Bài 16

Bài 16: Sarcoidosis phổi và pattern quanh bạch huyết

Bài 16: Sarcoidosis Phổi Và Các Dạng Phân Bố Quanh Bạch Mạch

🎯 Mục tiêu Bài học

  1. Nắm vững giải phẫu quanh bạch mạch: nhận biết vị trí chạy của hệ bạch mạch trong phổi — dọc theo bó mạch-phế quản, vách liên tiểu thùy và khoang dưới màng phổi — và giải thích giải phẫu này chi phối phân bố các hạt kê sarcoid như thế nào.
  2. Đọc các dấu hiệu HRCT kinh điển: hạch rốn phổi và trung thất hai bên, hạt kê quanh bạch mạch ưu thế vùng giữa-đỉnh và trung tâm quanh rốn, chuỗi hạt dọc khe liên thùy, dấu hiệu thiên hà và dấu hiệu cụm.
  3. Biết toàn bộ phổ kiểu hình: các biểu hiện dạng nốt, dạng phế nang (kính mờ), xơ hóa, đường thở và mạch máu của sarcoidosis lồng ngực, kể cả các dạng không điển hình khiến nó mang biệt danh "kẻ giả dạng vĩ đại".
  4. Điều hướng chẩn đoán phân biệt: lao, bệnh bụi phổi silic, ung thư bạch mạch lan tỏa, PLCH, viêm phổi quá mẫn và viêm phổi tổ chức hóa — dùng phân bố, giải phẫu và nhân khẩu học để tách chúng.
  5. Báo cáo và theo dõi: tạo báo cáo HRCT có cấu trúc bao gồm giai đoạn Scadding, định lượng xơ hóa, mức độ tổn thương đường thở, các gợi ý tim mạch và phân biệt bệnh hoạt động với bệnh không hồi phục.

1. Dịch tễ học, miễn dịch học và tổng quan lâm sàng

Sarcoidosis là bệnh u hạt đa hệ thống chưa rõ nguyên nhân ảnh hưởng tới phổi và hạch bạch huyết trong lồng ngực ở hơn 90% bệnh nhân, với nguy cơ suốt đời khoảng 0,85–2,4% tùy theo sắc tộc Pulmonary sarcoidosis: typical and atypical manifestations at high-resolution CT with pathologic correlation (C…RadioGraphics 30(6):1567-1586 (PMID: 21071376; DOI: 10.1148/rg.30610551…Nhấn để xem trong bảng nguồnPulmonary sarcoidosis: the "Great Pretender" (Hawtin, Roddie, Mauri & Copley 2010)Clin Radiol 65(8):642-650 (PMID: 20599067; DOI: 10.1016/j.crad.2010.03.…Nhấn để xem trong bảng nguồn. Bệnh ưu tiên tấn công người trưởng thành trẻ và trung niên — nhân khẩu học kinh điển là phụ nữ 20–40 tuổi, dù nam giới và người lớn tuổi cũng có thể mắc, và ở Hoa Kỳ người da đen có tỷ lệ mắc cao hơn với bệnh nặng hơn Pulmonary sarcoidosis: the "Great Pretender" (Hawtin, Roddie, Mauri & Copley 2010)Clin Radiol 65(8):642-650 (PMID: 20599067; DOI: 10.1016/j.crad.2010.03.…Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Nền tảng miễn dịch học là đáp ứng u hạt ưu thế tế bào T hỗ trợ 1 (Th1) với một kháng nguyên chưa xác định, hình thành các u hạt biểu mô không hoại tử, có ranh giới rõ, kèm tế bào khổng lồ. Các u hạt tập trung chính xác dọc theo bạch mạch của phổi, điều này giải thích gần như mọi dấu hiệu hình ảnh của bệnh: phân bố nốt quanh bạch mạch đơn giản là giải phẫu của các kênh bạch huyết Pulmonary sarcoidosis: typical and atypical manifestations at high-resolution CT with pathologic correlation (C…RadioGraphics 30(6):1567-1586 (PMID: 21071376; DOI: 10.1148/rg.30610551…Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Về lâm sàng, sarcoidosis trải dài từ phát hiện tình cờ không triệu chứng (giai đoạn I và II thường im lặng), tới hội chứng Löfgren — bộ ba cấp tính kinh điển gồm hồng ban nút, hạch rốn phổi hai bên và sốt — tới xơ hóa phổi tiến triển mạn tính. Mệt mỏi, ho, khó thở và đau khớp là các triệu chứng hàng đầu. Khoảng 30–50% ca tự khỏi, nhưng nhiều ca diễn biến mạn tính và khoảng 10–15% bệnh nhân phát triển xơ hóa không hồi phục Pulmonary sarcoidosis: the "Great Pretender" (Hawtin, Roddie, Mauri & Copley 2010)Clin Radiol 65(8):642-650 (PMID: 20599067; DOI: 10.1016/j.crad.2010.03.…Nhấn để xem trong bảng nguồn.

2. Bức tranh tiêu chuẩn chẩn đoán: vì sao hình ảnh đóng vai trò chính

Chẩn đoán sarcoidosis là tương hợp lâm sàng-hình ảnh theo hướng loại trừ vì không xét nghiệm đơn lẻ nào đạt độ nhạy 100%. Tuyên bố ATS/ERS/WASOG 1999 chính thức hóa cách tiếp cận: bệnh cảnh lâm sàng phù hợp cộng bằng chứng mô học u hạt không bã đậu cộng loại trừ các nguyên nhân khác Pulmonary sarcoidosis: typical and atypical manifestations at high-resolution CT with pathologic correlation (C…RadioGraphics 30(6):1567-1586 (PMID: 21071376; DOI: 10.1148/rg.30610551…Nhấn để xem trong bảng nguồn. Trên thực tế, không phải lúc nào cũng cần sinh thiết: một bệnh nhân trẻ không triệu chứng với hạch rốn phổi hai bên và hạt kê quanh bạch mạch điển hình có thể được chẩn đoán dựa trên hình ảnh, trong khi lấy mẫu hạch, chọc hút kim nhỏ qua nội soi siêu âm phế quản (EBUS-TBNA) hoặc BAL được dùng khi tổn thương không điển hình, bệnh nhân trên 40 tuổi, hoặc khi lao là chẩn đoán thay thế khả dĩ Pulmonary sarcoidosis: typical and atypical manifestations at high-resolution CT with pathologic correlation (C…RadioGraphics 30(6):1567-1586 (PMID: 21071376; DOI: 10.1148/rg.30610551…Nhấn để xem trong bảng nguồnPulmonary sarcoidosis: the "Great Pretender" (Hawtin, Roddie, Mauri & Copley 2010)Clin Radiol 65(8):642-650 (PMID: 20599067; DOI: 10.1016/j.crad.2010.03.…Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Đóng góp của nhà chẩn đoán hình ảnh mang tính quyết định trong ba tình huống:
  1. Biểu hiện điển hình: nhận diện dạng tổn thương giai đoạn I–II khiến sinh thiết trở thành tùy chọn và tập trung vào đánh giá chức năng cùng theo dõi.
  2. Biểu hiện không điển hình: sarcoidosis có thể giả dạng lymphoma, bệnh kê, di căn, viêm phổi tổ chức hóa và thậm chí phù phổi — thực sự là "kẻ giả dạng vĩ đại" Pulmonary sarcoidosis: the "Great Pretender" (Hawtin, Roddie, Mauri & Copley 2010)Clin Radiol 65(8):642-650 (PMID: 20599067; DOI: 10.1016/j.crad.2010.03.…Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  3. Theo dõi: HRCT và thăm dò chức năng hô hấp phối hợp theo dõi sự chuyển tiếp từ bệnh hoạt động sang xơ hóa không hồi phục, và giai đoạn Scadding trên X-quang ngực vẫn là mốc đơn giản, lặp lại được Pulmonary sarcoidosis: typical and atypical manifestations at high-resolution CT with pathologic correlation (C…RadioGraphics 30(6):1567-1586 (PMID: 21071376; DOI: 10.1148/rg.30610551…Nhấn để xem trong bảng nguồn.

3. Giải phẫu quanh bạch mạch và hạt kê

Chìa khóa đọc HRCT sarcoidosis là giải phẫu mô kẽ phổi. Bạch mạch và mô liên kết đi kèm chạy trong ba mặt phẳng liên thông:
  1. Dọc theo bó mạch-phế quản từ rốn phổi ra ngoại vi — mô kẽ quanh mạch phế quản.
  2. Dọc theo vách liên tiểu thùy, nơi mang tĩnh mạch và bạch mạch ở ngoại vi tiểu thùy phổi thứ phát.
  3. Trong khoang dưới màng phổi, gồm các khe liên thùy và vỏ bọc quanh tiểu thùy ăn sâu vào lõi tiểu thùy.
U hạt sarcoid tích tụ đúng ở các vị trí này, tạo ra hạt kê quanh bạch mạch: nốt 2–5 mm ranh giới rõ, phân bố quanh bạch mạch. Trên HRCT, điều này chuyển dịch thành Pulmonary sarcoidosis: typical and atypical manifestations at high-resolution CT with pathologic correlation (C…RadioGraphics 30(6):1567-1586 (PMID: 21071376; DOI: 10.1148/rg.30610551…Nhấn để xem trong bảng nguồnFleischner Society Glossary of Terms for Thoracic Imaging (Bankier, MacMahon & Colby 2024)Radiology 310(1):e232558 (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn:
  • Nốt dọc theo phế quản và mạch máu, dày đặc quanh rốn tới mức như bọc lấy đường thở — ưu thế quanh rốn.
  • Chuỗi hạt dọc khe liên thùy và màng phổi — thành phần dưới màng phổi và khe, thường là manh mối đặc hiệu nhất.
  • Nốt dọc vách liên tiểu thùy, điều phân biệt sarcoidosis với lao kê (phân bố ngẫu nhiên) và với viêm phổi PCP (trung tâm tiểu thùy, không theo vách).
Đang tải sơ đồ logic...
Ghi chú sơ đồ: giải phẫu bạch mạch của phổi quyết định mọi dạng HRCT của sarcoidosis. Nốt đi theo bó mạch-phế quản, vách liên tiểu thùy và màng phổi — không bao giờ ngẫu nhiên.

4. Các dấu hiệu HRCT kinh điển

4.1 Hạch rốn phổi hai bên

Hạch rốn phổi hai bên, đối xứng kèm hạch cạnh khí quản phải — dấu hiệu 1-2-3 trên X-quang ngực, với hai rốn phổi và một hạch cạnh khí quản hiện rõ — là đặc điểm đặc trưng nhất của sarcoidosis Pulmonary sarcoidosis: typical and atypical manifestations at high-resolution CT with pathologic correlation (C…RadioGraphics 30(6):1567-1586 (PMID: 21071376; DOI: 10.1148/rg.30610551…Nhấn để xem trong bảng nguồn. Trên CT, hạch to ở rốn phổi, cửa sổ động mạch chủ-phổi (aortopulmonary window), vùng dưới carina và cạnh khí quản phải. Giai đoạn muộn, hạch có thể vôi hóa, điển hình theo dạng đường băng (icing-sugar) hoặc vỏ trứng, và các rốn phổi vôi hóa, co nhỏ của bệnh giai đoạn cuối gần như đặc hiệu bệnh lý Fleischner Society Glossary of Terms for Thoracic Imaging (Bankier, MacMahon & Colby 2024)Radiology 310(1):e232558 (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn.

4.2 Dạng hạt kê quanh bạch mạch

Dấu hiệu nhu mô chiếm ưu thế là các nốt nhỏ, ranh giới rõ, 2–5 mm ở vùng giữa và đỉnh, tập trung đáng kinh ngạc ở trung tâm quanh rốn: khi bệnh lan từ vỏ bọc quanh mạch phế quản ra ngoài. Phân bố chính là câu trả lời: giữa-đỉnh, trung tâm, quanh rốn, khe liên thùy có chuỗi hạt Pulmonary sarcoidosis: typical and atypical manifestations at high-resolution CT with pathologic correlation (C…RadioGraphics 30(6):1567-1586 (PMID: 21071376; DOI: 10.1148/rg.30610551…Nhấn để xem trong bảng nguồnFleischner Society Glossary of Terms for Thoracic Imaging (Bankier, MacMahon & Colby 2024)Radiology 310(1):e232558 (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn.

4.3 Dấu hiệu thiên hà và dấu hiệu cụm

Các cụm nốt nhỏ tụ lại thành khối lớn hơn — dấu hiệu thiên hà — xuất hiện khi u hạt gần mạch máu hợp nhất; tụ đặc dày có thể tạo khối lớn tới mức giả dạng di căn hoặc lymphoma, đôi khi kèm dấu hiệu vòng ngược (reversed halo) Pulmonary sarcoidosis: the "Great Pretender" (Hawtin, Roddie, Mauri & Copley 2010)Clin Radiol 65(8):642-650 (PMID: 20599067; DOI: 10.1016/j.crad.2010.03.…Nhấn để xem trong bảng nguồn. Điểm phân biệt chính vẫn là sự hiện diện đồng thời của các hạt kê nhỏ quanh bạch mạch bao quanh khối.
Đang tải sơ đồ logic...
Ghi chú sơ đồ: cách tiếp cận phân bố trước với hạt kê. Quanh bạch mạch + hạch rốn đối xứng là sarcoidosis cho tới khi có chứng cứ ngược lại.

5. Ngoài các nốt: các dạng không điển hình và dạng phế nang

Sarcoidosis xứng đáng với biệt danh kẻ giả dạng vĩ đại qua các dạng khác xa hình ảnh hạt kê kinh điển Pulmonary sarcoidosis: the "Great Pretender" (Hawtin, Roddie, Mauri & Copley 2010)Clin Radiol 65(8):642-650 (PMID: 20599067; DOI: 10.1016/j.crad.2010.03.…Nhấn để xem trong bảng nguồn:
  1. Dạng phế nang (kính mờ và đông đặc): các vùng kính mờ và đông đặc thành đám, thường thùy trên, đôi khi quanh rốn, biểu hiện sự hợp lưu dày đặc của u hạt lấp đầy phế nang. Chúng giả dạng viêm phổi, viêm phổi tổ chức hóa, thậm chí bệnh protein phế nang; nhưng thường kèm vài hạt kê quanh bạch mạch — đó là mỏ neo Pulmonary sarcoidosis: typical and atypical manifestations at high-resolution CT with pathologic correlation (C…RadioGraphics 30(6):1567-1586 (PMID: 21071376; DOI: 10.1148/rg.30610551…Nhấn để xem trong bảng nguồnPulmonary sarcoidosis: the "Great Pretender" (Hawtin, Roddie, Mauri & Copley 2010)Clin Radiol 65(8):642-650 (PMID: 20599067; DOI: 10.1016/j.crad.2010.03.…Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  2. Khối nốt thuần túy: khối đơn độc hoặc nhiều khối lớn (biến thể sarcoidosis dạng nốt) giả dạng ung thư; sự hiện diện các hạt vệ tinh quanh khối là còi báo động Fleischner Society Glossary of Terms for Thoracic Imaging (Bankier, MacMahon & Colby 2024)Radiology 310(1):e232558 (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  3. Sarcoidosis dạng kê: hiếm, với các nốt mịn lan tỏa (2–3 mm) giống lao kê; trong bối cảnh này, sự tập trung quanh rốn và khe liên thùy cùng hạch to vẫn nghiêng về chẩn đoán này Pulmonary sarcoidosis: typical and atypical manifestations at high-resolution CT with pathologic correlation (C…RadioGraphics 30(6):1567-1586 (PMID: 21071376; DOI: 10.1148/rg.30610551…Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  4. Dấu hiệu vòng ngược (reversed halo): trung tâm kính mờ với viền đông đặc dày hơn, được mô tả trong sarcoidosis, viêm phổi tổ chức hóa, lao và nhiễm nấm; nó là một dạng tổn thương, không phải chẩn đoán Pulmonary sarcoidosis: the "Great Pretender" (Hawtin, Roddie, Mauri & Copley 2010)Clin Radiol 65(8):642-650 (PMID: 20599067; DOI: 10.1016/j.crad.2010.03.…Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  5. Sarcoidosis hướng phế quản: nốt xoay quanh đường thở và khối trong lòng phế quản giả dạng viêm tiểu phế quản hoặc thậm chí ung thư phế quản.
  6. Dạng nốt khổng lồ và dạng "khối lan tỏa": các khối lớn 3–5 cm đôi khi chiếm gần trọn thùy, mô phỏng ung thư hoặc lymphoma; khi ấy sự phân bố quanh bạch mạch của các nốt vệ tinh và hạch rốn đối xứng vẫn là chìa khóa, và chụp PET/CT cho thấy hấp thu FDG cao đồng nhất trong khi các tổn thương ác tính thường hấp thu không đồng nhất, kèm hạch di căn không đối xứng Pulmonary sarcoidosis: the "Great Pretender" (Hawtin, Roddie, Mauri & Copley 2010)Clin Radiol 65(8):642-650 (PMID: 20599067; DOI: 10.1016/j.crad.2010.03.…Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  7. Dạng kính mờ lan tỏa thuần túy: hiếm gặp, kết hợp đông đặc và kính mờ vùng thượng đòn-đỉnh mà không có hạch kê rõ rệt; giả dạng viêm phổi quá mẫn hoặc viêm phổi kẽ không đặc hiệu, và cần sinh thiết hộp trong trung thất hoặc nhu mô để chốt chẩn đoán Pulmonary sarcoidosis: typical and atypical manifestations at high-resolution CT with pathologic correlation (C…RadioGraphics 30(6):1567-1586 (PMID: 21071376; DOI: 10.1148/rg.30610551…Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Về chẩn đoán phân biệt, một điểm mạnh của sarcoidosis là sự phối hợp "nốt quanh bạch mạch + hạch rốn hai bên + bẫy khí thở ra": tổ hợp này hầu như không xuất hiện ở lao kê (nốt ngẫu nhiên, hạch thường một bên hoặc hoại tử giảm tỉ trọng trung tâm), silic (nốt quanh mạch phế quản nhưng nền công nghiệp phơi nhiễm và vôi hóa trung tâm nhiều hơn), hoặc ung thư bạch mạch lan tỏa (dày vách liên tiểu thùy không đều kèm hạch rốn một bên và nốt kê đồng đều hơn, thường kèm tràn dịch màng phổi). Khi gặp bệnh nhân trẻ khỏe mạnh có bộ ba này, chẩn đoán sarcoidosis được đặt lên hàng đầu mà không cần chờ đợi xét nghiệm xâm lấn Fleischner Society Glossary of Terms for Thoracic Imaging (Bankier, MacMahon & Colby 2024)Radiology 310(1):e232558 (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn.

6. Bệnh đường thở và bẫy khí

U hạt cũng xâm nhiễm đường thở ở mọi tầng, khiến tắc nghẽn đường thở nhỏ trở thành một trong những hệ quả chức năng thường gặp nhất của sarcoidosis. Trên HRCT, điều này biểu hiện dạng giảm tỉ trọng khảm (mosaic attenuation) với bẫy khí theo tiểu thùy trên chuỗi thở ra, và bệnh nhân có thể có tắc nghẽn đáng kể dù bệnh kẽ tương đối nhẹ Pulmonary sarcoidosis: typical and atypical manifestations at high-resolution CT with pathologic correlation (C…RadioGraphics 30(6):1567-1586 (PMID: 21071376; DOI: 10.1148/rg.30610551…Nhấn để xem trong bảng nguồnFleischner Society Glossary of Terms for Thoracic Imaging (Bankier, MacMahon & Colby 2024)Radiology 310(1):e232558 (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Tổn thương đường thở lớn gây bệnh trong lòng phế quản: hẹp phế quản, xẹp phổi, và biến chứng hiếm gặp nhưng đặc trưng là giãn phế quản thùy trên trong giai đoạn xơ hóa.
Hai điểm thực hành:
  1. Luôn thêm chuỗi thở ra vào CT ngực của bệnh nhân sarcoidosis — nó định lượng bẫy khí tốt hơn mọi chuỗi hít vào.
  2. Ở giai đoạn xơ hóa, co kéo dưới màng phổi và quanh phế quản với biến dạng kiến trúc vùng giữa-đỉnh và biến dạng phế quản trung tâm — dạng xơ hóa sarcoidosis — khác biệt với tổ ong UIP, thứ hiếm gặp ở sarcoidosis và thường ở thùy trên khi xuất hiện Fleischner Society Glossary of Terms for Thoracic Imaging (Bankier, MacMahon & Colby 2024)Radiology 310(1):e232558 (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn.

7. Giai đoạn xơ hóa: bệnh không hồi phục

Xơ hóa phát triển ở khoảng 10–20% bệnh nhân và quyết định tiên lượng. Các đặc điểm CT của nó mang tính đặc trưng và không nên nhầm với IPF:
  • Ưu thế thùy trên và giữa, với di lệch ra sau của phế quản ở đỉnh phổi — dấu hiệu "phế quản di lệch" liên quan giảm thể tích thùy trên.
  • Biến dạng quanh rốn và giãn phế quản kéo, rốn phổi bị kéo lên trên.
  • Bọng khí, nang tổ ong và khối hợp nhất, thường kèm hình thành nấm aspergilloma trong hang cũ — hang sarcoid biến chứng aspergilloma là biến chứng muộn kinh điển, biểu hiện ho ra máu Pulmonary sarcoidosis: typical and atypical manifestations at high-resolution CT with pathologic correlation (C…RadioGraphics 30(6):1567-1586 (PMID: 21071376; DOI: 10.1148/rg.30610551…Nhấn để xem trong bảng nguồnFleischner Society Glossary of Terms for Thoracic Imaging (Bankier, MacMahon & Colby 2024)Radiology 310(1):e232558 (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • Hạch vôi hóa ở rốn phổi co nhỏ, di chuyển lên cao.
Đang tải sơ đồ logic...
Ghi chú sơ đồ: pha xơ hóa của sarcoidosis — tập trung thùy trên, quanh rốn, và khác biệt với dạng UIP ở đáy. Mycetoma và tăng áp phổi là hai biến chứng muộn quyết định kết cục.

8. Các manh mối ngoài phổi trên cùng phim chụp

Sarcoidosis là bệnh toàn thân, và CT lồng ngực là cơ hội giám sát toàn bộ ngực:
  • Sarcoidosis tim: tim to không giải thích được, phình vách thất, hoặc vùng giảm tỉ trọng cơ tim là cờ đỏ; tăng ngấm thuốc muộn trên MRI và hấp thu FDG trên PET là công cụ xác nhận tiêu chuẩn, và đột tử là biểu hiện khởi đầu được công nhận.
  • Lách và gan: nhiều nốt giảm tỉ trọng nhỏ ở lách và gan thường gặp tại thời điểm chẩn đoán và có thể xuất hiện trước bất thường phổi Pulmonary sarcoidosis: typical and atypical manifestations at high-resolution CT with pathologic correlation (C…RadioGraphics 30(6):1567-1586 (PMID: 21071376; DOI: 10.1148/rg.30610551…Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • Thận và xương: vôi hóa thận và tổn thương tiêu xương hiếm hơn nhưng nên được đề cập khi nhìn thấy.
  • Tăng áp phổi: thường gặp trong bệnh xơ hóa và có thể nhận diện trên CT qua động mạch phổi chính giãn; nó làm xấu khả năng sống còn một cách độc lập ở sarcoidosis, do đó báo cáo nên đo động mạch phổi chính khi có xơ hóa Fleischner Society Glossary of Terms for Thoracic Imaging (Bankier, MacMahon & Colby 2024)Radiology 310(1):e232558 (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Một quy tắc thực hành cho nhà chẩn đoán hình ảnh: mỗi khi chẩn đoán sarcoidosis phổi được đặt ra, hãy quét có chủ đích "từ tim tới thận". Tim — tìm kích thước, hình thái vách, vùng giảm tỉ trọng cơ tim và tràn dịch màng ngoài tim, vì sarcoidosis tim có thể xảy ra ở 20–25% ca bệnh toàn thân và đột tử là biểu hiện khởi đầu ở một tỷ lệ không nhỏ. Trung thất — tìm hạch vôi hóa, biến chứng xẹp phổi do chèn ép, và hiếm hơn là viêm trung thất xơ hóa gây hội chứng tĩnh mạch chủ trên. Ổ bụng — lách và gan với các nốt giảm tỉ trọng nhỏ; thận với vôi hóa hoặc sỏi do tăng canxi máu. Xương — các tổn thương tiêu xương nhỏ ở thân đốt sống xương chậu. Việc liệt kê các biểu hiện ngoài phổi ngay trong báo cáo HRCT giúp bác sĩ lâm sàng định hướng đánh giá toàn thân và tránh bỏ sót các cơ quan nguy hiểm như tim Pulmonary sarcoidosis: typical and atypical manifestations at high-resolution CT with pathologic correlation (C…RadioGraphics 30(6):1567-1586 (PMID: 21071376; DOI: 10.1148/rg.30610551…Nhấn để xem trong bảng nguồnPulmonary sarcoidosis: the "Great Pretender" (Hawtin, Roddie, Mauri & Copley 2010)Clin Radiol 65(8):642-650 (PMID: 20599067; DOI: 10.1016/j.crad.2010.03.…Nhấn để xem trong bảng nguồn.

9. Mẫu báo cáo và cạm bẫy

Báo cáo có cấu trúc dưới đây có thể điều chỉnh theo từng ngôn ngữ; năm khối giữ cho câu trả lời hành động được cho bác sĩ hô hấp và người bệnh.
BÁO CÁO HRCT CÓ CẤU TRÚC — NGHI NGỜ SARCOIDOSIS PHỔI
KỸ THUẬT: HRCT hít vào sâu lát mỏng (≤1,25 mm, tái tạo phân giải cao) kèm chuỗi thở ra để đánh giá bẫy khí; tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch chỉ khi cần phân giai đoạn trung thất hoặc đánh giá mạch máu.
DẠNG TỔN THƯƠNG VÀ PHÂN BỐ: (hạt kê quanh bạch mạch, ưu thế giữa-đỉnh và trung tâm, khe liên thùy có chuỗi hạt; khối dạng thiên hà/cụm có hay không; hạch — rốn phổi, cạnh khí quản phải, dưới carina, cửa sổ động mạch chủ-phổi — kèm kích thước và vôi hóa; mức độ bẫy khí trên thở ra; biến đổi xơ hóa — giãn phế quản kéo, giảm thể tích thùy trên, bọng khí, mycetoma; đường kính động mạch phổi chính).
TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG: (tuổi, giới, sắc tộc, tiền sử hút thuốc, các dấu hiệu bộ ba Löfgren, mệt mỏi, ho, khó thở, tổn thương cơ quan — da, mắt, tim, lách, thận; kết quả chức năng hô hấp).
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: sarcoidosis / lao / bệnh bụi phổi silic / ung thư bạch mạch lan tỏa / viêm phổi quá mẫn / PLCH (pha nốt) / viêm phổi tổ chức hóa (pha phế nang).
KẾT LUẬN: dạng tổn thương phù hợp nhất với sarcoidosis phổi. Khuyến nghị: BAL với tỷ lệ CD4/CD8 và cấy tìm vi khuẩn nếu lao vẫn có thể xảy ra; EBUS-TBNA hoặc nội soi trung thất khi không điển hình; MRI tim và siêu âm tim khi nghi ngờ tổn thương tim; chụp HRCT lại sau 6–12 tháng để tách tiến triển hoạt động khỏi xơ hóa ổn định.
Cạm bẫy. (1) Gọi hạt kê quanh bạch mạch là "lao kê" — phân bố quanh rốn và chuỗi hạt dọc khe, cùng hạch to, tách chúng ra. (2) Bỏ sót bẫy khí vì không làm chuỗi thở ra. (3) Đọc pha phế nang/đông đặc như viêm phổi và bỏ qua các hạt vệ tinh. (4) Gọi xơ hóa thùy trên là "IPF" — UIP không khởi đầu ở thùy trên với biến dạng quanh rốn. (5) Không đề cập dấu hiệu thiên hà hoặc mycetoma sẽ gây chảy máu. (6) Quên rằng X-quang ngực bình thường không loại trừ bệnh giai đoạn IV — HRCT mới là công cụ đánh giá hoạt động.

10. Ca lâm sàng DICOM tương tác

Hãy khám phá các ca lâm sàng DICOM tương tác dưới đây để củng cố các dạng tổn thương đã mô tả:
  • Lao hậu sơ nhiễm — bệnh hang thùy trên (chẩn đoán phân biệt lao)Lao hậu sơ nhiễm — bệnh hang thùy trên (chẩn đoán phân biệt lao)Case Lâm Sàng
  • Lao kê kèm hội chứng thực bào máu (chẩn đoán phân biệt dạng kê)Lao kê kèm hội chứng thực bào máu (chẩn đoán phân biệt dạng kê)Case Lâm Sàng
  • Sarcoidosis tụy (sarcoidosis ngoài phổi)Sarcoidosis tụy (sarcoidosis ngoài phổi)Case Lâm Sàng
  • Viêm phổi Pneumocystis ở bệnh nhân HIV (chẩn đoán phân biệt kính mờ và nang)Viêm phổi Pneumocystis ở bệnh nhân HIV (chẩn đoán phân biệt kính mờ và nang)Case Lâm Sàng
  • Viêm phổi kẽ thông thường UIP (chẩn đoán phân biệt giai đoạn xơ hóa)Viêm phổi kẽ thông thường UIP (chẩn đoán phân biệt giai đoạn xơ hóa)Case Lâm Sàng
Hãy dùng các ca này để luyện ba bước: xếp loại dạng tổn thương chiếm ưu thế, quyết định phân bố, và nêu điều bạn sẽ làm nếu rốn phổi to.

11. Tình huống tự đánh giá

Một phụ nữ 34 tuổi đến khám vì mệt mỏi, ho khan và hồng ban nút ở hai chân. X-quang ngực cho thấy hạch rốn phổi hai bên và hạch cạnh khí quản phải to nhẹ. HRCT cho thấy nhiều nốt ranh giới rõ 2–4 mm tập trung quanh bó mạch phế quản, chuỗi hạt dọc khe liên thùy chính, và vài cụm nốt nhỏ tụ thành khối mờ không rõ ranh giới ở thùy phải; chuỗi thở ra cho thấy bẫy khí theo tiểu thùy từng vùng. Đáy phổi bình thường.
Câu hỏi dành cho bạn. (1) Phân bố nào và hai dấu hiệu kinh điển nào chốt chẩn đoán, và cô ấy ở giai đoạn nào của bệnh? (2) Hai dạng tổn thương nào trong ca này bạn sẽ nêu trong báo cáo như phát hiện hành động được nhất? (3) Chẩn đoán phân biệt nào phải loại trừ tại khu vực của cô trước khi chốt nhãn, và bằng cách nào? (4) Chiến lược theo dõi hình ảnh bạn khuyến nghị, và các biến chứng quyết định kết cục nào phim sau phải tìm?

Thảo luận. Phân bố — hạt kê quanh bạch mạch với tập trung quanh rốn và chuỗi hạt dọc khe — cùng hạch rốn phổi hai bên đối xứng và hạch cạnh khí quản phải (dấu hiệu 1-2-3) củng cố chẩn đoán sarcoidosis, và với hồng ban nút, cô có biểu hiện Löfgren kinh điển (giai đoạn I–II). Hai phát hiện hành động được là bẫy khí, định lượng tổn thương đường thở nhỏ và biện minh cho phác đồ thở ra ở lần tái khám, và các cụm dấu hiệu thiên hà, phải được nhận diện là u hạt hợp nhất chứ không phải ung thư. Lao là chẩn đoán phân biệt hàng đầu bất cứ nơi nào bệnh mycobacteria lưu hành: BAL với cấy và tỷ lệ CD4/CD8, hoặc EBUS-TBNA vị trí cạnh khí quản phải, sẽ giải quyết; silic và ung thư bạch mạch lan tỏa là các cân nhắc thứ cấp trong nhóm quanh bạch mạch. Theo dõi là chụp HRCT lại với chuỗi thở ra sau 6–12 tháng, và mọi phim phải luôn tìm các biến chứng quyết định kết cục của bệnh mạn tính — tăng áp phổi (động mạch phổi chính giãn) và mycetoma trong các hang biến đổi muộn [Nguồn 1][Nguồn 2][Nguồn 3].

Bài giảng được hiệu đính và tự dịch song ngữ bởi Agent DeepSeek (OpenCode).

Ca bệnh lâm sàng liên quan

Related Cases

5
+ Contribute a Case
Đọc hết giáo trình lâm sàng y khoa.
Bài trước
Bài sau