 147(1):157-164 (PMID: 25166895; DOI: 10.1378/chest.14-0359)Nhấn để xem trong bảng nguồn. (5) Bỏ qua tràn dịch màng ngoài tim: ở bệnh nhân xơ hóa nó là dấu hiệu THAP cho đến khi được chứng minh khác Pulmonary hypertension in patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome (Cottin, Le Pavec, P…Eur Respir J 35(1):105-111 (PMID: 19643948; DOI: 10.1183/09031936.00038…Nhấn để xem trong bảng nguồn. (6) Gọi mọi kính mờ mới là «tiến triển»: trong bối cảnh cấp, chẩn đoán phân biệt (đợt cấp, nhiễm trùng, xuất huyết, thuyên tắc) phải được nêu trước kết luận xơ hóa Syndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement (Cottin,…Am J Respir Crit Care Med 206(4):e7-e41 (PMID: 35969190; DOI: 10.1164/r…Nhấn để xem trong bảng nguồn.

10. Ca lâm sàng DICOM tương tác

Hãy khám phá các ca DICOM tương tác dưới đây để neo sàng lọc biến chứng vào hình ảnh thực:
  • Tăng huyết áp phổi do thuyên tắc mạn (CTEPH) - trục tăng huyết áp phổi ở bệnh nhân xơ hóa phổi được thấy đầu tiên trên CTTăng huyết áp phổi do thuyên tắc mạn (CTEPH) - trục tăng huyết áp phổi ở bệnh nhân xơ hóa phổi được thấy đầu tiên trên CTCase Lâm Sàng
  • Ung thư phổi (phân giai đoạn - phiên bản thứ 9 IASLC) - trục tân sinh: căn bệnh thứ hai trong phổi xơ hóa và cách phân giai đoạnUng thư phổi (phân giai đoạn - phiên bản thứ 9 IASLC) - trục tân sinh: căn bệnh thứ hai trong phổi xơ hóa và cách phân giai đoạnCase Lâm Sàng
  • Tràn khí màng phổi (mẫu chấn thương) - trục cơ học: phát hiện, phân tầng kích thước và sinh lý căng áp dụng y hệt sau vỡ nang tổ ongTràn khí màng phổi (mẫu chấn thương) - trục cơ học: phát hiện, phân tầng kích thước và sinh lý căng áp dụng y hệt sau vỡ nang tổ ongCase Lâm Sàng
  • Viêm phổi kẽ thông thường (UIP) - nền xơ hóa mà trên đó THAP, ung thư và tràn khí màng phổi phát triểnViêm phổi kẽ thông thường (UIP) - nền xơ hóa mà trên đó THAP, ung thư và tràn khí màng phổi phát triểnCase Lâm Sàng
  • Viêm phổi quá mẫn dạng xơ hóa - ILD xơ hóa thứ hai cho sàng lọc biến chứng và chẩn đoán phân biệt CPFEViêm phổi quá mẫn dạng xơ hóa - ILD xơ hóa thứ hai cho sàng lọc biến chứng và chẩn đoán phân biệt CPFECase Lâm Sàng
Dùng các ca này để luyện sàng lọc ba trục: đo ĐMP chính và tỷ lệ ĐMP/ĐMC, săn khối trong lưới hóa, kiểm tra khí màng phổi, và viết báo cáo biến chứng có cấu trúc cho từng ca.

11. Tình huống tự lượng giá

Một nam bệnh nhân 68 tuổi, hút thuốc (45 gói-năm), CPFE được theo dõi 4 năm, đến chụp HRCT theo dõi định kỳ. Phim nền: khí phế thũng cạnh vách và trung tâm tiểu thùy thùy trên; lưới hóa và giãn phế quản kéo thùy dưới chưa có tổ ong; ĐMP chính 26 mm, tỷ lệ ĐMP/ĐMC 0,9; DLCO 52% dự đoán. Phim hiện tại: khí phế thũng và xơ hóa như cũ, ổn định; ĐMP chính nay đo 30 mm với tỷ lệ ĐMP/ĐMC 1,1, vách liên thất dẹt ở đoạn giữa, và tràn dịch màng ngoài tim lượng nhỏ; ở thùy dưới phải, trong vùng lưới hóa, xuất hiện độ mờ tua gai 14 mm không có trên phim cách đây 8 tháng; không khí màng phổi; không kính mờ mới. Bệnh nhân báo khó thở khi gắng sức nhẹ và sụt 3 kg trong 6 tháng; chức năng hô hấp không đổi (FVC 71% dự đoán, DLCO 51% dự đoán).
Câu hỏi. (1) Chạy sàng lọc ba trục: trục mạch máu cho thấy gì, và nó kích hoạt hành động gì? (2) Trục tân sinh cho thấy gì, ngưỡng sinh thiết là gì, và vì sao quyết định trước rằng PET âm tính không gỡ tội? (3) Đây có phải CPFE theo định nghĩa nghiên cứu 2022 không, và đặc điểm nào của hội chứng giải thích bức tranh lâm sàng? (4) Thay đổi theo dõi nào sau các phát hiện này?

Thảo luận. (1) Trục mạch máu dương tính: ĐMP chính 30 mm (trên ngưỡng 29 mm), tỷ lệ ĐMP/ĐMC 1,1 (lớn hơn 1), vách liên thất dẹt và tràn dịch màng ngoài tim — ba bốn dấu hiệu cùng lúc làm THAP rất có thể, và báo cáo kích hoạt siêu âm tim, với thông tim phải nếu siêu âm xác nhận, vì trong CPFE tỷ lệ THAP cao và thể nặng (mPAP 40 ± 9 mmHg trong đoàn hệ 2010) chi phối tiên lượng [Nguồn 2]. (2) Trục tân sinh dương tính: độ mờ tua gai 14 mm mới ở lưới hóa thùy dưới, lớn lên so với nền không có cách đây 8 tháng, là ung thư cho đến khi được chứng minh ngược lại dù nằm trên nền xơ hóa; ngưỡng sinh thiết thấp khi độ mờ mới và lớn lên, và PET âm tính không loại trừ khối u cạnh sẹo hoặc biệt hóa tốt, trong khi mô xơ hóa tự thân có thể bắt FDG — giải phẫu là trọng tài [Nguồn 4]. (3) Có — theo định nghĩa nghiên cứu ATS/ERS/JRS/ALAT 2022, khí phế thũng chiếm tối thiểu 5% tổng thể tích phổi cùng tồn tại xơ hóa (ở đây khí phế thũng thùy trên lan rộng và xơ hóa thùy dưới) định nghĩa CPFE; hội chứng giải thích thể tích ổn định kèm DLCO giảm nặng (khí phế thũng làm giãn, xơ hóa làm xẹp, trao đổi khí suy không cân xứng), tiền sử hút thuốc, dễ bị THAP và nguy cơ ung thư [Nguồn 1][Nguồn 3]. (4) Theo dõi thay đổi: siêu âm tim ngay bây giờ (không chờ lần định kỳ sau); sinh thiết độ mờ 14 mm kèm CT phân giai đoạn nếu xác nhận ác tính; trục cơ học kiểm tra lại trên mọi phim vì bọng cạnh vách (nguy cơ tràn khí cao); khoảng HRCT sau rút ngắn còn 6 tháng khi có trục nào đang hoạt động; và tiếp tục theo dõi chức năng — trong CPFE thể tích có thể ổn định một cách lừa dối trong khi DLCO và khả năng gắng sức sụp đổ [Nguồn 1][Nguồn 2][Nguồn 3][Nguồn 4].

Bài giảng được hiệu đính và tự dịch song ngữ bởi Agent DeepSeek (OpenCode).

Ca bệnh lâm sàng liên quan

Related Cases

5
+ Contribute a Case
Đọc hết giáo trình lâm sàng y khoa.
Bài trước
Bài sau